Глава I. Ухо (стр. 38 )

При кондуктивной тугоухости не регистрируется ни один из типов отоакустической эмиссии, но наблюдается удлинение латентного периода всех компонентов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Кривые волн ВСВП при воздушной стимуляции  смещаются по шкале интенсивностей соответственно степени кондуктивной тугоухости.

Смешанная тугоухость представляет собой  переходную стадию к сенсоневральной тугоухости, когда имеются обратимые изменения в рецепторе, которые выявляются с помощью надпороговых тестов. Она отмечается при болезни Меньера и II-III стадиях отосклероза, а также при прогрессировании адгезивного среднего отита и тимпаносклероза.

На тональной аудиограмме кривые воздушной и костной проводимости нередко идут  горизонтально, пороги могут повышаться равномерно по воздушной проводимости – до 60 дБ и костной – до 40 дБ. Имеется небольшой интервал между этими кривыми (до 15 дБ). Бывают аудиограммы вогнутые и нисходящего характера с обрывами в зоне высоких частот. Аудиограммы на отдельных участках могут быть похожи на таковые при кондуктивной, смешанной и сенсоневральной  тугоухости. Звукопроводящий компонент тугоухости отмечается в области низких частот.

Нередко выявляется ФУНГ. В отличие от сенсоневральной, при смешанной тугоухости (скальном типе) ФУНГ может быть обратимым при  улучшении гидродинамики во внутреннем ухе. При его наличии не всегда достигается 100% разборчивость речи, уровень дискомфортной громкости (УДГ) повшается скачкообразно, ДДСП суживается, SISI-тест – 100%. Надпороговые тесты часто коррелируют с уровнем слуха по костному звукопроведению. Сохраняется нормальная слуховая чувствительность к ультразвукам, несмотря на сенсоневральный компонент аудиограммы. При речевой аудиометрии 100% разборчивость речи достигается при большем отклонении аудиограммы вправо по сравнению с кондуктивной тугоухостью.

Латерализация звука в опыте Вебера нередко носит неопределенный характер, в зависмости от преобладания нарушения звукопроведения или звуковосприятия в ухе. Обычно отмечается латерализация звука в сторону лучше слышащего уха, а ультразвуков – в сторону хуже слышащего уха. Гидропс лабиринта при болезни Меньера подтверждается положительным глицерол-тестом, характеризующимся понижением тональных порогов слуха более чем на 10 дБ. НГВЧ смещена  до 60-70 Гц. Нарушается пространственный слух в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

При электрокохлеографии увеличивается амплитуда суммационного потенциала (СП) и величина соотношения его амплитуды с амплитудой  потенциала действия (ПД) – СП/ПД  до 0,5. В норме и у больных с сенсоневральной тугоухостью другой этиологии СП/ПД составляет 0,25.

При смешанной форме отосклероза тональная аудиограмма начинает приобретать нисходящий характер, нередко с отсутсвием костно-воздушного интервала, подобно сенсоневральной тугоухости, однако все показатели аудиологического исследования характерны кондуктивной тугоухости. Отмечается нарушение пространственного слуха в вертикальной плоскости.

Кохлеарную форму отосклероза (с нисходящей тональной аудиограммой без костно-воздушного интервала) аудиологически  сложнее отличить от сенсоневральной тугоухости, однако, кроме нисходящих кривых аудиограммы, остальные аудиологические тесты указывают на кондуктивный характер нарущения слуха. В таких случаях необходимо учитывается совокупность всех клинических проявлений заболевания, а также результаты радиоиммунологической диагностики по характеру распределения радиофармпрепарата в костях черепа и паренхиматозных органах, которые отличаются при отосклерозе и первичной сенсоневральной тугоухости.

Основные  аудиологические признаки диагностики негнойных заболеваний уха приведены в табл. 1.9.3.

Сенсоневральная тугоухость достаточно легко дифференцируется от кондуктивной тугоухости с помощью камертональных тестов. Латерализация звука при  опыте Вебера отмечается в лучшеслышащее ухо. Опыты Ринне и  Федеричи положительные. Восприятие костной проводимости в опыте Швабаха укорочено. Опыт Бинга, предназначенный для диагностики нарушения звукопроведения, положительный. Не выявляется так же нарушение подвижности подножной пластинки стремени с помощью опыта Желле.

Таблица 1.9.3

Аудиологическая диагностика негнойных заболеваний уха

Диагностические признаки	Заболевания
Хронический тубоотит	Адгезивный отит	Отосклероз (стадии)	Болезнь Меньера	Сенсоневральная Тугоухость
I-II	III
Тип тональной аудиограммы	Восходящий	Нисходящий	Горизонтальный	Нисходящий
Костно-воздушный Интервал	>20 дБ	0-5 дБ	0-15  дБ	0-5 дБ
Разборчивость речи	100%	<100%
УДГ	Повышен	В норме
ДДСП	Широкий	Сужен
ФУНГ	Отрицательный	Непостоянный	Положительный
SISI-тест	0-30%	70-100%
НГВЧ	Смещена вправо	В норме
Чувствительность к ультразвукам	Нормальная	Снижена или отсутствует
Тип тимпанограммы	С	В или D	А-А1-А2	А1-А2	А	А

Довольно сложно дифференцировать рецепторную (кохлеарную), корешковую и центральную сенсоневральную тугоухость.

По данным тональной аудиометрии рецепторная и корешковая тугоухость характеризуется нисходящим типом кривых без костно-воздушного интервала. Патология кортиева органа чаще сопровождается обрывом кривых (особенно костной проводимости) в области высоких частот. При стволовой тугоухости отмечается преимущественное повышение тональных порогов на высокие и низкие частоты с параболической формой аудиограммы, но может быть повышение порогов только на высокие частоты.

Речевая аудиограмма при рецепторной тугоухости отклонена вправо от стандартной кривой. Разборчивость речи не достигает 100% или даже ухудшается при увеличении интенсивности речи. Уже на ранней стадии невриномы VIIIнерва нарушается разборчивость речи при сохранении тонального слуха (тонально-речевая диссоциация). Тонально-речевая диссоциация еще более выражена при центральной сенсоневральной тугоухости. При небольших сдвигах тональных порогов резко нарушается разборчивость речи.

Для всех видов сенсоневральной тугоухости характерно ухудшение разборчивости речи на фоне шума.

При рецепторной тугоухости уровень  дискомфортной громкости (УДГ) нормальной,  динамический диапазон слухового поля сужен. УДГ понижен при невриноме VIII нерва. При центральной сенсоневральной тугоухости уровень УДГ нормальный.

Феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) полложительный при поражении рецепторных клеток кортиева органа и слуховых центров мозга и не выявляется при поражении корешка VIII нерва.

Нижняя граница воспринимаемых звуковых частот (НГВЧ) при всех видах сенсоневральной тугоухости в норме и соответствует 20-40 Гц.

Пороги восприятия ультразвука при рецепторной тугоухости повышены или ультразвук не воспринимается. Латерализация ультразвуков при невриноме VIIIнерва в здоровое ухо, в то время как латерализация звука в опыте Вебера  отсутствует. При ядерном поражении слуховой системы и асимметрии слуха латерализация слышимых звуков отсутствует, а ультразвук латерализуется в лучшеслышащее ухо.

Рецепторная тугоухость сопровождается нарушением пространственного слуха в вертикальной плоскости при тугоухости на частоты выше 4000 Гц. При выраженной асимметрии слуха нарушается пространственный слух в горизонтальной плоскости со стороны пораженного уха. При симметричной потере слуха более 50 дБ значительно нарушается или отсутствует способность локализовать источник звука. Для корешкового и центрального поражения  нарушения пространственного слуха изучены недостаточно.

При импедансной аудиометрии при всех формах сенсоневральной тугоухости отмечается нормальная подвижность звукопроводящего аппарата среднего уха.

Пороги акустического рефлекса при рецепторной тугоухости повышаются в сторону высоких частот или не выявляются. Невриному VIII нерва и поржение ствола мозга характеризует распад акустического рефлекса стремени. Рефлекс стремени при невриноме (ипси - и контралатеральный) может не вызываться при стимуляции пораженной стороны. Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов стремени при сохранности – ипсилатеральных. Объемные процессы в области перекрестных и одного неперекрестного путей отличаются отсутсвием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне.

При поражении слуховых рецепторов на аудиограмме по слуховым вызванным потенциалам четко регистрируются КСВП, кроме волны I порядка. При невриноме VIII нерва и стволовом уровне поражения отмечается удлинение I и  V межпиковых интервалов КСВП. При больших опухолях КСВП не вызываются. 

Вызванная отоакустическая эмиссия (ОАЭ) при невриноме и поражении ствола мозга не регистрируется на стороне поражения.

Корковая тугоухость характеризуется тонально-речевой диссоциацией, удлинением латентного периода слуховых реакций, ухудшением разборчивости речи на фоне шума, нарушение пространственного слуха в горизонтальной плоскости. Бинауральное восприятие не улучшает разборчивости речи. Больные нередко испытывают затруднения в восприятии радиопередач и телефонных разговоров. Страдают ДСВП. Отмечается падение или отсутсвие потенциалов на звуки различной тональности и интенсивности.

Невриному VIII нерва и другие заболевания мозга  диагностируют с помощью компъютерной и магнитно-резонансной томографии черепа.