Глава I. Ухо (стр. 17 )

Наличие пефорации барабанной перепонки является противопоказанием для вливания воды в ухо.

Диагностике стволовых поражений способствует оптокинетический нистагм. Он возникает при вращении оптокинетического барабана с черно-белыми полосами перед лицом больного на расстоянии 30-50 см (рис. 1.3.10). Оптокинетический нистагм нарушается при поражении вестибулярных ядер, медиального продольного пучка, ядер глазодвигательных нервов и мозжечка. При периферическом вестибулярном сидроме (вследствие патологического имбаланса в вестибулярных ядрах) его изменения носят лишь количественный характер и не сопровождаются дизритмией, полным выпадением реакции или нарушением формы нистагменных циклов.

Рис.1.3.10

Для систематизации результатов исследования в клинике  отоларингологии Военно-медицинской академии   предложен вестибулярный паспорт (табл. 3.1)

  Таблица 3.1

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
0 0 + 25 с 0	Субъективные ощущения   Спонтанный нистагм   Калорический нистагм Поствращательный нистагм   Прессорный нистагм	0 0 + 50 с 0

В ы в о д: преобладание возбудимости левого лабиринта.

Калорический нистагм в данном случае оценивается по его наличию или отсутсвию при качественной калорической пробе .

Для изучения поствращательного нистагма проводят клиническую вращательную пробу Барани (вращение пациента с закрытыми глазами в кресле Барани – 10 оборотов за 20 с сначала вправо, а затем через 5 мин. влево)

При наличии спонтанного нистагма калорический и поствращательный нистагмы не исследуются, так как факт асимметрии возбудимости установлен.

Вывод о поражении лабиринта делается не только по данным вестибулометрии, но и на основании клинической и отоскопической картины заболевания.

Выключение лабиринта сопровождается отсутствием калорической реакции с соответствующей стороны. По завершении  центральной компенсации длительность поствращательного нистагма будет симметрично уменьшена до 5-10 с. Выявление прессорного нистагм позволяет заподозрить у больного эпитимпанит с фистулой горизонтального полукружного канала.

В отоларингологических клиниках применяют ряд дополнительных современных методов исследования сенсорных, соматических и вегетативных реакций. Эти методы объединяет стремление к использованию технических устройств для строго дозированной стимуляции вестибулярного аппарата и объективной регистрации реакций. Их можно подразделить на три группы: оценки функции равновесия, отолитометрии и нистагмометрической диагностики.

В первой группе методов оценки функции равновесия используются кефалография, стабилография и телекорпорография.

Кефалография заключается в регистрации колебаний тела человека в положении стоя посредством устройства, укрепленного на голове испытуемого. Это устройство каждую секунду ставит метку на расположенном горизонтально над головой экране. Исследование проводится в течение одной минуты. Анализируется плотность распределения 60 точек, полученных при колебаниях тела человека, по специальной координатной сетке, состоящей из девяти концентрических кругов. По специальной формуле  рассчитывают коэффициент кефалографии (Ркфг), отражающий соотношение количества точек в центральном круге и других кругах (, 1989).

  n +  (n1 ⋅ N)

  Ркфг =  ------------------  , 

  60

где n – количество точек в центральном круге; n1 – количество точек за пределами центрального круга; N – номер круга, наиболее удаленного от центра, в котором имеются точки; 60 – общее количество точек. Чем больше точек окажется на периферии, тем больше будет коэффициент кефалографии. В норме этот коэффициент не превышает 4. При проведении теста обязательно отмечают направление отклонения головы и туловища.

Стабилография – метод оценки  равновесия с помощью электронной регистрирующей платформы, на которой стоит испытуемый. Для регистации колебаний центра давления испытуемого на платформу используется двухканальный самописец, который отражает отдельно колебания тела во фронтальной и сагиттальной  плоскостях. Графики этих колебаний называются стабилограммами.

В настоящее время регистрация и математическая обработка производится с помощью компьютера, поэтому метод получил название компьютерной стабилографии. Микропроцессорная техника позволяет полностью воссоздать и проанализировать динамику колебаний тела человека. Кривая, отражающая перемещение центра давления человека по плоскости опоры называется статокинезиограммой.

Компъютерная стабилография способствует объективизации признаков различных видов атаксий. Накапливаемая база данных о больных позволяет проводить дифференциальную диагностику, учитывать индивидуальную норму человека, анализировать изменение функции равновесия в процессе развития заболевания.

Телекорпорография может использоваться для исследования как статической, так и динамической атаксии. На голове,  плечах, а при необходимости и на других местах, тела и конечностей пациента находятся специальные датчики, перемещение которых фиксируется телекамерой, расположенной сверху. Пациент выполняет различные кординационные пробы. Компъютерная обработка телевизионного изображения позволяет проанализировать качество их выполнения, а с помощью видеомагнитофона можно неоднократно просмотреть  процедуру обследования.

Вторую группу методов составляет отолитометрия, с помощью которой изучают отолитовую тоническую реакцию противовращения глаз – компенсаторный поворот глаз.

При  медленном наклоне головы вправо или влево глаза человека до определенной степени сохраняют свое исходное положение по отношению к внешнему пространству для сохранения в неизмененном виде зрительного восприятия объектов окружающей обстановки. Копенсаторный поворот глаз также возникает при изолированном действии прямолинейного ускорения без углового.

Различают прямую и непрямую отолитометрию.

Прямая отолитометрия проводится при качании на четырехштанговых качелях , у которых площадка совершает возвратнопоступательные колебания не как у обычных качелей – по дуге, а оставаясь постоянно параллельно полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку. Тонические движения глаз регистрируют с помощью электрокулографии, используя усилитель постоянного тока или усилитель переменного тока с  большой постоянной времени.

Непрямая отолитометрия основана на феномене “последовательного зрительного образа”. Больной  сидит на кушетке в темном  помещении. Вертикальной щелевой лампой, расположенной на уровне его глаз на расстоянии 25 см, производится вспышка света. На сетчатке возникает субективный последовательный образ в виде вертикальной полоски, сохраняющийся 1-3 мин. Затем пациента укладывают на бок. Он открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед его лицом, параллельно зрительному образу. Врач измеряет угол отклонения стрелки от горизонтали.

С помощью отолитометрии оценивают асимметричность компенсаторного поворота глаз, которая в норме не должна превышать 1-20. По данным различных авторов величина компенсаторного поворота глаз у здорового человека находится в пределах 14-220.

Третью группу методов объединяет  исследование экспериментального нистагма.

В настоящее время для регистрации движения глаз у больных в основном используется электроокулография. Применительно к изучению нистагма она получила название электронистагмографии. Эта методика основана на наличии корнеоретинального потенциала глаза. Этот диполь глаза, перемещаясь, изменяет электрические свойства окружающих тканей, что регистрируется элетродами, расположенными по краям глазниц. Электрический сигнал через предварительный усилитель подается на регистрирующее устройство. В простейшем варианте это электрокардиограф или энцефалограф. В электроэнцефалографах  имеется свой  блок предусилителей. Современный отечественный одноканальный электрокардиограф “Малыш”обладает достаточно мощным усилительным трактом, что позволяет регистрировать им нистагмограмму без использования дополнительного предусилителя. Для этого два плоских электрода из нержавеющей стали, посеребренной латуни или серебра  диаметром 5-10 мм фиксируют у наружных углов глаз (в височной области) и соединяют кабелями (например, II стандартного отведения) с электрокардиографом. Индифферентный электрод  накладывают на предплечье.

С помощью нистагмографии удается в гораздо большем проценте случаев выявить спонтанный и позиционный нистагмы, так как исследование можно проводить при закрытых глазах пациента, что исключает фиксацию взора.

Для проведения количественной оценки нистагменной реакции предварительно производят калибровку, регистрируя отклонение глаз на 300. Общепринято устанавливать полярность  подключения окулографических электродов к кардиографу так, чтобы движения глаз вправо соответствовали отклонению пера самописца вверх.

Современные окулографические методики предполагают компьютерную регистрацию и обработку нистагма. Предпринимаются попытки построения компьютерных диагностических моделей на основе нистагмометрии. В последние годы появилась компъютерная телеокулография (видеонистагмография) – метод непосредственной регистрации движений глаз с помощью минителекамеры, укрепленной на голове испытуемого.

Нистагменную реакцию изучают при проведении калорических и вращательных проб.

Достоинством калорических тестов считается возможность односторонней стимуляции, а недостатком – влияние на реакцию различных экстралабиринтных факторов.

Для калоризации уха используют специальные отокалориметры или ультратермостаты, позволяющие  дозировать температуру жидкости. При противопоказаних к вливанию воды (перфорация барабанной перепонки) применяют калоризацию воздухом.

Предложено много  калорических тестов,  среди которых основными являются  монотермальный холодовой, битермальный, конфликтный, потенцирующий, пороговый, синусоидальный.