Глава I. Ухо (стр. 37 )

В последние годы разработано и внедряется электродное слухопротезирование – хирургическая имплантация электродов в улитку практически глухих людей для электрической стимуляции слухового нерва. После операции больных обучают речевому общению.

Для профилактики сенсоневральной тугоухости проводятся мероприятия по уменьшению вредного влияния шума и вибрации, акутравмы и баротравмы на орган слуха. Применяются антифоны – ушные вкладыши, наушники, шлемофоны и др. При лечении ототоксическими антибиотиками назначают 5% раствор унитиола внутримышечно, а при развитии тугоухости эти антибиотики отменяют. Предупреждают инфекционные заболевания и другие болезни, являющиеся причиной тугоухости.

Военнослужащие с тугоухостью направляются на обследование к отоларингологу и находятся под динамическим наблюдением  врача части. При показаниях производится освидетельствование по статье 40 приказа МО РФ n 315 1995 г.

1.9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУГОУХОСТИ

Под тугоухостью понимается  затруднение речевого общения и восприятия звуков. Различают кондуктивную (звукопроводящую), перцептивную  (звуковоспринимающую) и смешанную виды тугоухости.

Важнейшим условием поступления звуковой энергии к волосковым клеткам спирального органа является нормальное морфологическое состояние, функциональная подвижность звукопроводящего аппарата от наружного уха до кортиева органа. Для  хорошей передачи звуков необходимо нормальное давление воздуха в барабанной полости и ушной лимфы в лабиринте. Нарушение механического  звукопроведения на любом уровне  ведет к кондуктивной тугоухости, причинами которой являются болезни, прежде всего, среднего, а затем  наружного и внутреннего уха.

Смешанная тугоухость нередко представляет переходную стадию к перцептивной тугоухости, когда имеются  изменения  гидродинамики ушной лимфы и повышение ее давления. Она чаще отмечается при болезни Меньера и кохлеарной форме  отосклероза.

Перцептивная  тугоухость подразумевает нарушение не только восприятия звуков рецепторными клетками кортиева органа, но и патологию всего слухового сенсорного тракта, поэтому правильнее ее именовать сенсоневральной тугоухостью.

Степень тугоухости определяют по речевым и тональным порогам слуха. На тональной аудиограмме особое внимание обращается на речевые частоты. В табл. 1.9.1 приведена характеристика степеней тугоухости по (цит. По .,  , 1989).

Таблица 1.9.1

Степени тугоухости

Степень Тугоухости	Тональные пороги, дБ	Шепотная речь, м	Разговорная речь, м
I	20-40	1,5-2	3-6
II	40-60	Ad concham	≤ 3
III	60-80	0	Ad concham
IY	> 80	0	Крик Ad concham

Клинический диагноз тугоухости должен состоять из двух частей – морфологической и функциональной. Например, правосторонний адгезивный средний отит с кондуктивной тугоухостью II степени или двусторонняя постгриппозная сенсоневральная тугоухость I степени на правое и II степени на левое ухо.

Особое значение в дифференциальной диагностике тугоухости имеют негнойные заболевания уха с целой барабанной перепонкой, к которым относятся хронический тубоотит, адгезивный отит, отосклероз, болезнь Меньера и сенсоневральная тугоухость. Тубоотит, адгезивный отит и I стадия отосклероза характеризуются кондуктивной тугоухостью. При болезни Меньера отмечается смешанная тугоухость с сенсоневральным компонентом. Прогрессирование отосклероза постепенно приводит к смешанной тугоухости, а его поздняя кохлеарная форма отличается нарушением звуковосприятия. Необходимо учитывать, что  кондуктивная тугоухость, существующая в течение нескольких лет может прогрессировать в смешанную и сенсоневральную тугоухость. Сенсоневральная тугоухость  бывает улиткового (рецепторного), корешкового (при невриноме VIII нерва) и центрального генеза.

Нарушение механизма звукопроведения в среднем и внутреннем ухе характеризуется определенными признаками, в целом отличными от сенсоневральной тугоухости (табл. 1.9.2). Отмечается низкочастотный, реже среднечастотный субъективный ушной шум.  Разговорная речь чаще воспринимается хуже шепотной, так как она содержит более низкие звуковые частоты. Уменьшается длительность восприятия преимущественно низкочастотных камертонов. Латерализация звука в опыте Вебера  в больное ухо при односторонней и в хуже слышащее ухо – при двусторонней кондуктивной тугоухости. Камертональные опыты Ринне, Федеричи, Бинга отрицательные. Опыт Желле отрицательный при отосклерозе, поэтому он является его патогномоничным симптомом. Тем не менее, при выраженном тимпаносклерозе, адгезивном отите опыт Желле тоже может быть отрицательным. Длительность костной проводимости в опыте Швабаха  удлинена на стороне поражения или хуже слышащего уха. Улучшение остроты слуха на шепотную речь после продувания уха по Политцеру или через катетер указывают на кондуктивную тугоухость при тубоотите. Ограничение или отсутствие подвижности барабанной перепонки при исследовании пневматической воронкой Зигле характерно для адгезивного отита.

Кондуктивная тугоухость характеризуется повышением тональных порогов воздушной проводимости, преимущественно в области низких частот (до 50-60 дБ) при небольшом повышении  порогов костной проводимости в области низких частот (до 20 дБ). Всегда имеется костно-воздушный интервал более 20 дБ. Иногда может наблюдаться повышение тональных порогов костного звукопроведения до 40 дБ вследствие блокады обоих окон лабиринта, что влечет за собой ухудшение гидродинамики внутреннего уха.

Речевая аудиометрия  выявляет 100% разборчивость речи, но пороги чувствительности повышаются до 50 дБ, при этом кривая разборчивости речи смещена вправо от нормальной кривой и параллельна ей.

При проведении надпороговых аудиометрических тестов  уровень дискомфортной громкости (УДГ) может превышать  предельную интенсивность аудиометра, поэтому для кондуктивной тугоухости характерен  большой динамический диапазон слухового поля (ДДСП). ФУНГ отрицательный. При шумовой аудиометрии по Лангенбеку  шум и тон слышны на одном уровне интенсивности.

Таблица 1.9.2

Дифференциальная диагностика тугоухости при негнойных заболеваниях уха

Диагностические признаки	Заболевания
Хронический тубоотит	Адгезивный отит	Отосклероз	Болезнь Меньера	Сенсоневральная тугоухость
Ушной шум	НЧ	НЧ, СЧ	НЧ, СЧ	НЧ, СЧ	ВЧ
Флюктуирующая тугоухость	0	0	0	+	0
Втянутость перепонки	+	+	0	0	0
Рубцы перепонки	0	+	0	0	0
Ограничение подвижности перепонки при исследовании воронкой Зигле	+	+++	0	0	0
Опыты Ринне, Федеричи	Отрицательные	Положительные
Латерализация звука в опыте Вебера	В хуже слышащее ухо	В лучше слышащее ухо
Опыт Желле	Положительный	Сомнительный	Отрицательный	Положительный	Положительный
Паракузис Wilisii	0	0	+	0	0
Улучшение слуха после продувания	+	0	0	0	0
Вестибулярные расстройства	0	0	0	+	0

Условные обозначения: НЧ, СЧ, ВЧ – низко-, средне-, высокочастотный субъективный ушной шум;  +/0  – диагностический признак имеет место или отсутствует; жирным шрифтом выделены патогномоничные симптомы заболеваний.

Слуховая чувствительность к ультразвукам нормальная, латерализация его отмечается в лучше слышащее ухо. Нижняя граница воспринимаемых звуковых частот (НГВЧ) сдвинута вправо до 60-100 Гц. При исследовании пространственного слуха при отсоклерозе нарушается определение локализации источника звука  в вертикальной плоскости. Подобные изменения могут наблюдаться при адгезивном отите и хроническом гнойном среднем отите вследствие нарушения подвижности подножной пластинки стремени. При выраженной асимметрии слуха пространственный слух нарушается и в горизонтальной плоскости.

Дифференцировать кондуктивную тугоухость от сенсоневральной позволяет импедансная аудиометрия. При последней тимпанограмма нормальная (типа А), а пороги акустического рефлекса стремени повышаются пропорционально тугоухости, может быть ФУНГ и распад акустического рефлекса. При кондуктивной тугоухости имеются изменения тимпанограмм, нередко отрицательное давление в барабанной полости. Акустический рефлекс стремени не регистрируется из-за ограничения подвижности звукопроводящего аппарата. При адгезивном отите отмечается тимпанограмма типа В (очень малая податливость барабанной перепонки, отрицательное давление в среднем ухе или оно не определяется), рефлекс стремени не регистрируется. Хронический тубоотит характеризуется меньшим ограничением подвижности барабанной перепонки на фоне пониженного давления в барабанной полости (тимпанограмма типа С, вершина которой смещена в сторону отрицательного давления). Акустический рефлекс положительный. После продувания уха давление в барабанной полости восстанавливается и подвижность барабанной перепонки нормализуется. Обширные подвижные рубцы барабанной перепонки, атрофия ее, дефекты слуховых косточек проявляются тимпанограммой типа D – гиперподатливостью барабанной перепонки, отсутсвием рефлекса стремени при дефекте наковальни. При отосклерозе умеренно снижена податливость барабанной перепонки вследствие фиксации подножной пластинки стремени (тимпанограммы типа А1-А2) и отсутствует рефлекс стремени. При зияющей слуховой трубе тимпанограмма и рефлекс стремени нормальные, но регистрируются колебания барабанной перепонки синхронно дыханию.