Глава I. Ухо (стр. 2 )

Рис. 1.1.2

Барабанная перепонка у взрослого человека  по  отношению  к оси  слухового прохода стоит косо.  Она образуетс горизонтальной плоскостью угол в 450, открытый в латеральную сторону, и со срединной  плоскостью  - угол такой же величины,  открытый кзади. В связи с таким положением  перепонка представляет  собой продолжение верхней стенки наружного слухового прохода. Приблизительно в центре она втянута внутрь  барабанной  полости до 2 мм.  В  этом месте образуется углубление,  так называемый пупок – umbo membranae tympani. При  отоскопии в виде  конуса, исходящего от пупка барабанной перепонки кпереди и книзу, заметно отражение светового луча,  падающего перпендикулярно на барабанную перепонку. Такой световой блик получил название светового конуса или  светового  рефлекса.  Укорочение, перемещение  или  исчезновение  его свидетельствуют о втяжении, выпячивании, рубцовых изменениях или воспалении барабанной перепонки.

Барабанная перепонка состоит из трех слоев. Фиброзная основа ее представлена двумя слоями волокон:  наружным – с  радиальной ориентацией пучков, и внутренним – с  циркулярным их расположением. Циркулярные волокна на периферии переходят в волокнисто-хрящевое кольцо, annulus tympanicus,  вставленное в барабанную борозду,  sulcus tympanicus. Радиальными соединительнотканными волокнами к перепонке прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть барабанной перепонки фиброзного слоя не имеет. Наружный слой  барабанной  перепонки  является продолжением кожи слухового прохода,  покрытой эпидермисом. Изнутри перепонка выстлана слизистой оболочкой с плоским эпителием.

Для удобства  описания  локализации  патологических изменеий барабанной перепонки ее условно делят на четыре  квадранта  двумя взаимно перпендикулярными линиями,  проходящими через пупок. Одна из линий расположена по ходу  рукоятки  молоточка.  Названия  эти квадранты  получили  по  их локализации:  передне-верхний,  передне-нижний,  задне-верхний,  задне-нижний  (Рис. 1.1.2А).

Барабанная полость,  cavum tympani,  представляет  собой пространство,  расположенное  между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом.  В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек,  включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат.  Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости  составляет  1-2 см3.  Размеры  ее варьируют.  Расстояние  между  медиальной  и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем отделе оно колеблется в пределах  5,5-6,5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.

В барабанной  полости  различают  шесть  стенок,  схематично изображенных на рис. 1.1.3.

Рис. 1.1.3

Латеральная стенка барабанной полости – перепончатая, paries membranaceus,  состоит  из  барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.

На внутренней  поверхности  барабанной  перепонки  имеются складки и карманы (рис. 1.1.4). Между ненатянутой частью барабанной перепонки и  шейкой  молоточка  находится верхний карман,  recessus membranae tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу  и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча).  Передний карман, recessus membranae tympani anterior, –  пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой.  Задний карман,  recessus membranae tympani posterior, –  пространство  между барабанной перепонкой и задней  молоточковой  складкой.  Эти  узкие пространства  при оперативных вмешательствах требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов при хроническом эпитимпаните.

Рис. 1.1.4

Передняя стенка барабанной полости - сонная,  paries caroticus,  (рис. 1.1.3)  имеется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В  этой области бывают  дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная,  paries jugularis, (рис. 1.1.3; 1.1.4), является дном барабанной полости. Дно полости  среднего уха расположено на 2,5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки.  При воспалительных заболеваниях экссудат  может скапливаться в углублении полости среднего уха,  recessus hypotympanicus,  не попадая в  поле  зрения врача.  Под  костным дном этого углубления находится луковица внутренней яремной вены,  bulbus venae jugularis internae. Иногда луковица  находится  непосредственно под слизистой оболочкой барабанной полости и  может выступать  в полость среднего уха.  Часто обнаруживаются дигесценции нижней стенки,  в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus,  (рис. 1.1.3)  содержит  костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого помещается стременная мышца,  m. stapedius.  Книзу и кнаружи от пирамидального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n. facialis. Вверху в задней стенке открывается  вход в пещеру, aditus ad antrum.

Медиальная стенка барабанной полости - лабиринтная, paries labyrinticus,  (рис.  1.1.5) отделяет среднее ухо от внутреннего.

Рис.1.1.5

Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки,  которые в ряде  мест, углубляясь,  создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения,  plexus tympanicus.  В частности,  сверху вниз тянется тонкая бороздка,  в которой располагается барабанный нерв, n. tympanicus (Jacobsoni),  отходящий от языкоглоточного нерва (IX пара).

В области задне-нижнего края мыса имеется отверстие,  ведущее к круглому окну улитки,  fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной  полости. Задне-верхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli.  Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью  кольцевидной  связки  фиксировано основание стремени.  Непосредственно над овальным окном в костном фаллопиевом канале проходит  лицевой  нерв, а выше и кзади находится выступ латерального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы,  напрягающей барабанную перепонку,  m. tensoris tympani,  перегибающееся через улитковый отросток, processus cochleariformis.

Верхняя стенка – крыша барабанной полости,  paries tegmentalis, (рис. 1.1.3-1.1.5)  отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластинка, которая может иметь дигесценции, благодаря  которым  твердая  мозговая оболочка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.

Барабанную полость  принято  делить на три отдела (рис. 1.1.4; 1.1.5).

1. Верхний отдел, epitympanum,  - надбарабанная полость или аттик, atticus, (чердак – термин мзят из архитектуры).

2. Средний отдел, mesotympanum, - барабанная пазуха,  sinus  tympanicus,  соответствует натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний  отдел, hypotympanum,  -  подбарабанное углубление,  recessus  hypotympanicus,  лежит  ниже уровня барабанной перепонки.

В аттике на связках укреплены головка молоточка  и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через  каменисто-барабанную щель,  fissura  petrotympanica, проходит барабанная струна,  chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полукружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует много сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает  выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в  патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним через aditus ad antrum.

В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - барабанный и лицевой. Барабанный синус находится  под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной  стороны  каналом лицевого нерва,  сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.

Содержимым барабанной полости  являются  слуховые  косточки, ossicula auditus, и внутриушные. мышцы (рис. 1.1.4; 1.1.5).

Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной  перепонке,  шейки,  отделенной  от  перепонки воздухоносным пространством Пруссака,  и  головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Передний отросток,  processus anterior,  представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к  краям каменисто-барабанной  щели. Передней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связка молоточка. Боковая связка  молоточка натянута между incissura tympanica и шейкой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.