Глава I. Ухо (стр. 29 )

Пластика послеоперационной полости предпринималась уже при первом обширном варианте радикальной операции уха.  Предусматривалась укладка несвободного меатального лоскута в задние отделы послеоперационной полости (рис. 1.7.3)  Он был источником эпителизации  полости. При аттико-антротомии по Воячеку  создавался меато-тимпанальнй лоскут,  который служил одновременно  источником эпителизации и закрытия перфорации барабанной перепонки.

В настоящее время тимпанопластика предусматривает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты – реконструкцию трансформационного механизма с помощью различных материалов (кости, хряща, фасции, вены, жира, роговицы, склеры, керамики, пластмассы, и др.) Восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка.

Тимпанопластика показана при хронических гнойных средних отитах, реже при адгезивных средних отитах, травмах и аномалиях развития уха. До операции ухо должно быть сухим в течение шести месяцев. Перед тимпанопластикой производят аудиологическое обследование, определяют тип тугоухости, резерв улитки, вентиляционную функцию слуховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функции слуховой трубы тимпанопластика мало эффективна. С помощью прогностического теста – пробы с ваткой по Кобраку устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции (исследуют слух на шепотную речь до и после наложения  ватки, смоченной вазелиновым маслом, на перфорацию барабанной перепонки или в слуховой проход напротив ее).

Тимпанопластика иногда проводится одномоментно с санирующей раздельной аттикоантротомией, когда хирург уверен в достаточной элиминации очага инфекции. Если же поражение кости  обширное, то слуховосстанавливающую  операцию делают вторым этапом  через несколько месяцев после  аттикоантротомии.

Различают 5 типов свободной пластики по Wullstein H. L., 1955 (рис. 1.7.4).

I тип – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки или реконструкция перепонки при ее дефекте.

II тип – мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладываются на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка.

III тип – мирингостапедопексия. При отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается на головку стремени. Создается “колумелла - эффект” по типу звукопроведения у птиц, которые имеют одну слуховую косточку – колумеллу. Получается малая тимпанальная полость, состоящая из гипотимпанума, барабанного отверстия слуховой трубы и обоих лабиринтных окон.

IV тип – экранизация окна улитки. При отсутствии всех слуховых косточек кроме основания стремени трансплантат укладывается на promontorium  с образованием редуцированной барабанной полости, состоящей из гипотимпанума, окна улитки и барабанного отверстия слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна.

V тип – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту (Lempert D., 1938). Звукопроведение осуществляется через трансплантат, прикрывающий операционное окно полукружного канала. К такому варианту тимпанопластики прибегают при отсутствии всех элементов звукопроводящего аппарата среднего уха и фиксированном стремени.

Рис. 1.7.4

Тимпанопластика предполагает и восстановление целостности барабанной перепонки – мирингопластику. Она может ограничиваться  закрытием перфорации перепонки различными пластическими материалами или созданием неотимпанальной мембраны.

Небольшие стойкие ободковые перфорации барабанной перепонки нередко устраняются после освежения краев и приклеивания фибринным клеем к перепонке яичного амниона, тонкого капрона, стерильной бумажки, по которым распространяется регенерирующий эпителий и эпидермис. С этой целью можно использовать также клей БФ-6 и клей Колокольцева.

Краевые перфорации закрываются меатальным или меатотимпанальным несвободными лоскутами во время радикальной операции на ухе (, 1959; , 1960).

Заключая освещение принципов  лечения хронического гнойного среднего отита, следует еще раз обратить внимание, что  необходимость в операции как с целью санации очага инфекции, так и восстановления слуха требует расширения показаний к хирургическому вмешательству. Плановая  операция при показаниях должна  выполняться одномоментно и состоять из трех этапов: ревизии,  санации и пластики.

Консервативное лечение больных мезотимпанитом, неосложненным грануляциями и полипами,  осуществляется в войсковой части по назначению отоларинголога, а при обострении процесса – в  госпитале. Санирующие операции  производятся в отоларингологическом отделении гарнизонных госпиталей. Сложные слуховосстанавливающие хирургические вмешательства выполняются  в окружных, центральных военных госпиталях и лор клинике Военно-медицинской академии.

Все больные хроническим гнойным средним отитом, в том числе после операций на ухе, находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога. Освидетельствование военнослужащих осуществляется по ст. 38 приказа МО РФ N 315 1995 г.

Хронический тубоотит

Нередко при отоскопии не отмечается  воспаления барабанной перепонки,  перфорации или  жидкости в барабанной полости. Снижение слуха  зависит от  втянутости  перепонки вследствие длительного нарушения вентиляционной функции слуховой трубы.  В таком случае речь идет о хроническом тубоотите.

Патогенез. Нарушение функции слуховой трубы может быть результатом ее аномалии (S-образная форма, узкий перешеек и др.),  врожденной или развившейся в силу различных неврологических  заболеваний (бульбарного инсульта, слабости мышц мягкого неба, открывающих слуховую трубу во время глотания). В детском возрасте наиболее частой причиной хронического тубоотита являются аденоиды, закрывающие носоглоточные устья слуховых труб. Нарушение вентиляции уха может возникнуть  не только при II-III степени  носоглоточной миндалины, но и при достаточно небольшой величине трубных миндалин. Причинами непроходимости трубы бывают хоанальный полип и гипертрофированный задний конец нижней носовой раковины, опухоли носоглотки. Гипертрофии и полипозному изменению слизистой оболочки носа  способствуют искривление перегородки носа, хронические риниты и синуиты. Повторяющиеся нелеченные острые тубоотиты с затяжным течением так же могут быть причиной хронического процесса.

В норме  рассасывание воздуха из барабанной полости периодически компенсируется поступлением его вновь при глотании, благодаря открытию просвета перепончато-хрящевого отдела слуховой трубы мышцами, напрягающими и натягивающими мягкое небо (m. m.tensor et levator veli palatini).  Обтурация носоглоточного устья слуховой трубы или набухание ее слизистой оболочки  нарушают  механизм вентиляции барабанной полости. Отрицательное давление в барабанной полости приводит к втяжению барабанной перепонки и ухудшению условий  звукопроведения.

Отсутствие заметной воспалительной реакции в барабанной полости, по-видимому,  объясняется высокой общей резистентностью организма, развитием компенсаторных  механизмов, препятствующих выраженному набуханию  слизистой оболочки и транссудации при длительном понижении давления в барабанной полости.

Клиника. Основной жалобой больных хроническим тубоотитом является заложенность одного или обоих ушей и понижение слуха. В начале заложенность  может возникать  периодически и исчезать при глотании, зевании или сморкании, а затем она становится постоянной. Иногда больных беспокоит субъективный шум в ушах низкочастотного характера.

При отоскопии отмечается  втянутость барабанной перепонки, характеризующаяся укорочением или отсутствием светового конуса, выраженным контурированием короткого отростка молоточка и молоточковых складок (особенно задней), кажущимся укорочением рукоятки молоточка в связи с ее  горизонтальным положением. Перепонка чаще тусклая или мутная.

Слух понижается в среднем на 20-30 дБ по типу нарушения звукопроведения. Опыты Ринне и Федеричи отрицательные. Латерализация звука направлена в больное или хуже слышащее ухо. При импедансометрии определяется тимпанограмма типа С, барофункция III-IY степени или не регистрируется. Важным дифференциально-диагностическим признаком  является  улучшение или  восстановление слуха после продувания ушей по Политцеру или через катетер, которое контролируется отоскопом Люце. После продувания уха может исчезнуть втянутость барабанной перепонки и восстановиться нормальная подвижность ее, что контролируется при исследовании пневматической  воронкой Зигле.

При длительном хроническом тубоотите может наступить атрофия барабанной перепонки, которая прилежит к медиальной стенке  барабанной полости. Перепонка становится  тонкой, дряблой и  создается впечатление об ее отсутствии (дефекте). Только после продувания уха она полностью или частично смещается в просвет наружного слухового прохода. В таком случае слух после продувания уха улучшается незначительно, а при отоскопии  определяется чрезмерная подвижность барабанной перепонки. При стабильном нарушении вентиляционной функции слуховой трубы проходимость ее определяется с помощью контрастной рентгенографии.

Лечение хронического тубоотита  в первую очередь  предусматривает ликвидацию причин, вызывающих нарушение вентиляционной функции слуховой трубы.  Производят удаление аденоидов, хоанального полипа, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, хирургическое лечение хронического гнойного синуита, искривления перегородки носа, опухолей носоглотки и других заболеваний носа и околоносовых пазух.

Для восстановления функции среднего уха  производится  регулярное продувание ушей по Политцеру  с помощью грушевидного  баллона с резиновой трубкой и оливой на конце. Олива баллона вводится в преддверие носа с одной стороны. Другая половина  закрывается прижатием крыла  к перегородке носа. Пациента просят произнести слова  “параход” или “раз, два, три”. При громком ударном произнесении последнего слога  или слова мягкое небо сокращается и перекрывает носоглотку от ротоглотки. В это время резко сжимают резиновый баллон. В  носоглотке создается повышенное  давление воздуха и порция его через слуховую трубу поступает в уши, что ощущается в виде хлопка при выслушивании отоскопом Люце.