Глава I. Ухо (стр. 9 )

Звуковыми единицами речи являются фонемы, с помощью которых образуется слово, а из слов - сообщение. Слуховая система осуществляет перевод простых физических или акустических признаков речевого сигнала в дискретный ряд фонем. На втором этапе происходит непосредственный перевод фонемы в языковую единицу.

Чтобы услышать речь, её уровень должен быть выше порога слышимости или порога обнаружения. Только в этом случае человек начинает различать отдельные слова. С повышением интенсивности речевых сигналов разборчивость их увеличивается. Пороги разборчивости зависят от фонемного состава речевого материала, количества слогов в слове, частоты их употребления, а также наличия и характера шумовой помехи. Примером тесной взаимосвязи слуховой и речевой функций является опыт Ломбарда, когда при чтении текста вставляют в уши трещотки Барани и интенсивность речи резко возрастает, так как человек должен слышать и постоянно контролировать свою речь. С этой же целью в шумной обстановке люди говорят громче.

Следовательно, слуховой орган позволяет человеку воспринимать и адекватно реагировать на звуковые изменения окружаюжей среды. Каждому участку слуховой системы свойственна определённая функция, нарушение которой ведёт к частичной или полной потере слуха.

Исследование слуха

При выяснении жалоб пациента обращается внимание на понижение слуха на одно или оба уха (постоянное, прогрессирующее или с периодическим улучшением, ухудшением),  степень тугоухости (слышит разговор на близком расстоянии, затруднено общение с окружающими на работе,  в быту или дома, пользуется постоянно, периодически слуховым аппаратом,  как он влияет на остроту слуха,  изменение слуха в шумной обстановке и при волнении), субъективный шум в ушах (периодический, почти постоянный, постоянный мучительный, прогрессирующий на одно или оба уха, с чем пациент сравнивает шум и утомляемость от него), наличие аутофонии, ощущуния переливающейся жидкости в ухе.

Из анамнеза выясняется длительность тугоухости и шума в ушах, изменение слуха и  характера шума в динамике болезни, причины тугоухости, сопутствующие заболевания, влияющие на слух (сердечно – сосудистые заболевания, болезни почек, остеохондроз шейного отдела  позвоночника и др.), возрастное изменение слуха, применявшееся консервативное и хирургическое лечение по поводу тугоухости и его результаты.

Исследование слуха с помощью речи.

Показателем остроты слуха служит расстояние, на котором исследуемый воспринимает шепотную и разговорную речь. В норме при шепотной речи человек слышит низкие звуки на расстоянии не менее 6 м, а высокие – 20 м. В комнате, где осуществляется исследование, должно быть тихо. В стационаре исследование слуха можно проводить  в палате больного.  Каждый врач  вырабатывает постоянную интенсивность шепотной речи, соответствующую интенсивности речи других врачей.  Для этого необходимо произносить цифры или слова после спокойного выдоха. При тугоухости для исключения чтения с губ говорящего, пациент не должен смотреть на врача, поэтому он поворачивается к нему боком. Противоположное ухо больной плотно закрывает  указательным пальцем.

На практике чаще всего пользуются двузначными цифрами от 21 до 99 по Бецольду (Bezold F., 1896),  порог восприятия которых 5-6 м. Врач становится на расстоянии 6 м от больного и произносит шепотом  цифры. Обследуемый должен повторить правильно три цифры подряд. Если пациент не  слышит их, то врач приближается к нему  на один шаг и продолжает исследование.

Острота слуха  определяется с точностью до 0,5 м и отражается в медицинских документах: слух на ШР 0,5/6 м (в числителе указывается расстояние восприятия шепотной речи правым ухом, в знаменателе - левым). При восприятии шепотной речи у ушной раковины делается запись: слух на ШР ad concham/6 м. При восприятии шепотной речи на расстоянии менее 1 м осуществляется исследование слуха разговорной речью. Если  разговорная речь менее 1 м, то для исключения односторонней глухоты и переслушивания лучше слышашим ухом,  последнее заглушается  трещоткой Барани и определяется восприятие крика хуже слышащим ухом. Результат исследования слуха разговорной речью отмечается аналогично шепотной речи – слух на РР 5/>6 м,  а восприятие крика  – Кр. +/0.  В лечебных учреждениях эти данные заносятся отоларингологами в слуховой паспорт истории болезни, а в войсковых частях  записываются в медицинскую книжку после описания отоскопической картины.

До внедрения в практику тональной и речевой аудиометрии с целью дифференциальной диагностики нарушения звукопроведения и звуковосприятия использовались специальные таблицы слов басовой и дискантовой групп. Примером  басовой группы таблицы слов  (1906) служат слова: вор, вон, окно, а дискантовой – Саша, чашка,  жечь, заяц и др.

Интенсивность шепотной речи составляет 20-30 дБ,  разговорной речи – 40-60 дБ,  крика – 80-90 дБ. Невосприимчивость крика считается социальной глухотой.

Исследование камертонами.

Исследование слуха камертонами может производиться как с учетом длительности их звучания в секундах - количественно, так и качественно на основе сравнения восприятия их по воздуху и кости, а также  у больного и врача.

Для  точной количественной оценки длительности восприятия камертонов требуется достаточно много времени, поэтому  в условиях войсковой части и отоларингологами в амбулаторной практике используются качественные камертональные тесты.  В совокупности они имеют значение как метод дифференциальной экспресс-диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется  один басовый камертон С128 или А105.

Опыт Вебера – оценка  латерализации звука (Weber E., 1829). Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.)  наблюдается латерализация  звука в больное ухо;  при двустороннеем поражении – в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне – сравнение  длительности восприятия костной и воздушной проводимости (Rinne A., 1855). Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на  сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек  дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается  костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение  с нормальной функцией слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

Опыт Швабаха – оценка длительности  восприятия камертона по кости (Schwabach D., 1885). Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача. При нарушении звуковосприятия  врач  дольше слышит камертон (укорочение костной проводимости в опыте Швабаха). Нарушение звукопроведения приводит к обратному эффекту – больной со сниженным слухом воспринимает камертон дольше врача (удлинение костной проводимости в опыте Швабаха).

Опыты Вебера, Ринне и Швабаха  считаются классическими при качественном камертональном исследовании слуха. Их результаты в норме, при нарушении звукопроведения и звуковосприятия приведены в  табл. 1.2.1.

Таблица 1.2.1

Результаты качественных камертональных тестов

Характер Тугоухости	О п ы т ы
Вебера	Ринне	Швабаха
Норма	Латерализация отсутствует	Положительный	–
Нарушение звукопроведения	В больное (хуже слышащее) ухо	Отрицательный	Восприятие удлинено
Нарушение звуковосприятия	В здоровое (лучше слышащее) ухо	Положительный	Восприятие укорочено

В опыте Ринне целесообразно сравнивать не длительность восприятия камертона, а  интенсивность его звучания. Это значительно экономит время исследования и при убедительном результате позволяет ограничиться проведением всего двух тестов. Первым из них является модифицированный опыт Ринне – сравнение интенсивности восприятия камертона с сосцевидного отростка и у наружного слухового прохода, а вторым служит опыт Вебера, результат которого сравнивается с латерализацией ультразвука. На такую камертональную дифференциальную экспресс-диагностику  нарушения звукопроведения и звуковосприятия затрачивается не более  одной минуты.

Кроме указанных опытов предложены и другие, из которых чаще всего применяются опыты Федеричи и Бинга.

Опыт Федеричи (Federici F., 1933) – сравнение длительности восприятия тканевой проводимости с сосцевидного отростка и козелка  при обтурации  им наружного слухового прохода. Проводится опыт аналогично опыту Ринне. После прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т. е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения – отрицательный.

Опыт Бинга (Bing A., 1891) – сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости  с сосцевидного отростка при открытом и закрытом козелком наружном слуховом проходе. В норме и при нарушении звуковосприятия  обтурация наружного слухового прохода приводит к усилению воспиятия камертона (положительный опыт Бинга), а при нарушении звукопроведения этого не происходит (отрицательный опыт Бинга).