Диагностический алгоритм и тактика лечения воспалительных заболеваний среднего уха

Амурская областная клиническая больница

Диагностический алгоритм и тактика лечения воспалительных заболеваний среднего уха

(Информационно-методическое письмо)

Благовещенск, 2016

Патологические процессы, возникающие в различных отделах среднего уха, весьма разнообразны. Полиморфность патогенеза зависит от особенностей анатомии и физиологии этого органа, патологического агента, иммунологического состояния и т. д.

В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, применительно к стадиям воспаления – катаральные, серозные и гнойные формы среднего отита.

Среди трех полостей (отделов) среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного отростка) наиболее часто острое воспаление возникает в барабанной полости и в слуховой трубе, реже – в сосцевидном отростке. При этом нужно иметь в виду, что острое воспаление всегда распространяется на все отделы среднего уха, но в одном из отделов оно выражено преимущественно, в остальных – в значительно меньшей мере. Однако общий термин «острый средний отит» принято относить только к воспалению в барабанной полости. Соответственно преимущественное развитие острого воспаления в слуховой трубе называют евстахиитом (реже – острым катаральным или серозным средним отитом, туботимпанитом, тубоотитом), в сосцевидном отростке – мастоидитом. Нередко встречается одновременное резкое выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха, в этих случаях применяют соответствующие названные термины. Следовательно, в диагностике и лечении заболевания рассматривать изолированно острое воспаление в слуховой трубе и барабанной полости не представляется возможным, поскольку нарушение дренажной, защитной и вентиляционной функций слуховой трубы при остром евстахиите всегда влечет за собой острые структурно функциональные нарушения и в других полостях среднего уха и требует соответствующей оценки и терапии.

Острый средний отит (ОСО)

С практической точки зрения важным является разделение острого среднего отита на доперфоративную стадию (острый катаральный средний отит) и стадию перфоративную (острый гнойный средний отит) так как лечение при них имеет свои особенности.

Стадии.

I острый евстахиит – когда имеет место лишь воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и нарушение ее функции.

II острое катаральное воспаление – характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата.

III доперфоративная стадия – обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов крови из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха, т. е. нагноением экссудата.

IV постперфоративная стадия – знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход.

V репаративная стадия – симптомы острого воспаления купируются и перфорация закрывается рубцом.

СТАДИЯ ОСО	Боль	Выделения	Слуховая функция	Состояние барабанной перепонки	Температура тела
I. Острый евстахиит	отсутствует	отсутствуют	кондуктивная тугоухость, шум в ухе, аутофони	втянута, световой конус укорочен	нормальная
II. Острое катаральное воспаление	умеренная	отсутствуют	кондуктивная тугоухость, шум в ухе, аутофония	гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются	субфебрильная
III. Острое гнойное воспаление	сильная	отсутствуют	выраженная кондуктивная тугоухость, возможен нейросенсорный компонент	гиперемирована, выбухает, опознавательные знаки не определяются	фебрильная
IV. Постперфоративная стадия	умеренная или отсутствует	гнойное отделяемое	выраженная кондуктивная тугоухость	определяется перфорация, из которой поступает гнойное отделяемое	фебрильная, затем субфебрильная
V. Репаративная стадия	отсутствует	отсутствует	умеренная кондуктивная тугоухость или нарушения отсутствуют	серая, перфорация прикрыта рубцом	нормальная

Диагностика среднего отита.

Сбор анамнеза. Отоскопия и определение стадии воспалительного процесса. Тимпанометрия – направлен на дополнительное исследование подвижности барабанной перепонки. Врачи назначают тест в некоторых случаях, когда им необходимо подтвердить наличие отита среднего уха. Проведение теста обеспечивается специальным прибором, предварительная подготовка не проводится. Аудиометрия – эта процедура представляет собой исследование слуха, проводимое в тех случаях, когда имеется подозрение на его снижение. Тимпаноцентез – проводится в тех случаях, когда образовавшаяся в среднем ухе жидкость мешает проведение диагностики. Правда, в медицинской практике тимпаноцентез (прокалывание барабанной перепонки) применяется очень редко. Рентгенологическое исследование по Шуллеру. Компьтерная томография – проводится в тех случаях, когда подозревают гнойный отит, и необходимо установить наличие либо отсутствие внутрикостных или внутричерепных осложнений. Среди возможных осложнений, которые могут быть обнаружены, следует отметить мастоидит, менингит, гнойный абсцесс.

Лечение ОСО.

Для I стадии острого среднего отита (острого евстахиита) характерны методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы, и включает в себя:

продувание слуховой трубы по Политцеру. ежедневная катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии!) кортикостероида, возможно добавление к нему 0,1%-ного или 0,05%-ного раствора нафтизина. Имеет смысл сочетать катетеризацию слуховой трубы с пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. использование сосудосуживающих и/или вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья слуховой трубы).

Для II стадии (острого катарального воспаления) проводятся те же терапевтические мероприятия, за исключением пневмомассажа (из-за болезненности процедуры):

паратубарные блокады. сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. для снятия болевого синдрома рекомендовано применение ушных капель с выраженным местноанестезирующим действием — отипакс (феназона 4 г, лидокаина гидрохлорида 1 г, закапывается в наружный слуховой проход 2–3 раза в сутки по 4–6 капель) микрокомпресс по Цытовичу, когда в слуховой проход вводят ватную (марлевую) турунду, смоченную смесью борного спирта и глицерина в равных частях или полуспиртовой компресс на больное ухо. из медикаментозных средств в этой стадии используются различные нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, например парацетамол. Возможно назначение системной антибактериальной терапии.

Для III стадии (острого гнойного доперфоративного воспаления) первоначально пациенту выполняют те же лечебные мероприятия, что и при второй стадии. При неэффективности от проводимой терапии выполняют:

парацентез (тимпанопункция) барабанной перепонки

На IV стадию (постперфоративную) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата-транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки).

катетеризация слуховой трубы при ее дисфункции использование сосудосуживающих и вяжущих капель в нос. ежедневный туалет наружного слухового прохода транстимпанальное введение противовоспалительных средств и антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры, не обладающие ототоксическим действием. системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности.

Применение лекарственных средств в ухо в виде спиртовых капель противопоказано.

V стадия (репаративная). Необходимо контролировать процесс заживления.

местное использование лазеротерапии из 5-6 ежедневных процедур с экспозицией 5 мин курс катетеризаций слуховых труб с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин при признаках кондуктивной тугоухости курс электрофореза с раствором лидазы на область больного уха пневмомассаж барабанной перепонки.

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха, прогрессирующей тугоухостью

Классификация. По характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы:

мезотимпанит; эпитимпанит.

Эти формы отличаются друг от друга тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, так как в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение, поскольку сопровождается кариесом (некрозом) костной ткани. Отоскопически основное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерна перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки.

Диагностика мезотимпанита основывается на:

данных анамнеза; клиники; отоскопической картины (наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки; слизистое, слизисто-гнойное, реже чисто гнойное отделяемое без запаха); рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера, (Рентгенологически у больного с хроническим гнойным средним отитом при длительном течении заболевания определяется склеротическое строение височной кости. Недоразвитие височной кости – «инфантильная» височная кость на рентгенограмме позволяет предположить, что мезотимпанит у больного возник в детстве. В ряде случаев при благополучной отоскопической картине у пациента может быть обнаружена деструкция височной кости, что проявляется полостными образованиями, признаками секвестров, разрушением кости в аттикоантральной области); компьютерная томография височных костей. (позволяет диагностировать холестеатому, дефекты слуховых косточек, состояние клеточной системы сосцевидного отростка, костную деструкцию в области крыши антрума и барабанной полости, костной стенки сигмовидного синуса, установить распространение процесса в полость черепа).

Диагностика эпитимпанита основывается на:

данных анамнеза; клиники; отоскопической картины (перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы); рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера, (в аттико-антральной области обнаруживают очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полости), окруженный тонкой плотной костью – стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты); компьютерная томография височных костей. (метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа).

Формы эпитимпанита

Характеристика	Холестеатомная	Гнойно-кариозная
описание	опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, обычно имеющее эпидермальную оболочку - матрикс, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеатомы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада.	характеризуется наличием воспалительно-деструктивных изменений костной ткани разной степени выраженности, чаще всего в области латеральной стенки аттика и в пещере с распространением на ту или иную часть сосцевидного отростка.
жалобы	может многие годы протекать без выраженных субъективных проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь периодически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при одностороннем процессе он привыкает и может длительно не обращать внимания.	выделения из уха. Выделения обычно гнойные, с резким гнилостным запахом, иногда с примесью крови (при наличии грануляций) или «крошковидных» масс.
отоскопическая картина	в просвете перфорации видны типичные белые (перламутровые) холестеатомные массы. В других случаях распознать холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного пространства через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы. При зондировании через перфорацию с помощью изогнутого пуговчатого зонда определяется шероховатость по краю латеральной стенки аттика, нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. При холестеатоме часто обнаруживают нависание задневерхней стенки в костном отделе наружного слухового прохода. Этот симптом свидетельствует о распространении холестеатомы со стороны сосцевидного отростка к наружному слуховому проходу.	перфорация в расслабленной части барабанной перепонки и вялотекущий остит латеральной стенки аттика (рис. 5.45 б). При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку аттика, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается сочленение между наковальней и молоточком, присоединяется также поражение звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени.
рентгенологическая картина	в аттико-антральной области обнаруживают очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полости), окруженный тонкой плотной костью - стенкой полости.	в кости края дефекта обычно размыты

Лечение хронических гнойных мезотимпанитов.

Местная терапия:

туалет барабанной полости (промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурациллин, 0,5% диоксидин, 3% р-р перекиси водорода); ушные капли (капли отофа, ципромед, нормакс, или комбинацию антибактериальных, противогрибковых средств, местных анестетиков и глюкокортикостероидов (кандибиотик); с целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы используется введение в нее через катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных препаратов, продувание слуховой трубы;

Системная антибактериальная терапия – с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Физиотерапия:

УФО; УВЧ; Лазеротерапия;

Хирургическое лечение:

При мезотимпаните, не отягощенном кариозным процессом, после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция мирингопластика – закрытие перфорации барабанной перепонки перемещенным со слухового прохода кожным лоскутом, а при большой перфорации используется еще и хрящевая пластинка с ушной раковины; При безуспешности консервативного лечения, при наличии частых обострений заболевания и развитием внутричерепных осложнений – антротомия, радикальная санирующая операция.

Лечение хронических гнойных эпитимпанитов.

Местная терапия:

туалет барабанной полости (промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурациллин, 0,5% диоксидин, 3% р-р перекиси водорода); ушные капли (капли отофа, ципромед, нормакс, или комбинацию антибактериальных, противогрибковых средств, местных анестетиков и глюкокортикостероидов (кандибиотик); с целью восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы используется введение в нее через катетер сосудосуживающих, антибактериальных, гормональных препаратов, продувание слуховой трубы; при наличии полипов или грануляций, закрывающие перфорацию – производят их удаление (можно в амбулаторных условиях);

Системная антибактериальная терапия – с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам; Физиотерапия:

УФО; УВЧ; Лазеротерапия;

Хирургическое лечение. При безуспешности консервативного лечения, а также наличии местных и внутричерепных осложнений – радикальная операция на ухе. (вскрытие полостей среднего уха – барабанная полость, пещера, сосцевидный отросток, удаление всего патологического содержимого и образование одной общей полости, сообщающейся с наружным слуховым проходом)

Подготовила: , врач отоларингологического отделения

Литература:

«Руководство по оториноларингологии» профессор, д. м.н, , Благовещенск, 2005 г , к. Л. Хилов, н. Н. Лозанов, в. К. Супрунов, Болезни уха, горла и носа, Медицина – 1968 Руководство по оториноларингологии, Медицина – 1997 г