Больных беспокоит тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией. Язык обычно покрыт белым или желтоватым налетом. Выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация её болезненна, консистенция туго-эластическая, поверхность гладкая. Увеличение селезёнки определяется при пальпации или перкуссии.
Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о хронизации процесса.
Фаза угасания желтухи обычно более продолжительна и характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. У ряда больных развиваются рецидивы или обострения болезни с характерными клинико-биохимическими симптомами.
Безжелтушная форма ВГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет до 1:10.
Острая циклическая форма ВГВ с холестатическим синдромом характеризуется отчетливыми и длительными признаками холестаза.
При тяжелых формах болезни (30-40 % случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени.
Прогностически неблагоприятно снижение протромбинового индекса до 50 % и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 недель и более.
Самым серьезным осложнением тяжелых форм ВГВ является ОПН, развивающаяся при диффузном поражении печени у 0,1-0,5% больных, что составляет 10% всех случаев печеночной недостаточности.
Диагностика ВГВ осуществляется на основании клинико-эпидемиологических, биохимических данных и результатов ИФА.
Критерии диагноза:
- данные эпидемиологического анамнеза (проведенные операции, гемотрансфузии, инъекции, наркомания, профессиональный фактор, группы риска и др.) в пределах минимального или максимального инкубационного периода; выраженный и относительно продолжительный преджелтушный период, протекающий по диспептическому, ложноревматическому или астеновегетативному варианту; отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи; объективные данные – желтуха, гепатолиенальный синдром, болезненность печени, зуд кожи, брадикардия и гипотония; гипербилирубинемия, повышение активности АлАТ, АсАТ, диспротеинемия, снижение ПТИ, понижение тимоловой пробы и сулемового титра; «золотым стандартом» в диагностике ВГВ является определение маркеров – антигенов и соответствующих им антител в крови методом ИФА и ДНК в ПЦР.
Основой лабораторной диагностики ВГВ является определение маркеров инфицирования: HBsAg, anti-HBs, anti-НВс IgM и IgG, HBeAg, anti - НВе, ДНК-HBV, ДНК – полимеразы, уровня билирубина и активности аминотрансфераз. Врач общей практики должен уметь интерпретировать полученные данные.
Маркерный спектр ВГВ.
- HBsAg обнаруживается в крови в конце инкубационного, преджелтушном и желтушном периодах. В большинстве случаев HBsAg исчезает в период реконвалесценции (4-6 мес. после инфицирования), но иногда обнаруживается на протяжении многих лет. Anti-НВs определяются в период реконвалесценции параллельно с исчезновением HBsAg или после «серологического» окна. Их рассматривают как один из критериев выздоровления и развития постинфекционного иммунитета. Сохраняются пожизненно. НВсАg обнаруживается только в биоптатах печени при остром или хроническом течении болезни. Anti-НВс класса Ig"М" появляются в преджелтушном и желтушном периоде болезни и верифицируют наличие острого ВГВ. Определяются в крови, в среднем 3-4 месяца. Anti-НВс класса "G" появляются значительно позже, циркулируют иногда пожизненно. НВеАg определяется в преджелтушном и желтушном периоде и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие НВеАg является показателем активной репликации вируса. Anti-НВе обнаруживаются при исчезновении НВеАg и подтверждают доброкачественное течение болезни. Сохранение HBeAg в крови более 1,5 месяцев, является косвенным признаком прогредиентного течения заболевания. Антитела к НвеAg сохраняются после перенесенной инфекции до 7 лет. ДНК HBV является показателем активной репликации вируса, обнаруживается в крови в инкубационном периоде и при благоприятном течении заболевания должна элиминироваться к концу 1 месяца с момента появления клинических проявлений. Более длительное персистирование ДНК вируса в крови является отражением затяжного течения болезни.(табл.4).
Раньше появление anti-HBs ассоциировалось с полным клиническим выздоровлением, но в последние годы, благодаря совершенствованию методов молекулярной биологии доказано, что ДНК HBV можно выявить даже в случае сероконверсии HBsAg.
Таблица 1.
Иммунологические маркеры HBV-инфекции.
Диагноз | HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc | HBeAg | Anti- HBe | ДНК HBV | |
IgM | IgG | ||||||
Активная репликация ВГВ «дикий» штамм | + | - | + | + | + | - | + |
Активная репликация ВГВ мутантный штамм «precore» | + | - | + | + | - | + | + |
Выздоровление | - | + | - | + | - | + | - |
Латентная HBV инфекция (носительство HBsAg) | + | - | - | + | - | +/- | +/- |
Активная иммунизация | - | + | - | - | - | - | - |
Бытовая иммунизация | - | + | - | + | - | + | - |
Лечение острого ВГВ проводится в зависимости от тяжести течения болезни.
Цели терапии острого ВГВ:
- предупредить прогрессирование заболевания; избежать развития осложнений болезни; купировать активность воспалительного процесса в печени.
Принципы терапии острого ВГВ:
госпитализация в инфекционный стационар; соблюдение диеты «по переносимости»; категорическое запрещение приема алкоголя в любых видах; дозировка физических нагрузок, избегание переутомления, соблюдение щадящего режима; исключение физиотерапевтических процедур на область печени и повышенной инсоляции; переливание больным крови и ее препаратов только при крайней необходимости, по жизненным показаниям.Лечение острого ВГВ носит в основном патогенетический и симптоматический характер. Следует стремиться не к расширению, а к минимализации медикаментозной нагрузки, т. к. именно печень принимает на себя главный «удар» препаратов, что опасно на фоне её воспаления.
В большинстве случаев достаточно назначения базисной терапии (режима, диеты), дезинтоксикации терапии (кристаллоиды, коллоиды) и препаратов, повышающих энергетические процессы в гепатоцитах.
При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету
№ 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием тех же растворов,
что и при среднетяжёлой форме до 2,0 л/сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200–600 мл/сут и/или 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут.
Глюкокортикоиды при фульминантном гепатите не обеспечивают снижения летальности, назначение их оправдано только при аутоиммунной агрессии, что подтверждается высоким уровнем ЦИКов.
Больным ВГВ с выраженным холестатическим компонентом назначают пре-
параты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк 8–10 мг/кг массы тела в сутки), адеметионин (400–800 мг/сут. внутривенно или внутримышечно; для поддерживающей терапии – внутрь 800–1600 мг/сут).
Противовирусная терапия острого ВГВ проводится при затянувшемся течении гепатита, повторном обнаружении HBeAg или ДНК HBV.
При фульминантном течении острого вирусного гепатита В к проводимой базисной и патогенетической терапии необходимо присоединить и эфферентные методы интенсивной терапии (плазмаферез, гемосорбция), ГБО. Противовирусные препараты в этом случае не показаны.
Исходы гепатита B и диспансеризация реконвалесцентов
Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%. Наиболее частый исход ОГВ - выздоровление —наступает в сроки от 1 до 6 мес. после выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При ВГВ может быть затяжное (до 6 мес.) течение и формирование хронического (более 6 мес.) течения.
Признаки хронизации — сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBSAg и HBеAg в сыворотке крови более 6 мес.
Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через
3–4 нед после выписки из больницы при условии нормализации самочувствия и активности печёночных ферментов (допустимо значение, превышающее 2 нормы, у лиц, не занятых физическим трудом).
Реконвалесцентов освобождают от занятий спортом, физкультурой и тяжёлой физической нагрузкой на 3–6 мес. В течение полугода противопоказаны плановые профилактические прививки. Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес.; снятие с учёта производят только после стойкой нормализации показателей клинико-биохимических исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBSAg.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
