Клинические рекомендации вторичная профилактика ишемической болезни сердца в общей врачебной практике (стр. 5 )

Реконвалесценты с сохраняющейся HBS-антигенемией представляют группу риска по возможности присоединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с этим пациентам рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, которые можно отложить (протезирование зубов, плановые операции и т. д.) до момента исчезновения HBSAg из крови. 

СТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D (ВГД).

Гепатит D (гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) — вирусный гепатит с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBSAg. Заболевание характеризуется тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом.

Коды по МКБ -10

В 16.0 – «Острый гепатит В с дельта-агентом

(коинфекция) с печеночной комой»;

В 16.1 – «Острый гепатит В с дельта-агентом(коинфекция) без печеночной комы»;

В 17.0 – «Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В»;

Этиология. Вирус ГД (дельта-вирус, HDV) представляет собой сферические частицы размером 30-37 нм, содержащие РНК и внутренний антиген – HDVAg. Установлено существование 3-х основных генотипов и нескольких субтипов ВГД, которые обозначают латинскими буквами (a, b, c). В России чаще встречаются вирусы первого генотипа, который распространён повсеместно. Считается, что  субтип 1-а вызывает легкое, a 1-b – более тяжелое течение заболевания. HDV устойчив к высоким температурам, он  не  чувствителен к действию кислот и УФ-излучения. Вирус может быть  инактивирован щёлочами. Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

  Дельта-вирус в настоящее время относят к спутникам (сателлитам) вируса гепатита В. Он  нуждается при репликации в хелперной функции ВГВ, результатом чего является использование HBsAg для синтеза оболочки. Инфицирование возможно как реинфекция, суперинфекция или коинфекция. Пути заражения гепатитами практически одинаковые, но естественные механизмы (половой и вертикальный) при ВГД менее значимы.

  Вирус гепатита D обладает прямым цитопатическим действием, высокой циррозогенностью и способностью подавлять репликацию HBV. Ре - и суперинфекция всегда протекает тяжело, с угрозой развития ХВГ у 80% больных. При коинфекции большинство пациентов выздоравливает, а ХВГ формируется в 3-10% случаев.

Эпидемиология. Источниками возбудителя являются больные острыми и хроническими формами инфекции, протекающими как в манифестной, так и в субклинической формах. Механизм и пути передачи такие же, как при ВГВ. Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52 %) и больных гемофилией.

Клиника. Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГВ, и протекает в виде острой коинфекции, суперинфекции или реинфекции. Инкубационный период аналогичен ВГВ. Заболевание характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной лихорадкой, нетипичной для гепатита В, болью в правом подреберье, мигрирующей болью в крупных суставах и двухволновым течением желтушного периода.

  Клинические проявления коинфекции обычно выражены более ярко, чем при ВГВ. Отчётливо отмечаются  астеновегетативный, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, гепатоспленомегалия, желтушное окрашивание кожи и слизистых, кожный зуд, телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Для коинфекции характерно бифазное течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией и экспрессией НВV. Вторая –  связана с началом репликации НDV. Интервал между этими волнами составляет 12-30 дней. Обе волны  сопровождаются появлением соответствующих маркеров репликации вирусов.

  При суперинфекции НDV-инфекция наслаивается на текущую НВV-инфекцию у носителей HBsAg, реконвалесцентов ВГВ и больных хроническим ВГВ. При этом развивается клиника острого вирусного гепатита D, сопровождающегося появлением антител к дельта-антигену. Течение инфекции определяется продолжительностью персистенции НВV. Поскольку при хронической НВV-инфекции  в клетках печени нарабатывается большое количество HBsAg, вирус гепатита D попадает в благоприятные условия для репликации. В этих условиях высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как при диффузном поражении гепатоцитов вирусом НВ наслоившийся дельта-вирус может быстро поразить всю паренхиму печени с развитием массивного некроза в результате прямого цитопатического действия НDV на гепатоциты.

  Преджелтушный период  длится 3-6 дней и характеризуется развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, болью в правом подреберье и артралгий. Желтушный период протекает с лихорадкой, а в дальнейшем, при тяжелом течении, с нарастанием отечно-асцитического и геморрагического синдромов. При прогрессировании болезни в одних случаях развивается фульминантный гепатит с ОПЭ, в других – хронический гепатит с быстро формирующимся циррозом печени.

Диагностика.

данные эпидемиологического анамнеза (проведенные операции, гемотрансфузии, инъекции, наркомания, профессиональный фактор, группы риска и др.) в пределах минимального или максимального инкубационного периода; более острое, чем при ВГB, начало заболевания, лихорадка, непродолжительный преджелтушный период с болями в правом подреберье и суставах; двухволновое и более тяжёлое течение гепатита, выраженная гиперферментемия.

  Скрининговым тестом является определение в сыворотке крови anti-HDV. Маркерами активной репликации вируса являются РНК HDV, затем через 2-3 недели появляются anti-HDV IgM. Одновременное обнаружение РНК HDV и ДНК HBV возможно в течение короткого промежутка времени (1-2 недели при коинфекции и 4-6 недель при суперинфекции).

  Острая коинфекция ВГВ/ВГД диагностируется при наличии у больного маркеров активной репликации ВГВ: HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, anti-НВс IgM и ВГD: HDV Ag, anti-HDV IgM, РНК HDV. Причем в первые 2 недели  заболевания в крови больных определяются HDV Ag и РНК HDV. С 10-14 дня болезни – anti-HDV IgM, а с 5-9-й недели – anti-HDV IgG.

  Острая суперинфекция BГД (острый дельта-гепатит)  подтверждается маркерами репродукции BГД: РНК HDV, anti-HDV IgM при отсутствии (или низком титре) anti-НВс IgM.

  Следует отметить, что HDV может оказывать супрессивное  действие на репликацию НВV, поэтому титр HBsAg и других маркеров НВV-инфекции может снижаться, в том числе и до не выявляемого уровня.

  Другие лабораторные показатели: гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТП, ускорение СОЭ. Морфологические изменения в печени: эозинофильная  зернистая дегенерация гепатоцитов, мостовидные некрозы паренхимы, внутридольковая и портальная лимфоцитарная инфильтрация.

  Лечение –Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат госпитализации. Проводится комплекс терапевтических  мероприятий, аналогичных ВГВ. Вследствие прямого цитопатического действия HDV кортикостероиды противопоказаны.

Диспансеризация реконвалесцентов

Пациенты, перенёсшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Обследование перенёсших ВГB и ВГD проводят через 1, 3 и 6 мес, а затем в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе производят не ранее 12 мес. после выписки из стационара.

При суперинфекции ВГD на фоне хронического ВГB или неактивного носительства ВГВ, стойко определяемыми анти-HDV IgG, остаются на учёте у врача без ограничения срока.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (ВГС).

Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) — антропонозное заболевание с гемоконтактным механизмом заражения, протекающее в лёгкой

или субклинической форме  ,  с частым формированием хронического процесса,  возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Коды по МКБ -10

В17.1. Острый гепатит C.

  Этиология.  HCV принадлежит к семейству Flaviviridae и представляет собой мелкий вирус с однонитчатой линейной РНК. Геном вируса кодирует структурные и неструктурные белки. Выделяют 6 генотипов  и более чем 100 субтипов вируса. В России доминирует генотип 1-b (от 50 до 85% в разных регионах), далее с убывающей частотой –3а, 1a, 2a. Перекрёстного иммунитета между серотипами нет. Вирус  обладает слабым цитопатогенным и иммуногенным действием, чем объясняется «мягкое» течение и высокая хронизация заболевания. Ведущая  роль принадлежит  высокой изменчивости возбудителя с образованием квазиштаммов — иммунологически различающиеся антигенные варианты, ускользающие от иммунного надзора. Связь с липопротеидами низкой плотности обеспечивает дополнительную защиту  вируса от антител, что также способствует частой хронизации процесса. 

Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость возбудителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.

  Эпидемиология. Механизм передачи аналогичен ВГВ, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и большей инфицирующей дозой, необходимой для заражения по сравнению с ВГВ. Вирус гепатита С передаётся прежде всего через заражённую кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса присутствует  в семенной асцитической жидкостях, слюне, моче.

Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных манипуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV. По оценкам экспертов более 80% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи.

  Риск инфицирования ребенка при рождении от серопозитивной матери составляет приблизительно 5-8%. Возрастает до 10%, если женщина практикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной регистрируют коинфекцию HCV и ВИЧ. Инфицированным матерям не противопоказано кормление грудью, однако при наличии трещин на сосках, по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует воздержаться.