Клинические рекомендации вторичная профилактика ишемической болезни сердца в общей врачебной практике (стр. 7 )

Хронический гепатит В

Хронический гепатит В – хроническое некровоспалительное заболевание печени различной степени выраженности, развивающееся при инфицировании вирусом гепатита В и продолжающееся более 6 мес.

Коды  МКБ-10:

B 18.1 – «Хронический гепатит В без дельта агента»;

B 18.0 – «Хронический гепатит В с дельта агентом».

Естественное течение  хронической HBV-инфекции

У пациентов  с ХВГВ  кумулятивная частота развития ЦП в течение  5 лет составляет от 8 до 20%, в следующие 5 лет возможность декомпенсации  составляет 20%. При компенсированном циррозе  вероятность выживаемости больного в течение 5 лет – 80–86%. При  декомпенсированном ЦП возможность  выживаемости в течение 5 лет крайне низка  (14–35%). Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у больных с установленным диагнозом цирроза в исходе ХГВ составляет 2–5% и различается в ряде географических регионов.

Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции:

фазу иммунной толерантности, фазу иммунного клиренса, фазу иммунного контроля, фазу реактивации.

Фаза иммунной толерантности, как правило, регистрируется, у молодых, инфицированных в детском возрасте. Это пациенты с высокой вирусной нагрузкой,  HBеAg позитивные, с нормальной активностью печеночных ферментов, отсутствием фиброза печени и минимальной некровоспалительной активностью.

Иммуноактивная  фаза хронического HBeAg-позитивного гепатита  может развиваться по трем сценариям.

I– возможна спонтанная сероконверсия  HBeAg, и переход заболевания в фазу неактивного носительства HBsAg. II – продолжающееся течение хронического HBeAg-позитивного гепатита В с высоким риском развития ЦП. III – трансформация HBeAg-позитивного гепатита в HBeAg - негативный хронический гепатит в результате развития мутаций в зоне core HBV, и прекращения продукции «классического HBeAg».Мутантные формы  HBV постепенного начинают доминировать  в популяции  с последующим полным преобладанием данного варианта вируса.

Фаза иммунного контроля-  персистирующая  HBV-инфекция без выраженного некро-воспалительного процесса в печени и фиброза.

У 15% больных возможна реактивация HBV-инфекции и развитие выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. Не исключено (0,06%) формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой пациентов. В то же время у «неактивных носителей HBsAg» яв(1-2% в год)  происходит спонтанная элиминация HBsAg, и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в крови анти-HBs.

Фаза реактивации HBV-инфекции возможна на фоне иммуносупрессии.  В этом случае вновь выявляют высокую виремию, повышенную  активность АлАТ и активный гепатит В, подтвержденный  гистологически. В отдельных случаях возможна реверсия анти-HBe/HBeAg.

Факторы угрозы трансформации острого ВГВ в хронический:

сопутствующая дельта-инфекция; употребление алкоголя; мужской пол; затяжное течение гепатита (более 3-х месяцев); устойчивая гипергаммаглобулинемия; сохранение в крови HBsAg более 2-х месяцев, HBeAg более 45 дней; anti-HBc IgM более 3-х месяцев. монотонно низкая концентрация anti-HBe; устойчивое снижение Т-лимфоцитов; высокое содержание ДНК-HBV по данным ПЦР и сохранение её в крови более 1 месяца.

Диагностические критерии различных форм хронической HBV-инфекции

К диагностическим критериям относят:

– биохимические показатели крови (уровень активности АлАТ, АсАТ и др.);

– результаты определения ДНК HBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);

– результаты морфологического исследования биоптата печени, эластографии  печени или  результаты специфических биомаркеров венозной крови (Фибротест).

Бессимптомное носительство HBsAg:

персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV в крови (HBeAg, анти-HBcore IgM), нормальные показатели АлАТ и АсАТ;  отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0–3; отсутствие фиброза печени F 0-1; низкий (менее 104 копий/мл (2000 МЕ/мл)) или неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).

Хронический гепатит В:

• уровень АлАТ больше нормы или волнообразно повышенный;

• вирусная нагрузка от 104 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;

• мофологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более баллам по Knodell), наличие фиброза печени по данным биопсии или.

Цирроз печени в исходе ХГВ:

• признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ) – расширение портальной или селезеночной вены и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) – варикозное расширение вен пищевода (ВРВП);

• клинико-лабораторные симптомы (внепеченочные знаки, асцит, тромбоцитопения, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) > 1 и т. д.);

• морфологическая характеристика биоптата печени (фиброз 4-й стадии) или эластография  печени F4.

Мониторинг пациентов ХВГВ

Неактивные носители HBsAg

Данные пациенты не нуждаются в противовирусной терапии.

Необходимо  контролировать  уровень вирусной нагрузки, активность АлАТ,  наличие маркёров опухолевого роста (альфа-фетопротеина) и суперинфекцию с HDV, наличие фиброза печени по данным эластографии.

Хронический гепатит В

Больные ХГВ нуждаются в противовирусной терапии при определенном сочетании лабораторных данных:

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2012) показаниям к лечению являются:

– уровень вирусной нагрузки;

– сывороточная активность АлАТ;

– гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.

Противовирусная терапия рекомендована  при наличии:

• уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл);

• активность АлАТ выше верхней границы нормы;

• по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла).

При наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV  ПВТ показана даже при нормальных значениях АлАТ.

При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно.

Для лечения ХВГВ можно использовать препараты интерферонов, нуклеози(ти)дные аналоги: ламивудин (зеффикс), телбивудин (себиво), энтекавир (бараклюд), тенофовир (виреад).

Цирроз печени в исходе хронического гепатита В

Все больные циррозом в исходе ХГВ нуждаются в противовирусной терапии, а при наличии декомпенсированного ЦП – кандидатами на трансплантацию

печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются оценка эффективности лечения, выявление кандидатов для трансплантации печени, скрининг ГЦК.

Все пациенты с впервые выявленным ХВГВ  должны быть направлены  (для полного обследования ) в медицинские учреждения, располагающие необходимыми диагностическими возможностями.

Реактивация HBV-инфекции возможна  у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, оперированные (трансплантация печени, почки, костного мозга), принимавшие лекарственные препараты (химио-, иммуносупрессивная терапия), пациенты с HCV-инфекцией (после проведенного противовирусного лечения возможна реактивация латентной HBV-инфекции).

Препараты, на фоне приема которых возможна реактивация HBV-инфекции:

алкилирующие цитостатики – циклофосфамид, ифосфамид, хлорамбуцил, карбоплатин; антиметаболиты – цитарабин, фторурацил, гемцитабин, меркаптопурин, метотрексат, тиогуанин; кортикостероиды – преднизолон / дексаметазон и др.; противоопухолевые антибиотики – блеомицин, митомицин, актиномицин; иммуносупрессивные средства – ритуксимаб (anti-CD20), алемтузумаб (anti-CD52), инфликсимаб (anti-TNF), средства растительного происхождения – винкристин, винбластин.

На фоне  курса иммуносупрессивной терапии и в течении 6-месяцев после неё, всем HBsAg-позитивным пациентам показано профилактическое лечение ламивудином, телбивудином или энтекавиром. При сроках лечения более 6 мес. предпочтительно назначение энтекавира.

Хронический гепатит С

Хронический гепатит С – инфицирование вирусом гепатита С, длящееся более 6 мес. и вызывающее некровоспалительные и фибротические изменения печеночной ткани различной степени выраженности.

Коды по МКБ -10

В18.2. Хронический гепатит C.

Клиническая характеристика хронической HCV инфекции, как и других хронических гепатитов, складывается из признаков поражения печени, соответствующих различным этапам его прогрессирования, или признаков поражения других органов и систем.

Диапазон исходов HCV-инфекции колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие цирроза и ГЦК. Клинические проявления цирроза печени развиваются у 20-25% больных хроническим ВГС, а при гистологическом контроле биоптатов печени – у 50%.

• Прогрессирование фиброза печени может наступить между 20–40 годами от момента инфицирования. С более быстрым прогрессированием в фиброз связаны возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (не европейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром.

В клинической картине ХВГС следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, апластическая анемия, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена, кожная порфирия, увеит, кератит и др.