Клинические рекомендации вторичная профилактика ишемической болезни сердца в общей врачебной практике (стр. 1 )

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

в общей врачебной практикЕ

2014

Содержание

Вирусный гепатит А

Определение

Коды по МКБ-10

Этиология

Эпидемиология

Клиническая картина

Классификация вирусных гепатитов

Дифференциальный диагноз

Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

Лабораторная диагностика

Стандарты диагностики

Лечение

Меры профилактики

Вирусный гепатит Е

Определение

Коды по МКБ-10

Эпидемиология

Клиника

Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

Лечение

Вирусный гепатит В

Определение

  Коды по МКБ-10

Клиническая классификация гепатита В

Этиология

Эпидемиология

Клиника

Диагностика ВГВ

Маркерный спектр ВГВ

Принципы терапии острого ВГВ

Исходы гепатита В и диспансеризация реконвалесцентов

Острый вирусный гепатит D

Определение

Коды по МКБ-10

Этиология

Эпидемиология

Клиника

Диагностика

Лечение

Диспансеризация реконвалесцентов

Острый вирусный гепатит С

Определение

Коды по МКБ-10

Этиология

Эпидемиология

Клиническая картина

Диагностика острого вирусного гепатита С

Стандарт диагностики ОГС

Лечение

Хронические вирусные гепатиты

Определение

Клиническая классификация ХВГ

Внепеченочные проявления при ХВГ

Хронический гепатит В

Определение

Коды по МКБ-10

Естественное течение хронической HBVинфекции

Факторы угрозы трансформации острого ВГВ в хронический

Диагностические критерии различных форм хронической HBVинфекции

Мониторинг пациентов ХВГВ

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ

Хронический гепатит С

Определение

Коды по МКБ-10

Лечение хронического гепатита С

Лечение больных, не ответивших на ПВТ

Список литературы

Список сокращений

АИГ  - аутоиммунный гепатит

АлАТ  - аланиновая аминотрансфераза

АсАТ  -  аспарагиновая аминотрансфераза

АФП  - альфа-фетопротеин

ВГ  - вирусный гепатит

ГГТП  - гаммаглутамилтранспептидаза

ГКС  - глюкокортикостероиды

ГЦК  - гепатоцеллюлярная карцинома

ДВС  - диссеминированое внутрисосудистое свертывание

ДВО  - долгосрочный вирусологический ответ

ИФА  - иммуноферментный анализ

ИФН  - интерферон

КИЗ  - кабинет инфекционных заболеваний

КТ  - компьютерная томография

ЛДГ  - лактатдегидрогеназа

МРТ  - магнитнорезонансная томография

ПВТ  - противовирусная терапия

ПЦР  - полимеразная цепная реакция

ОВГ  - острый вирусный гепатит

ОПН  - острая печеночная недостаточность

ОПЭ  - острая печеночная энцефалопатия

РВО  - ранний вирусологический ответ

РПХГ  - ретроградная панкреатохолангиография

УВО  - устойчивый вирусологический ответ

УЗИ  - ультразвуковое исследование

ХВГ  -  хронический вирусный гепатит

ЦП  - цирроз печени

ЩФ  - щелочная фосфатаза

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ  А

Определение.

ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) — острое вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется некро-воспалительными изменениями печени, циклическим доброкачественным течением, преимущественно протекает в безжелтушной форме, но может сопровождаться желтушным синдромом.

Коды по МКБ-10

В15. Острый гепатит А.

В15.0. Гепатит А с печёночной комой.

В15.9. Гепатит А без печёночной комы.

Этиология.

Возбудитель ВГА — вирус HAV (hepatitis A virus), относитс я к роду Hepatovirus в составе семейства Picornaviridae. Геном вируса  представлен одноцепочечной молекулой РНК.

HAV —обладает слабым цитопатогенным действием на печёночные клетки.

HAV устойчив к факторам внешней среды. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при –20 °С остаётся жизнеспособным несколько лет. При нагревании до 60 °С  сохраняет жизнеспособность в течение 4–12 ч; устойчив к действию кис-

лот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды. При кипячении разрушается в течение 5 мин, обработке хлорсодержащими препаратами с концентрацией хлора 0,5—1 мл/л, при рН 7,0 выживает 30 мин. Вирус чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению.

Эпидемиология.

Резервуар и источник инфекции. ВГA — по источнику инфекции относится к группе антропонозов (источником инфекции является только человек). Основным резервуаром инфекции являются больные  безжелтушной и стёртой формами заболевания, которые обычно не диагностируются, остаются в коллективе и могут заражать окружающих. Наиболее интенсивное выделение вируса с фекалиями у больных желтушной формой  отмечается в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. К разгару  желтухи заразность больных значительно уменьшается.

Восприимчивость к HAV всеобщая. Вирус  обладает высокой инфекционностью, для заражения HAV достаточно нескольких вирусных частиц.

Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Факторы передачи —пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки.

Вспышечная заболеваемость  ВГA связана с фекальным загрязнением водоёмов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах доминирующее  значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и предметы обихода: игрушки, посуду, бельё и т. д. Крайне редко может происходить передача HAV половым путём в среде  гомосексуалистов.

После перенесённой инфекции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет. Дети до года ВГА не болеют, так как имеют материнские антитела. Наибольшая  восприимчивость  у детей от 2 до 14 лет. HAV не проходит плацентарный барьер,  его нет в грудном молоке. поэтому если женщина во время беременности заболеет ВГA, ребёнку не угрожает развитие врождённого гепатита и она может кормить новорождённого грудью, соблюдая правила личной гигиены.

Периодичность заболевания составляет  4—6 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции людей.

Последние годы отмечен очередной подъём заболеваемости.

Отмечается  летне-осенняя сезонность заболеваемости.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 7-50 дней. ВГА протекает как острое циклическое заболевание с  последовательной сменой  нескольких периодов: продромального (преджелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.

Классификация вирусных гепатитов 

• По выраженности клинических проявлений.

Клинические варианты:

– желтушный;

– безжелтушный;

– стёртый.

Субклинический (инаппарантный) вариант.

• По длительности и цикличности течения.

Острое (до 3 мес). Затяжное (более 3 мес). Хроническое (более 6 месяцев) С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

• Формы по тяжести.

Лёгкая. Среднетяжёлая. Тяжёлая. Фульминантная (молниеносная).

• Осложнения.

Печёночная кома. Функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.

• Исходы.

Выздоровление. Затянувшаяся реконвалесценция.

Пример формулировки диагноза B15.9 Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжёлая форма, затяжноетечение (анти-HAV IgM+).

Преджелтушный период может протекать в различных вариантах:

• Гриппоподобный (лихорадочный, катаральный) вариант при ВГА встречается наиболее часто. Для этого варианта характерно наличие интоксикационного и катарального синдромов. Однако гриппоподобная симптоматика у большинства больных сопровождается диспептическими явлениями различной степени выраженности.

• Диспептический вариант. В клинической картине доминируют

симптомы со стороны  ЖКТ. Появляется  дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, иногда рвота, возникающая чаще после приёма пищи. Возможны тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула.

• Астеновегетативный вариант. Для этого варианта характерно развитие  общей слабости, недомогания, раздражительности, ухудшение сна от бессонницы до сонливости.

В редких случаях ВГА может клинически проявиться сразу же с развития желтухи; в этом случае продромальные признаки отсутствуют (латентный вариант начального периода).

Чаще наблюдается смешанный вариант, когда присутствуют признаки различных вариантов.

В начальный период диагностика заболевания затруднена. Необходимо опираться на данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больными, выезд в эндемичный регион, употребление воды из открытых водоисточников). При осмотре больных можно выявить  увеличенную в размерах печень и повышение показателей аминотрансфераз. Начальный период заболевания продолжается от 2 до 7—10 дней.

Следующий период заболевания - желтушный. Нормализуется температурная реакция, исчезают катаральные явления, однако диспептические симптомы сохраняются или даже могут возрастать по интенсивности. Начало желтушного периода характеризуется потемнением мочи. Затем  появляется иктеричность на уздечке языка, мягком нёбе, склерах и на кожных покровах. Желтуха достигает максимума  к  3-4 дню болезни.

Критерием степени тяжести заболевания является выраженность желтушного и интоксикационного синдромов, которые проявляются : повторной

рвотой, диспептическими явлениями, снижением  аппетита. Возможно проявление геморрагического синдрома в виде экхимозов в местах инъекций, носовых кровотечений. Общая продолжительность желтушного периода не превышает 30 дней (в среднем 10-15 дней). Следующий период заболевания - период реконвалесценции. Отмечается постепенная нормализация лабораторных показателей, размеров печени и селезенки. Период реконвалесценции  может затягиваться до 3—6 мес.