Ревматоидный артрит (стр. 12 )

Рисунок 12. 38 лет, ранний РА. Киста III пястной головки (а) на рентгенограмме. Крупная киста III пястной головки, эрозия V пястной головки, синовит V пястно-фалангового сустава (б) на МРТ.

Рисунок 13. МРТ запястья. Киста полулунной кости, окружённая зоной отёка костного мозга. Синовит лучелоктевого сустава.

Возможности МРТ в визуализации процессов, сопряженных с повышением содержания жидкости в костях, суставах и околосуставных структурах, позволили выявить и охарактеризовать новые признаки раннего РА. К таким находкам относятся отек костного мозга (или остеит), синовит, деструктивные изменения костной ткани (кисты и эрозии), тендинит и теносиновит, изменения в суставном хряще при достаточной его толщине и окружающих мышцах. При отеке костного мозга наблюдаются среднеинтенсивное снижение MP-сигнала в Ti-взвешенном режиме (рис. 14) и значительное увеличение интенсивности сигнала в Тг-взвешенном режиме. Эти характеристики сигнала соответствуют повышенному содержанию свободной жидкости внутри кости. Следует отличать такую картину от картины костных кист и эрозий, которые имеют четко очерченные края и, как правило, сравнительно небольшие размеры. Отек костного мозга часто сопутствует синовитам, тендинитам и сочетается с эрозиями или внутрикостными кистами. Однако остеит, особенно на ранних этапах или после лечения противовоспалительными препаратами, может быть единственным симптомом, указывающим на потенциальное развитие эрозивных изменений в кости, что в совокупности с другими показате­лями активности и клиническими данными является важным признаком неблагоприятного прогноза.

Рисунок 14. МРТ запястья. Выраженный синовит в лучезапястном, межзапястных суставах, эрозия головки локтевой кости.

Синовит периферических суставов - один из диагностических признаков РА, который очень хорошо выявляется при МРТ (рис. 13, 14). У пациентов с повышенной массой тела либо с периферическими отеками различного происхождения трудно корректно оценить клинические проявления околосуставного отека мя­ких тканей или синовита. МРТ с применением раз­личных режимов - Ti, Т2 либо STIR (режим с подавлением сигнала от жировой ткани) позволяет проводить корректную раннюю диагностику синовита. МРТ кистей помогает дифференцировать РА от ревматической полимиалгии - в первом случае наблюдается усиление сигнала (признак накопления воспалительной жидкости) внутри суставных капсул, во втором - в окружающих мягких тканях. Общепризнанной методикой при оценке синовита является исследование до и после внутривенного введения контрастного веще­ства, содержащего гадолиний (Gd-DTPA).

При МРТ киста определяется как субхондральный очаг деструкции костной ткани с сохранением контура кости (см. рис. 13, 14), тогда как эрозия - как субхондральный очаг деструкции костной ткани с нарушением контура кости (см. рис. 11, 12). Эти признаки выявляются при исследовании как в Ti-, так и Тг-взвешенных режимах. МРТ-методика (послойные срезы изображения) в отличие от стандартной рентгенографии, дающей суммационное изображение, позволяет выявить гораздо больше изменений в костях, суставах и окружающих мягких тканях. Эрозии на передней или задней поверхностях костей, а также внутрикостные кисты при рентгенографии «заслоняются» окружающей костной тканью и, таким образом, могут не выявляться при рентгенографии, но обнаруживаются при МРТ.

Особенностью анатомического строения кистей и стоп является наличие множества различных по строению структур, тесно связанных между собой и выполняющих различные функции.

До последнего времени не существовало единых подходов к оценке выраженности тендинитов/теносиновитов. Тендинит при МРТ определяется как усиление сигнала в Ti-режиме после введения контрастного вещества. Магнитно-резонансный (MP) сигнал оценивается в зонах, окружающих сухожилия мышц-сгибателей и мышц-разгибателей, с учетом синовитов. Разви­тие тендинитов является неблагоприятным фактором прогноза функционального состояния суставов кистей и фактором риска деструктивного поражения суставов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях:

УЗИ кисти УЗИ крупных суставов

При УЗИ суставов оцениваются:

по «серой шкале» - утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит); при энергетическом Допплеровском исследовании - локализация, распространённость и интенсивность сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления.

УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии.

Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.

Показания для госпитализации

уточнение диагноза и оценка прогноза, подбор базисных препаратов в начале и на всём протяжении болезни, обострение заболевания, развитие интеркуррентной инфекции, тяжёлых осложнений болезни или проводимой терапии, хирургическое лечение.

Лечение

Лечение РА является сложной задачей. На протяжении последних лет неоднократно пересматривалась тактика лечения его в связи с появлением новых данных о патогенезе заболевания, результатах применения того или иного препарата, появлением новых лекарственных средств.

Цель терапии:

уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов, сохранение или улучшение качества жизни, достижение ремиссии, увеличение продолжительности жизни.

Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологом, а при их отсутствиии - участковым врачом, но с обязательной периодической консультацией ревматолога.

Важным моментов в ведении этой категории больных являются немедикаментозные мероприятия (образование больных, социальный сервис, организация отдыха, ЛФК, и др.). Главное - научить больного жить с развившейся у него болезнью, разъяснить необходимость постоянного лечения, изменения сложившихся жизненных стереотипов, возможно, и профессии и т. д.

Из медикаментозных препаратов в первую очередь назначают нестероидные противовоспалительные средства, основным механизмом действия которых является блокада циклоксигеназы (ЦОГ), что препятствует значительному накоплению простагландинов, обладающих провоспалительным действием.

По способности ингибировать ЦОГ-1 и ЦОГ-2 выделяют селективные и неселективные НПВП. Все они в той или иной степени обладают противовоспалительным, аналгезирующим и жаропонижающим действием. Неселективные НПВП чаще приводят к развитию нежелательных явлений в связи с влиянием их на слизистую оболочку желудка, сосуды почек, агрегацию тромбоцитов. Учитывая, что эти препараты приходится принимать длительно, следует пользоваться наиболее безопасными. «Золотым стандартом» считается диклофенак, относящийся к группе неселективных НПВП. Однако при наличии факторов риска развития нежелательных явлений следует отдать предпочтение селективным препаратам (мелоксикам, нимесулид). Лечение НПВП относится к разряду симптоматической терапии.

Основными средствами воздействия на ревматоидный процесс являются базисные («медленно действующие», «болезнь модифицирующие» препараты). Особенностями их воздействия являются медленное развитие лечебного эффекта, более глубокое подавление клинических, биохимических и иммунологических проявлений РА, относительно длительное сохранение терапевтического эффекта после отмены препарата, возможность торможения суставной деструкции. Их необходимо назначать сразу же после установления диагноза, а при наличии клинического эффекта целесообразно применять неопределённо длительное время. При отсутствии лечебного эффекта от конкретного препарата при его сравнительно длительном применении требуется заменить его другим базисным средством, рассмотреть вопрос о комбинации базисных препаратов или об использовании биологических методов лечения.

Современная патогенетическая терапия РА базируется на применении трёх категорий иммуносупрессивных средств - базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), глюкокортикостероидов (ГК) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Монотерапия РА проводится одним из трёх базисных препаратов, приведенных ниже:

метотрексат в дозе 10-30 мг в неделю перорально или методжект п/к по 10 мг 1 раз в неделю; лефлуномид в дозе 100 мг/сутки 3 дня (насыщающая доза),

затем по 20 или по 10 мг/сутки (поддерживающая доза);

сульфасалазин в дозе 2 г/сутки.

«Золотым стандартом» в лечении РА является применение метотрексата. Имеются данные о неудовлетворительных отдалённых результатах лечения РА, когда на начальных этапах его развития назначались менее активные БПВП.

Показано преимущество ранней цитостатической терапии с использованием МТ или ЛФ как первых базисных препаратов для лечения больных ранним РА.

Перед назначением МТ следует оценить клинические факторы риска возможных неблагоприятных реакций (включая употребление алкоголя): образование больного, ACT, АЛТ, уровень альбумина, ОАК, уровень креатинина, данные рентгенографии органов грудной клетки (сделанной в течение года); анализы крови на ВИЧ, гепатиты В/С, уровень глюкозы, липидный состав крови и результаты теста на беременность.