Ревматоидный артрит (стр. 16 )

СИТУАЦИОННЫЕ Задачи

Задача №1.

44 лет, предъявляет жалобы на умеренные боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, лучезапястных суставах в покое, усиливающиеся во вторую половину ночи, утреннюю скованность в указанных суставах до 1,5 часов и ограничение объема движений в пораженных суставах.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 3 лет. Начало было постепенное: появились умеренные боли во II-III проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, припухлость, утренняя скованность в течение 30 мин. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно использовала НПВП при ухудшении самочувствия. В течение последних 6 месяцев в процесс вовлеклись лучезапястные и пястно-фаланговые суставы кистей. Наследственность: у матери и бабушки - заболевания суставов.

Объективно: Рост 168 см, вес 56 кг. Кожные покровы бледные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Атрофия мышц тыльных поверхностей кистей. Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов. II-IV пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы припухшие, местная температура повышена, отмечается болезненность при пальпации; деформация пальцев типа «шеи лебедя». Объем активных движений в указанных суставах ограничен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 98 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9Ч8Ч7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

ОАК: Нb - 98 г/л, эр. - 3,02Ч1012/л, ЦП - 0,9; лейк. – 4,2Ч109/л, э - 4%, п/я - 3%, с/я - 39%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 38 мм/час.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Характер деформации суставов кистей и её причины. ПРИЧИНА УТРЕННЕЙ СКОВАННОСТИ. характер изменений в анализе крови и на рентгенограмме. дополнительное исследование.

Задача №2.

Мужчина, 63 лет, пенсионер, вызвал терапевта на дом. Предъявлял жалобы на выраженные боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых суставах и правом коленном суставе, усиливающиеся к утру, на выраженную общую слабость, снижение веса на 6 кг за последние 4 недели, скованность в суставах в течение дня, одышку при умеренной физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что боли в суставах беспокоят около 5 лет, болезнь дебютировала поражением обеих кистей и лучезапястных суставов. К врачам не обращался, для уменьшения суставной боли принимал аспирин, анальгин, растирал суставы финалгоном. За период болезни появилась деформация суставов кистей в виде «плавника моржа», нарушение сгибания в левом локтевом суставе. Состояние резко ухудшилось в последние 4 недели: появились выраженные боли и ограничение подвижности в плечевых суставах, правом коленном, увеличилась слабость, появилась выраженная потливость по ночам, снизился аппетит. В последние дни отметил повышение температуры тела до 38,5°С.

При осмотре: температура тела 38,7°С. Отмечается ульнарная деформация кистей. Симметричная отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов, кожа над пястно-фаланговыми суставами напряженная, горячая на ощупь, движения в них резко ограничены. Практически не может сжать пальцы в кулак. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Активные и пассивные движения в других пораженных суставах вызывают боль. Над локтевыми суставами пальпируются подкожные узелки размером 3 - 4 мм. Движение в левом локтевом суставе ограничено из-за анкилозирования (угол сгибания 1600, угол разгибания 1200). Правый коленный сустав увеличен в объеме, объем активных движений в нем ограничен из-за болей, определяется баллотирование надколенника. Определяется притупление перкуторного звука ниже угла левой лопатки, дыхательные шумы там не проводятся. В остальных отделах легких – жесткое дыхание. ЧД =20 в мин. Перкуторно граница сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС=90 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

Учитывая тяжесть состояния, терапевт госпитализировал больного. Обследование: ОАК:  Нв - 105 г/л, ЦП - 0,84, тромбоциты - 620 х 109/л, лейкоциты - 15,4 х 109/л, нейтрофилы п/ ядерные - 4%, с/ядерные - 66%, моноциты - 10%, лимфоциты - 20%, СОЭ - 56 мм/ч.

Биохимические показатели крови: Билирубин общий - 18,6 мкмоль/л, АлАт 37 Е/л, АсАт 32 Е/л, ГТП 23 Ед/л, ЛДГ 652 Е/л, мочевина 8,12 ммоль/л, креатинин 99 мкмоль/л, мочевая кислота 305 мкмоль/л, общ. белок 75 г/л, С-реактивный белок - 92 мг/дл, АНФ отриц. Антитела к ДНК отриц. РФ Ig М - 98 Е/мл, АЦЦП - 354 Е/мл, HВsAg отриц. Ат к HCV отриц. Ат к ВИЧ, хламидиям, иерсиниям, боррелиям, цитомегаловирусу - отриц.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ. ПРИЧИНА ДЕФОРМАЦИИ СУСТАВОВ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Задача № 3.

25 лет, обратилась с жалобами на ноющие  боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность в течение 1 часа, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес.

Объективно: температура 37,5°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация проксимальных межфаланговых суставов 2, 3, 4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. 

                                                                       

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача №1

Имеется клиника суставного синдрома.

Диагноз: Ревматоидный артрит, серо(?), развернутая стадия, активность 2, эрозивный? рентгенологическая стадия?, АЦЦП не исследовано, ФК II.

Деформация суставов по типу «лебединой шеи»: переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава, при фиксации этого положения возникают выраженные функциональные нарушения (больной не может сжать пальцы в кулак).

Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.

Дополнительное обследование включает:  определение ревматоидного фактора, АЦЦП, общего анализа мочи, уровня тромбоцитов, в сыворотке крови - уровня электролитов, протеинограммы, железо в сыворотке крови, исследование синовиальной жидкости рентгенограмму суставов кистей.

При анализе крови выявлена анемия нормохромная средней степени - «анемия хронического воспаления», ускорение СОЭ (признак воспаления, маркер активности заболевания), лейкопения, лимфоцитоз.

На рентгенограмме имеет место околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, подвывихи пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, эрозии, что свидетельствует о……. (диагноз, стадия процесса).

Задача № 2

Имеет место суставной синдром воспалительного характера,

(полиартрит, утренняя скованность и боли в суставах, признаки лабораторного воспаления). Обращает на себя внимание множественность и симметричность поражения суставов с вовлечением в процесс суставов кистей. Артрит носит хронический и прогрессирующий характер, в процесс вовлекаются новые суставы. За период болезни появилась ульнарная девиация кистей и анкилоз левого локтевого сустава.

Повышение температуры до фебрильных цифр, снижение массы тела, в крови ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня тромбоцитов, С-реактивного белка, свидетельствуют в пользу воспалительного синдрома системного характера.

В клинике болезни имеются также признаки системного поражения: В области локтевых суставов выявляются ревматоидные узелки. Обращает на себя внимание анемический синдром (бледность кожных покровов, снижение уровня Нb). Жалобы на одышку, притупление легочного звука в нижних отделах легких с отсутствием дыхательных шумов свидетельствуют о выпотном плеврите.

Причина деформации кистей по типу «плавника моржа» или ульнарная девиация обусловлена разрушением головок пястных костей кистей эрозивным процессом, подвывихами в пястно-фаланговых суставах. Нарушение сгибания и разгибания левого локтевого сустава обусловлены анкилозированием сустава в результате потери и разрушения хряща, субхондральной кости, что отражает позднюю стадию болезни с выраженными эрозивными и пролиферативными изменениями суставных тканей.

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ, поздняя стадия, активность III, АЦЦП (+), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, нормохромная анемия легкой степени, двухсторонний плеврит). ФК III.

Основными диагностическими критериями (по критериям ACR 1987 года) у больного являются:

1) Утренняя скованность продолжительностью в течение дня.

2) Артрит шести суставных групп (проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые,  коленные).

3) Артрит кистей: (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов и лучезапястных суставов).

4) Симметричный артрит.

5) Ревматоидные узелки. 

6) Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

К дополнительным признакам РА следует отнести деформацию кистей в виде «плавника моржа», анкилоз левого локтевого сустава, выпотной плеврит, нормохромную анемию.

Дополнительное исследование: для определения характера анемии оценить в сыворотке крови уровень билирубина, сывороточного железа, ферритина, трансферрина, выполнить пробу Кумбса. Исключить вовлечение в процесс легких (ФВД, Rg графия грудной клетки), сердца (ЭКГ, ЭХОКС), почек (ОАМ, проба по Зимницкому, суточная протеинурия, УЗИ почек), желудка (ЭГДС). Следует уточнить рентгенологическую стадию болезни, выполнив рентгенографию кистей в 2-ух проекциях.