Ревматоидный артрит (стр. 8 )

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6) 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2) 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1) 3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

ревматоидные узелки кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) васкулит других органов нейропатия (мононеврит, полинейропатия) плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) синдром Шегрена поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки) 

5. Инструментальная характеристика:

Наличие эрозий (с использованием R-графии, или МРТ, УЗИ):

Неэрозивный

Эрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I - околосуставной остеопороз

II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6.Дополнительная иммунологическая характеристика – (антицитруллиновые антитела):

АЦЦП - позитивный АЦЦП - негативный

7. Функциональный класс:

I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:

вторичный системный амилоидоз вторичный артроз остеопороз (системный) остеонекроз туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника атеросклероз

Комментарии к классификации РА

1. К рубрике «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

2. К рубрике 3 «Активность болезни»:

а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56√ЧБС+0,28√ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ - скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

3. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»:

Развернутая характеристика рентгенологических стадий:

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

4. К рубрике 7 - Описание характеристик для определения функционального класса:

Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т. д. Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.

Примеры формулировки клинических диагнозов

Ревматоидный артрит серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II. Ревматоидный артрит серонегативный, ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I. Ревматоидный артрит серопозитивный, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? - не исследовано), ФК III, осложнения - синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек. Вероятный ревматоидный артрит, серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Проблема раннего ревматоидного артрита

Увеличение длительности РА с 3 до 12 мес. сопровождается отчётливым снижением эффективности лечения. Не исключено, что эти различия могут быть обусловлены трансформацией патогенетических механизмов, опосредующих развитие хронического воспалительного процесса. На ранних этапах прогрессирования болезни опоздание с назначением адекватной терапии на несколько недель или месяцев может негативно повлиять на судьбу больного. Поэтому выделение первых месяцев болезни как особого периода, наиболее благоприятного для назначения БПВП, позволяет более четко обозначить проблему раннего артрита и более конкретно сформулировать рекомендации по оказанию медицинской помощи. С момента появления первых симптомов заболевания до визита к ревматологу в г. Москве проходит около 4 месяцев. В Великобритании больные РА направляются на приём к ревматологу в среднем также через 4 мес. и обычно получают первый БПВП через 8 мес. после начала болезни. В то же время, по мнению экспертов EULAR, больной должен попадать на приём к ревматологу в первые 6 недель после начала РА.

Первые 6 мес. болезни - это время, когда эффект противоревматических препаратов может быть наиболее значительным и требуются неотложные меры для подавления активности РА. На этом этапе особенно высока вероятность возникновения спонтанных и медикаментозных ремиссий, которые сопровождаются замедлением прогрессирования патологических изменений.

Назначение НПВП и ГК может маскировать симптомы заболевания и существенно затруднять диагностику. Поэтому при первичном обращении пациента приоритетной задачей следует считать не столько оказание экстренной помощи, сколько корректную диагностику.

У значительной части больных с ранним артритом даже после продолжительного наблюдения диагноз не является достоверным. В подобных случаях диагноз может быть поставлен только с известной долей вероятности, при этом в первую очередь необходимо оценить угрозу развития стойкого эрозивного артрита. Такая угроза существенно возрастает по мере увеличения острофазовых показателей (СОЭ и СРБ), повышения титров РФ и АЦЦП, появления эрозий на рентгенограммах. Если ревматолог считает угрозу развития стойкого эрозивного артрита реальной, он может поставить диагноз РА и назначить БПВП. Согласно отечественной классификации диагноз в подобных случаях может быть сформулирован как РА вероятный. Такая формулировка не требует соответствия каким-либо критериям, и диагностика проводится методом исключения.

При наличии у больного достоверного РА или реальной угрозы его развития необходимо как можно раньше решить вопрос о назначении БПВП. На первом этапе лечения предпочтение отдаётся традиционным БПВП (метотрексат, лефлуномид).

Проблема быстро прогрессирующего ревматоидного артрита

Течение РА весьма разнообразно - от ограничивающегося (self-limited) варианта, либо даже варианта с исходом в стойкую ремиссию, до течения с постоянной активностью и быстрым прогрессивным разрушением суставов.

Гетерогенность течения и прогрессирования РА проявляется также в гетерогенности ответа на терапию. Если одному пациенту для достижения низкой активности РА достаточно монотерапии одним из стандартных базисных препаратов, то другому требуется комбинированная терапия с включением ГИБП.

Появление и прогрессирование эрозивного процесса в суставах, с одной стороны, демонстрирует активность пролиферативного воспаления, а с другой - достаточно чётко ассоциировано с развитием функциональных нарушений, которые служат основой для инвалидизации и других тяжёлых социальных последствий болезни. В этом отношении гетерогенность РА также ярко выражена. Известно, что основной фактор, связанный с развитием эрозивного процесса, - активность воспаления. Тем не менее, даже при активном воспалительном процессе у одних пациентов может длительно не наблюдаться значительное прогрессирование, и только затем начинают формироваться характерные для РА структурные изменения, в то время как у других имеет место быстропрогрессирующий эрозивный процесс с первых лет болезни.

Известно, что прогрессирование, которое наиболее точно отражают рентгенологические изменения (сужение суставных щелей и эрозии), значительно быстрее протекает в первые 2 года заболевания.

В то же время развитие различных проявлений РА, таких как клиническая симптоматика активного воспаления, деструкция и формирование функциональной недостаточности, не происходит параллельно. Рентгенологические изменения, болезненность и припухлость суставов являются в значительной степени независимыми параметрами.

Течение РА может быть охарактеризовано двумя параллельно действующими факторами: активностью, ассоциированной с развитием внесуставных проявлений болезни, и прогрессированием деструктивных изменений в суставах (отражением которого являются рентгенологические изменения).

Ещё одним важным фактором, определяющим быстропрогрессирующий вариант РА является наличие высокого титра АЦЦП.