Ревматоидный артрит (стр. 14 )

Инфликсимаб выпускается во флаконах по 100 мг. Начальная разовая доза его составляет 3 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения (фаза индукции), и далее каждые 8 недель (поддерживающая фаза лечения). У большинства пациентов клинический ответ достигается в течение 12 недель. При недостаточном ответе или если эффект от лечения утрачивается в последующем периоде, возможно увеличение дозы инфликсимаба вплоть до 7,5 мг/кг каждые 8 недель, или сокращение интервалов между введениями инфликсимаба в дозе 3 мг/кг до 4 недель. При достижении клинического ответа лечение должно быть продолжено в соответствующей дозе и режиме инфузий.

При отсутствии эффекта от лечения в течение 12 первых недель, а также в ответ на увеличение дозы инфликсимаба или сокращение интервалов между инфузиями следует рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения лечения.

Адалимумаб (хумира) также целесообразно комбинировать с метотрексатом. Эффективность терапии РА при этом увеличивается в 2 раза. Переносимость препарата хорошая и сопоставима с плацебо. Этот генно-инженерный препарат, являясь полностью человеческим белком, имеет низкую частоту побочных эффектов. У большинства больных применение адалимумаба оказывается безопасным и не имеет противопоказаний для длительного лечения. 

Вводится адалимумаб п/к в область живота или переднелатеральную область бедра по 40 мг 1 раз в 2 недели.

Цертолизумаба пэгол (Симзия) является единственным пролонгированным  ингибитором ФНО-б. Имеет удобный способ введения с помощью шприца, разработанного при участии пациентов, страдающих РА.

Применяется в виде готового раствора, содержащего 200 мг препарата в одноразовом шприце,

Схема лечения: 400 мг в первый день (2 п/к инъекции), на 2-ой и 4-й неделе, затем - по 200 мг один раз в 2 недели. Для поддерживающего лечения при снижении активности РА вводить по 400 мг один раз в 4 недели.

Этанерцепт (Энбрел) - растворимый рецептор к ФНО-б. Является конкурентным ингибитором связывания ФНОб с его рецепторами на поверхности клетки, и, таким образом, ингибирует биологическую активность ФНОб.

Одноразовый шприц содержит в 1 мл раствора 50 мг этанерцепта, для подкожного введения. Рекомендуемая доза - 50 мг в неделю.

Существует целая группа больных, у которых препараты, подавляющие ФНОб, оказались неэффективными. При РА была показана уникальная роль В-лимфоцитов в иммунопатогенезе, что и послужило для изучения эффективности ритуксимаба, представляющего собой химерные моноклональные антитела к CD20-антигену В-лимфоцитов при РА и других ревматических заболеваниях, характеризующихся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител. Эффект его заключается в удалении В-лимфоцитов, который реализуется за счёт нескольких механизмов, приводящих к лизису В-клеток.

Ритуксимаб (МабТера). Показан при тяжёлом и среднетяжёлом РА при недостаточном их ответе на блокаторы ФНО-б, а также при невозможности их назначения. Используется в комбинации с МТ или в монотерапии курсами по 2 инфузии по 1000мг ( возможно по 500 мг) с интервалом в 2 недели. Повторные курсы проводятся не ранее 16 нед., обычно через 24 недели.

Препарат замедляет рентгенологическое прогрессирование у больных с недостаточным ответом на ФНО-б. Эффект может зависеть от наличия РФ, менее отчётливый эффект у пациентов, негативных по РФ и АЦЦП.

Нет данных об увеличении частоты серьёзных оппортунистических инфекций (в т. ч. туберкулёза) и солидных опухолей но настороженность должна сохраняться

Доказана более высокая эффективность ритуксимаба при серопозитивном по РФ и/или АЦЦП, чем при серонегативном подтипе РА. Эта тенденция прослеживается у пациентов с РА, резистентных к ингибиторам ФНОб, абатацепту и тоцилизумабу при раннем РА.

Эффективность терапии ритуксимабом нарастает при повторных курсах. Вдвое больше больных достигают ремиссии и снижения активности заболевания после четвертого курса терапии, чем после первого. Терапия ритуксимабом достоверно более эффективна, чем применение альтернативного ингибитора ФНОб у больных с неадекватным ответом на первый ингибитор ФНО. Назначение ритуксимаба у этих пациентов в большей степени подавляет активность заболевания, чем смена препаратов в рамках одного класса (переключение на другой ингибитор ФНОб). Частота серьезных инфекций не нарастает при повторных курсах терапии.

Перед каждой инфузией ритуксимаба необходимо проводить премедикацию (анальгетик/антипиретик, например, парацетамол; антигистаминный препарат, например, дифенгидрамин), а также глюкокортикостероидами для уменьшения частоты и тяжести инфузионных реакций. Пациенты должны получать 100 мг метилпреднизолона в/в за 30 мин до начала каждой инфузии препарата. Первоначальная терапия: 1000 мг в/в капельно, медленно, 1 раз в 2 недели, курс - 2 инфузии. Необходимость в повторных курсах терапии рекомендуется оценивать через 24 недели после предыдущего курса. Повторное применение проводится в случае наличия остаточной активности заболевания или при повышении активности заболевания. Повторные курсы могут быть назначены не ранее 16 недель после предыдущего курса. Рекомендуемый режим дозирования при повторном применении: 1000 мг 1 раз в 2 недели, курс – 2 инфузии.

Согласно современным представлениям, ведущая роль в патогенезе РА отводится патологической активации Т-лимфоцитов. В Российской Федерации, как и во многих странах мира, зарегистрирован препарат абатацепт - селективный модулятор костимуляции Т-лимфоцитов. Он конкурентно связывается с CD80 или CD86, ингибиторами активации Т-клеток. Предназначен для блокирования взаимодействия CD28 и CD80/86 на поверхности Т-клеток. что ограничивает неконтролируемую активацию Т-клеток в процессе иммунного ответа. Абатацепт подавляет развитие коллагенового артрита (классическая лабораторная модель РА) и замедляет прогрессирование болезни, когда она возникает.

Абатацепт при его одновременном применении с метотрексатом показал лучшую эффективность по отношению к степени деструктивных изменений в суставах, существенно лучшие показатели качества жизни, по сравнению с монотерапией препаратами. Частота побочных эффектов низкая. К ним относятся головная боль, инфекции верхних дыхательных путей и тошнота. Абатацепт не уменьшает резистентности организма в отношении туберкулёзной инфекции.

Вводят абатацепт в течение 30 мин через инфузионную систему. Взрослые < 60 кг мт. - 500 мг, 60-100 кг мт. - 750 мг, > 100 кг мт. - 1000 мг. Следующие дозы рекомендуется вводить через 2 и 4 недели, а затем каждые 4 недели.

Одним из механизмов фармакотерапевтического воздействия при РА становится селективное ингибирование отдельных ИЛ, участвующих в патогенезе заболевания. Известна связь между гиперпродукцией ИЛ-6 у человека и иммунопатологическими воспалительными процессами. Повышенные уровни ИЛ-6 обнаружены в синовиальной жидкости больных. Считается, что многие клинические симптомы РА обусловлены влиянием ИЛ-6.

Тоцилизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела к специфической субъединице рецептора ИЛ-6. У пациентов с ак­тивным РА, показаны существенные преимущества тоцилизумаба при назначении как в комбинации с метотрексатом и/или другими БПВП, так и в режиме монотерапии. Выявлена частота достижения ремиссии через 6 месяцев у -30% пациентов с РА умеренной и высокой активностью независимо от предшествующей терапии (как в случаях неадекватного ответа на предшествующую терапию метотрексатом и/или другими БПВП, ингибиторами ФИО, так и у пациентов, ранее не получавших метотрексат). Препарат отличает уникальная комбинация быстрого наступления ответа на терапию и эффективность, нарастающая со временем. Уже через 2 недели после первой инфузии тоцилизумаба более чем у 90% пациентов отмечается значительное и стойкое уменьшение воспаления, определяемое по снижению уровней С-РБ Средняя частота достижения ремиссии заболевания повышается при увеличении длительности терапии. Тоцилизумаб - единственный генно-инже­нерный биологический препарат, который продемонстрировал превосходство над метотрексатом при использовании в режиме монотерапии. При совместном применении с метотрексатом эффективность лечения повышается. Тоцилизумаб подавляет прогрессирование деструкции суставов и улучшает физические функции пациентов с РА. Препарат имеет хорошо изученный профиль безопасности, сопоставимый с другими генно-инженерными биологическими препаратами, применяемыми в терапии РА. Переносимость препарата хорошая. Частыми серьёзными побочными эффектами могут быть инфекции (верхних дыхательных путей, мочевых путей, бронхиты, пневмонии, гастроэнтериты) и глистные инвазии. Случаи туберкулёза не выше, чем у пациентов, получающих традиционную базисную терапию.

Тоцилизумаб вводится внутривенно капельно в дозе 8 мг/кг в течение, как минимум 1 ч, 1 раз в четыре недели. Препарат разводится до 100 мл стерильным 0,9% раствором натрия хлорида в асептических условиях. Не рекомендуется увеличение дозы свыше 800 мг на одну инфузию пациентам с массой тела выше 100 кг.

Ингибитор ИЛ-1 Анакинра в качестве селективного блокатора провоспалительного цитокина ИЛ-1 показал хорошие результаты в лечении РА на стадии клинических испытаний. Несбалансированность активации Т-хелперных клонов лимфоцитов является одной из причин развития иммунопатологических состояний и может приводить к развитию аутоиммунных нарушений. В-лимфоциты в качестве костимуляторов Т-лимфоцитов вносят свой вклад в развитие аутоиммунной патологии. В резуль­тате поликлональной активации В-лимфоциты синтезируют РФ, которые наряду с другими аутоантителами участвуют в образовании иммунных комплексов. Наряду с провоспалительными цитокинами, синтезированными в том числе В-лимфоцитами, они разрушают сустав. Отмечена хорошая переносимость препарата. Исключение составляют местные воспалительные реакции в местах подкожных инъекций. Анакинра может быть эффективной у больных, которые оказались резистентными к препаратам, блокирующим ФНОб. В то же время лечебный эффект анакинры по сравнению с данными препаратами более скромный.

Вводится анакинра ежедневно подкожно в дозе 100 мг.

Наступившая эра биологических препаратов стала новым и наиболее эффективным оружием в лечении РА. Несмотря на своего рода «прорыв» в лечении ряда аутоиммунных заболеваний, был выявлен достаточно большой спектр нежелательных явлений, среди которых наиболее распространёнными и значимыми являются инфекции, включая тяжёлые, в первую очередь - туберкулёз. Механизм действия блокаторов ФНОб предрасполагает к развитию инфекций, а потому данное нежелательное явление следует рассматривать как неизбежное.