Ревматоидный артрит (стр. 7 )

5.Ревматоидные узелки - подкожные узелки, чаще на разгибательных поверхностях, в околосуставных зонах, наблюдаемые врачом.

6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови - обнаружение повышенного содержания РФ в сыворотке крови.

7.Рентгенологические признаки - на прямых рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов выявляются эрозии или явная декальцификация кости в поражённых суставах или прилежащих участках.

Фактически набор этих критериев представляет собой описание картины классического РА. Они являются недостаточно информативными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики. В них 2 критерия из 7 редко встречаются на ранней стадии (ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов).

В условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА и недифференцированного артрита играет особую роль иммунологическая диагностика.

У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежность сомнительна, т. е. все, либо подавляющее большинство больных, проходят стадию недифференцированного артрита.

Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадии болезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный период характеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболее эффективного воздействия патогенетической терапии на отдалённый исход.

По истечению ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

РА - чрезвычайно гетерогенное по клинической картине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:

персистирующий артрит; ассоциация с РФ и АЦЦП; тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов.

Вышеуказанные диагностические критерии не подходят для ранней диагностики заболевания. В связи с этим в 2010 году были разработаны новые классификационные критерии РА (2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Они отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов:

Впервые критерии РА создавались путём тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира –ACR и EULAR; Критерии создавались не путём сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным РА и больных, достоверно не имеющих данной патологии, а путём сочетания экспертной оценки и статистического анализа; Новые критерии специально разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику.

Приоритетной задачей для авторов стало выявление больных, нуждающихся в назначении БПВП. Поэтому в качестве признаков для обоснования диагноза выбирались, прежде всего, показатели, позволяющие зафиксировать наличие активного воспаления (припухлость и болезненность суставов, повышение СОЭ и уровня СРБ), а также неблагоприятные прогностические факторы (РФ, АЦЦП). Однако активность РА со временем меняется, и признаки, необходимые для подтверждения диагноза, в ходе лечения могут исчезать. Чтобы обеспечить преемственность диагностического процесса, авторы сформулировали дополнительные рекомендации, позволяющие верифицировать диагноз и на более поздних стадиях болезни. В результате система диагностики РА, разработанная ACR и EULAR, включает, с одной стороны, набор классификационных диагностических критериев, а с другой - описание трёх категорий больных, которые на момент осмотра не соответствуют диагностическим критериям, но у которых, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА (таблица 1). Основной отличительной чертой новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе даёт возможность лечить артрит как неотложное состояние.

1) Необходимо найти у больного хотя бы один припухший сустав;

2) Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;

3) Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

Баллы
Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) - 1 крупный сустав - 2-10 крупных суставов  - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) - >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)	0 1 2 3 5
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) - Отрицательны   - Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)   - Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)	0 2 3
C. Острофазовые показабалл, требуется как минимум 1  тест) - Нормальные значения СОЭ и СРБ - Повышение СОЭ или СРБ	0 1
D. Длительность синовита (0-1 балл)   < 6 недель   ≥6 недель	0 1

Основное место занимает характеристика поражения суставов. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Суставы исключения: - Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов

Крупные суставы: - Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

Мелкие суставы: -Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы: - Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

Категории больных, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым может быть установлен достоверный РА:

1.Имеются типичные эрозии на R-граммах;

2.Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания;

3.Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения.

При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (т. е. с учётом всех изменений, выявленных за период заболевания).

Новые критерии позиционированы как «классификационные», а не «диагностические». Основной целью их создания было выделить из популяции пациентов с недифференцированным артритом подгруппу с наиболее высоким риском развития стойкого или эрозивного РА, которые могут быть включены в клинические исследования. Тем не менее, новые критерии могут использоваться и с диагностической целью и быть востребованы для обоснования назначения терапевтических мероприятий, в частности БПВП.

Если картина заболевания не соответствует критериям, но имеются признаки, позволяющие говорить об угрозе развития стойкого и/или эрозивного артрита, то согласно отечественной классификации РА, больному может быть установлен диагноз вероятного РА.

Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 года должны использоваться только для диагностики новых случаев заболевания. Не требуется пересмотр диагноза РА у тех больных, которым он был установлен в соответствии с критериями ACR 1987 г.

Классификация Ревматоидного артрита

По МКБ-10 все случаи РА делятся на серопозитивный (М05) и серонегативный (М06)

К серопозитивному варианту относятся:

Полиартрит Ревматоидный васкулит, дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др. Ревматоидные узлы Полиневропатия Ревматоидная болезнь лёгких: альвеолит, ревматоидное лёгкое Синдром Фелти;

Серонегативный вариант включает

Полиартрит Синдром Стилла у взрослых

В разделе серопозитивных форм в данной классификации отсутствуют такие висцеральные проявления, как кардиальные и почечные. Ревматоидный миокардит включён в IX класс - болезни системы кровообращения, а поражение почек отнесено к XIVклассу - болезни мочеполовой системы.

Клиническая классификация РА была принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г. и включает следующие разделы:

1. Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8) Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0) Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти (М05.0)

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)

Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия:

Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни: