Ревматоидный артрит (стр. 1 )

Регистрационный №_________________ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВО МИНЗДРАВА РОССИИ , , РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ на присвоение учебному пособию грифа РИС Оренбург - 2016

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВО МИНЗДРАВА РОССИИ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Учебное пособие Оренбург - 2016

УДК 616.72-002.77

ББК 55.54

К 59

, ,

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Учебное пособие.-Оренбург, 2016.- 105 с.

Учебное пособие посвящено одной из ведущих проблем ревматологии - ревматоидному артриту, которое является одним из самых инвалидизирующих поражений суставов. В пособии рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, клиники рематоидного артрита. Приведены современные диагностические критерии, позволяющие поставить диагноз на ранних стадиях, классификация заболевания. Рассмотрены основные осложнения ревматоидного артрита. Подробно представлены современные лабораторные и инструментальные методы исследования, лечение заболевания, в том числе биологическая терапия.

Клинические задачи и контрольные тесты, имеющиеся в нём, могут быть использованы как в аудиторной, так и во внеаудиторной работе студентов.

Учебное пособие разработано в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования и предназначено для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» для освоения дисциплин «Факультетская терапия, профессиональные болезни» и «Поликлиническая терапия».

Рецензенты:

- д. м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

– д. м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АМЦВ – антитела к модифицированному цитруллиннированному виментину

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АХЗ – анемия хронического заболевания

АЦВ – антитела к цитруллинированному виментину

АЦЦП – антитела к цитрулиннированному циклическому пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

БФ – бисфосфонаты

ВГН – верхняя граница нормы

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ЖДА – железо-дефицитная анемия

ИИП – идиопатическая интерстициальная пневмония

ИЛ 1 – интерлейкин 1

ИЛ 6 – интерлейкин 6

ИПЛ – интерстициальное поражение лёгких

ЛФ - лефлуномид

ММП3 – матричная металлопротеиназа 3

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ - метотрексат

НИП – неспецифическая интерстициальная пневмония

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательные реакции

ОИП – обычная интерстициальная пневмония

ОК - остеокласт

ОП - остеопороз

РА – ревматоидный артрит

РВ – ревматоидный васкулит

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

РПКИ – рандомизированное плацебо контролируемое исследование

РФ – ревматоидный фактор

РЭС – ретикуло-эндотелиальная система

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФНО- фактор некроза опухоли альфа

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦОГ – циклооксигеназа

ACR – американская коллегия ревматологов

EULAR – европейская антиревматическая лига

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение	6
Эпидемиология ревматоидного артрита	7
Этиология	7
Патогенез	8
Клинические проявления	11
Диагностические критерии	38
Классификация ревматоидного артрита	43
Примеры формулировки клинических диагнозов	48
Проблема раннего ревматоидного артрита	48
Проблема быстро прогрессирующего ревматоидного артрита	50
Осложнения ревматоидного артрита	51
Лабораторная диагностика	56
Инструментальная диагностика	63
Показания для госпитализации	73
Лечение	73
Ситуационные задачи	93
Эталоны ответов к ситуационным задачам	97
Тестовые задания	100
Эталоны ответов к тестовым заданиям	105
Рекомендуемая литература (основная и дополнительная)	105

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современной ревматологии является ревматоидный артрит. За последние годы существенно изменились подходы к диагностике ранних форм этого заболевания, претерпели значительные изменения стратегии лечения, разработаны новые принципы ведения этих больных, существенно расширились возможности оказания эффективной помощи больным благодаря появлению новых противоревматических препаратов. Использование последних в клинической практике позволяет наиболее полно реализовать терапевтический потенциал имеющихся лекарственных средств и значительно улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам.

В основе стратегии лежит принцип лечения «до достижения цели», каковой является ремиссия заболевания (полное отсутствие активности воспалительного процесса) либо снижение активности процесса до минимальной. В этом существенная роль принадлежит метотрексату, как «золотому стандарту» в лечении ревматоидного артрита, а также использование генно-инженерных биологических препаратов, оказывающих мощное воздействие за счёт подавления различных провоспалительных цитокинов.

Многочисленные исследования, проводимые в нашей стране и за рубежом позволили разработать новые диагностические критерии, позволяющие выявлять заболевание на ранних стадиях, начать раннюю терапию и, тем самым предотвратить инвалидизацию больных.

Новые данные легли в основу рекомендаций различного уровня по ведению и лечению данной патологии.

Значительная роль в ранней диагностике заболевания и выборе терапии принадлежит врачам поликлинического звена – участковому терапевту, врачу общей практики, ревматологу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Ревматоидный артрит - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. Из этого определения следует, что заболевание является системным, подчёркивается преимущественная локализация процесса (периферические суставы) и отмечается важная особенность этого процесса - деструктивный его характер.

Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин 65 лет - около 5%). Соотношение женщин к мужчинам - 2–3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания - 40–55 лет.

33% больных, работающих к моменту начала заболевания, вынуждены оставить работу в течение последующих 5-ти лет. Смертность больных РА выше в 2 - 2,5 раза по сравнению с лицами того же пола и возраста, не страдающих этим заболеванием. РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет. Выживаемость при РА сопоставима с болезнью Ходжкина, сахарным диабетом, инсультом, трёхсосудистым поражением коронарных артерий. Более половины больных теряют трудоспособность уже в первые 5–7 лет болезни. Через 20 лет от начала РА доля инвалидов увеличивается до 60–90%.

Этиология

Несмотря на многолетние исследования, этиология РА так окончательно и не выяснена. Роль инфекции обсуждалась в 60—70-х годах прошлого столетия. Тогда и название этой болезни было «инфекционный неспецифический полиартрит». Однако противоинфекционная терапия даже на ранних этапах болезни не приводила к улучшению состояния.

Много работ было посвящено вирусной природе этой болезни, в частности роли лимфотропных вирусов (Эпштейна— Барр). Впоследствии пришли к выводу, что роль инфекции в развитии РА может быть значительной, но не всегда определяющей. Полагают, что даже элиминация известного инфекционного агента с помощью антибактериальных или противовирусных препаратов вряд ли позволит излечить РА, поскольку активация иммунопатологического процесса, запущенного этим инфекционным агентом, развивается уже по своим автономным законам.

На сегодняшний день считается, что РА — полиэтиологичное заболевание, т. е. многофакторное. Сочетание ряда внешних и внутренних факторов приводит к нарушению иммунного статуса и, действуя на генетически уязвимые структуры (в данном случае - опорно-двигательный аппарат), способст­вует развитию в нем иммунного воспаления.

Высказывается также мнение, что РА - это сборная группа заболеваний, объединенная характерным суставным синдромом и общими механизмами своего развития. Так, в свое время из РА выделились болезнь Бехтерева и реактивный артрит, относящиеся теперь к серонегативным спондилоартритам.