Ревматоидный артрит (стр. 13 )

Прием МТ следует начинать с дозы 10—15 мг/нед, повышая ее на 5 мг/нед каждые 2-4 нед до 20-30 мг/нед. в зависимости от клинического эффекта и неблагоприятных реакций. Необходимость перехода на парентеральное применение следует рассмотреть в случаях недостаточной эффективности или при неблагоприятных реакциях.

В период лечения МТ рекомендуется еженедельный прием не менее 5 мг фолиевой кислоты для уменьшения побочных действий последнего. Обычно фолиевая кислота назначается по 1 мг в дни, свободные от приёма метотрексата.        

После начала приема МТ или в случае повышения его дозы следует контролировать активность ACT и АЛТ, уровень креатинина и OAK каждые 1-1,5 мес до выхода на стабильную дозу, а затем каждые 1-3 мес; клиническую оценку неблагоприятных реакций и факторов риска следует проводить при каждом визите пациента к врачу.

Следует отменить МТ при подтвержденном повышении уровня АЛТ/АСТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы (ВГН), Приём препарата можно возобновить после нормализации показателя, но уменьшив дозу. Если уровень АЛТ и ACT сохраняется повышенным менее чем в 3 раза по сравнению с ВГН, следует подобрать дозу МТ. Если после отмены МТ эти показатели сохраняются повышенными более чем в 3 раза по сравнению с ВГН, следует продолжить исследования для уточнения причины.

МТ, благодаря приемлемой безопасности, подходит для длительного применения. У больных, не принимавших БПВП, монотерапия МТ характеризуется благоприятным балансом эффективности и токсичности по сравнению с таковым комбинированной терапией МТ и традиционных БПВП. МТ следует считать основным препаратом при комбинированной терапии в тех случаях, когда монотерапия недостаточна для достижения ремиссии.

МТ можно продолжать применять перед операцией и в послеоперационном периоде у больных РА, подвергшихся ортопедическим вмешательствам.

МТ не следует принимать за 3 мес. до планируемой беременности (как мужчинам, так и женщинам), во время беременности и грудного вскармливания.

Для минимизации легких желудочно-кишечных побочных эффектов МТ больных переводят с перорального на парентеральное (внутримышечное или подкожное) применение препарата.        

Другой способ заключается в разделении назначенной внутрь дозы МТ, например, на 3 приема (через 12 ч: утро, вечер, утро следующего дня).

В таблице 3 приведена рекомендуемая информация для больных, которым назначен МТ.

Таблица 3. Рекомендуемая информация для больных, которым назначен МТ

Больной Возможные проблемы Описание действий больного Должен знать Анализы крови Ежемесячно следует делать анализы крови – необходимо удостовериться в том, что МТ не нарушает функцию печени и не влияет на показатели периферической крови Беременность МТ может нанести вред плоду. При планировании беременности следует посоветоваться с врачом относительно применения МТ. Алкоголь Лучше не употреблять алкоголь в период лечения МТ поскольку это может вызвать повреждение печени. Доза МТ следует принимать только 1 раз в неделю, в один и тот же день – «метотрексатный день» Лёгочные реакции МТ редко может быть причиной неблагоприятных лёгочных реакций. Следует обратиться к врачу и прекратить приём МТ, если возникли новые симптомы (одышка в покое, не связанная с насморком и повышением температуры тела, или сухой кашель в течение нескольких недель.) Инфекции МТ может затруднить выздоровление при инфекции, поэтому лучше прекратить его приём в случае возникновения лихорадки  или подозрения на инфекцию. Следует посоветоваться с врачом. Взаимодействие лекарственных препаратов Нельзя принимать антибиотики, содержащие сульфогруппу. Следует посоветоваться с врачом до начала приёма любого нового препарата. Обязан позво-нить Беременность Прекратить приём МТ и обратиться к врачу, если обнаруживается беременность Деловые отношения Следует обратиться к врачу, если возникает  необходимость в прекращении приёма МТ в связи с: Тошнотой или рвотой Подозрением на любой неблагоприятный эффект Желанием прекратить или прекращением приёма МТ Стоматит При возникновении стоматита обратиться к  лечащему врачу Хирургические операции При планировании хирургических операций следует обратиться к врачу

Лефлуномид по терапевтическому потенциалу и переносимости не уступает МТ и может конкурировать с ним. ЛФ тормозит развитие иммунного процесса в полости сустава, путём уменьшения активации Т-лимфоцитов, оказывает прямое действие на деструктивный процесс, блокируя дифференцировку остеокластов, участвующих в формировании костных эрозий. Снижение активности воспалительных клеток сопровождается уменьшением выработки металлопротеиназ, опосредующих развитие деструкции суставов. ЛФ подавляет активность ЦОГ-2, являющегося одним из ведущих провоспалительных факторов и др.

При назначении ЛФ по 20 мг/сут. стабильная терапевтическая концентрация может быть получена через 7 недель. Использование в первые 3 дня лечения высоких доз (100 мг/сут.) создаёт стабильную концентрацию через 3-5 дней.

Уменьшение суточной дозы до 10 мг снижает эффективность препарата и возможно только при возникновении побочных реакций. При таком лечении ЛФ в большей степени, чем МТ в сочетании с фолиевой кислотой и СС подавляет развитие деструкции в суставах, обеспечивает достоверное клиническое улучшение в более ранние сроки, чем МТ и СС. Он более благоприятно влияет на функциональный статус и реже, чем другие БПВП, вызывает побочные реакции.

Глюкокортикоиды - самые мощные противовоспалительные препараты. Они применяются при большинстве ревматических заболеваний. Чаще всего назначается преднизолон и метилпреднизолон.

Применение ГК при РА патогенетически хорошо обосновано. Они позволяют быстро купировать воспаление, способны замедлять прогрессирование деструкции суставов, хорошо сочетаются с базисными препаратами, применяются для купирования осложнений базисной терапии. Обычно лечение РА проводят низкими дозами (10 - 15 мг) преднизолона, с постепенным снижением дозы по ј таблетки в 5-7 дней до поддерживающей или до полной отмены.

В тяжёлых случаях болезни показана интенсивная терапия («пульс-терапия», включающая внутривенное введение 1 г метилпреднизолона в течение 3 дней. В первый день возможно сочетание его с 1 г циклофосфана или 100 мг МТ. Показаниями для интенсивной терапии у больных РА служат критические состояния и неблагоприятный прогноз.

Согласно современной концепции фармакотерапии РА основные ее принципы базируются на достижении полной или хотя бы частичной ремиссии с помощью противовоспалительной терапии. Терапия заболевания должна быть «ранней и агрессивной». Для достижения этой цели обычно используются БПВП. В случае недостаточной эффективности терапии БПВП рекомендуется назначение генно-инженерных биологических препаратов. Биопрепараты обладают высокой специфичностью, обеспечивают селективное воздействие на определенные звенья иммунопатогенеза, в минимальной степени затрагивая нормальные механизмы функционирования иммунной системы. Это позволяет существенно снизить риск генерализованной иммуносупрессии, которая характерна для других лекарственных препаратов (прежде всего глюкокортикостероидов и цитостатиков).

Наиболее изученной и широко применяемой при РА группой биопрепаратов являются ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб и этанерцепт). Введение препаратов-ингибиторов ФНО-а в лечение больных РА кардинально изменило подход к терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) - представляет собой химерные моноклональные антитела, (75% - человеческие +. 25% мышиные)

Адалимумаб (Хумира) - полностью человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНОб человека.

Этанерцепт (Энбрел) - это белок, являющийся аналогом человеческого рецептора к ФНОб.

Первые данные, свидетельствующие об эффективном использовании ингибиторов ФНОб, относятся к 1992 г., когда на экспериментальной модели артрита после введения моноклональных антител к ФНОб или растворимых белков, конкурентно блокирующих ФНОб, удалось добиться уменьшения клинических проявлений болезни и существенного замедления деструкции суставов. С тех пор принципиально изменился подход к лечению РА. Доказанная эффективность ингибиторов ФНОб позволила ставить целью лечения не только уменьшение клинических признаков болезни, но и достижение стойкой ремиссии. Каждый из трех ингибиторов ФНОб имеет свои отличия, которые выражены в механизме действия и способе доставки к пораженным тканям и суставам, в побочных действиях и частоте ремиссии. Вместе с тем для четверти больных данная терапия оказывается недостаточно эффективной или вызывает побочные эффекты, являющиеся основанием для прекращения лечения.

В связи с этим новые биологические агенты, действие которых направлено на другие компоненты иммунопатогенеза РА, активно разрабатываются и вводятся в клиническую практику.

Инфликсимаб (ремикейд) применяется только в комбинации с метотрексатом. Основанием для такой схемы послужило не столько умеренное нарастание лечебного эффекта в результате данной комбинации, сколько представление о том, что метотрексат тормозит образование антител к инфликсимабу. Среди побочных эффектов, возникающих в процессе лечения инфликсимабом, нередко наблюдается развитие инфекции, как правило, не тяжёлых (носоглотки, придаточных пазух носа, мочевых путей). Описываются также более серьёзные бактериальные заболевания: пневмония, эндокардит, сепсис. Наличие сопутствующих клинически значимых инфекций является противопоказанием для назначения инфликсимаба. Особое внимание среди инфекционных осложнений привлекает туберкулёз. Риск развития туберкулёза у пациентов, принимающих данный препарат выше. Также противопоказаниями для применения инфликсимаба являются серьёзная патология кровообращения. Применение инфликсимаба увеличивает риск развития злокачественных новообразований и, особенно, лимфом.