Ревматоидный артрит (стр. 2 )

ПАТОГЕНЕЗ

Основной клеткой, распознающей чужеродные вещества и первой реагирующей на поступающий в организм антиген, являются моноцит или его тканевая форма - макрофаг. Он поглощает антиген, расщепляет его до отдельных пептидов и в соединении с продуктами генов гистосовместимости выводит на свою клеточную поверхность. Только после этого становится возможным взаимодействие с главной иммунокомпетентной клеткой организма - Т-лимфоцитом, имеющим на своей поверхности соответствующие рецепторы. Т-лимфоциты, содержащие CD8 маркеры, относятся к киллерам. Они обладают цитотоксическим действием и могут уничтожать вирусы или опухолевые клетки. Лимфоциты, содержащие CD4, относятся к хелперам и именно они распознают антигены, связанные с антигенами гистосовместимости на поверхности макрофага.

При взаимодействии Т-хелпера с представляющим антиген макрофагом лимфоцит активируется, чему способствует как непосредственный контакт антигена со специфическим рецептором, так и эффект цитокинов, вырабатываемых взаимодействующими клетками. Активированный Т-лимфоцит далее активирует макрофаги, другие Т-лимфоциты, В-лимфоциты и др., т. е. целую совокупность клеток. В результате активирования Т-лимфоцитов происходят их усиленная пролиферация и дифференциация, количество их становится достаточным для развития значимой иммунной реакции.

Т-хелперы неоднородны. Выделяют Thl - и Тh2-субпопуляции, продуцирующие различные цитокины, обладающие регуляторными, а также про - и противовоспалительными свойствами, действующие на другие клетки и В-лимфоциты.

Активирование В-лимфоцитов индуцирует антителообразование, действие на лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, синовиальные, эндотелиальные клетки, приводит к продукции новых порций цитокинов и к гиперсекреции других биологически активных веществ.

При РА развивается аутоиммунный процесс, но чем он вызван - инфекцией или каким-то неинфекционным воздействием (физическое воздействие, аллергизирующее влияние какого-либо лекарства или иного химического вещества, психический дистресс), разобраться бывает не всегда легко, хотя в анамнезе бывают указания на какой-то из перечисленных выше факторов.

Что же происходит в суставе при РА?

В начальной фазе с кровью приносится антиген. Под синовиальной тканью развивается гиперемия и отёк. С кровью доставляются сенсибилизированные лимфоциты, начинается периваскулярная инфильтрация синовиальной ткани воспалительными клетками и секреция цитокинов.

В медиаторной фазе продуцируемые цитокины поддерживают воспалительный ответ. Под их воздействием развивается гипертрофия и гиперплазия синовиальных покровных клеток, индуцируется процесс адгезии нейтрофилов к эндотелию. Нейтрофилы инфильтрируют синовиальную ткань. Эндотелиальная пролиферация и ангиогенез, индуцируемые цитокинами и эндотелиальными факторами, приводят к повышению кровотока и увеличению доставки воспалительных клеток. Вместе с капиллярным ангиогенезом идёт ангиогенез лимфатических сосудов.

В лимфоидной фазе кровеносные сосуды врастают в развивающиеся синовиальные микроворсины. Приток и локальная пролиферация лимфоцитов ведут к формированию лимфоидных фолликулов, в связи с чем  Bitter считает, что РА – это «незлокачественное лимфопролиферативное  заболевание». Антиген-представляющие клетки перерабатывают и представляют антиген как Т-хелперам, так и В-лимфоцитам, происходит стимуляция процесса В-клеточной пролиферации и дифференциации. Плазматические клетки синтезируют и секретируют иммуноглобулины, включая ревматоидные факторы. Синовиальная жидкость наполняется иммунными комплексами, ревматоидными факторами и протеолитическими энзимами. Иммунные комплексы в синовиальной ткани и жидкости фагоцитируются нейтрофилами, которые при этом дегранулируют и высвобождают протеолитические ферменты.

Деструктивная фаза характеризуется внедрением воспалительного паннуса в субхондральную кость. Активированные Т-лимфоциты продуцируют фактор некроза опухоли, способствующий резорбции кости остеокластами. В результате микроваскулярных инфарктов в хряще появляются свободные фрагменты хряща в ткани сустава («рисовые зёрна»). Фиброзная грануляционная ткань замещает хрящевую ткань и кость, формируя слияние суставных поверхностей.

В агрессивной фазе под действием цитокинов пролиферируют и активируются фибробласты. Суставной хрящ деградирует и выглядит разрыхленным. Синовиальные покровные клетки, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты высвобождают протеолитические ферменты, которые продолжают разрушать суставной хрящ. Происходит врастание ревматоидного паннуса, представляющего собой васкуляризированную грануляционную ткань, состоящую из пролиферирующих фибробластов, мелких сосудов, воспалительных клеток и коллагена. Продолжается деструкция суставного хряща, как через растущие клетки паннуса, так и через хондроциты.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артрит суставов конечностей. Провоцирующими факторами могут быть инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. У 79% больных развитию заболевания предшествуют грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита, гайморита, отита, холецистита и других очагов хронической инфекции. Обычно через 1-2 недели после этого появляются первые признаки артрита. Отмечается также связь между возникновением болезни и ме­теорологическими факторами (частое развитие заболевания весной и осенью), а также с периодами физиологической перестройки организма (периоды полового созревания, послеродовой и климактерический). Продромальные явления могут появиться за несколько недель или месяцев до развития болезни. Наиболее ранним и важным из них является чувство утренней скованности во всем теле, особенно в суставах конечностей (чаще кистей). Это ощущение быстро исчезает после активных движений. Происхождение этого синдрома связывают с нарушением нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона. Пик максимальной выработки этого гормона у больных РА смещается с 7-8 ч утра на более поздний период суток.

В продромальном периоде утренняя скованность отмечается у 32 % больных. Продромальный синдром болезни может проявляться также небольшими периодическими болями в суставах, часто связанными с изменением погоды, снижением аппетита, похуданием, сердцебиением, потливостью, анемией, иногда субфебрильной температурой, небольшим повы­шением СОЭ.

Начало заболевания чаще всего подострое. Постепенно появляется стойкая полиартралгия (у 1/3 больных) или артрит (у 2/3 больных) чаще всего мелких суставов кистей и стоп, сопровождающиеся в ряде случаев субфебрильной температурой и ускорением СОЭ. Боли в суставах постепенно усиливаются при движении. Характерен «воспалительный ритм» болей - наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боли становятся слабее, к вечеру они незначительны. Боли сопровождаются ощущением общей или местной скованности, имеющей тот же ритм. Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета», что часто затрудняет самостоятельное вставание с постели, одевание, причесывание и т. д. Интенсивность и длительность утренней скованности соответствуют активности болезни. При небольшой активности болезни ощущение утренней скованности обычно исчезает через 30—60 мин после вставания с постели, при более выраженной активности оно может исчезнуть лишь к полудню или только вечером. Боли и утренняя скованность ведут к различной степени выраженности ограничению подвижности суставов.

Реже болезнь начинается остро с резких болей и выраженной припухлости в суставах, утренней скованности, продолжающейся в течение всего дня, сопровождающейся высокой лихорадкой и полной обездвиженностью больного.

Еще реже болезнь начинается незаметно, с очень медленным нарастанием симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ, без заметного ограничения движений. В дальнейшем процесс обычно приобретает хроническое прогрессирующее течение.

В раннем периоде болезни все описанные выше симптомы обычно нестойки и могут исчезать на несколько месяцев и даже лет, в течение которых больной не обращается к врачу. Чаще артрит становится стойким и воспалительный процесс прогрессирует. У 70 % больных с самого начала болезни имеет место полиартрит. У остальных больных, главным образом у мужчин и подростков, заболевание начинается и протекает по типу моно-олигоартрита.

Характерной для данного заболевания ранней локализацией артрита являются II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, несколько реже - плюсне-фаланговые. На втором месте по частоте поражения в этот ранний период стоят коленные и лучезапястные суставы, реже - локтевые и голеностопные. Остальные суставы в дебюте болезни поражаются крайне редко. Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми. Это так называемые суставы исключения. К ним  относятся дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав (большого пальца кисти), проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Поражение этих суставов в ранней фазе болезни в большинстве случаев исключает диагноз РА. В 70 % случаев поражение суставов является симметричным, за исключением ранней стадии. В ранней фазе болезни в пораженных суставах преобладают экссудативные явления: воспалительный отек (опухание периартикулярных тканей, при пальпации, которая обычно резко болезненна, может определяться симптом флюктуации, указывающий на наличие внутрисуставного выпота). Суставы горячи на ощупь, иногда в мелких суставах кистей наблюдается небольшая гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гиперемия кожи, как правило, не наблюдается. Движения в по­раженных суставах болезненны и ограничены вследствие отечности суставных тканей и рефлекторного спазма близлежащих мышц. Болевое ограничение движений и ощущение скованности отмечаются, главным образом, по утрам. Артрит может сопровождаться теносиновитом - воспалительным процессом влагалищ сухожилий разгибателей и реже сгибателей кисти и стопы.