Ревматоидный артрит (стр. 9 )

Осложнения Ревматоидного артрита

Остеопороз

При РА снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) развивается не только локально, в области воспалённых суставов, но и системно, что нашло отражение в последней классификации РА. 

При оценке МПК у женщин с сохраненным менструальным циклом и в постменопаузе, страдающих РА, показано, что генерализованное снижение этого показателя чаще выявляется в костях предплечья и шейке бедра, чем в осевом скелете, и в большей степени - в период менопаузы. Эти изменения коррелировали с активностью и длительностью процесса, а также низкой функциональной активностью. Наиболее часто остеопороз (ОП) диагностировали в зоне Варда (36,5%), поясничном отделе позвоночника (23,0%), шейке бедра (18,2%). У больных РА переломы возникали в 26% случаев, что более чем в 2 раза превышает их частоту в контрольной группе (11,9%).

Одной из причин развития ОП при РА считают длительное применение ГК, что может быть связано со снижением кишечной абсорбции кальция, уменьшением синтеза и нарушением метаболизма витамина D. Важно также влияние ГК на функциональную способность клеток, участвующих в метаболизме костной ткани, - прямое ингибирующее влияние на остеобласты (ОБ), усиление активности зрелых остеокластов (ОК). ГК воздействуют на синтез половых гормонов, снижая концентрацию эстрадиола, тестостерона, лютеинезирующего и фолликулостимулирующего гормонов, создавая предпосылки для развития ОП.

В патогенезе ОП важную роль играют генетические факторы. Идентифицирован ряд генов, которые ассоциируются с потерей костной массы: полиморфизм генов трансформирующего фактора роста (ТФР)1, коллаген 1-го типа, рецептора витамина D.

Считается общепринятым, что индуцированная ГК потеря костной массы нарастает при высоких дозах этих препаратов, а низкие дозы обладают определённым протекторным эффектом.

ОП выявлен у 65% больных РА, леченных ГК, ещё у 24% отмечена остеопения, т. е. снижение МПК имеет место у 88%.

Проблема ОП тесно связана с возникновением переломов, которые не только ограничивают активность пациентов, но и являются жизнеугрожающими. Повышенный риск переломов шейки бедра в результате падения отмечен у 74% больных РА с ОП по сравнению с 49% без ОП. Падения у женщин старшей возрастной группы, страдающих РА, составляют 89%.

Важность проблемы ОП при РА диктует необходимость предотвращения снижения МПК. Среди методов медикаментозной профилактики наиболее безопасным является использование комбинации солей кальция и витамина D.

Наиболее распространёнными препаратами для лечения ОП являются бисфосфонаты (БФ). Основной мишенью воздействия БФ являются остеокласты (ОК), в которых БФ блокируют фермент фарнезил-пирофосфат-синтазу, что способствует угнетению функции ОК и снижению их резорбтивной активности с последующим апоптозом. Имеются данные о способности БФ повышать выживаемость остеоцитов. Важным условием достижения эффективности БФ является систематический длительный их приём. Предпочтение следует отдавать еженедельному приёму БФ в дозе 70 мг. Таблетку рекомендовано запивать стаканом воды, после чего нельзя принимать горизонтальное положение, чтобы ускорить прохождение препарата по пищеводу и уменьшить его раздражающее действие. Завтракать можно не ранее, чем через 30 минут. Лечение следует усилить приёмом кальция и витамина D. Осторожно следует назначать БФ пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Ревматоидный артрит и атеросклероз

Одной из основных причин смертности при РА являются сердечно - сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт и внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклероза сосудов. При этом повышенный риск сердечно - сосудистых заболеваний у больных РА лишь отчасти обусловлен традиционными факторами риска. Ключевая роль в развитии сердечно - сосудистых осложнений при РА принадлежит воспалению.

Данные метанализа, включавшего более 40 тыс. пациентов с РА, свидетельствуют о повышении при этом заболевании частоты сосудистых катостроф в 2 раза по сравнению с общей популяцией. Относительный риск сердечно - сосудистых осложнений у пациентов с РА выше, чем при сахарном диабете 2 типа и остеоартрозе.

Сердечно - сосудистые катастрофы при РА характеризуются множественным поражением коронарных сосудов; ранними рецидивами острого коронарного синдрома; увеличением летальности после первого ИМ; высокой частотой безболевой ишемии и «бессимптомного» инфаркта миокарда. У больных РА отмечены низкий процент «критических» стенозов коронарных артерий и одновременно высокая частота «ранних» бляшек, более выраженные признаки воспаления сосудистой стенки.

Клинические проявления атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых и периферических артерий) наблюдаются у 20-25% пациентов с РА. Субклинические признаки - дисфункция эндотелия, снижение эластичности мелких и крупных сосудов, увеличение системной сосудистой резистентности, толщины комплекса интима - медиа сонных артерий и формирование атеросклеротических бляшек регистрируются значительно чаще (35-50%), причём степень выраженности этих изменений нарастает с увеличением длительности болезни.

Важную роль в развитии сердечно - сосудистых осложнений при РА играет тяжесть заболевания, характеризующаяся высоким суставным счётом, наличием внесуставных проявлений, выраженной функциональной недостаточностью суставов, позитивностью в отношении ревматоидного фактора и антител к цитруллинированному пептиду и высоким уровнем маркеров воспаления (СОЭ, СРБ, ИЛ-6).

Патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления и атеросклероза сходны. В основе патогенеза атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: дислипидемия и хроническое воспаление.

При атеросклерозе и РА существует сходный профиль активации системного и местного иммунитета (усиление Th1-иммунного ответа): активация Т-клеток и тучных клеток, продукция провоспалительных цитокинов, повышение уровня - металлопротеиназ, способствующие разрушению внеклеточного матрикса, а также увеличение экспрессии молекул адгезии лейкоцитов. Все клетки, вовлечённые в развитие атеросклероза, способны как вырабатывать цитокины, так и реагировать на их действие.

В патогенезе атеросклероза цитокины играют двойственную роль: провоспалительные и Th1 - зависимые цитокины способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза, в то время как противовоспалительные цитокины, связанные с регуляторными Т - клетками, демонстрируют отчётливое антиатерогенное действие. Среди большого количества цитокинов, синтезируемых активированными Т-клетками, макрофагами и В - клетками, ключевая роль в развитии аутоиммунного воспаления и сердечно - сосудистых катастроф принадлежит интерлейкину 6. Немалую роль отводят и ФНО. У больных РА наблюдается строгая корреляция между сывороточной активностью интерлейкина 6 и уровнем острофазовых белков в крови, таких как СРБ,  1 – антитрипсин, фибриноген и гаптоглобин. Примечательно, что клеточный состав атеросклеротической бляшки и воспалительного инфильтрата синовиальной оболочки при РА сходен. Таким образом, аутоиммунное воспаление - основной фактор риска развития клинических и субклинических проявлений атеросклероза.

Амилоидоз

Амилоидоз - это группа заболеваний, которые отличаются большим разнообразием клинических проявлений и характеризуются внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях.

Вторичный амилоидоз, развивающийся при ревматических заболеваниях, относится к АА-амилоидозу. Предшественником амилоида в данном случае является острофазовый -глобулин SAA, близкий по своим свойствам к С-РБ, продуцируемый клетками различных типов, в основном нейтрофилами и фибробластами.

Характерной особенностью АА-амилоидоза является поражение почек (до 98%) больных, при этом нет полного параллелизма между клиническими проявлениями, величиной протеинурии и массивностью отложения амилоида в клубочках. Часто (около 50% случаев) вовлекаются в процесс и печень, что проявляется гепатомегалией, синдромом холестаза. Весьма характерно поражение периферической нервной системы. Реже (у 10-14% пациентов) при АА-амилоидозе встречается поражение дыхательной системы, и отложения амилоида обнаруживаются в бронхах, альвеолярных перегородках и сосудах. В некоторых случаях одышка, кровохарканье и гидроторакс могут быть обусловлены не только сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом, но и амилоидным поражением лёгких. При этом рентгенологически могут выявляться сетчатые и нодулярные изменения в лёгочной ткани. Подтверждением диагноза АА-амилоидоза служит иммуногистохимическое исследование биопсийного материала и окрашивание Конго красным с дальнейшим изучением в поляризационном свете.

Через 5 лет после выявления протеинурии как правило развивается терминальная почечная недостаточность. Не существует методов лечения вторичного амилоидоза, способных повлиять на прогноз. Наиболее важным подхлдом к терапии заболевания, позволяющим изменить исход болезни и предотвратить фатальные поражения органов, является подавление воспалительной активности артритов и как следствие – снижение продукции сывороточных белков-предшественников.

Лабораторная диагностика

Аутоантитела

Основными диагностическими лабораторными маркерами РА являются ревматоидные факторы (РФ) и антитела к цитруллинированным белкам. Кроме этого, существует ряд аутоантител, обнаружение которых в силу ряда причин не получило широкого распространения в лабораторной практике, таких как антитела к RA33 (анти-hnRNP-A2), иммуноглобулин-связывающему белку (анти-BiP), кальпастатину и б-энолазе. Предполагается, что аутоантитела не только являются диагностическим маркером РА, но и принимают непосредственное участие в патогенезе заболевания.

Ревматоидные факторы