Ревматоидный артрит (стр. 6 )

В целом анемия при РА классифицируется как анемия хронического заболевания (АХЗ) - опосредованная цитокинами анемия, сопровождающая инфекционные, ревматические болезни и злокачественные новообразования. Патогенез АХЗ мультифакторный и в его основе лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) вызывают изменения метаболизма железа, пролиферацию эритроидных предшественников, продукцию эритропоэтина и продолжительность жизни эритроцитов.

По современным данным, ведущим патогенетическим фактором в развитии АХЗ является нарушение метаболизма железа. Характерной чертой этого типа анемии, в отличие от железодефицитной анемии (ЖДА), является сочетание пониженного уровня железа сыворотки крови (гипоферремия) с достаточными его запасами в РЭС. Доказано, что при АХЗ происходит обратное поступление железа из эритроидных клеток вследствие негативного влияния на них нарушения биосинтеза гема. В эксперименте показано, что при введении мышам ИЛ6, но не ФНО и ИЛ1, развивается гипоферремия и анемия, которые сопровождаются повышением цитокин - индуцируемого синтеза ферритина - основного белка, отражающего запасы железа.

В норме в регуляции метаболизма железа принимает участие ряд белков, которые контролируют его всасывание из пищи в тонком кишечнике и рециркуляцию из макрофагов. Белки, ответственные за метаболизм железа, экспрессируются в соответствии с потребностью организма. В настоящее время открыто около 20 регуляторных молекул, контролирующих этот сложный высокоорганизованный процесс. Одним из основных регуляторных белков является гепсидин. Гиперпродукция гепсидина во время инфекции и воспаления вызывает гипоферремию и может быть ответственна за анемию при хронических заболеваниях. Биосинтез острофазовых белков гепатоцитами регулируется всей группой провоспалительных цитокинов, особую роль среди которых играет ИЛ6. Гепсидин обладает блокирующим эффектом на транспорт железа повсеместно, включая внутренний эпителий, макрофаги, плаценту и другие типы клеток.

Поражение сердечно-сосудистой системы является одной из причин повышенной летальности больных РА. При этом изменения со стороны сердца и сосудов могут быть обусловлены как существующим иммуновоспалительным процессом (в частности, развитие миокардита, выпотного перикардита, эндокардита, аортита и др.), так и проводимой терапией. Развивающаяся дисфункция эндотелия и постоянный прием НПВП значительно увеличивают риск развития артериальной гипертензии, а также прогрессирования хронической сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов.

Поражение сердца, по данным вскрытий, отмечается в 50-60% случаев. Частота поражения миокарда при РА в форме миокардита не выяснена. Это обусловлено, с одной стороны, трудностью диагностики миокардита у лиц с ограниченной двигательной активностью, с другой - отставанием клинических проявлений от морфологических изменений сердца. Патология миокарда носит полиморфный характер в связи с наличием различной давности сосудистых поражений. В одних сосудах имеется васкулит, в других - гиалиноз, в третьих - склероз. Характер васкулита может быть пролиферативным и редко пролиферативно-деструктивным. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфогистиоцитарные элементы как в периваскулярном пространстве, так и в стенке сосудов. Следует отметить, что при активации основного процесса наблюдается сочетание старых и свежих сосудистых изменений. Наряду с этим встречается очаговый, или диффузный, интерстициальный миокардит, заканчивающийся развитием мелкоочагового кардиосклероза. У больных РА нередко развивается бурая атрофия миокарда с накоплением липофусцина в кардиомиоцитах. Эти изменения могут являться причиной стенокардии. Патогмоничным признаком РА являются ревматоидные узелки в миокарде, перикарде и эндокарде в основании митрального и аортального клапанов, в области фиброзного кольца. В исходе узелка развивается склероз, вызывающий формирование недостаточности клапанов. Миокардит проявляется и диагностируется, как правило, на высоте активности основного ревматоидного процесса, то есть при очередном выраженном обострении суставного синдрома.

Поражения почек при РА встречается в 10-25% случаев, при этом различают поражения, непосредственно связанные с основным заболеванием (иммунокомплексный гломерулонефрит, амилоидоз), и ятрогенные, обусловленные проводимой противоревматической терапией (острый и хронический интерстициальный нефрит). Существующие иммунные нарушения у больных РА являются причиной поражения почек по типу мезангиально-пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита, которые сочетаются с высокой активностью иммуновоспалительного процесса и наиболее часто манифестируются изолированным мочевым синдромом (гематурия, протеинурия, цилиндрурия). В некоторых случаях возможно развитие нефротического синдрома, характеризующегося выраженными отеками, артериальной гипертензией, массивной протеинурией (более 3,5 г/сут), гипо - и диспротеинемией, гиперхолестеринемией и липидурией. Прогрессирующее поражение почек сопровождается развитием стойкой артериальной гипертензии, анемии, а также значительным снижением клубочковой фильтрации с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и уремии. У больных с длительностью РА более 7-10 лет возможно развитие амилоидоза почек. Диагноз верифицируется на основании клинико-лабораторных данных (периферические отеки, стойкая и массивная протеинурия, цилиндрурия) и гистологического исследования нефробиоптата. Это прогностически самый неблагоприятный вариант поражения почек из-за быстрого развития терминальной ХПН и летального исхода.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается более чем у 50% больных РА. Наиболее часто изменения связаны с развитием НПВП-индуцированных гастропатий, клинически проявляющихся снижением аппетита, тошнотой, тяжестью в эпигастральной области, метеоризмом, развитием острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда - желудочно-кишечного кровотечения. При активном васкулите возможно поражение печени по типу аутоиммунного гепатита, для которого характерна быстрая трансформация в цирроз.

Поражение глаз при РА наиболее часто проявляется иридоциклитом, при ювенильном хроническом артрите более характерно развитие ирита. Начало процесса, как правило, острое, затем он может принимать затяжное течение, нередко осложняясь развитием синехий. Эписклерит сопровождается умеренными болями, сегментарным покраснением переднего отрезка глаза; при склерите возникают сильнейшие боли, развивается гиперемия склер, возможна потеря зрения. При сочетании РА с синдромом Шегрена развивается сухой кератоконъюнктивит.

Поражение нервной системы при РА часто манифестирует периферической полиневропатией: у больных развиваются парестезии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и болевая чувствительность. При активном течении РА возможно развитие симптомов церебрального васкулита, а также периферического полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными нарушениями, атрофией мышц. Нарушения вегетативной нервной системы проявляются гипер - или гипотермией, повышенным потоотделением, трофическими расстройствами.

У больных РА нередко развиваются различные эндокринные нарушения, наиболее частым из которых является аутоиммунный тиреоидит, характеризующийся увеличением щитовидной железы с формированием в ее ткани уплотнений или узлов и появлением в крови антител к тиреопероксидазе, микросомальному антигену и тиреоглобулину. При аутоиммунном тиреоидите часто выявляется повышение уровня ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4 (латентный гипотиреоз), но при снижении содержания в крови этих гормонов формируется развернутая клиническая картина гипотиреоза, требующая медикаментозной коррекции.

РА характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обострений и ремиссий. После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов болезни на месяцы или даже годы. Замечено, что ремиссии часто наступают в период беременности или во время заболевания желтухой. Иногда ремиссия наступает спонтанно.

С каждым обострением в патологический процесс включаются новые суставы, а в ранее пораженных увеличиваются пролиферативные изменения, атрофия мышц и деформации суставов, что ведет к нарастающему ограничению движений в суставах и общей подвижности больных. Клиниче­ские наблюдения показывают, что патологический процесс в суставных тканях течет непрерывно и даже во время полной ремиссии можно отметить небольшое его прогрессирование на рентгенограмме (дальнейшее сужение суставной щели, появление новых эрозий кости и т. д.).

Быстрота и интенсивность прогрессирования РА зависят от его активности. Наиболее характерно медленное прогрессирование суставных явлений. В этих случаях необратимые фиброзно-анкилозирующие изменения суставов и значительное ухудшение их подвижности развиваются после многих лет болезни.

В других случаях, когда РА протекает с висцеритами, генерализованным васкулитом или псевдосептическим синдромом, отмечается прогрессирующее течение процесса, с образованием значительных деформаций и даже анкилозов в течение 1-2 лет. В редких случаях в течение многих лет не отмечается значительного прогрессирования артрита и ухудшения функции суставов.

Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций, амилоидоза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Диагностические критерии

В 1987 году ACR(ARA) были разработаны критерии РА. Это общеизвестный сейчас набор из 7 критериев, при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА.

Выделяют следующие критерии:

1.Утренняя скованность - в суставах или вокруг, длящаяся по меньшей мере час до максимального улучшения.

2.Артрит трёх и более суставных зон - не менее чем в трёх суставных зонах одновременно имеется отёк ткани или жидкость, что наблюдает врач.

3.Артрит суставов кисти - по крайней мере в одной из указанных зон имеется отёк (лучезапястные, проксимальные межфаланговые или пястнофаланговые суставы).

4.Симметричный артрит - одновременное вовлечение одной и той же суставной зоны с обеих сторон.