Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
Ташкентская Медицинская Академия
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней с эпидемиологией
Тема лекции:
Ранняя и дифференциальная диагностика заболеваний протекающих, с синдромом диареи.
Тактика ВОП при выявлении больных с синдромом диареи.
Лекция для студентов 6 курса лечебного и медико-педагогического факультета
Составители: академик
Доцент
Ташкент 2007
Актуальность проблемы.
По классическому определению диареей называется клиническое состояние, при котором стул становится более жидким и более частым, чем обычно. Диареи возникают при патологии кишечника, а также при поражениях других органов и систем, проявляющихся нарушением моторной и секреторной функции кишечника.
Интенсивные поносы наблюдаются при некоторых инфекционных заболеваниях (сальмонеллезы, дизентерия, энтеровирусные болезни), при некоторых отравлениях (пищевые токсикоинфекции, отравления грибами, солями тяжелых металлов и др.), кишечных энзимопатиях, хроническом панкреатите, пищевой аллергии и т. д.
Встречаются поносы, вызываемые антибиотиками широкого спектора действия, препаратами наперстянки, раувольфии, железа, цитостатиками и др.
Диареи возникают при нарушении нормальных соотношений между секрецией жидкости и её всасыванием в кишечнике, а также при ускоренном продвижении содержимого по кишечнику.
Выделяют следующие основные патогенетические механизмы поносов: нарушение осмотических процессов в кишечнике, усиление кишечной секреции, торможение активного транспорта ионов через клеточные мембраны в кишке, повышение проницаемости кишечного эпителия, расстройства моторной функции кишечника.
Чаще всего понос обуславливается сочетанием патогенетических механизмов.
Жалобы больного на изменение частоты и консистенции стула в большинстве случаев можно свести к синдромам, характерным для поражения либо тонкой, либо толстой кишки.
По характеру клинических проявлений и уровню поражения можно различить энтеральные и колитические поносы. Для их различия необходимо выяснить частоту и длительность ремиссии, характер стула, время позывов к дефекации, возраст, в котором началась диарея, влияние болезни на работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции и болезни, сопутствующие заболевания.
Энтеральные поносы характеризуются обычно умеренным учащением стула (4-6 раз в сутки) и обильными испражнениями, в которых содержатся видимые на глаз остатки непереваренной пищи. При этом выявляется стеаторея; больные жалуются на ноющие боли в окружности пупка.
Колитические поносы характеризуются очень частым стулом (до 10-15 и более раз в сутки), скудными испражнениями, нередко с примесью слизи и крови. Для колита типичны тенезмы, поскольку обычно в процесс вовлекается прямая кишка.
При ночных диареях и особенно при «беспричинных» поносах у лиц среднего и пожилого возраста, продолжающихся более 2-3 недель, следует заподозрить опухоль толстой кишки, тогда как диарея в утренние часы может быть чисто функциональной.
При болезнях тонкой кишки, например, при целиакии-спру нарушается всасывание пищевых веществ, витаминов, воды и электролитов. При этом в слепую кишку, хотя и поступает больший, чем обычно, объем химуса, частота стула у больного может не превышать 2-3 раз в сутки, если резервуарная функция толстой кишки остается нормальной.
Суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше нормального.
Только у больных с нормальной функцией дистального отдела толстой кишки наблюдается большой разовый объем стула. Патологический процесс в таких случаях локализуется либо в тонкой кишке, либо в проксимальном отделе толстой кишки. Эти больные не испытывают ни императивных позывов к дефекации, ни тенезмов во время дефекации. Императивные и частые позывы к дефекации, малый разовый объем стула, частое содержание в нем крови и слизи характерна для поражения нисходящей, сигмовидной и прямой кишок.
Поражение слепой и восходящей кишок сопровождается болью, чаще всего в правом нижнем квадранте живота. После еды эта боль усиливается. Боль при поражении дистального отдела толстой кишки локализуется в левом нижнем квадранте живота или крестце. Она заметно уменьшается после дефакации или отхождения газов. А локализация болей в околопупочной области характерна для поражения тонкой кишки.
Нарушение стула у тяжелых больных может ухудшить течение болезни и в некоторых случаях приводит к серьезным последствиям. Пренебрежительное отношение к расстройствам стула у них, даже кажущимся малозначимыми, недопустимо – их надо коррегировать (, ). Следует также помнить, что хронические нарушения стула могут вести к обострению некоторых заболеваний (дивертикулез кишечника, спаечная болезнь органов брюшной полости, неспецифический язвенный колит и др.).
При некоторых заболеваниях (рак толстой кишки, диабет, тиреотоксикоз и др.), отмечается чередование диареи с запором. В настоящей лекции мы коснемся лишь заболеваний, в клинической картине которых – диарея является единственным или доминирующим синдромом.
Дизентерия, как известно, представляет собой бактериальное заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки. Действительно, у большинства больных наиболее постоянными и яркими симптомами этого заболевания являются признаки поражения нисходящих отделов толстой кишки, что издавна служило основанием определять острую дизентерию как инфекционный гемоколит или геморрагический прокто-сигмоидит.
Однако в последние годы были получены убедительные данные о вовлечении в патологический процесс при острой дизентерии всего желудочно-кишечного тракта, в том числе тонкого отдела кишечника. Этим и объясняются причины длительных расстройств пищеварения и всасывания у лиц, перенесших острую дизентерию. Также выявлено, что функциональная недостаточность пищеварительного тракта способствует нарушению микроэкологии всех отделов кишечника с формированием дисбактериоза.
Установлено, что после перенесенной даже неосложненной дизентерии, нарушения микробного пейзажа в кишечнике сохраняются в течении 5 и более лет. В свою очередь, дисбактериоз усугубляет недостаточность важнейших функций кишечника (всасывание углеводов, аминокислот, жиров, солей) и усиливает дефицит витаминов и других биологических активных веществ в организме больного.
Проблема дизентерии и в настоящее время стоит чрезвычайно остро, так как довольно часто после перенесенного заболевания не наступает полного выздоровления, а у части из них формируются постдизентерийные колиты, трудно подающиеся терапии.
В связи с этим, особо важным представляется не только ранее, но и полное выявление больных дизентерией.
.
По данным , диагноз «дизентерия» находит подтверждение у 59,4% больных, поступающих в инфекционный стационар. А у 8-10% больных, направленных в инфекционный стационар с дизентерией, выявляется эшерихиоз.
В целом же разграничения дизентерии от дизентериеподобных эшерихиозов окончательно решается лишь после бактериологического и серологического обследования больного
У больных, госпитализированных с дизентерией, оказывается сальмонеллез. Эти ошибки отчасти связаны с нередким вовлечением в патологический процесс при сальмонеллезе толстой кишки.
Ошибочный диагноз дизентерии устанавливается также при инвагинации кишечника, при остром аппендиците, при тромбозе мезентериальных сосудов, перитоните, пельвиоперитоните, эндо - и параметритах и др. заболеваниях.
При дифференциальной диагностике этих заболеваний необходимо помнить, что клиническая картина дизентерии представляет собой сочетание симптомов интоксикации и признаков поражения желудочно-кишечного тракта.
Особенно характерными для дизентерии проявлениями является сочетание таких признаков, как схваткообразные (различной интенсивности) боли в животе, определение напряженного, уплотненного малоподвижного и болезненного участка, возникновение спазма и следующего за ним позыва к дефекации при пальпации кишечника, ложные позывы на низ и тенезмы.
Еще одним характерным субъективным симптомом дизентерии является: отсутствие облегчения даже после эффективной дефекации.
В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый. В дальнейшем (при его учащении) испражнения теряют каловый характер и состоят из густой прозрачной слизи, к которой в последующем присоединяется примесь крови, а позже и гноя («ректальный или дизентерийный плевок»). Испражнения также могут приобрести вид мясных помоев с комочками слизи.
.
Дизентерию приходится дифференцировать с гастроинтестенальной формой сальмонеллеза.
Гастроинтестенальная форма сальмонеллеза можно считать классическим проявлением острого энтерита с развитием поноса «тонкокишечного типа», гепато - и спленомегалией.
Клиническая диагностика дизентерии и сальмонеллеза в самом деле бывает исключительно трудной и окончательный диагноз возможен лишь после бактериологического и серологического обследования больных.
При дифференциальной диагностике гастроэнтеритической или гастроэнтероколитической формы дизентерии с пищевыми токсикоинфекциями необходимо учесть следующие особенности :
связь заболевания с употреблением недоброкачественной пищи, групповой характер заболевания;
короткий инкубационный период (до 24 часов);
кратковременность течения,
более выраженная клиника и тяжесть болезни в первые часы, дни болезни;
преобладание в течении болезни признаков гастрита, гастроэнтерита; облегчение состояния больного после промывания желудка или рвоты. При отравлениях с прекращением тошноты и рвоты уменьшается интоксикация, исчезает и понос, или же наблюдается значительное урежение стула.
При дифференциальной диагностике диарей необходимо также помнить, что коли инфекция, вызванная серотипом 0124 энтеропатогенной кишечной палочки, у взрослых и детей старшего возраста нередко имеет дизентериеподобное явление.
В начальном периоде дизентерии, когда бывают выражены симптомы гастроэнтерита, необходимо исключить холеру.
С развитие клиники холеры усиливаются признаки гастроэнтерита (стул обильный, водянистый, многократная рвота. Кроме того, быстрое нарастание симптомов обезвоживания организма (нарушение обмена веществ и гемодинамики, асфиксия, анурия и др.) является главным проявлением холеры.
Поносы у больных, страдающих хроническим гастритом, которые могут быть приняты за проявление диареи, но они проявляются периодически и не сопровождаются интоксикацией.
Недостаточность поджелудочной железы проявляется жировой диареей (стеатореей): испражнения нечастые, жидкие, с массой кристаллов жирных кислот.
Панкреатиты являются синдромом какого-то основного заболевания (например, эпид. паротита) или развиваются как вторичные заболевания при поражениях печени, желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
Боли при панкреатитах носят приступообразный характер, начинаясь в подложечной области иррадирует влево: опоясывают левую половину тела, отдает в левое плечо, в левый нижний квадрант живота или в область сигмовидной кишки. При пальпации проекция поджелудочной железы и сигмовидной кишки болезнена, но последняя не спазмирована. Характерны, так же, упорный метеоризм и обильные мазеподобные испражнения.
Амебиаз, чаще это колит, не поддающейся антибактериальному лечению и понос сопровождающийся значительным увеличением печени. В отличие от дизентерии амебиаз развивается постепенно, обычно без начального повышения температуры и интоксикации. Испражнения не теряют калового характера, чаще кашицеобразные, равномерно прописанные прозрачной слизью и кровью. Иногда выделяется эксудат в виде «малинового желе» или «мясных помоев».
При пальпации живота для больных амебиазом характерны инфильтрация и болезненность в правой подвздошной области, а при затяжном течении по ходу всей толстой кишки. Характерные ректороманоскопические проявления (глубокие язвы с покрытыми краями), обнаруживаются лишь в поздние стадии амебиаза, а в начале болезни – только нерезко выраженное катаральное воспаление.
При копрологическом анализе, у больных амебиазом, обнаруживаются лимфоциты, склеенные в столбики аритроциты; увеличиваются количество макрофагов, появляются плазматические клетки, кристаллы Шарко Лейдена. А в свежих испражнениях обнаруживаются вегетативные формы гистолитических амеб.
При балантидиазе понос носит упорный, не поддающиеся обычным методам лечения, характер напоминает амебиаз и характеризуется рецидивирующим течением. Начало болезни нехарактерное. Изнуряющие поносы сопровождаются тошнотой, отрыжкой, болями в эпигастрии, вздутием кишечника, плеском, урчанием. Испражнения обильными каловыми массами со слизью, с резким запахом до 4-6 раз в сутки.
Заражение человека балантидием происходит при уходе за свиньями или употреблении плохо обработанного свиного мяса.
При кишечной форме лямблиоза заболевание чаще протекает по типу энтерита, реже – антероколита. Возникает тошнота, слюнотечение, метеоризм и неустойчивый стул. Испражнения жидкие или кашицеобразные, желтовато-зеленного цвета, пенистые, в выраженных случаях – с примесью слизи.
В большинстве случаев при лямблиозе наблюдаются одновременное поражение кишечника и желчных путей (кишечно-печеночная форма). При этом привалируют симптомы дуоденита, холецистита, холангита; может вовлекаться в процесс и печень, а симптомы энтероколита мало выражены. Ректороманоскопически выявляется катаральный или катарально-слизистый процесс, редко – эрозии.
При всех протозойных поражениях кишечника, диагностика основывается, главным образом, на обнаружении возбудителя в испражнении (в теплом виде) больного.
При энтеробиозе наблюдается иногда диарея (жидкий стул 2-3 раза в день с примесью слизи, а иногда и прожилок крови), сопровождается мучительным зудом в области промежности, а у женщин в области гениталий, который изнуряет больных, приводя к бессоннице, неврастении и снижению трудоспособности. Ректороманоскопически – диффузные катаральные изменения слизистой оболочки с единичными эрозиями и петехиями. Копрскопически – слизь, единичные лейкоциты, иногда и эритроциты, яйца остриц, острицы.
При кишечной стадии аскаридоза дисфункция кишечника часто проявляется запорами, реже – поносами. Испражнения водянистые или кашицеобразные с примесью слизи. Отмечаются аллергические проявления, значительные нарушения со стороны нервной системы (раздражительность или апатия, беспокойный сон, головная боль, быстрая утомляемость и др.). Ректороманоскопически: слизистая оболочка нормальная или выражена картина диффузного катарального воспаления. При микроскопии кала: иногда примись слизи, единичные лейкоциты, яйца аскарид.
Гименолепидоз - клиника сводится к диспепсически-нервному синдрому. Характерны внезапные, приступообразные боли в животе и поносы, возникающие неожиданно и независимо от приема пищи. Отмечается слюнотечение, тошнота, упорные головные боли, головокружение, раздражительность, иногда обморочные состояния. Стул кашицеобразный или водянистый со значительной примесью слизи. При микроскопии кала: единичные лейкоциты, яйца глистов.
При множественной инвазии трихоцефалеза, у больных также выражены диспепсический и нервно-рефлекторный синдромы. Стул кашицеобразный, перемешан со слизью, иногда имеются прожилки крови. Ректороманоскопически определяется диффузное катаральное воспаление с единичными петехиями и эрозиями. При копроскопии обнаруживаются слизь, лейкоциты до 15-30 в поле зрения, единичные эритроциты, яйца власоглава. При всех гельминтозах со стороны крови отмечается эозинофилия.
Постдизентерийный колит развивается через несколько месяцев или лет после перенесенной острой или хронической дизентерии и клинически характеризуется монотонным доброкачественным течением.
Больные сохраняют трудоспособность, не теряют в массе, у них отсутствуют признаки дистрофии и гиповитаминозов. Клинические признаки постдизентерийного колита легко возникают под влиянием различных неблагоприятных факторов в связи с повышенной чувствительностью всего пищеварительного тракта. При ректороманоскопии слизистая кишечника или не изменена, или умеренно катарально восполнена, копрологически признаки воспаления не выявляются, бак. посевы на шигел и другие лабораторные пробы отрицательны.
Быстро прогрессирующая форма неспецифического язвенного колита также имеет много общего с острой дизентерией: (острое начало, гемоколит на фоне повышенной температуры и общей интоксикации).
Характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и нарастанием признаков анемии и дистрофических нарушений (быстрое похудание, симптомы гиповитаминоза).
Поражение печени наблюдается всегда, часто присоединяются воспалительные процессы в желчевыводящих путях.
Болезнь развивается постепенно с появления ректальных кровотечений или слизисто-гнойных выделений при оформленном стуле. Длительный субфебрилитет, не поддающийся терапии, с развитием болезни приобретает гектический характер, прогрессируют истощение и анемия. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, обычно без спазма толстой кишки. Со стороны крови чаще всего наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с резко повышенной СОЭ (до 40-90 мм/ч).
Туберкулез кишечника - это как правило, язвенный туберкулез кишечника развивается у больных с тяжелым легочным туберкулезом.
Заболевание характеризуется длительным течением, схваткообразными болями в животе, лихорадкой, исхуданием, упорными поносами, положительными туберкулиновыми пробами.
При раке прямой или сигмовидной кишки также могут наблюдаться проявления гемоколита.
Выраженные дисфункции желудочно-кишечного тракта проявляются после погрешности в диете. Чаще наблюдаются запоры, испражнения лентообразной формой или в виде «овечьего кала» с примесью свежей крови или слизисто-кровянистого экссудата в виде мясных помоёв. Гемоколит на почве новообразования непрерывно и медленно прогрессирует, в отличие от хронической дизентерии, протекающей рецидивами и обострениями, сменяющимися ремиссиями.
Боли в животе при раке возникают лишь в поздние стадии болезни. При низком расположении, опухоль обнаруживается без особого труда во время ректороманоскопии или пальцевого исследования. Копрологически для рака кишки характерно появление атипичных, гигантских клеток и малое количество нейтрофильных лейкоцитов.
Профузные поносы могут наблюдаться пи употреблении некоторых продуктов (молока, яйца, рыба, клубника и др.), у лиц с повышенной чувствительности. Эти аллергические поносы нередко сочетаются с крапивницей, конъюнктивитом, отеком Квинке, приступами бронхиальной астмы и др.
В связи с нарастанием легких и атипичных форм дизентерии и других острых кишечных инфекций, в современных условиях, резко возросло эпидемиологическое значение больных с нерасшифрованными, расплывчатыми диагнозами типа «острый гастрит» (энтерит, колит), «пищевая токсикоинфекция», «отравление колбасой», (рыбой, сметаной) и т. п
Иными словами, человек, заболевший после употребления того или иного инфицированного пищевого продукта, переносит именно острую кишечную инфекцию, и его заболевание никакого отношения к отравлению не имеет (исключение составляют отравления бактериальными токсинами – стафилококковым энтеротоксином, ботулотоксином и др.).
Отравление грибами к нему относятся все случаи заболевания, возникшие при случайном употреблении в пищу ядовитых и несъедобных грибов (бледная и желтая поганка, мухоморы и др.). Необходимо помнить, что отравления ядовитыми грибами никогда не ограничиваются симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (они могут даже отсутствовать), сопровождается расстройствами ЦНС, в том числе нервно-психическими, частым гемолизом крови и вовлечением в патологический процесс печени и т. д.
Следует помнить, что в большинстве случаях диагноз «отравление грибами» может быть ошибочным, так как речь может идти не об отравлении как таковом, а об острой кишечной инфекции, когда грибы служат фактором передачи микробов-возбудителей. Сказанное имеет существенное значение, так как серьезно влияет на план обследования, больных, терапевтическую тактику и проведение противоэпидемических мероприятий.
Приступы схваткообразных болей в животе, тенезмов и выделения из кишечника кровянистой слизи возможно при инвагинации кишок, которая нередко наблюдается у детей и стариков.
Бурное начало болезни с резкими болями в животе, рвотой, тенезмами с выделением скудной, бескаловой, кровянистой слизи при нормальной температуре тела характерны для инвагинации кишок.
При этом отмечается резкое беспокойство больных, прекращение отхождения газов, вздутый и мягкий живот прощупыванием колбасовидной безболезненной опухоли, задержка стула, предшествующая «поносу», выраженная перистальтика кишечника выше инвагината.
Тромбоз мезентериальных сосудов хотя и встречается относительно редко, но возможность при этом расстройства функции кишечника с наличием крови в стуле делает актуальной дифференциальную диагностику этого заболевания с дизентерией. Сложность дифференциальной диагностики этих заболеваний, особенно в амбулаторных условиях нередко приводит к ошибкам, крайне неблагоприятным в прогностическом отношении. Тромбоз чаще развивается в результате эмболии при пороках сердца, мерцании предсердий, инфаркта миокарда, септическом эндокардите, реже – у лиц пожилого возраста, страдающих атерокардиосклерозом или гипертонической болезнью. Увеличение доли сердечно-сосудистых заболеваний приводит и к росту частоты тромбозов сосудов различной локализации, в том числе мезентериальных. Это диктует необходимость широкого ознакомления врачей всех специальностей с его клиникой и особенностями течения этой патологии при проведении дифференциальной диагностики.
Внезапные (период спазма сосудов) сильные, схваткообразные, диффузного характера боли в животе, резкая тахикардия при нормальной температуре, сухость и обложенность языка, вздутие петель кишечника, ассиметрия живота и болезненность его при пальпации характерны для тромбоза мезентериальных сосудов.
Характерна определенная динамика развития клинических проявлений: в начале живот слегка вздут, мягок. Через 2-3 часа боли несколько стихают, но потом вновь возобновляются с большей силой, сопровождая шоковым состоянием больного (инфаркт кишки).
Больной бледен, покрыт холодным потом, выражен акроцианоз, пульс нитевидный, нередко мерцательная аритмия, артериальное давление снижено, живот несколько напряжен, но хорошо поддается пальпации, симптомы раздражения брюшины вначале не выражены.
Стул при этом 1-2 раза, жидкий с примесью слизи или кровянистой слизи. Отмечается несоответствие между очень тяжелым состоянием больного и незначительной степенью дисфункции кишечника. Симптомы раздражения брюшины, атония кишечника, лейкоцитоз, и повышение температуры развивается позднее в результате гангрены лишенных питания отрезков кишки.
Таким образом, заболевания сопровождающиеся диареей имеют большой удельный вес не только среди инфекционных и терапевтических больных, но и среди хирургических, гинекологических, неврологических и других больных.
Своевременная и правильная диагностика этих заболеваний, имеют огромное, ни только эпидемиологическое и терапевтическое, но и прогностическое значение.
Следовательно, все это диктует необходимость знания клиники и особенностей течения диарейных заболеваний врачей – клиницистов всех специальностей, как амбулаторной, так и госпитальной службы.
Использованная литература:
1.. Руководство по инфекционным болезням – М.,ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1998г. 96с.
2.Практика инфекциониста.(, , –Мн. Высш. ШК.,1992г.-495с.
3. . Инфекционные болезни в поликлинической практике. Руководство для врачей – СПб; Гиппократ,1993г.-320с.
4. Искусство, методы врачевания и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний , . Ташкент 1999г.
5. , . «Лекции по инфекционным болезням». – М, 1999г.
6. , и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология» - М, 2003г.
7. , Магзумов ранней и диф. диагностики заболеваний протекающих с синдромом диареи, 1993
