Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 11 )

Необходимо стимулировать производство протезно-ортопе­ди­ческих изде­лий и других технических вспомогательных средств, облегчающих труд и быт инвалидов, рас­ширять ассортимент и по­вышать качества этих изде­лий; обеспе­чить доступность для ин­ва­лидов средств транспорта, связи и ин­формации.

3.  В сфере образования:

·  обеспечение школьными учебниками детей из многодетных се­мей;

·  выделение квот в учебных заведениях для детей из много­дет­ных се­мей;

·  развитие транспортного обслуживания сельских школ.

5. Развитие системы управления качеством медицинской по­мощи

При реализации задач обеспечения доступности медицинской помощи не­обхо­димо учитывать, что возможность получения ме­ди­цинской помощи (как первичной, так и специализированной) не га­рантирует ее надлежащего качества. Повышение оснащенно­сти ме­дицинских учреждений и качества подготовки ме­дицинских кад­ров, приводя к улучшению качества медицин­ской помощи, тре­бует значительных финансовых вложе­ний, но не гаранти­рует со­хране­ния дос­тигнутого уровня качества на протяжении дли­тель­ного вре­мени.

Более того, увеличение объемов финансирования здравоохра­нения без соз­дания систем управления качеством медицинской по­мощи может не при­вести к улучшению его состояния.

Среди множества подходов и их комбинаций к исследованию качества ме­дицин­ской помощи (по результатам, структуре меди­цинской помощи, данным опросов и др.) для улучшения его со­стояния наиболее перспектив­ным и одно­временно трудно реали­зуемым является оценка по процессу ме­дицинской по­мощи. Ожи­даемый успех от внима­ния к данному направлению теоретиков и практиков обосновывается тем, что оптималь­ный процесс ле­жит в основе опти­мальной структуры, необходимых результатов и, в ко­неч­ном итоге, оптимальной цены медицинской помощи.

Данное положение со­гласуется с одним из правил управле­ния, суть кото­рого состоит в том, что для управления сложной сис­темой нужно выделить для оценки и воздейст­вия базовый техноло­гиче­ский про­цесс. В медицине таким процессом, неза­висимо от места и причин оказания помощи, яв­ляется процесс взаимодейст­вия опре­делен­ного врача с конкретным пациентом. По отношению к нему все другие, включая процессы руководства, исследований, матери­ально-тех­ниче­ского обеспечения, информационные, подго­товки специа­листов, явля­ются вспомогатель­ными.

Поскольку эффективность реформ находится в зоне повы­шен­ного внима­ния обще­ственности, в ряде территорий накаплива­ется опыт по оценке организа­ционных и эконо­мических нововве­дений в здравоохранении на ка­чества меди­цинской помощи.

Имеющиеся факты и опыт показывают, что качество меди­цинской по­мощи явля­ется управляемым объектом, а изменение его состояния может анализиро­ваться не только в связи с изменениями финансирования, но и в процессе рест­руктуризации любых частей отрасли (стационарной, амбула­торно-поликлиниче­ской, терапев­ти­ческой, хирургической, педиатрической и т. д.). Это свидетельст­вует о том, что вместо деклараций об улучшении каче­ства меди­цинской помощи обществу могут предъявляться доказательства це­лена­правленного движения к данной цели.

Оптимальным путем создания систем управления качеством медицин­ской помощи является разработка на федеральном и ре­гиональном уровнях целевых комплексных про­грамм обеспечения надлежащего качества меди­цинской по­мощи, включающих следую­щие направления деятельности:

·  совершенствование нормативно-правовой базы системы управ­ления ка­че­ством меди­цинской помощи в РФ;

·  внедрение единых методов и технологий сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи;

·  создание системы ведомственной экспертизы и управления ка­чест­вом ме­дицинской помощи в учреждениях здравоохра­не­ния;

·  создание системы вневедомственной экспертизы качества меди­цин­ской помощи в СМО и ТФ ОМС;

·  создание системы мониторинга деятельности учрежде­ний здра­воохра­не­ния и СМО по экспертизе и управлению качест­вом ме­ди­цинской по­мощи;

·  формирование информационного банка данных о состоянии ка­че­ства ме­дицинской помощи в учреждениях здравоохране­ния и мерах по его улучшению;

·  обеспечение процесса непрерывного обучения специалистов систем здра­воохранения и ОМС по вопросам экспертизы и управления качеством ме­ди­цинской помощи;

·  формирование регистра экспертов качества медицинской по­мощи;

·  обеспечение непрерывного улучшения качества медицинской по­мощи в учреждениях здравоохранения и мониторинга его со­стояния.

Для осуществления общего руководства системой управления качест­вом медицин­ской помощи, обобщения информации о его со­стоянии и подго­товки для руководства территории решений по стратегическим вопросам улучшения каче­ства медицинской по­мощи целесообразным является созда­ние при правительстве ре­гиона структуры управле­ния указанной програм­мой.

В Российской Федерации имеется положительный опыт ре­ше­ния про­блем улуч­шения качества медицинской помощи, кото­рый заслуживает рас­простране­ния за пределы ограниченного числа тер­риторий. Однако активи­зация целена­правленного улучшения ка­че­ства медицинской помощи, а также распростране­ние передо­вого опыта невозможны без участия в этой работе органов госу­дарст­венной власти, принимающих решения по разви­тию здраво­охране­ния в стране, регионе.

6. Перечень мероприятий по повышению доступности и ка­че­ства меди­цинской помощи

Мероприятия	Ответственный исполни­тель	Сроки реа­ли­за­ции
Задача 1 Обеспечение необходимой нормативной базы, развития здра­ 1.2. Разработать общенациональ­ный проект «Здоровье народа России - главная цель развития страны», вклю­чающий Националь­ную док­трину ох­раны здоровья на­селения Рос­сийской Федерации	Правительство РФ	2
1.3. Разработать федеральную це­ле­вую про­грамму «Модернизация системы здраво­охранения Россий­ской Федера­ции»	Правительство РФ, Мини­стер­ство здраво­охранения и соци­ального разви­тия РФ, Министер­ство эконо­миче­ского развития и тор­говли РФ, Мини­стерство фи­нан­сов РФ	2005
1.1. Разработать федеральную це­ле­вую про­грамму «Повышение дос­туп­ности и качества медицин­ской по­мощи в Рос­сийской Феде­рации»	Правительство РФ, Мини­стер­ство здраво­охранения и соци­ального разви­тия РФ, Министер­ство эконо­миче­ского развития и тор­говли РФ, Мини­стерство фи­нан­сов РФ

Задача 2. Обеспечение доступности населению Российской Федера­ции высо­котехнологич­ных видов медицинской помощи
2.1. Разработать федеральную це­ле­вую про­грамму обеспече­ния на­се­ления РФ высокотех­но­логич­ными видами меди­цин­ской по­мощи.	Правительство РФ, Ми­ни­стер­ство эконо­миче­ского раз­вития и тор­говли РФ, Мини­стерство здраво­охра­нения и со­циального разви­тия	2005
2.2. Разработать инновационный проект «Соз­да­ние сети федераль­ных центров высоких меди­цин­ских технологий»	Министерство здравоохра­не­ния и со­циального разви­тия	2005
2.3. Организовать в федераль­ных окру­гах учебно-лечебно-научные комплексы для инте­грации обра­зовательных, на­учно-исследова­тельских, лечеб­ных уч­реж­дений в целях обес­печения практи­ческой направ­ленности меди­цинского об­разо­вания.	Правительство РФ, органы го­судар­ственной власти субъек­тов РФ, ор­ганы ме­ст­ного само­управления
2.4. Разработать механизмы привле­чения дополнительных ис­точников фи­нансирова­ния для обеспечения доступ­ности высоко­технологичной медицин­ской по­мощи	Министерство финансов РФ, Мини­стерство здраво­охране­ния и соци­аль­ного развития РФ

Задача 3. Стандартизация системы здравоохранения на основе еди­ных прото­колов ведения больных и единой системы контроля каче­ства медицинской помощи
3.1. Обеспечить подготовку и вне­дре­ние в деятельность ЛПУ про­токолов ведения больных и стандартов меди­цин­ской помощи по всем нозологиче­ским формам заболеваний	Министерство здравоохра­нения и социального разви­тия РФ
3.2. Разработать и законодательно офор­мить государственную сис­тему контроля качества медицин­ской по­мощи	Государственная Дума РФ, Прави­тельство РФ, Феде­раль­ное агент­ство по над­зору в сфере здраво­охране­ния и соци­ального развития
3.3. Разработать механизмы об­щест­венного и профессиональ­ного контроля качества ока­зания медицинской по­мощи	Федеральное агентство по над­зору в сфере здравоохра­нения и социаль­ного развития, Россий­ская меди­цин­ская ассоциация
3.4. Осуществить контроль испол­не­ния на местах: - Плана меро­приятий по реализации Концеп­ции развития здраво­охра­нения и меди­цинской науки на г. г. и на период до 2010 года; - Отраслевой про­граммы по управ­лению качеством в здра­во­охра­не­нии (срок реализации годы)	Федеральное агентство по над­зору в сфере здравоохра­нения и социаль­ного развития	2005
3.5. Определить регионы РФ для созда­ния инновационных площа­док повы­шения доступности и ка­чества меди­цинской по­мощи.	Федеральное агентство по над­зору в сфере здравоохра­нения и социаль­ного развития, Феде­раль­ный фонд обязательного медицинского стра­хования.	2005
Задача 4. Разработка новых механизмов оплаты труда и повышения заработ­ной платы ра­ботников здравоохранения
4.1. Подготовить и внести в Госу­дар­ст­вен­ную Думу РФ проекты феде­раль­ных за­конов «О государст­вен­ных (муни­ципаль­ных) автоном­ных некоммер­ческих орга­низациях» и «Об автономных учреж­дениях», обеспечиваю­щие расши­рение хо­зяйственной са­мостоя­тельности меди­цинских учрежде­ний.	Правительство РФ	2005
4.2. Подготовить и поэтапно реали­зовать пилотные проекты по мо­дер­низа­ции сис­темы оплаты труда работ­ников здра­во­охранения	Правительство РФ, Мини­стер­ство здравоохранения и соци­ального раз­вития РФ
4.3. Разработать современные научно обосно­ван­ные методические реко­мендации по норми­рованию труда в здраво­охра­не­нии и внедре­нию про­грессивных форм оп­латы труда	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ, РАМН
4.4. Определить способы оплаты ме­ди­цин­ской помощи в субъектах РФ	Органы государственной вла­сти субъектов РФ	2005
4.5. Разработать территориальные про­граммы ОМС с учетом страховых принци­пов оплаты медицинской по­мощи	Органы государственной вла­сти субъектов РФ	2005
4.6. Разработать муниципальные про­граммы и нормативные акты по обеспече­нию мотива­ции и экономи­ческих стимулов повышения каче­ства медицин­ской помощи	Органы местного само­управ­ления	2005
Задача 5. Изменение системы и структуры финансирования здраво­охранения
5.1. Разработать федеральную целе­вую программу «Укрепление сис­темы пер­вичной медико-санитар­ной по­мощи»	Правительство РФ, Мини­стер­ство здравоохранения и - соци­ального развития РФ, Мини­стерство эконо­мического раз­вития - и тор­говли РФ, Мини­стерство финансов РФ	2005
5.2. Обеспечить сбалансированность объ­емов государственных гарантий по предостав­ле­нию населению бес­плат­ной первичной меди­цинской помощи	Органы государственной вла­сти субъектов РФ	2005
5.3. Заключить соглашение о взаимо­дей­ствии налоговых органов и фондов ОМС по обмену информа­цией о начис­ленных и упла­ченных налогопла­тельщи­ками сум­мах на обязательное меди­цин­ское страхова­ние	Федеральный фонд обяза­тель­ного медицинского страхова­ния, Феде­ральная налоговая служба	2005
Задача 6. Законодательное обеспечение модернизации системы здравоохране­ния.
6.1 . Подготовить пакет законов по модернизации здравоохранения РФ:
«О здравоохранении в Российской Федера­ции»	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ	2006
«Об обязательном медицинском страхова­нии»	Правительство РФ	2006
«О государственных гарантиях ме­дицин­ской по­мощи»	Правительство РФ	2006
«Об основах профилактики заболе­ваний среди населения»	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ	2006
«О правах и ответственности паци­ентов»	Правительство РФ	2006
«О правах и ответственности вра­чей»	Правительство РФ	2006
«О первичной медико-санитарной по­мощи»	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ	2006
«О страховании профессиональ­ной от­вет­ст­венности медицинских ра­ботни­ков»	Правительство РФ	2006
«Об автономных медицинских орга­низа­циях»	Правительство РФ	2006
«О рекламе медицинских услуг, ме­ди­цин­ских изделий и лекар­ствен­ных средств»	Правительство РФ	2006
«O частной медицинской практике»	Правительство РФ	2006
«Об охране здоровья матери и ре­бенка»	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ	2006
«0 медицинских изделиях»	Правительство РФ	2006
6.2. Подготовить новую редакцию По­ло­же­ния о деятельности терри­то­ри­альных фондов обязатель­ного ме­ди­цинского страхова­ния	Федеральный фонд обяза­тель­ного медицинского страхова­ния	2005
6.3. Создать на федеральном, межре­гио­нальном и региональном уровнях го­судар­ственный межве­дом­ственный орган коор­динации дея­тельности органов ис­полни­тель­ной власти и органов местного са­мо­управле­ния по реализации государ­ственной поли­тики в области здра­воохра­не­ния	Правительство РФ, органы го­судар­ственной власти субъек­тов РФ	2005
6.4. Подготовить и принять по­ста­нов­ле­ние Правительства РФ об обяза­тельном ме­дицинском страхо­вании военнослужа­щих, со­трудни­ков правоохра­нительных ор­ганов (органов внутренних дел, УИН, го­сударствен­ной противопо­жарной службы, та­моженной сис­темы, фельдъ­егерской службы и др.)	Правительство РФ, Феде­раль­ный фонд обязатель­ного меди­цинского страхо­вания	2006
6.5. Принять нормативно-правовые акты о структурных преобразова­ниях в системе здравоохранения с целью опти­мизации деятельности сети меди­цинских учрежде­ний	Органы государственной вла­сти субъектов РФ.	2005
Задача 7. Создание эффективных механизмов, направленных на ликвидацию диспропорции кадрового потенциала в здравоохране­нии РФ
7.1. Разработать механизм реализа­ции го­су­дарственной политики обеспече­ния кадрами учрежде­ний здравоохранения различных уровней оказания медицин­ской по­мощи	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ, органы государ­ственной власти субъектов РФ	2006
7.2. Разработать систему монито­ринга спе­циалистов с высшем и средним ме­дицин­ским образованием для объектив­ного про­гнозирования чис­лености и эф­фективного исполь­зования кадровых ресурсов в соот­ветствии с программой государст­венных га­рантий бесплат­ной ме­ди­цинской помощи на­селению РФ	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ, Росзд­равнадзор, органы государственной власти субъ­ектов РФ	2006
7.3. В программы подготовки по специ­альности «Организация здраво­охра­нения и общественное здоровье» ввести разделы, по­свя­щенные вопросам управ­ления качест­вом, включая положения «Всеобщего управления качеством» (Total Quality Man­agement)	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ, Мини­стерство образова­ния и науки РФ
7.4. Привести номенклатуру (клас­сифика­тор) медицинских специаль­ностей в со­ответст­вии с Европей­скими требова­ниями. Открыть но­вую специальность «Организатор здраво­охранения»	Министерство здравоохра­не­ния и социального раз­вития РФ, Мини­стерство образова­ния и науки РФ
Задача 8. Совершенствование подготовки кадров в системе выс­шего, сред­него и дополни­тельного профессионального образования на основе государ­ственного заказа и целевой под­готовки специали­стов.
8.1. Внести соответствующие изме­нения и дополнения в действую­щие федеральные за­коны, регламенти­рующие подготовку меди­цин­ских и фармацевтических кадров: - в ст.25 Закона РФ «Об образовании», пре­ду­сматри­вающую подготовку вра­чей и провизоров в ин­тернатуре; - в ст.6 Феде­рального закона от 22. «О высшем и после­ву­зов­ском профессиональ­ном образова­нии», пре­дусматри­вающую подго­товку врачей и провизоров в ордина­туре;	Государственная Дума РФ	2006
- в ст. 5 4 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» -1, предусматриваю­щую порядок выдачи и формы серти­фиката специали­ста.
8.2. Адаптировать учебные планы, про­граммы, образовательные стан­дарты к Ев­ропейским требова­ниям. Обеспе­чить взаимное при­знание ди­пломов о ме­дицин­ском и фармацев­тическом образова­нии	Министерство образова­ния и науки РФ, Мини­стерство здраво­охранения и социаль­ного развития РФ
8.3. Усовершенствовать форму до­го­вора на целевую подготовку спе­циа­листа для системы здравоохранения	Министерство образова­ния и науки РФ, Мини­стерство здраво­охранения и социаль­ного развития РФ	2006
8.4. Разработать положение о кли­ни­че­ской базе образовательных меди­цинских и фармацевтических учреж­дений, в ко­то­ром отразить вопросы аренды помещений, оплаты комму­нальных услуг, совмест­ного исполь­зования ме­дицинского обору­дования, а также взаимоотноше­ния профес­сорско-препода­ватель­ского со­става и ТФОМС.	Министерство здраво­охране­ния и социального развития РФ	2006
8.5. Активизировать работу по созда­нию университетских комплек­сов с целью обеспечения ка­чества подготовки специа­листов и рацио­нального ис­пользования го­судар­ст­венных ресурсов.	Правительство РФ, Мини­стерство образования и науки РФ, Мини­стерство здраво­охранения и соци­ального раз­вития РФ
8.6. Активизировать работу по созда­нию систем управления ка­чест­вом образования в медицинских вузах и ин­ститутах повы­шения квалифика­ции врачей	Министерство здраво­охране­ния и социального развития РФ, Мини­стер­ство образова­ния и науки РФ	2005
Задача. 9. Укрепление материально-технической базы медицинских органи­заций.
9.1. Разработать нормативно-пра­во­вые до­кументы, направленные на под­держку российских произво­ди­те­лей медицинских изделий по совре­менным технологиям.	Министерство промыш­лен­ности и энергетики РФ
9.2. Привести в соответствие с Евро­пей­скими стандартами систему до­пуска меди­цинских изделий для кли­нических испыта­ний.	Министерство промыш­лен­ности и энергетики РФ	2006
9.3. Отменить НДС на отечественные меди­цинские изделия, закупаемые на тор­гах для нужд учреждений здраво­охране­ния, финанси­руемых из бюд­жета. Сохра­нить НДС на за­купку им­портируемых ме­дицинских изделий.	Правительство РФ.	2006
9.4. Разработать федеральные стан­дарты ос­нащения медицинским обо­рудованием ле­чебно-профилак­тиче­ских организаций и опти­мальные сроки его обновления.	Министерство здраво­охране­ния и социального развития РФ, Мини­стер­ство промыш­ленности и энер­гетики РФ	2006
9.5. Определить потребность учреж­дений здравоохранения в медицин­ских изделиях и объемах финансиро­вания. 9.6. Разработать федеральную целе­вую про­грамму «Развитие медицин­ской про­мышлен­ности Российской Федерации до 2010 года». 9.9. Создать специальный иннова­ци­онный фонд поддержки медицинской науки для раз­работки перспективных технологий в здраво­охранении.	Министерство здраво­охране­ния и социального развития РФ, органы го­сударственной власти субъектов РФ Правительство РФ, Мини­стерство промышленно­сти и энергетики РФ, Ми­нистер­ство здравоохране­ния и соци­ального разви­тия РФ, Мини­стерство экономического раз­вития и торговли РФ, Мини­стерство финансов РФ Правительство РФ, Мини­стерство экономического раз­вития и тор­говли РФ, Мин-ство финансов РФ	2006 2006 2006
9.10. Сформировать систему государ­ствен­ных заказов (контрактов) на про­изводство и поставку медицин­ских изделий на основе государст­венных гарантий для инвесторов на период создания и освоения произ­вод­ства медицин­ского изделия.	Министерство промыш­лен­ности и энергетики РФ	2006
Задача 10. Формирование здорового образа жизни. Снижение забо­леваемости и увеличение продолжительности жизни населения РФ.
10.1. Разработать федеральную це­ле­вую программу «Предупреждение и борьба с забо­леваниями социального ха­рактера»	Правительство РФ, Мини­стерство здравоохранения и социального развития РФ, Министерство эко­но­миче­ского развития и торговли РФ, Министер­ство финансов РФ
10.2. Разработать федеральную це­ле­вую программу «Снижение смертно­сти от управляемой патоло­гии»	Правительство РФ, Мини­стерство здравоохранения и социального развития РФ, Министерство эко­но­миче­ского развития и торговли РФ, Министер­ство финансов РФ	2006
10.3. Образовать в составе фе­де­раль­ного бюджета и бюджетов субъ­ек­тов РФ це­левые бюджетные фонды государст­венной поддержки мате­ринства и дет­ства в РФ, форми­руе­мые за счет от­числения части та­мо­женных по­шлин и акцизов на алко­гольную и табачную про­дукцию.	Правительство РФ, ор­ганы госу­дарственной власти субъ­ектов РФ.	2005
10.4. Разработать критерии оценки и нор­ма­тивы профилактической ра­боты лечеб­ных уч­реждений с вклю­чением их в про­грамму государст­венных гарантий.	Министерство здраво­охране­ния и социального развития РФ, Феде­раль­ный фонд ОМС	2005
10.5. Создать систему информа­цион­ного сопровождения процессов ре­формиро­ва­ния здравоохранения, по­зволяющую фор­мировать благопри­ятное общественное от­ношение к проводи­мым преобразова­ниям.	Министерство здраво­охране­ния и социального развития РФ	2005

Приложение 3

ИЗ ПРОШЛОГО - В БУДУЩЕЕ

20 лет назад было решено начать экономический экс­перимент в здраво­охранении СССР

(Н. Мелянченко «Медицинская газета» №18 от 01.01.2001 г.)

Наступивший 2006 год примечателен не только нача­лом модерни­зации ме­дицинской отрасли в рамках общена­цио­нальных со­циальных проектов, но и тем, что ровно два­дцать лет назад было при­нято созвучное этим планам реше­ние о про­ведении масштабного эко­номического экспе­ри­мента в здраво­охранении СССР. Первопроход­цами в освое­нии «нового хозяй­ственного механизма» стали Кемеров­ская, Куйбышев­ская об­ласти и г. Ленинград.

Сегодня, анализируя события тех дней и сопоставляя прин­ципы НХМ с практи­кой последующих преобразований, вряд ли можно утвер­ждать, что его разработчики имели достаточно яс­ное представление о правилах функ­ционирования создаваемой ими экономической модели. Да и сам экспери­мент во многом не оп­рав­дал возлагавшиеся на него на­дежды. И хотя в от­четных доку­мен­тах Минздрава СССР, научных статьях и дис­сертациях, от­но­ся­щихся к этому периоду, содержаться по­ложительные оценки но­вых ме­тодик финансирования и управления, ме­дицин­ским ра­бот­никам экспери­мент запом­нился в основном лишь не­кой сурро­гат­ной формой «бригадного подряда» и доплатами по КТУ. На прак­тике это означало, что к фонду оп­латы труда доба­вили фи­нансиро­вание вакантных должностных ставок, а «бри­гадиры» по­лучили право распределять его по собственным кри­териям «тру­дового участия» между рядовыми членами бригады.

Для управленцев районного и областного уровня НХМ обычно ас­со­циируется также с созданием территориальных ме­ди­цинских объеди­нений и переводом ряда статей сметы расхо­дов на финансирование по медико-экономическим стандартам (МЭС). Мно­гие помнят и то, как в условиях фиксированного бюджета ак­тивно внедряли «рыноч­ный» ме­тод финанси­рования больниц «по конечному результату». Это, как пра­вило, приво­дило к резкому увеличению количества медицинских услуг (а зачастую и показа­телей общей заболеваемости!) и нарастанию «карто­теки задол­жен­ности» перед ЛПУ. А поскольку добиться изменения па­ра­метров бюджета терри­торий было крайне сложно, для устранения дис­ба­ланса «новой экономики» обычно корректировали стоимость МЭС или с началом нового финансо­вого года просто аннулиро­вали кар­тотеку.

И все же появившаяся возможность отойти от старых ком­му­нисти­че­ских догм и использовать экономические стимулы ра­боты коллекти­вов вы­звала тогда невиданный творческий подъем и спо­собствовала по­явлению в ряде медицинских учре­ждений впе­чат­ляющих результатов, многие из ко­то­рых и сего­дня могли бы стать достойным объек­том для подражания. Лично для меня, на­пример, участие в международном конкурсе по созда­нию сис­темы тарифи­кации работы врачей, основанной на принципах доказатель­ной ме­дицины (проект получил золо­тую медаль Евро­пейской Ассоциа­ции на­учного, ин­дустриаль­ного и экономиче­ского сотрудниче­ства), вряд ли было возмож­ным без исполь­зова­ния организацион­ных технологий, апроби­рован­ных ещё в ходе эксперимента в Ке­меровской областной офтальмологиче­ской больнице (КООБ), ТМО Тисульского рай­она, Новокузнецкой станции скорой помощи и др. И хотя уни­кальная эконо­мическая модель КООБ по­сле вве­дения «единой тарифной сетки» и «обя­за­тельного медицинского страхования» была фактически разру­шена, ус­пеш­ное воспроизвод­ство её эле­ментов в странах с разви­тыми страхо­выми системами позволяет наде­яться на возрождение по­добных подхо­дов и в Рос­сии. С ними я и хотел бы сегодня по­знакомить читателей «Ме­ди­цин­ской газеты».

Основные принципы модернизации

Нужно отметить, что решение о про­ведении эксперимента не было свя­зано с по­явлением каких-то новых принципиальных идей и схем построе­ния системы здравоохра­нения Совет­ского Союза. Оно, скорее, было про­дикто­вано необходи­мостью оста­новить дальнейшее экстенсивное разви­тие уста­ревшей органи­заци­онной конст­рукции отрасли, построенной по «мобилиза­ци­он­ному» прин­ципу и ориентированной в основном на борьбу с массовыми инфек­циями и социаль­ными заболеваниями. И сде­лать здраво­охра­нение эко­номически более эффек­тивным и при­способлен­ным к нуж­дам конкретных людей.

Поэтому Минздрав СССР, при подго­товке плана масштаб­ной модер­ни­за­ции от­расли, смог доста­точно оперативно опреде­литься только с «ма­тери­аль­ной частью» (строитель­ство 11 диаг­ностиче­ских центров, повыше­ние зара­ботной платы медра­ботни­кам, ук­ре­пление педиатрической службы и скорой по­мощи), но устояв­шейся концепции «нового хозяйствен­ного ме­ханизма» ещё не было. А то, что позднее превратилось в из­вест­ные всем принципы НХМ, нужно скорее вос­принимать как «су­хой остаток» из под­хо­дов, соответ­ствующих среднему уровню восприятия чиновников и воз­можно­стям массо­вого копирова­ния, чем как кристаллизацию наиболее ин­тересных идей и ре­зульта­тов. Зато впервые была пре­достав­лена широкая свобода действий, и каждая территория ис­кала свои методы повышения эффек­тивности работы. Ведь без опережаю­щих струк­турных преобразова­ний вряд ли можно было обеспечить рациональ­ное исполь­зование огром­ных средств, выде­лен­ных на модерниза­цию отрасли.

При формировании эксперимен­таль­ной экономической мо­дели оф­таль­мо­логиче­ской службы Кемеров­ской области мы ре­шили пойти дальше общих тенденций НХМ и апробиро­вать на практике такие мало подходя­щие для идео­логии социализма прин­ципы, как: врачебная автономия; сво­бода врача в выборе метода лечения при доказанных ос­нованиях; система персональ­ных и групповых допусков специалистов на основе рейтин­говой оценки предыду­щих результатов; «квазирыночный» механизм работы кол­лектива; пакетное ценообразова­ние; корпоративный метод кон­троля каче­ства; взаимодействие с органами управле­ния по прин­ципу «черного ящика». Как оказалось, руково­дство об­ласти тогда не только не стало пре­пятствовать их внедрению, но и ак­тивно поддержало. Но прежде чем опи­сывать работу КООБ в со­ответст­вии с этим принци­пами, хочу дать корот­кие пояснения.

Врачебная автономия. Идея апроби­ровать экономические схемы внешнего управле­ния путем взаимодействия с врачебной авто­но­мией, а не через адми­нистра­цию больницы, была продикто­вана желанием активизиро­вать эффек­тивный управленческий ресурс так называемой «системы корпоратив­ной от­ветствен­но­сти». Этот метод обычно не исполь­зуется в пла­ново-администра­тивной эко­номике, но является одним из ключевых элемен­тов экономиче­ского ме­неджмента в здравоохранении за­падных госу­дарств. Схема при­нуди­тельной корпоративной от­ветствен­ности врачей, объединенных в ассоциации, воз­никла в Европе и Америке в ходе станов­ления медицин­ского страхова­ния в основном под давле­нием судебной сис­темы (а вовсе не из-за желания меди­ков лобби­ровать свои интересы через общест­венные ор­ганизации) и стала не­отъ­ем­лемой частью государст­венно-общественной модели управления. Раз­дельное фи­нанси­рование лечебной базы (под от­ветственность администрации ЛПУ) и медицинских услуг (под ответствен­ность врачебной корпорации) де­лает медицинские кол­лективы самостоя­тель­ными субъектами права и позволяет пере­дать часть неэффек­тивных полно­мочий (внутрибольничный ме­недж­мент, допуски к работе, оплата труда, контроль качества и пр.) от органов управле­ния к врачебной автономии. К сожалению, в России на принципах корпора­тивной ответ­ст­венности пока по­строены лишь схемы управления таких спе­цифических структур, как ис­прави­тельные учреждения, некоторые армейские подразде­ления и т. п., где адми­ни­ст­рация зачастую способна поддерживать внутрен­ний распоря­док в коллективе только че­рез взаимодей­ст­вие с его не­фор­маль­ными лидерами. (Подробнее в статье Н. Мелян­ченко «Тру­ден путь к врачебному самоуправ­лению», Ме­дицин­ская газета, №1 от 9.01.2004).

Свобода врача в выборе метода лечения при доказанных основа­ниях. Прин­цип «меди­цины, основан­ной на доказательствах», или как мы его ранее на­зывали «медицины про­ве­ренных техно­логий», получил широкое распро­странение на За­паде несколько позже, чем в России. Это произошло после публика­ции в 1990 г. группой ка­надских ученых из университета Мак Мас­тер (То­ронто) статьи, посвященной данному вопросу. Указанный ме­тод, в от­ли­чие от ин­дуцированной в свое время страховщиками «медицины вме­нен­ных алго­ритмов действия», призван прибли­зить здраво­охранение к точ­ным наукам и од­но­временно с этим стиму­лиро­вать вра­чей «...к рас­суди­тельному исполь­зованию на­уч­ных дан­ных в лече­нии каж­дого кон­кретного боль­ного». Меди­цина доказательств су­щест­венно меняет пред­ставления о принципах стандар­тизации и та­ри­фика­ции ме­дицин­ской дея­тельности и по­зволяет ак­тивнее ис­поль­зовать творческий и ин­теллектуаль­ный по­тенциал врачебного со­обще­ства.

Система персональных и групповых допусков специалистов. Не­отъемле­мый элемент корпоративной ответст­венности. Спо­собст­вует значительному повыше­нию ка­чества ра­боты медицин­ского персонала путем постоянного мо­ниторинга ко­нечных резуль­татов и распределения лечебной нагрузки «по способностям». Стимули­рует врачей к рацио­нальному экономи­ческому по­ве­дению. (См. также: Н. Мелянченко «Квалификация врача – категория эконо­ми­ческая», Медицин­ская газета, №28 от 01.01.2001).

Квазирыночный механизм работы коллек­тива. Схема финанси­ро­ва­ния больниц в преде­лах заранее согласо­ванных параметров бюджета, при ко­то­рой ЛПУ по­лучает сред­ства на обслуживание территории или прикре­плен­ного населения, а не за каждого про­ле­ченного больного. При этом фонд оп­латы труда и неко­торые дру­гие ресурсы внутри больницы распределя­ются по ры­ночным крите­риям резуль­тативности. Дает выраженный эконо­ми­че­ский эф­фект при условии превы­шения потенциальной заработной платы га­рантиро­ванного мини­мума не менее, чем на 40% - 50%.

Пакетное ценообразование. Один из наибо­лее перспек­тивных спо­собов та­рифика­ции медицинских услуг в общественном сек­торе здравоохране­ния. Осно­вывается на фи­нан­сирова­нии «стан­дарти­зо­ван­ных эле­ментов меди­цин­ской деятельно­сти» без ис­пользова­ния типо­вых финан­сово-технологиче­ских шабло­нов. Органы управ­ле­ния ут­вер­ждают только под­робный пере­чень стан­дартных элемен­тов деятельно­сти, а ре­альные тарифы фор­миру­ются уже на ос­нове их случайной комбинации в зави­симо­сти от особенно­стей конкрет­ного случая (инди­видуального па­кета ценообразующих факто­ров). Власть при этом кон­тролирует лишь правиль­ность примене­ния ЛПУ технологиче­ской и та­риф­ной фор­мулы. При та­ком способе фи­нансирования практически отпа­дает необ­хо­ди­мость в исполь­зо­ва­нии финансовых стан­дар­тов, рассчи­танных за­ранее для неких усред­ненных «шаблонов лече­ния», под ко­то­рые бы по­том под­го­нялась реальная деятель­ность ле­чеб­ного уч­ре­жде­ния. Схема фи­нанси­рования начи­нает работать по правилам «до­каза­тель­ной ме­ди­цины», так как вра­чей уже не принуж­дают дей­ствовать по за­ра­нее ут­вержден­ному типовому стандарту. (Под­робнее в статье Н. Мелян­ченко «Ахиллесова пята», Ме­дицин­ская газета №№ 11-12 от 11 и 16.02.2005).

Корпоративный метод контроля качества. Взаимодействие с ор­га­нами управления по принципу «черного ящика». При исполь­зо­ва­нии системы па­кетного ценообразования и корпоративной ответ­ственности резко снижа­ется потребность в текущем адми­нистриро­ва­нии работы ЛПУ и внешнем кон­троле качества. Вы­бороч­ный технологический кон­троль «по от­клоне­ниям» необхо­дим лишь в случаях проверки правильности применения тех­но­логиче­ской и тариф­ной формул. В странах с развитой право­вой систе­мой органы государ­ственного управ­ле­ния непосредст­венно участвуют в рас­смотрении вопросов ка­чества только в спор­ных случаях по запросу судеб­ных инстан­ций. В киберне­тике схема взаимодействия объекта с управ­ляю­щей систе­мой, при ко­торой внеш­ний кон­троль осу­ществляется только на входе и вы­ходе без вмешательства в процессы, про­исходящие внутри, назы­вается прин­ципом «черного ящика».

«Законодательная база» экспери­мента

«Законодательную» функцию в отсутст­вии врачеб­ной ас­со­циа­ции взял на себя Совет трудового коллек­тива. На него же была возложена от­ветственность за организа­цию всей лечебной работы. Это дало возможность ад­министрации боль­ницы стать пол­ноцен­ным представителем заказчика и сосредото­чи­ться на зада­чах хо­зяйственного обеспечения лечебной базы.

Согласно договору, заключён­ному КООБ с Областным От­де­лом здра­во­охране­ния, бюджет, запланиро­ванный на содержа­ние стационар­ной оф­тальмоло­гической службы об­ласти (обла­стной центр на 300 коек и 6 меж­рай­онных отде­лений мощ­но­стью от 35 до 60 коек) поступал в опера­тивное управление боль­ницы. Глав­ным условием до­говора было то, что КООБ должна была от­ве­чать за организацию всей стационарной оф­тальмо­ло­гиче­ской по­мощи в области и при этом при расчетах с террито­риальным орга­ном управления (ОУЗ) не выйти за годовой ли­мит финансирова­ния.

Была определена себестоимость стан­дартных элементов ме­дицинской дея­тельно­сти и утвержден принцип формирования та­рифных формул по всем возможным но­золо­гиче­ским груп­пам для внешних взаимо­рас­че­тов. Ин­диви­дуальная курсовая стои­мость ле­чения каждого больного опреде­ля­лась комби­на­цией та­ких факто­ров, как:

·  категория сложности курации (3 уровня);

·  категория сложности операции (4 ка­тегории);

·  степень соответствия длительности лечения боль­ного сред­нему сроку, сло­жив­ше­муся в КООБ за послед­ние 3 года для по­добной категории па­циентов;

·  оценочные показатели качества работы персонала по медицин­скому и (от­дельно) сервисному обслу­жива­нию паци­ентов.

И другие.

Со­гла­сован­ный с ОУЗ норматив затрат на 1 день курации больного об­щего уровня стал своеобразной мини­мальной «де­неж­ной еди­ницей» в та­риф­ной формуле, ис­пользо­вавшейся для рас­чета курсовой стоимости ле­че­ния. Этот же критерий был при­нят нами и в качестве 1 услов­ного балла для осу­ществ­ления внутриуч­режденче­ских взаимо­расчетов и рас­пределения фонда оплаты труда. Для заболеваний общего уровня курации (2 и 3-я ка­тего­рии операции) был ус­та­нов­лен жесткий средний (т. е. под­лежа­щий оп­лате) норма­тив пребы­вания на койке, для специаль­ного уровня - с преде­лами от­клонений от сред­него норма­тива +/-25%, для инди­ви­ду­ального уровня сложности кура­ции нор­матив пребы­вания не ус­танавливался.

Внутренний учет трудозатрат и рас­пределение зара­бот­ной платы осу­щест­вля­лись следующим образом. Все боль­ные, под­го­товленные на вы­писку из стационара, обяза­тельно направля­лись на Комиссию ле­чебного кон­троля (КЛК), экспертиза ко­торой стала основой всех экономических взаимоот­ноше­ний в коллек­тиве. КЛК формиро­валась из сменных пред­ста­вителей от каж­дого клинического подраз­деления и секретаря комис­сии, ра­ботавшего на по­стоян­ной основе. После осмотра больного и принятия кол­лектив­ного экс­перт­ного заклю­чения заполнялась специ­альная карта, в ко­торой в форма­ли­зован­ной цифровой форме отража­лись основные оценоч­ные показатели резуль­тата лече­ния (всего 12 по­казате­лей).

Стоимость каждого курса лече­ния выражалась в ус­лов­ных бал­лах, сумма кото­рых определялась сочета­нием таких ос­новных факто­ров, как: пе­риод лече­ния (с учетом % откло­нения от норма­тива); уро­вень сложно­сти ку­рации и кате­гория опера­ции; оценка каче­ства ле­че­ния и бытового об­служи­вания (-1, -0.5, 0, +0.5, +1) и др. После многочис­ленных балансовых расче­тов Совет трудового коллектива пришел к выводу, что при­мер­ный па­ритет в ис­пользо­вании ре­сурсов и квалификации персо­нала приме­ни­тельно к оф­таль­мологической практике достига­ется в том случае, если стои­мость разовой консуль­тации общего уровня и одного дня кура­ции специаль­ного уровня со­ста­вит 2 балла (не бо­лее 75% срока лече­ния), индивидуального уровня – 3 балла (не бо­лее 50% срока ле­чения). Операция третьей катего­рии сложно­сти оцени­валась в 2 балла, второй – в 4, пер­вой в 7, высшей в 12 баллов. Приме­нялся также це­лый ряд повышаю­щих и по­нижаю­щих коэф­фи­ци­ентов, связан­ных с досрочным за­верше­нием периода, внедре­нием но­вых технологий, вы­сокой сте­пенью удовле­творен­ности пациента лече­нием и условиями пре­быва­ния и пр., или, наоборот, с превыше­нием норма­тив­ного срока, дефек­тами ле­чения или обслу­живания и т. п.

Заинтересованность среднего, млад­шего медицин­ского и не­ме­ди­цин­ского персо­нала в результатах труда сво­его подраз­деле­ния и боль­ницы в це­лом стиму­лирова­лась через систему должно­стных коэф­фици­ентов (напри­мер, врач-лечеб­ник – 1,0; врач-ане­сте­зиолог – 1,18; посто­вая медсестра – 0,64; главный врач – 2,3; слесарь-сан­тех­ник – 0,37 и т. п.).

При расчете зара­ботной платы за оче­редной пе­риод опре­де­ля­лось сред­нее ко­ли­чество баллов, прихо­дя­щихся по данным КЛК на 1 услов­ную врачеб­ную долж­ность в каждом ле­чебном подраз­делении. Затем это число умно­жа­лось на суммарный должно­ст­ной ко­эффици­ент (СДК) под­разде­ле­ния и пу­тем сло­жения данных, по­сту­пающих из под­разделений, определя­лась общая сумма бал­лов по боль­нице. После того, как выделен­ные Сове­том трудового кол­лектива средства на оплату труда де­ли­лись на об­щее коли­че­ство баллов, рассчитанных для всего пер­сонала КООБ, и определя­лась стои­мость 1 балла, происхо­дило на­числение зар­платы ра­бот­никам.

Поясню эту схему на коротком при­мере. Предположим, что в отделе­ниях №1 и №2 работает по 5 врачей, которые зара­ботали за ме­сяц соответст­венно 2350 и 2590 бал­лов. Средняя производи­тельность одного врача в под­разделении №1 соста­вила 470 бал­лов (при этом трудовой вклад ка­ждого варь­ировал от 390 до 635 бал­лов), в подразделе­нии №2 – 518 бал­лов. Оба отделе­ния имели оди­нако­вый СДК для среднего и млад­шего пер­со­нала, ко­торый Сове­том трудо­вого коллектива был опре­делен в размере 15.5. (По реше­нию СТК ли­митиро­вался лишь суммарный должностной ко­эффици­ент, а не­обхо­димое количе­ство работ­ников каждая бригада опреде­ляла само­стоя­тельно). Та­ким обра­зом, отде­ление №1 за­ра­ботало за месяц 2350 + (470 х 15.5) = 9 635 бал­лов, отделение №2 – 2590 + (518 х 15.5) =баллов.

Показатели лидеров и конкурен­тов помогали быстро выяв­лять ре­зервы роста произво­дительности и качества. Например, у врачей и медсе­стер под­разделения №1 значительно бы увели­чился доход, если бы все доктора дос­тигли производительности лидера в 635 баллов в месяц; сокра­тился срок пре­бывания боль­ных в ста­ционаре или удалось получить больше оценок «+» и меньше «-» при экспертизе КЛК за качество тех­нологий; дос­тичь более высо­кой месячной оценки личной удовлетворен­но­сти паци­ентов качест­вом лече­ния и ухода (как в отделении №2) и т. п.

Считаю важным отметить клю­чевую роль и высокий ста­тус в этой сис­теме фи­гуры лечащего врача, так как все работ­ники вспо­могательных служб (от бухгалтера, провизора и лабо­ранта до са­нитарки и работника пи­щеблока) бы­стро начинали пони­мать, что в конечном итоге именно от пока­зателей ра­боты врача зависит бла­гополу­чие каждого.

Кадры решали всё

Для рацио­наль­ного управления персо­налом и макси­мально эффектив­ного исполь­зования потенциала каж­дого спе­циалиста была вне­дрена сис­тема ин­дивидуаль­ных до­пусков врачей на кура­цию и операции той или иной кате­гории сложно­сти. По­скольку от этого (по принципу кор­поративной ответст­венности) напрямую за­висел до­ход всего коллек­тива, при вы­даче сертифика­тов не учи­ты­валась офици­альная квалифи­кацион­ная категория спе­циа­ли­ста или его желание. Глав­ными факторами, влияю­щими на рас­пре­де­ление допус­ков, были ре­альная годовая по­треб­ность в кура­то­рах по дан­ной нозологиче­ской форме, общее количество кураций (опера­ций) тем или иным врачом по­добных больных, а также дос­тигнутый ими в предыду­щий период индивиду­альный рей­тинг ка­че­ства.

Врачи стре­мились иметь допуски бо­лее высокого уровня и не полу­чать штраф­ных очков за качество не только потому, что это в итоге отража­лось на те­кущей зар­плате всего подразделе­ния, но и из-за же­лания полу­чить доста­точно высо­кую рейтинго­вую оценку ка­чества по итогам года. И не по­терять до­пуск на данный вид опе­ра­ции или кура­ции. Ведь «решение» о продлении допуска теперь каждые 6 ме­сяцев принимал бес­стра­стный ком­пьютер КЛК, а не квалификаци­онная комис­сия. При этом место в рейтин­го­вом спи­ске при очередном обновле­нии зачастую резко снижа­лось не по­тому, что док­тор стал хуже ра­ботать, а просто потому, что другие достигли более высоких ре­зульта­тов.

Вчерашние заслуги могли сего­дня стать нормой, а завтра уже ничего не стоить. Поэтому все идеи и находки, которые были спо­собны повысить оценку КЛК, момен­тально копирова­лись и вне­дрялись. Можно сказать, что в давнем педагогическом споре о том, кем должен быть современный врач: специалистом по ис­пользова­нию типовых технологических шаблонов или че­ловеком, обла­дающим способ­ностью к интуиции, ана­лизу и не­стан­дарт­ным ре­шениям, на «поле КООБ» победу одержали творческие лично­сти. Это спо­собствовало тому, что уже через год работы по новой схеме персо­нал боль­ницы сократился на 15%, так как тем, кто не способен был поддер­живать вы­сокие качест­вен­ные показа­тели, пришлось уволиться под давле­нием кол­лек­тива.

Хочу обратить особое внимание на одно из самых непро­стых реше­ний Со­вета трудового коллектива: не учитывать при на­чис­ле­нии зара­бот­ной платы такие критерии, как квалифика­ционная кате­гория, надбавки за стаж или осо­бые условия труда, совмести­тельство и пр. Ведь по новой схеме оценки труда вме­сто гаранти­рованной, но фиксиро­ванной заработной платы, кол­лектив теперь пре­доставлял ка­ж­дому специа­листу лишь рабочее место и допуск к тем или иным видам деятельно­сти. То есть га­ранти­рован­ную воз­мож­ность заработать. При­чем тем больше, чем выше уровень его инди­видуаль­ных до­пус­ков и шире их ас­сор­тимент. (Под­робно в статье Н. Мелян­ченко «Квали­фи­кация врача – катего­рия эконо­ми­че­ская», Медицин­ская га­зета, №28 от 01.01.2001).

В первое время для неко­торых ве­ду­щих специалистов КООБ «высшей ка­тего­рии» (профессо­ров, заведующих отделе­ниями) процесс перехода на систему личных допусков стал труд­ным пси­хологическим барьером. Ведь по­сле стати­стиче­ской обра­ботки ре­зуль­татов прошедшего периода, компь­ютер мог, напри­мер, под­твердить их допуск на слож­нейшие виды кура­ции и опе­раций, но од­но­временно разре­шить лишь опера­ции 2 катего­рии (1 ка­тегории «под контролем», высшей - только в качестве ассистента) на значи­тельно бо­лее простые виды дея­тельно­сти! Это было связано с тем, что, за­нимаясь слож­ными случаями, ве­дущие спе­циалисты, как правило, не наби­рали за пол­года доста­точ­ного количе­ства сравни­тельно простых видов ку­раций и опера­ций. А качест­вен­ные по­каза­тели пролеченных ими пациентов с подобными заболева­ниями зачастую отста­вали от показа­телей молодых специалистов, которые ещё не имели допус­ков к до­рогим видам курации, но, по­сто­янно за­нимаясь более легкими больными, бы­стро превос­хо­дили авто­ритетных спе­циали­стов по каче­ству лечения отдель­ных видов сравни­тельно несложных забо­леваний.

Вспоминаю случай, когда один из врачей высшей катего­рии, заняв 14 или 15 ме­сто по рейтинговой шкале качества и не попав в число 8 не­обходи­мых спе­циалистов, ко­торые получили до­пуск на курацию одного из заболева­ний «об­щего» уровня, по­счи­тал такое поло­жение неприемлемым. В последую­щие пол­года доктор вос­ста­новил «про­ходную» статистику и до­пуск на данный вид кура­ции. Однако эконо­ми­ческий анализ за этот пе­риод показал, что при вынуж­денном отвле­чении врача на ра­боту с подобными боль­ными, он не только сам поте­рял в зар­плате, но, по экономиче­ской це­почке, не­вольно способствовал умень­ше­нию заработка всей бри­гады. При этом часть сложных и «дорогих» пациентов ав­тома­тиче­ски перерас­преде­лилась в со­седнее подразделение.

Данный пример наглядно пока­зал то­гда всему коллективу, что вне­дре­ние эконо­мической модели организации лечебного про­цесса требует от всех четкой и слаженной ра­боты, построен­ной на основе взаимной ответст­венно­сти и макси­мального ис­пользо­ва­ния потенциала каждого члена бри­гады именно в тех об­ластях, где он является наибо­лее грамотным специа­листом. При этом любой врач для получения относительно высо­кой за­работ­ной платы, не­зави­симо от формальной квалификаци­онной кате­го­рии, должен ре­гу­лярно под­твер­ждать уровень своей ква­лификации высоким каче­ст­вом про­леченных боль­ных в по­сто­янной конкуренции с ос­таль­ными.

Заинтересованность подразделений иметь как можно больше коллек­тив­ных до­пусков к высо­ким и дорогим катего­риям слож­но­сти заболеваний и при этом не иметь лишний пер­сонал сделала бес­смыс­ленным ис­пользо­вание таких социали­стических крите­риев учета объ­ёма трудозатрат, как должност­ная ставка, со­вмес­титель­ство, перера­ботка и т. п. При на­числе­нии заработной платы «по ко­нечному результату» бригадам стало невы­годно брать на курацию больше или меньше боль­ных, чем они в состоянии ка­че­ст­венно об­слу­жить. По этой при­чине невыгодно стало со­хранять по­вре­мен­ную оп­лату труда или иметь свободные должностные вакан­сии.

Любой врач имел возможность при необходимости умень­шить время своей ра­боты в больнице без соблюде­ния обяза­тель­ных для ста­рой системы формальностей, про­сто взяв под свой па­тронаж меньше боль­ных, передав часть из них на курацию колле­гам (и соответствую­щую долю бал­лов), или от­казав­шись от слож­ных видов кура­ции. Хотя в ре­альной жизни чаще при­хо­ди­лось ви­деть другую ситуа­цию, когда врачи, чувст­вуя, что не уклады­ва­ются в нор­матив­ный срок курации, могут полу­чить штраф­ные оценки из-за каких-либо дефек­тов лечения, или, на­обо­рот, в рас­чете на хорошие пре­миаль­ные баллы стали уделять куда больше внимания работе сред­него мед­персо­нала и уходу за боль­ным. Ти­пичными стали случаи, когда доктора для подго­товки больных к представ­лению на Комиссию лечебного кон­троля или осуществ­ле­ния допол­нитель­ных ле­чебных и ди­агно­стических проце­дур при­ходили в боль­ницу вече­ром, в выход­ные дни, под­робно ин­ст­рукти­ро­вали дежур­ных вра­чей, специа­ли­стов по функциональной диаг­ностике, по­сто­вых и про­цедур­ных медсестер, постоянно справля­лись о состоя­нии своих паци­ентов по теле­фону и пр.