Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 8 )

·  исключить из финансовой цепочки страхования коммерче­ские страховые организа­ции и организовать финансовые по­токи по правилам ГМС, преобразовав фонды ОМС в фонды ГМС и пору­чив им осуществление прямого финан­сирования и кон­троля госу­дарственно-муниципальных ле­чебных учреж­дений;

·  приступить к формированию автономного коммерческого рынка негосударствен­ного страхования и платных услуг, соз­дав необходимую законодательную базу для развития обяза­тельного коммерческого медицинского страхования (ОМС) во вредных и особо травматичных видах деятельно­сти и добро­вольного ком­мерче­ского страхова­ния населения (ДМС) на случай травмы и за­болевания;

·  лишить граждан с доходами выше установленного макси­мума права на получение бес­платной реабилитационной, профилак­ти­ческой и оздоровительной помощи (за исключе­нием меди­цин­ской помощи в её уточненном значении), обя­зав их делать отчис­ления в систему ГМС, расширить пре­делы конститу­ци­он­ных гарантий для малоимущих катего­рий населения;

·  определить порядок коммерческого использования государст­венно-муниципальной лечебной базы и ценообра­зования, за­пре­тив негосударственное посредничество; сде­лать лечебные учре­ждения единственными доходополуча­телями от данного вида деятельности; разработать систему их льготного налого­обложе­ния;

2.  Разработать проект поэтапного перевода общественного сек­тора здравоохранения на трехуровневую, а в последующем четырех­уровневую систему обслуживания населения. Напра­вить усилия на приоритетное развитие системы патронажного обслуживания и раз­вития межуровневой конкуренции лечеб­ных учреждений.

3.  Ограничить систему развития общих врачебных практик в об­щест­венном секторе формиро­ванием автономных врачебных амбулато­рий в районах компактного проживания граждан с низ­ким уровнем транспортной доступности.

4.  Принять меры и осуществить законодательное и нормативное обес­печение по развитию са­мо­стоятельных общих и специа­лизи­рован­ных практик в коммерческом секторе здраво­охра­нения на принци­пах индивидуального предпринимательства. Разработать систему их льготного налогообложения и тари­фикации.

5.  Способствовать развитию врачебного самоуправления с прида­нием врачебным ассоциа­циям ста­туса самостоятельных субъек­тов права с функциями управляющей компании в части произ­водства меди­цинских услуг. Перейти на финансирова­ние меди­цин­ской дея­тель­ности с учетом функционирования врачебного самоуправле­ния и корпора­тивной ответственно­сти.

6.  Пересмотреть схему лицензирования медико-профилактиче­ской и фармацевтической деятельности, передав часть этих функций от органов государственного управления про­фессио­нальным ас­со­циа­циям.

7.  Разработать программу самообеспечения страны стратегиче­ски важными видами лекарст­венных и иммунобиологических препа­ра­тов и систему государственной под­держки новых ге­нерирую­щих производств (включая схему ценообразования, инноваций, кон­троля, государственной протекционистской политики и пр.).

8.  Пересмотреть механизм стандартизации медицинской деятельно­сти и тарификации работы медицинского персонала на основе но­вых социально-экономических показателей ре­зульта­тивности и системы корпоративной ответственности. Изме­нить принципы фор­мирова­ния медицинской статистики и утвердить необходимые для этого критерии учета и поня­тийный аппарат. Обеспе­чить пере­ход к прак­тике персональ­ных допусков врачей и оплаты труда по результатам деятель­ности. Разработать план по­этапной отмены прин­ципа фор­ми­рования заработной платы ме­дицинских работни­ков на основе нормативов Единой тарифной сетки, стажа и квали­фикацион­ной категории.

9.  Способствовать внедрению в практику здравоохранения принци­пов доказательной медицины, а также автоматизиро­ванных экс­пертных систем, работающих по схеме ис­кусст­венного интел­лекта.

10.  Приступить к апробации схемы пакетного ценообразования в экспериментальных террито­риях с последующим расшире­нием зон её использования, на­коплением статисти­ческой базы данных и вы­ходом на новую систему стратегического плани­рования.

11.  Пересмотреть и адаптировать к новым условиям структуру го­судар­ственного управления в центре и на местах.

12.  Разработать принципы и подготовить план замещения сущест­вующей законодательной базы с учетом новой государст­вен­ной доктрины охраны здоровья россиян.

План поэтапного внедрения

Поэтапный план внедрения системы государственного меди­цинского страхования в общественном секторе здравоохра­нения может быть осуществлен в течение 7-10 лет и включать следующие этапы.

Период подготовки (ориентировочно 2 года)

Необходимо:

1.  Выделить зоны экспериментальной апробации новых правил функционирования с уче­том социально-экономических, демо­графических и географических особенно­стей го­сударст­вен­ного устройства (мегаполис, отдаленный депрессивный ре­гион, ти­пичный провинциальный город, типичный сель­ский район, район крайнего се­вера и т. п.). Подготовить пи­лотные проекты для вне­дрения.

2.  Для экспериментальных территорий:

2.1.Исключить из финансовых потоков ГМС коммерческие стра­ховые организации, пре­обра­зовав местные фонды ОМС в фонды ГМС. Переориентировать их ра­боту на пря­мое фи­нанси­рование лечебных учреждений по государст­венным за­казам на обслужи­вание конкретной территории или при­крепленного насе­ления. Отменить действие поли­сов ОМС.

2.2. Развернуть в зоне сопряжения поликлиники и стационара но­вый патронажный уро­вень обслуживания и рассчитать норма­тивы финансирования на основе ну­левой рентабель­ности. Обес­печить интеграцию его работы с другими уров­нями обслужи­ва­ния и соз­дать условия для самопроизволь­ного перераспределения кадров и ре­сурсов в наиболее эф­фективные сектора системы на основе межу­ровневой кон­ку­ренции.

2.3. Пересмотреть алгоритм работы врачей первичного звена и скорой помощи с уче­том произошедших структурных пре­образо­ваний. (см. Приложение 5, проект 1). По мере перерас­пределе­ния ле­чебной на­грузки на систему патронажного обслуживания все больше ориен­тиро­вать работу на уча­стке в направлении профилак­тиче­ских мероприя­тий и дис­пан­се­ризации.

2.4. Развивать в экспериментальных ЛПУ систему коллектив­ного самоуправления и пере­вести деятельность врачей на прин­ципы корпоративной ответственности (см. Приложение 5, проект 2). Соз­дать эко­но­мические предпосылки для этого. Отменить «сметный» принцип форми­ро­вания и исполне­ния бюджета больнич­ных учреждений (где он культи­виро­вался) и гонорарный метод оплаты «за пролеченного боль­ного» где фи­нансиро­вание осуществлялось через страхо­вые компании. Присту­пить к финан­сированию работы ЛПУ по пра­вилам корпо­ративной ответственности.

2.5. Внедрить систему сертификации специалистов на основе ин­дивидуальных допус­ков к ра­боте и организовать внут­реннее распределение фонда оплаты труда и средств обес­печения на ос­нове квазирыночных отношений. Отменить схему начис­ления зарплаты по разрядам Единой тарифной сетки и квалифика­цион­ной катего­рии.

2.6. Внедрить новую систему стандартизации медицинской дея­тельности и присту­пить к наработке статистической базы данных, пригодной для формирования экономи­чески обос­нованной и тех­нологически детализированной схемы стра­хового обес­печения (прообраза Программы государст­вен­ных гарантий).

2.7. Сформировать бюджет общественного здравоохранения в экспериментальных тер­ри­то­риях с учетом реальной стои­мости Программы государственных гаран­тий и заключить соглашения о финансировании ЛПУ на основе государст­вен­ного за­каза.

3.  Определить порядок коммерческого использования государст­венно-муниципаль­ной лечебной базы и механизм ценообразо­ва­ния. Запретить хозяйственное по­средни­чество в госу­дарст­венных и муниципальных ЛПУ и определить их в каче­стве единст­вен­ного доходополучателя от данного вида дея­тельно­сти. Разрабо­тать систему льгот­ного налогообложения плат­ных услуг.

4.  Приступить к формированию автономного коммерческого рынка негосударствен­ного страхования и платных услуг. Спо­соб­ствовать развитию индивидуальной предпринимательской меди­цинской деятельности, частных медицинских учрежде­ний и доб­ровольного коммерче­ского страхования населения (ДМС) с ис­пользова­нием негосударственной лечебной базы.

Период внедрения (3-4 года)

5.  Окончательно отработать в экспериментальных территориях но­вую систему страхо­вого обеспечения и государственных га­рантий. Уточнить методологические подходы и схему форми­ро­вания территориальных программ государственных га­ран­тий на основе нового понятийного аппарата и новой статисти­ческой базы дан­ных по структуре по­требительского спроса и возможно­стей его обеспечения. Пре­дусмотреть необходимую дифферен­циацию государственной поддержки прикреп­лен­ного населения по прин­ципу нуждаемости.

6.  Завершить в экспериментальных территориях реструктуриза­цию системы медицинского обслужи­вания и провести ана­лиз по­лученных эффектов, включая анализ критериев экономиче­ской эффек­тивности, сис­тем контроля и управления, соотно­шения производствен­ных и непро­изводственных расходов в бюджете эксперимен­тальных территорий, общих пока­зателей состояния здоровья граждан и отношения населения к про­изо­шедшим из­ме­не­ниям. Приступить к широкому внедрению но­вой структуры ле­чебной сети.

7.  Завершить формирование системы коллективного самоуправле­ния (СКС) и корпора­тив­ной ответственности, окон­чательно отрегулировать функции СКС и по­ря­док взаи­модейст­вия с ор­ганами власти и населением. Способствовать консолида­ции общественных профессиональных объединений врачей и фор­ми­рованию единой общероссийской медицин­ской корпора­ции.

8.  Приступить, там, где это возможно, к внедрению принципов па­кетного ценообразова­ния.

9.  Подготовить полное методическое обоснование алгоритма ра­боты в новых усло­виях первичной медицинской помощи, ско­рой помощи, службы экстренной транспортировки больных (совре­менной «скорой помощи»), патронажного обслужива­ния, гос­пи­тальной по­мощи, оздоровления и реабилитации и других струк­тур практического здравоохранения, при­годное для мас­сового за­имствования с учетом территориаль­ных, эко­номиче­ских и прочих особен­ностей. Доработать ме­тодические мате­риалы по алгоритму формирования программ государст­вен­ных гарантий, нормирова­нию медицинской дея­тельности, экономиче­скому и производст­венному планирова­нию, управ­лению ка­чеством и пр. Приступить к массовому вне­дрению.

10.  Проанализировать результаты внедрения пилотных проектов в экспериментальных территориях и на этой основе доработать общую концепцию построения перспективной модели здраво­охранения РФ. Провести общественную экспертизу проекта пер­спективной модели здравоохранения. Подготовить ком­плексную программу реализации концепции и детальный по­этапный план (общефедеральный и территориальные) дости­жения намеченной цели.

11.  Подготовить проекты законодательных актов, необходимых для массового пере­хода здравоохранения РФ на систему госу­дар­ственного медицинского страхования.

12.  Создать условия и приступить к массовой переподготовке управ­ляющих кадров с учетом особен­но­стей функционирова­ния системы ГМС.

Период окончательного перехода на работу по правилам ГМС

13 По всей вероятности, этот период займет ещё 4-5 лет. Тем не ме­нее, основные эле­менты сис­темы (многоуровневая схема об­слу­живания населения, логичная схема государст­венных гаран­тий и механизм формирования на её основе бюджета от­расли, коллек­тивное врачебное самоуправление, новая сис­тема нормирования и стандартизации медицинской деятельно­сти) могут быть в це­лом сформированы уже в первые 3-4 года.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

СОСТОЯНИЕ И ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ

НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

, ,

ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН

Проблема сохранения и увеличения населения России в по­следние годы стала приоритетом государственной политики. В послании президента Федеральному собранию в 2006 году в ка­честве главной стратегической задачи для Российского государ­ства и общества на ближайшие 10 лет поставлено решение демо­графической проблемы. Необходимость принятия активных дей­ствий по стабилизации ситуации и снижению уровня смертности населения очевидна.

Смертность населения в последние годы приобрела мас­штабы, угрожающие национальной безопасности страны, что и обуславливает к ней внимание не только органов власти, но и широкой общественности. В этой связи раскрытие механизмов, определяющих формирование неблагоприятных тенденций, за­ко­номерно становится одной из основных задач медицинской науки.

В 2005 году улучшения демографической ситуации в России не произошло. Общая смертность составила 16,1‰, что несколько превысило уровень 2004 г. (рис. 1).

Естественная убыль населения, впервые зафиксированная в целом по стране в 1992 г. (рис. 2), за прошедшие годы составила 11,2 млн. человек.

Её современные масштабы - около 6‰ сопоставимы только с показателями в бывших республиках СССР за 2004 г. в Украине – 7,0, Беларуси – 5,2, Латвии – 4,9, - и отдельных странах бывшего социалистического содружества за 2003 г.: в Болгарии – 5,7, Венг­рии – 4,1. Перевес смертности отмечается и в ряде западноевро­пей­ских государств, но убыль там значительно ниже, составляя в Гер­мании 1,7, Италии 1,4, Австрии 0,1 в 2003 г., и связана, прежде всего, с низкой рождаемостью.

Рис. 1 Общая смертность населения Российской Федера­ции и ее ди­на­мика за гг. (на 1000 населения)

Рис. 2 Естественный прирост населения Российской Федерации гг. (на 1000 населения)

С 2000 г. ежегодно умирает 2,3 млн. россиян, в пересчете на 100 тыс. населения – в 2 раза больше, чем в Европе и США, в 1,5 раза больше, чем в среднем по миру.

В середине ХХ в. ожидаемая продолжительность предстоя­щей жизни (ОПЖ) при рождении возросла с 45,92 лет в 1939 году до 68,75 лет в 1961 году, в том числе с 43,99 лет до 63,78 у мужчин и с 46,69 лет до 72,38 у женщин. В последующие годы ОПЖ коле­ба­лась в пределах 67 – 69 лет ик 1987 году достигла 70,13 года - 64,91 у мужчин и 74,55 у женщин, практически сравнявшись с уровнем ведущих западных стран. В дальнейшем продолжитель­ность жизни в России стала снижаться и в 2004 году составила только 65,3 года. По данным Всемирной Организации Здравоохра­нения в 2003 году по ОПЖ впереди нашей страны оказались не только развитые страны Европы, но и бывшие республики СССР – Беларусь 68,5 года, Молдова 68,1, Кыргызстан 67,9, Украина 67,8, Туркменистан 66,1, Казахстан 65,9 года, Россия заняла последнее 52 ранговое ме­сто.

Старение населения, приобретающее глобальный характер, затрагивает в первую очередь развитые страны с низким уровнем рождаемости и высокой продолжительностью жизни. В нашей стране оно запаздывает из-за большого числа преждевременных смертей, особенно среди мужчин.

За последние пять лет в ряде субъектов Российской Федера­ции продолжительность жизни мужчин не превышает 55-56 лет, а в целом по стране составляет неполные 59 лет, это ниже, примерно на 10 лет, чем в Китае – 69,9 года, Вьетнаме – 68,6. На 20 лет в сравнении с Японией – 78,3 года, Швецией – 77,9, Великобрита­нией – 75,9, Францией – 75,8, Германией – 75,5, США – 74,4 года. Отставание по продолжительности жизни россиян от населения этих стран в настоящее время почти такое же, как и в начале про­шлого века. При этом следует учитывать, что в конце 1960-х годов в СССР продолжительность жизни практически достигла уровня ведущих западных стран (табл. 1).

Таблица 1. Отставание России по ожидаемой продолжительности жизни в XX в. и в начале XXI в. (годы)

	Мужчины	Женщины
год	1900 г.	1965 г.	2004г.*	1900 г.	1965 г.	2004 г.*
от США	15,9	2,3	15,5	16,2	0,5	7,5
от Фран­ции	12,7	3,0	16,9	14,1	1,4	10,7
от Шве­ции	20,3	7,2	19,0	20,8	2,8	10,3
от Япо­нии	14,5	3,2	19,4	13,1	-0,5	12,9

* Россия - 2004 г., США – 2001 г., Швеция – 2003 г., Япония и Франция - 2002 г.

Почти троекратное сокращение смертности с 20,5‰ в 1940 г. до 7,4‰ в 1960 г. было обусловлено значительным снижением риска смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний и пе­ремещением этого класса с первой позиции в структуре причин смерти на шестое ранговое место вследствие широкого внедрения антибиотиков, успехов иммунотерапии и иммунопрофилактики.

Начало ХХI в. продемонстрировало, что разрушительное влияние «шоковых» преобразований в России на здоровье населе­ния не ограничилось периодом гг. Рост смертности стал следствием необходимости в предельно сжатые сроки, превы­шаю­щие адаптивные способности человеческого организма, при­спосаб­ливаться к существованию и деятельности в иных коорди­натах со­циально-этических ценностей.

Не оправдались надежды на то, что «естественный отбор» и моби­лизация адаптационных механизмов более жизнеспособного кон­тингента на фоне социально-экономической стабилизации по­зво­лят преодолеть катастрофическое нарастание смертности, дос­тиг­шей в 1994 г. 15,7‰. Ее сокращение продолжалось всего 4 года до 1998 г. и остановилось на уровне 13,6‰. В результате последую­щего неуклонного повышения числа умерших показатель смертно­сти в 2001 г. вернулся к отметке 1994 г., а в 2003 г. пре­взошел её и достиг 16,4‰ с последующим колебанием около 16,0‰. Максимум 2003 г. превысил уровень 1991 г. на 43,9% по населению в целом, и на 60,0% по лицам трудоспособного воз­раста.

В 2005 г. смертность лиц трудоспособного возраста - 8,2‰ - вплотную приблизилась к рекордной отметке 1994 г. - 8,5‰. Почти треть всех умерших в 2005 г. - люди трудоспособного возраста, а среди умерших мужчин доля лиц рабочих возрастов только немно­гим меньше половины – 47%. В развитых странах уровень прежде­временной смертности населения в 2-4 раза ниже, чем в Рос­сии. Проблема смертности трудоспособного населения – это пре­жде всего вопросы преждевременности и предотвратимости: для дан­ной фазы человеческой жизни высокая интенсивность истоще­ния жиз­неспособности организма не является естественной.

Среди болезней системы кровообращения и болезней орга­нов пищеварения предотвратимыми считаются большинство при­чин, которые определяют от 70 до 90% случаев смерти в рамках данных классов. Среди злокачественных новообразований к пре­дотврати­мым при современном уровне развития медицинской науки и здра­воохранения относятся причины, которые определяют от 30 до 50% случаев смертности от онкологических заболеваний.

Снижение частоты смертельных исходов в трудоспособном воз­расте отмечается только по классу новообразований со 102,9‰ в 1991 г. до 86,7‰ в 2004 г. Однако жители России умирают от но­вообразований на 15-20 лет раньше, чем в Европе и Америке. В не­сколько раз выше, чем в европейских странах, коэффициенты смертности в возрастной группе 25-64 года и по другим классам болезней (табл. 2).

При анализе смертности трудоспособного населения России особую тревогу вызывает прирост частоты смертельных исходов от таких классов предотвратимых причин, как болезни органов пище­варения, некоторые инфекционные и паразитарные болезни, бо­лезни органов дыхания.

Особенностью структуры причин смерти России в сравнении с экономически развитыми странами Западной Европы является то, что уже практически в течении 10 лет на втором ранговом месте находятся экзогенные причины смерти - травмы и отравления, также относящиеся к предотвратимым (табл. 3).

Таблица 2. Уровни смертности населения в возрасте 25-64 года от от­дельных причин в России и других странах Европы (на 100 тыс. на­селения)

Причина смерти	Россия	Страна Европей­ского региона с наи­лучшими пока­зате­лями
Болезни системы кровообра­щения	442,7	55,2	Франция
Ишемическая болезнь сердца	225,6	20,7	Франция
Цереброваскулярные болезни	120,5	7,9	Швейцария
Рак легкого	37,1	16,8	Финляндия
Рак молочной железы	28,9	22,5	Швеция
Рак шейки матки	8,5	1,0	Мальта
Болезни органов дыхания*	70,5	30,9	Австрия
Болезни органов пищеварения*	52,7	15,2	Исландия
Транспортные несчастные слу­чаи*	29,1	4,3	Мальта

* - все население

Уникальной особенностью российской структуры причин смерти является выход на 4-е ранговое место симптомов, призна­ков и неточно обозначенных состояний. К этой достаточно рас­плывча­той рубрике относится каждый двадцатый случай смерти, в значи­тельной степени маскируя истинные масштабы насильствен­ной, суицидальной, алкогольной и ятрогенной смертности.

Различия в динамике показателей здоровья населения в Рос­сии и на Западе после 1960-х годов связаны с неспособностью здравоохранения должным образом реагировать на изменение эпи­демиологической обстановки [3].

Неутешительное для нас сравнение здоровья населения Рос­сии и стран Запада свидетельствует о том, что накопленный и ус­пешно используемый в мировой практике опыт лечения различных болезней, предотвращающий во множестве случаев смертельный исход, практически не реализуется в лечебных учреждениях нашей страны.

Таблица 3. Распределение ранговых мест ведущих классов причин смертности в России и странах Западной Европы

Страна	Год	Причины смерти (МКБ-10)
		Болезни системы кровообра­щения	Новооб­разова­ния	Болезни органов дыхания	Болезни органов пищева­рения	Симптомы признаки и отклонения от нормы, не класси­фицирован­ные в др. рубриках	Травмы от­равле­ния и др. послед­ствия воздей­ствия внешних причин
Россия	2003	1	3	5	6	4	2
Франция	2000	2	1	4	6	5	3
Германия	2001	1	2	3	4	-	5
Нидер- ланды	2003	1	2	3	5	-	4
Великбри­та­ния	2002	1	2	3	4	-	5

С другой стороны, лидирующие причины преждевременной смерти преимущественно выходят по своей природе за пределы от­ветственности здравоохранения [2] и являются полем деятельно­сти социальных служб и правоохранительных органов (убийства, само­убийства, дорожно-транспортные происшествия, случайные отрав­ления алкоголем). Но, на фоне кардинальных социально-эко­номи­ческих преобразований, обострения экологической ситуации, паде­ния уровня жизни части населения система здравоохранения в на­шей стране, по-видимому, утрачивает влияние на исходы даже тех заболеваний, угроза жизни от которых за рубежом сводится к ми­нимуму.

Это лишний раз свидетельствует, что здоровье населения от­ражает не только всю сложность общественных, экономических, культурных и медико-биологических особенностей жизни, опреде­ляющих закономерности формирования здоровья различных групп населения, но и степень доступности и качество получаемой граж­данами медицинской помощи.

Существенным достижением последних лет является устойчивая тенденция снижения младенческой и материнской смертности. За последние пять лет первая сократилась на 36,0%, а вторая - на 28,1%, но их уровень в нашей стране в несколько раз выше, чем в развитых странах мира. В настоящее время в российских условиях к причинам непредотвратимой (или малопредотвратимой) детской смертности относят врожденные аномалии (смертность от которых во всем мире предотвращается в очень малой степени), а также сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [4]. В послед­ние годы значительную долю в детской смертности также зани­мают травмы и отравления, болезни органов дыхания и пищеваре­ния, эффективность профилактики и лечения, которых у детей яв­ляется маркером адекватности системы оказания медицинской по­мощи и уровня развития общества в целом.

Рассматривая демографический прогноз, следует исходить из того, что общая смертность россиян до конца нынешнего десяти­ле­тия останется на высоком уровне. Снижение младенческой смерт­ности и смертности в рабочих возрастах за счет внешних причин должны обеспечить небольшое увеличение ожидаемой продолжи­тельности жизни к 2010 г. - у мужчин до 60 лет, у жен­щин до 73 лет.

При увеличении численности населения старших возрастов с 2007 г. начнет сокращаться трудоспособное население. Усилится преобладание пенсионеров по возрасту над численностью детей и подростков до 16 лет: с 5,1 млн. человек на 1 января 2005 г. до 7,9 млн. на начало 2010 г. По прогнозам Государственного комитета РФ по статистике, население страны к 2016 году сократится по сравнению с началом 2001 г. на 10,4 млн. человек, или на 7,2%, и составит около 134,4 млн., а численность лиц, выходящих за пре­делы трудоспособного возраста, почти в два раза превысит чис­лен­ность детского населения. Прогнозируемые изменения в воз­рас­тном составе населения могут негативным образом отразиться на рынке труда и увеличат нагрузку на социальную сферу.

Очевидно, что беспрецедентность сложившейся ситуации тре­бует принятия незамедлительных мер. В то же время, нельзя отде­латься от ощущения, что реформирование здравоохранения в на­стоящее время проводится без подкрепления адекватными пред­ставлениями о механизмах детерминации медико-демографиче­ской ситуации в стране. Время для исправления перекосов в этой работе может быть упущено, и это обернется очередным серьез­ным вит­ком социальных, экономических и политических проблем. Все это определяет необходимость принятия научно обоснован­ного ком­плекса мер, независимо от их политической популярно­сти.

Медицинская общественность должна активно выступать за объединение и направлять усилия всех ведомств и министерств (в первую очередь, экономики, финансов, образования, транспорта, внутренних дел, обороны) не только на минимизацию отдельных факторов, представляющих угрозу для здоровья и благополучия на­селения, но и на формирование условий для возрождения и ук­реп­ления установки на долгую и плодотворную жизнь.

Мероприя­тия, противодействующие факторам риска, тради­ционно выдви­гаемым на первый план: экологическое неблагопо­лу­чие, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, бес­по­рядочные по­ловые связи), нерациональное питание, гиподина­мия, - не дадут ощутимых результатов без преодоления таких ас­пектов системного кризиса, как социально экономическая дестаби­лизация, усиление позиций криминальных структур и расширение сфер их влияния, нисходящая социальная мобильность и ускорен­ное вос­производ­ство маргинальных слоев населения, массовая ду­ховно-нравствен­ная дезориентация, стихийное конъюнктурное пе­рерас­пределение всех видов ресурсов в пользу привилегирован­ного меньшинства.

Повышение уровня здоровья населения на фоне снижения смертности невозможно без укрепления правопорядка, социальной поддержки, института семьи, престижа образования и здорового образа жизни, культурных и нравственных ценностей, минимиза­ции социальных и межэтнических противоречий, улучшения среды обитания, условий труда, учебы и отдыха, качества питания и ле­карственного обеспечения. Это предполагает не только взаимодей­ствие органов власти всех уровней, общественных объединений и религиозных организаций, средств массовой информации, но и опору на достоверные результаты комплексных междисциплинар­ных научных исследований.

Литература

1.  Здравоохранение в России. 2005: Стат. сб.- М.: Росстат, 2006. – 30 с.

2.  Предотвратимая смертность в России и пути её снижения. / Под ред. ­вой, . - М., ЦНИИОИЗ, 2006. – 312 с.

3.  Системы здравоохранения: время перемен. Э. Трагакес и С. Лессоф. - Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2003 г. - С. 26.

4.  Смертность детского населения России / , . Издание вто­рое, переработанное и дополненное – М., 2006. – 280 с.

Приложение 2.

«О ПОВЫШЕНИИ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИ­ЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

Доклад рабочей группы Президиума государственного совета РФ (2005 г.)

Оглавление:

ВВЕДЕНИЕ	173
1.1. Состояние здоровья населения Российской Федерации	176
1.2. Современное понятие доступности и качества меди­цинской помощи	177
2.1. Характеристика современной ситуации в сфере здра­воохране­ния	179
2.2. Неадекватность нормативно-правовой базы потребно­стям здравоохране­ния и проблемы совершенствования законодатель­ства	183
2.3. Финансовая необеспеченность государственных га­рантий бес­платной меди­цинской помощи	187
2.4. Проблемы материально-технического состояния здра­воохра­нения	188
2.5. Диспропорция кадрового потенциала	191
3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ МОДЕРНИЗАЦИИ РОССИЙ­СКОГО ЗДРА­ВООХРАНЕНИЯ	192
3.1. Цель модернизации российского здравоохранения	193
3.2. Задачи модернизации российского здравоохранения	193
4. КОМПЛЕКС МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПОВЫШЕ­НИЕ ДОСТУПНО­СТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ	194
4.1. Обеспечение правовой базы реформирования здраво­охранения	194
4.2. Совершенствование экономических механизмов в здравоохра­нении	201
4.3. Развитие системы медицинского страхования	210
4.4. Изменение организационно-правовых форм части ме­дицин­ских организа­ций для создания конкурентной среды	218
4.5. Подготовка кадров в системе высшего, среднего, до­полнитель­ного профес­сионального образования	220
4.6. Профилактическая направленность здравоохранения и здоро­вый образ жизни	224
5. РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИ­ЦИНСКОЙ ПОМОЩИ	229
6. ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУП­НОСТИ И КА­ЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПО­МОЩИ	232

Введение

В соответствии с Конституцией Российской Федерации ох­рана здоро­вья людей со­ставляет одну из основ конституционного строя России. Право каждого на охрану здоро­вья и медицинскую помощь закреплено в Консти­туции Российской Федерации (статья 41).

Это право обеспечивается путем предоставления гражданам бесплат­ной медицин­ской помощи в государственных и муници­пальных учрежде­ниях здра­воохранения, фи­нансированием феде­ральных программ охраны и укрепления здоровья населения, реали­зацией мер по развитию государст­венной муници­пальной, ча­стной систем здравоохране­ния, поощрением дея­тельности, спо­соб­ст­вующей развитию физической культуры и спорта, эко­логиче­скому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Расходы федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на финан­сиро­вание здравоохранения составляют от 2,9% до 3,1% ва­лового внутрен­него про­дукта.

Однако, несмотря на реализацию этих мер, состояние здоро­вья насе­ления страны остается неблагополучным. В Послании Пре­зидента Россий­ской Федера­ции Федеральному Собра­нию страны подчеркнуто, что "по важ­нейшим показателям здоро­вья населения Россия уступает мно­гим странам", а одной из глав­ных причин такого положе­ния названа "неэф­фективность оте­чест­венного здравоохранения".

Главной целью модернизации здравоохранения в Послании Прези­дента Российской Федерации определено повышение дос­тупности и каче­ства медицинской помощи для широких слоев населения.

Совершенствование системы здравоохранения - одно из ко­ренных ус­ловий успеш­ной реализации стратегии социально-эконо­мического развития страны, а состояние здоровья населения — важнейшая цель этого разви­тии.

Решение такой масштабной проблемы как улучшение охраны здоровья на­селения страны требует разработки и утверждения спе­циального общена­цио­нального проекта, включающего Националь­ную доктрину охраны здоро­вья на­селения России. Но реализа­ция отдельных важнейших составляющих этого проекта может и должна быть начата безотлагательно. И в первую очередь, в соот­ветствии с по­ручением Президента Россий­ской Федерации, - реа­ли­зация комплекса мер по повышению доступ­ности и качества ме­ди­цин­ской по­мощи.

Задачей настоящего доклада является оценка ситуации в здра­воохра­нении, выяв­ление основных проблем, выработка пред­ложе­ний по модерни­зации сис­темы здраво­охранения в целях по­вышения доступности и качества медицинской помощи.

В системе здравоохранения накопились серьезные проблемы, требую­щие безотла­гательного решения. К их числу относятся:

·  декларативность государственных гарантий бесплатной меди­цин­ской помощи, их несбалансированность с имеющимися фи­нансовыми ресур­сами;

·  отсутствие национальной доктрины охраны здоровья населе­ния страны, сис­темы государственных приоритетов охраны здоровья лю­дей;

·  отставание законодательной базы от нужд развития здраво­охране­ния;

·  неэффективность сложившейся бюджетно-страховой сис­темы финан­сиро­вания здравоохранения, которая не способна обес­пе­чить рацио­нальное использование средств для повы­шения дос­тупно­сти и каче­ства медицинской по­мощи, преодо­ле­ния струк­турных диспропор­ций в отрасли;

·  низкая эффективность использования имеющегося ресурс­ного потен­циала сис­темы здравоохранения, работы первич­ного ам­бу­латорно-по­ликлиниче­ского звена, неоправданно медленные темпы структурных преобразований в отрасли;

·  недостаточно эффективная организация оказания первичной ме­дико-са­нитарной помощи;

·  низкая мотивация организаций и работников здравоохранения к ка­чественной работе и профессиональному росту;

·  большой отток кадров из первичного звена и экстренных служб;

·  значитель­ный износ основных фондов.

Сохранение недостаточной, лишь частичной обеспеченности государ­ст­венных га­рантий будет способствовать дальнейшему не­контролируемому нарас­танию платности медицинской помощи. Бедные люди тратят на лекар­ства и ме­дицинские услуги гораздо большую долю своих доходов, чем бога­тые, и поэтому часто вы­ну­ждены отказываться от необходимого лечения. Прямым следст­вием этого является растущее усиление различий в доступ­ности меди­цинских услуг для разных групп населения.

Усиливается скрытая коммерциализация государственных и муници­паль­ных уч­реждений здравоохранения. Возрастет имуще­ственное расслое­ние вра­чебного корпуса, причем в худшем поло­жении оказываются врачи участковой службы, деятельность кото­рых особенно важна для повышения эффективности функциониро­вания всей системы здравоохранения.

Сохранение действующей системы распределения средств здраво­охране­ния обу­словливает острейшие диспропорции в струк­туре оказания медицинской помощи (слабое развитие первичного звена, до 30% необосно­ванных госпитали­заций в стационарах). Если не обеспечить переход на оп­лату реальных объемов и каче­ства медицинской по­мощи, не исключить не­обоснованную фраг­ментацию государственных средств (по бюд­жету и ОМС), то сис­тема здравоохранения бу­дет обречена на содержание ненуж­ных мощностей, крайне низкое их материаль­ное обеспечение, нерацио­наль­ное соотношение первичной и специализирован­ной медицин­ской помощи, отсутствие экономической мо­тивации врачей к улуч­шению качества работы.

Влиятельным фактором низкого качества медицинских услуг является крайне не достаточная оснащенность медицинских учре­ждений медицин­ским оборудованием, авто­транспортом (подав­ляющая часть средств в здра­воохране­нии расходуется на капиталь­ный ремонт зданий и сооружений, а на приобрете­ние оборудова­ния - только 18% финан­совых ресурсов).

Дальнейшее ограничение доступности и снижение качества медицин­ской помощи неминуемо приведет:

·  к ухудшению показателей репродуктивного здоровья и здоро­вья новорожденых;

·  к росту заболеваемости, преждевременной смертности и инва­лидно­сти населения;

·  к сокращению масштабов и снижению результативности профи­лак­тики заболеваний.

Помимо очевидных социально-политических последствий, это может по­требовать очень больших дополнительных затрат в буду­щем на восста­новление утраченного трудо­вого потенциала россий­ского общества.

1.1.  Состояние здоровья населения Российской Федерации

Сегодня по важнейшим показателям здоровья населения Рос­сия значи­тельно усту­пает многим странам. Продолжительность жизни в стране на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, на 5 лет меньше, чем в Ки­тае. Прежде всего, это связано с высокой смертностью в трудоспо­собном воз­расте. Дет­ская смерт­ность хотя и сокраща­ется, но всё равно оста­ется в пол­тора-два раза выше, чем в развитых странах.

Демографическая ситуация в Российской Федерации на конец 2004 года сложи­лась следующим образом: численность населения страны 144 млн. 168 тыс. человек; ро­ждаемость - 10,5 на 1000 че­ло­век населения; смертность - 16,0; естественная убыль насе­ления - 5,5. Младенческая смерт­ность на 1000 родив­шихся живыми сни­зи­лась с 12,4 в 2003 году до 11,5 в 2004 году.

Общая заболеваемость населения в 2004 году сохранилась на прежнем уровне и составила 2 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость социально-значимыми болезнями: туберкуле­зом - 83,1. (2003 г. - 83,2), сифилисом - 79,2 (2003 г. - 95,2), хрони­ческим алкого­лизмом -98,8 (2003 г,3), алкогольными психо­зами - 53,9 (2003 г. - 55,9), наркома­ниями - 14,7 (2003 г. - 16,1), ток­сикоманиями - 1,5 (2003 г. - 1,6), за­болеваемость злокачествен­ными новообразованиями возросла до 327,2 (2003 г. -319,6). Ожи­даемая продолжительность жизни в 2004 году составила 65,5 года, в том числе у мужчин - 59,1, у женщин - 72,5 года.

Перспективы изменения численности населения стран - по­стоянных чле­нов Совета безопасности ООН (млн. чел.):

	1994 г.	2015 г.
Россия	147	137
США	261	309
Великобритания	58	60
Франция	58	61
Китай	1200	1400

1.2.  Современное понятие доступности и качества медицин­ской по­мощи

Заявление о доступности медицинской помощи было принято 40-й Все­мирной Медицинской Ассамблеей в Вене в сентябре 1988 года.

Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохра­нения вне зависимости от географических, экономических, соци­аль­ных, культурных, ор­ганизационных или языковых барьеров.

Доступность медицинской помощи обусловлена:

·  сбалансированностью возможностей государства и меди­цин­скими ресур­сами страны:

·  наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

·  адекватным финансирование отрасли;

·  доступным транспортом;

·  возможностью свободного выбора специалиста и учрежде­ния;

·  уровнем общественного образования в области профилак­тики;

·  распределением медицинских технологий на территориях;

·  качеством медицинской помощи.

К характеристикам качества медицинской помощи относятся профес­сио­нальная компетентность, доступность, результатив­ность, межличностные взаи­моотношения, эф­фективность, непре­рывность, безопасность и удобство. Однако данные характери­стики в боль­шинстве своем не зависят от системы здравоохра­нения и не подле­жат квалиметрии, т. е. разработке количествен­ных пока­зателей, ха­рактеризующих их состояние.

В ОСТ ТО № 000.01. «Термины и определения системы стан­дартиза­ции в здравоохранении» качество медицин­ской помощи опреде­лено как система крите­риев, позволяющих оп­ределить качество оказания медицинской помощи как в опреде­лен­ном медицинском учреждении, у оп­ределенного врача, на оп­реде­ленной территории, так и отдельному боль­ному. В стандарте не оп­ре­делена «система критериев», что делает примене­ние дан­ного оп­ределения за­труднительным.

Компонентами качества медицинской помощи, которые можно ис­пользо­вать виде критериев и показателей его состояния, экспертная группа Европей­ского регионального бюро ВОЗ (Барсе­лона, 1983) считает:

·  правильность выполнения медицинских технологий,

·  дополнительный, вследствие неквалифицированной помощи, риск для со­стояния паци­ентов,

·  оптимальность использования ресурсов,

·  удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

С 1996 года ряд регионов РФ применяет указанные компо­ненты для ана­лиза со­стояния качества медицинской помощи и оценки эффективности решений по его улуч­шению. По данным ВЦИОМ (2005г.), 57% опрошенных граждан не удовлетво­ряет каче­ство бесплатного медицинского обслужива­ния. 41% придер­жи­ва­ются про­тивоположной точки зрения, но в сравнении с дан­ными трехлетней давности убедительно демонстри­руют растущий в об­ществе пессимизм в отношении эф­фективности модернизации сис­темы здравоохранения.

Негативные оценки более характерны для граждан, пользую­щихся дет­скими ме­дицинскими услугами (63%), в меньшей сте­пени - для пенсионеров (52%). Более поло­вины опрошенных (59%) ука­зали, что за последнее время при­бегали к платным медицин­ским услугам, в том числе 52% пенсионеров и 70% лиц, имеющих несо­вершеннолетних детей. 13% пенсионеров и 17% ро­дителей пользу­ются платными услугами часто, а 48% пенсионеров и 30% родите­лей - ни­когда не пользовались.

Каким должно быть здравоохранение в России? Около 65% опрошен­ных пола­гают, что бесплатным. Такой точки зрения при­держиваются 72% респонден­тов пенсион­ного возраста, а 26% оп­рошенных из этой группы на­стаивают на со­существовании плат­ных и бесплатных медицинских услуг.

Почти противоположная картина складывается в группе лиц, пользую­щихся услу­гами детских лечебных учреждений: 55% вы­ступают за сосуще­ство­вание двух видов ус­луг и только 41% счи­тают, что медицина в России должна быть в основном бесплатной.

2.1. Характеристика современной ситуации в сфере здраво­охране­ния

Современная ситуация в здравоохранении характеризуется следую­щими основ­ными моментами:

1.  Отсутствием системы приоритетов развития здравоохране­ния и долгосрочной программы действий в виде государствен­ной доктрины ох­раны здоровья населения страны.

2.  Декларативностью государственных гарантий бесплатной меди­цин­ской помощи, их несбалансированностью с имеющимися финансовыми ре­сур­сами, при этом размер соплатежей населе­ния становиться сопоставим с объемом госу­дарственного фи­нанси­рования здравоохранения. Расходы федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ на финан­сиро­вание здравоохранения колеблются от 2,9% до 3,1% ВВП, тогда как по рекомен­дациям ВОЗ они должны быть равны 5%.

3.  Тенденцией к уменьшению количества учреждений здравоохра­не­ния и числа рабо­тающих.

На конец 2004 года в системе Минздравсоцразвития Рос­сийской Феде­ра­ции медицин­скую помощь населению оказывали 8188 лечебно-профилак­тиче­ских учреждений. Произошло уменьшение числа стациона­ров на 2,2%, в основ­ном, за счет со­кращения участковых больниц; осуще­ствлено сокраще­ние круг­ло­суточных коек на 0,2%, часть которых были преобра­зованы в койки дневных стационаров, число которых увеличи­лось на 7,3%. Уровень госпитализации в круглосуточные стационары со­ставил 22,2, в дневные ста­ционары - 3,4 (в 2003 г. - 23,0 и 2,6 со­ответст­венно).

Обеспеченность круглосуточными койками на 10000 насе­ления за 2004 год снизилась и составила 97,6 (2003 г. - 99,3). Ре­структуризация ко­еч­ного фонда уч­реждений здра­воохранения повлекла за собой улучшение по­казателей их дея­тельности: среднегодо­вая занятость койки в году со­ставила 318 дней (в 2003 г, средняя длительность пребывания больного в ста­цио­наре составила 14,2 дня (в 2003 г. - 14,4).

Число амбулаторно-поликлинических учреждений и их мощность из­мени­лись незна­чительно, число диспансеров сокра­тилось на 2,5%. По­каза­тели дея­тельности учреж­дений, оказы­вающих амбулаторно-поли­кли­ниче­скую помощь, сохранились на преж­нем уровне. Число станций и от­делений скорой медицин­ской помощи осталось на прежнем уровне, при этом снизи­лось число вызовов на 2,5%.

Число врачей в 2004 году уменьшилось на 2 тысячи физи­ческих лиц (0,3%) и соста­вило , обеспеченность врачеб­ными кадрами снизи­лась до 42,4 (2003 г. - 42,7), при этом уком­плектованность врачеб­ных должностей в лечебно-профилакти­ческих учреждениях осталась, практи­чески, на преж­нем уровне %). Численность среднего меди­цин­ского персонала со­кратилась на 30 тыс. (0,8%), и составила 1 фи­зических лиц, обеспе­ченность средним меди­цинским персоналом сни­зи­лась до 95,6 (2003 г. - 96,7).

4.  Изношенностью основных фондов большинства учрежде­ний здра­во­охра­нения, в среднем она составляет около 50%, в том числе, зданий - бо­лее 27%, медицинского оборудования - 64% (в сельской местно­сти до 80%), транспорта - 62%. Низка уком­плек­тованность компьютерной тех­никой (не более 30% требуе­мой).

5.  Отставанием нормативно-правовой базы от потребностей разви­тия здра­воохранения, необходимости повышения доступ­ности и каче­ства медицинской помощи.

6.  Неэффективностью сложившейся многоканальной бюд­жетно-стра­ховой сис­темы фи­нансирования здравоохранения (при оп­лате за выполненные объ­емы), которая не способна обеспечить рациональное использование средств для повышения доступно­сти и каче­ства медицинской по­мощи, преодоления структурных диспропорций в от­расли.

7.  Низкой эффективностью использования имеющегося ресурс­ного по­тенциала сис­темы здравоохранения, неудовлетворитель­ной работой пер­вичного амбу­латорно-по­ликлинического звена, неоправданно медлен­ными темпами структурных преобразо­ва­ний в отрасли.

8.  Недостаточно эффективной организацией оказания первичной ме­дико-са­нитарной по­мощи при преимущественном финанси­ро­вании стацио­нар­ной ме­дицинской помощи (до 60,3% от об­щего финансирования отрасли при 30% не­обоснованных госпи­тализа­ций в стационарах).

9.  Низкой мотивацией руководителей и работников здравоохране­ния к улучшению каче­ства медицинской помощи и профессио­нальному росту, а со­трудников организаций системы обязатель­ного медицинского страхо­вания к вы­полнению работ по обеспе­че­нию законных интересов граждан в полу­чении ме­дицинской помощи надлежащего качества и объема.

10.  Отсутствием в учреждениях (организациях) здравоохранения и обяза­тельного ме­дицинского страхования систем управле­ния качест­вом медицинской помощи.

11.  Оттоком кадров из первичного звена и экстренных служб.