Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 2 )

Если применять традиционный, ограниченный вопросами «прав отдельного чело­века» и индивидуальными товарно-денеж­ными отношениями подход в анализе здраво­охранения совет­ского периода, будет невозможно объяснить феномен его эконо­мично­сти, высокой эффективности и социально-экономической устойчи­вости, признанной ВОЗ и мировым сообществом. Непре­ложным остается и тот факт, что советское здравоохра­нение (из­вестное на западе как «модель Семашко») оказало в свое время огромное поло­жительное воздействие на эволюцию систем ох­раны здоровья во всем мире, что особенно сильно проявилось в области расшире­ния государст­венных обязательств, государст­вен­ного регулирова­ния затрат и программ про­филактических мероприятий, а также переориентации общественного сектора от преимущественно лечебных функций к лечебно-оздоровитель­ным.

Это связано с тем, что здравоохранение развивается по зако­нам, значительно отли­чающимся от известных принципов функ­ционирования потребительского рынка. Избыточный для других секторов рынка монополизм государства выгоден в тех слу­чаях, ко­гда возникает необходимость в организации массовых коллек­тив­ных действий по борьбе с социальными заболеваниями, прове­дении противоэпи­демиче­ских и профилак­тических меро­приятий, диспан­серизации населения*.

В то же время избыточная стандар­тизация помощи, бюро­крати­зация управления и оценка дея­тельности ЛПУ по валовым пока­за­телям не дают возможности сверхцентрализованным го­судар­ствен­ным системам гибко реаги­ро­вать и полноценно обес­печи­вать ин­дивидуальные потребности ка­ждого отдельного че­ловека. Необхо­димо также иметь в виду, что в условиях рыноч­ной эко­номики и демо­кратической полити­че­ской системы хозяй­ствен­ный механизм советской модели здраво­охра­не­ния не может быть эффективно вос­произведён в принципе.

________________

* - Благодаря созданию мощной государственной системы принудительных профи­лак­ти­ческих мероприятий и раз­витого го­сударственного сектора в СССР при сравни­тельно не­больших за­тратах и невысоком уровне каче­ства жизни граждан удавалось под­держи­вать низкий уро­вень социальных заболеваний.

Квалификационные признаки модели:

1.Объем государственных га­рантий:	100% охват населения бес­платной меди­цинской помо­щью. Объем, ассортимент ус­луг и их технологический уро­вень опре­деляется госу­дарст­вом.
2. Источник финансирования услуг:	государственный бюджет.
3. Заказчик, его статус:	государство.
4. Исполнитель, его статус:	государственные ЛПУ.
5. Характер взаимодействия заказчика и исполнителя:	приказ.
6. Схема госуправления:	прямое управление всеми структурами здравоохране­ния, полное гособеспечение.
7. Роль госорганов:	организация работы всех структур. Пол­ная ответст­венность за производство услуг и обслуживание насе­ления.
8. Схема финансирования	госбюджет - орган управле­ния - ЛПУ (по смете расхо­дов)
9. Структуры, обеспечи­вающие права па­циентов:	органы госуправления.
10. Структуры, обеспечиваю­щие права про­изводителей:	органы госуправления.

Общие правила реформирования

Исходя из опыта реформирования здравоохранения многих стран (Германия и Фран­ция в конце XIX - начале XX веков, Ве­лико­британия и Италия после окончания второй миро­вой войны, Испа­ния после падения режима Франко, Израиль с 1949 до вто­рой поло­вины 70-х годов, Норве­гия в 90-е годы и др.), можно го­ворить о неких об­щих правилах модернизации. Приведем лишь самые главные из них:

1.  Несмотря на разнообразие конкретных задач, цель любого ре­форми­рования всегда одна – сбалансиро­вать сис­тему и сделать её адекватной изменившимся усло­виям внешней среды. При этом радикальная смена модели здравоохранения может быть оправ­дана только при наличии убедительных доказательств потери её внут­ренней эффективности и невозможности улуч­шения работы в пределах старой схемы отноше­ний.

2.  Главным системообразующим фактором любой социальной ре­формы явля­ется измене­ние функций государства в под­держке своих граждан. Только при суще­ственном изме­нении базовых функций госу­дарства в медицинском обслуживании населения (на­при­мер, при пере­ходе от разрешительных функ­ций к контроли­рую­щим, или от контроли­рующих к обеспечи­вающим) возникает необходимость принципиального переуст­рой­ства всего хозяйст­венного механизма отрасли. При этом от типа выбранной модели здравоохранения зависит характер применяемой стра­хо­вой сис­темы (а не наобо­рот).

3.  В процессе реформирования следует придерживаться следую­щей по­следователь­ности при­нятия решений: новые базовые функции государства → тип перспективной модели здра­во­охра­нения (как конечной цели реформирования) → адек­ватная система страхо­ва­ния → общая концепция развития → по­этапные планы модер­ни­зации по на­правлениям и их правового обеспечения.

Из представленной схемы следует, что только после того, как в едином кон­тексте новой политико-экономической струк­туры го­судар­ства будут определены общие прин­ципы государст­венной поддержки на­селения и тип перспективной модели здра­во­охра­не­ния, поя­вится ясность в направлении реформирования от­расли и особенностях страхо­вания. Это дает возможность при­ступить к разработке осмысленной концепции развития, а также фор­мирова­нию комплексной программы по­этапных преобразо­ва­ний, необхо­ди­мых для дос­ти­жения намеченной цели. И к под­готовке их зако­нодательного обеспече­ния.

Указанный алгоритм принятия решений позволяет синхро­ни­зи­ровать дея­тельность различных орга­нов госу­дарственной власти в цен­тре и на местах и избавляет общество от не­согласо­ванной нормотворче­ской деятельности от­дельных ве­домств и струк­тур, ос­но­ванной лишь на их собст­вен­ном понима­нии це­ле­сообразно­сти. Поэтому в случаях, когда правительство какой-либо страны пред­лагает принципиально иную стратегию разви­тия здравоохранения, или её за­конодательный орган обсуждает проекты новых законов, у ин­ститутов гражданского общества всегда есть повод поинтере­со­ваться, хорошо ли сами чи­нов­ники ориентированы в том, какую модель здравоохране­ния собира­ются построить? Есть ли должное понимание депутатами той системы отношений, которая сложится после принятия соответ­ствующих законов? И располагает ли власть достаточно вескими аргу­ментами, чтобы убедить избирате­лей в обоснованности своих намерений?

Ведь охрана здоровья об­щества - это одна из сфер государ­ст­венного регули­рования, где эф­фекты нака­пливаются годами, а ошибки имеют системный харак­тер. И где решения, при всём ува­же­нии к демократическим про­це­дурам, нельзя принимать простым голо­сованием под влия­нием складывающейся в тот или иной мо­мент политической конъюнк­туры и чьих-то ло­кальных инте­ресов.

Часть I.

ОБЩАЯ ОЦЕНКА РЕФОРМЫ 1991 – 2007 г. г. И ПЕРСПЕКТИВ НА БУДУЩЕЕ

Решение о переходе на систему ОМС

Мировая история знает много примеров поэтапного огосу­дар­ствления медицин­ской деятельности (Великобритания, Ита­лия, Ис­пания, Норвегия, Канада и др.), но ей пока не­известны случаи ус­пеш­ной обратной эволюции систем здравоохра­нения из государ­ст­вен­ных в него­сударствен­ные. Россия стала первой крупной дер­жа­вой, где вначале в законо­да­тельном порядке была принята за ос­нову негосударственная схема страхования, а уже затем стали осу­ще­ствляться попытки приспособить к ней сло­жившуюся модель го­сударственного здраво­охранения. Уникаль­ность подобной кон­ст­рукции со­стоит в том, что впервые в миро­вой прак­тике власть, со­хранив в государ­ственной собственности лечебную сеть и не­ком­мер­че­скую форму изъя­тия страховых фи­нансовых ресурсов че­рез социальный налог и бюд­жет, добро­вольно отказа­лась от пря­мого финан­сирования соб­ственных ле­чебных учреж­дений и пере­дове­рила эту функ­цию коммер­ческим посредникам. Но при этом фор­мально сохра­нила «обеспе­чиваю­щие» кон­ститу­ционные обяза­тель­ства государства.

Логику такого решения можно понять только с учетом скры­тых мотиваций и той конкретной ситуации, в которой нахо­дилась Россия в начале 90-х годов. В это время про­исходила ломка струк­туры то­та­литар­ного государства. Начинался период активного раз­ви­тия рыночных отношений и первичного нако­пле­ния капитала. Ог­ромный и стабиль­ный потреби­тельский рынок здравоохранения не мог не при­влечь к себе вни­мания нарож­даю­щейся финансовой элиты. К тому же бюджетный финан­совый ручеёк здравоохра­нения на­столько обмелел, что требовалось срочно искать до­полнитель­ные источники финанси­ро­вания. Идея ле­гального посредниче­ства при обустройстве новых «фи­нансовых сква­жин» тогда тревожила умы многих и фак­тически постоянно «висела в воз­духе».

Государственная страховая система (ГМС), с точки зрения лич­ных пред­принима­тельских мотивов, сама по себе была мало привле­кательна, так как не ориентирована на получение при­были. Любые дополнительные средства ГМС, полученные в ре­зуль­тате эко­номии или роста доходов, авто­матически реинвести­руются в систему и не могут быть ка­пита­лизированы. Негосу­дарственная модель ОМС как нельзя лучше под­ходила для ре­ше­ния этих задач. Во-первых, формально она, как и государствен­ное страхо­вание, яв­ля­ется одной из форм социальной защиты граждан. Во-вторых, в России (в отли­чие от ев­ропей­ской мо­дели) финансовой основой ОМС стал государственный целевой налог. Были также сохра­нены обеспечивающие конституцион­ные обязательства и государ­ст­вен­ная соб­ственность на лечебную базу. Это снимало проблему рен­та­бельности про­извод­ства и соз­давало усло­вия для формиро­вания особой паразитической эко­номики, в которой по­средниче­ство на государственных финан­совых потоках (ОМС) и организа­цию «доб­ро­вольных» соплате­жей населения (ДМС) стало возмож­ным пред­ставлять как функ­цию страхования. В-третьих, сама по­сред­ниче­ская деятельность при ОМС станови­лась не только закон­ной, но и обяза­тельной.

Вариант ОМС в тот момент был абсолютно «проходным» и по той причине, что декларировал всеобщность стра­ховой за­щиты на­селения (для коммунистов), являлся носи­телем вожде­ленных за­пад­ных ценностей (для демократов), снимал прямую ответствен­ность за меди­цинское обслуживание населе­ния с орга­нов государ­ственной власти (для правитель­ства), являлся допол­нительным ис­точником финансиро­вания больниц (для ме­диков). Пациентов от­носительно судьбы «мо­дели Семашко» никто не спрашивал, а мно­гие из­вестные ученые и практики начали ак­тивно критиковать со­ветскую систему здраво­охранения и агити­ровать за страхование. О том, как должна выглядеть перспектив­ная мо­дель от­расли и какой вид страхо­вания имеется в виду, ни­кто особенно не думал. Да и со­ветская школа ор­ганизации здра­воохра­нения вряд ли тогда имела дос­таточное пред­став­ление о нюан­сах систем КМС, ОМС или ГМС, по­лучивших раз­витие на «диком Западе».

Большую роль в обосновании необходимости перехода рос­сийского здравоохране­ния на коммерческое ОМС и финансирова­нии соответствующей работы сыграли некото­рые международ­ные организации (Всемирный Банк, Агентство USID Госдепартамента США, Европейская программа ТАСИС и др.). Фактически Закон «О медицинском страхо­вании граждан в РСФСР» (1991) послужил главной финансовой основой для формирова­ния всего рынка стра­ховых услуг в России, а коммер­ческий успех его главных игроков («РОСНО», «МАКС», «РЕСО-Гарантия» и др.) во многом стал возможен именно благо­даря внедрению ОМС-ДМС системы в здравоохранении.

Коммерческое страхование

под государственные гарантии

Особенностью российской страховой конструкции является то, что впервые в ми­ровой практике обязательное коммерческое медицинское страхование граждан осуществ­ляется под прямые га­рантии государства, а в качестве подрядчика, обеспечиваю­щего страховое возмещение, используется государственно-му­ниципаль­ная лечебная сеть. Это нарушает всю логику формиро­вания и обес­печения страховых обязательств. Хотя непро­фес­сионалам обычно трудно осознать, какую истинную роль в эко­номике от­расли играет данное противоречие. Ведь в обыденном сознании россиян давно сформировалось пред­ставление о том, что за меди­цинское обеспе­чение граждан должно отвечать госу­дарство. При этом мало кто разбирается в нюансах существую­щих в мире стра­ховых систем. Даже в кругу организаторов здра­воохранения мно­гие пока ещё плохо представляют, чем прин­ци­пиально отличаются схемы функ­ционирования ГМС и ОМС. А ведущие политики страны зачастую систему обязательного ме­дицинского страхова­ния отождествляют с го­сударст­венной! По­этому существование в ОМС государственных га­рантий воспри­нима­ется ими вполне ло­гичным и обос­нованным.

Однако данная проблема проявляется в совсем ином кон­тек­сте, если вспомнить о том, что по классической схеме ОМС госу­дарство гарантирует лишь обязательность обес­печения стра­ховой защиты наемных работников и членов их семей со сто­роны рабо­то­да­телей. А также регламентирует минимально до­пустимые па­ра­метры страхового покры­тия. Другими словами, по схеме ОМС от­ветчиками по гарантийным обязательствам пе­ред за­страхован­ными должны выступать страховые организации, а не государство, кото­рое обя­зано только кон­тролировать выпол­нение закона.

У отечественных специалистов и чиновников как правило не вызывает возраже­ний и необычный для мировой практики способ формулирования государственных обя­за­тельств с исполь­зованием достаточно абстрактных философских категорий типа «бес­плат­ное ле­чение», «по­мощь при родах», «реа­билитация по­сле инфаркта миа­карда» и т. п. Фор­мально это связано с тем, что российская Кон­ституция не дает права вычленять из видов дея­тельности, по­па­дающих под понятие «медицинская помощь», какие-либо плат­ные и бесплатные компоненты, если речь идет о государственных и му­ниципальных уч­режде­ниях. А понятия «медицинская помощь» и «медицинская помощь со стороны госу­дар­ства» в их официаль­ном значении до сих пор не утвер­ждены. В итоге меди­цинской по­мо­щью можно считать любую медицинскую деятельность. По­этому в Про­грамме госу­дар­ст­венных гарантий нет детально пропи­сан­ных обязательств госу­дарства перед гражда­нами, а представ­лены только нормативы фи­нансирования ЛПУ страховыми орга­ни­за­циями, рас­пределен­ные на обобщенные «виды помощи» и рас­считанные на 1000 па­циен­тов.

Но наивным было бы пола­гать, что эта проблема возникла случайно. На избыточ­но­сти и неопределенности госу­дарствен­ных гарантий построена вся система доб­роволь­ного медицин­ского стра­хования и платных услуг. Ведь гарантии Конституции и Про­граммы государственных гарантий «накрывают» практиче­ски все виды медицинской дея­тельности в государственных и муни­ци­паль­ных больницах. В этих усло­виях местные ор­ганы власти при недос­татке средств не имеют права, не нарушая за­кон, легализо­вать пла­тежи населе­ния за формально бесплатные услуги. Страхо­вое по­средниче­ство стано­вится главным за­кон­ным способом при­влечения дополнительных средств паци­ентов. Та­ким образом, нали­чие еди­ного ОМС-ДМС делопро­изводства в рамках одного юридиче­ского лица при со­хранении экономиче­ски и юридически несбалансиро­ванной сис­темы го­судар­ствен­ных гарантий не только обеспечивает доступ частных страховых органи­заций к коммерче­скому ис­поль­зованию государственной лечебной базы, но и на­дежно страхует их доходы от конку­рен­ции са­мих ЛПУ в платном секторе.

Необходимо признать, что практика ком­мерческого исполь­зо­ва­ния государственной лечебной сети присутствует и в других странах, имеющих государственную систему здравоохранения. Од­нако это не предполагает потерю государством кон­троля над дохо­дами и не служит основанием для децентрали­зации управле­ния или привлечения финансо­вых посредников. В странах, где госу­дарство не имеет собственной лечебной базы, для под­держки некоторых категорий населе­ния активно исполь­зуется сис­тема государственного заказа в частном секторе здра­воохра­нения. Та­ким способом, например, Госдепартамент США ока­зы­вает по­мощь ста­рикам и инвалидам в рамках программ “Medi­care” и “Medicaid”. Но в мировой практике медицин­ского стра­хования не­известны случаи, ко­гда бы наоборот, ча­стные страхо­вые компании оплачивали работу больниц по обеспече­нию ими государственных обяза­тельств. Тем более не было пре­цедентов, при которых обо­ротные средства ком­мерче­ских СМО форми­ро­ва­лись бы из госу­дарственных налоговых поступле­ний! Один из автори­тетных за­падных специали­стов, профессор Schtieider ска­зал по этому поводу бук­вально сле­дующее: «Не ду­маю, что подобная идея могла бы прийти кому-то в го­лову. Но если такая схема действи­тельно где-то существует, то могу ска­зать только одно – это уже не коммерция, а что-то другое».

Фонды ОМС

Формально существование фондов ОМС представляется как неотъемлемый эле­мент обязательной страховой системы и обосно­вывается наличием в некоторых странах финансовых ор­ганизаций с аналогичным названием (Япония, Голландия, Сло­вакия и др.). Од­нако стра­ховые фонды в этих государствах были созданы в ос­нов­ном для контроля расходов боль­ниц и пере­стра­хования самих стра­ховых орга­низаций. Они не подменяют кон­солиди­рую­щую функ­цию страховых медицинских организаций (СМО) и работают в каче­стве фи­нансовой резервной системы. Поэтому зару­беж­ным специалистам сложно по­нять, какую мис­сию в российской «бюд­жетно-страховой» модели здравоохране­ния осу­щест­вляют фонды ОМС – дополнительных налоговых, адми­нистра­тивных, контроль­ных, рас­четно-экспертных или ре­зервно-фи­нансовых органов? Ведь по­добных рас­предели­тель­ных учреж­де­ний нет ни в од­ной стране мира.

На самом деле страховые фонды при­шлось в пожарном по­рядке создавать только из-за того, что концепция стра­хования ока­залась непроработанной, и сразу после введе­ния в действие за­кона об ОМС системы управления и финан­сиро­ва­ния на­чали действо­вать по различным, логически не связанным друг с дру­гом кана­лам. А по­скольку в миро­вой прак­тике ещё не было пре­цедентов цен­тра­лизованного финансирова­ния ОМС, не возни­кала и потреб­ность в особой процедуре, связанной с передачей средств от госу­дар­ства в коммер­ческие фи­нансовые организа­ции. Не было, есте­ственно, на­добности и в существова­нии спе­циально предназна­ченных для этого накопительно-распредели­тель­ных структур.

Совсем иначе представляется миссия государственных стра­ховых фондов при пе­реходе на схему государственного ме­дицин­ского страхования и прекращении посреднической дея­тельности коммерческих СМО в общественном секторе здраво­охранения. В этом случае прямые рас­четно-экспертные функции фондов ГМС (муниципальные больничные кассы) в финансовом обеспечении государственного за­каза будут иметь ключевое зна­чение для балансирования ответ­ствен­но­сти государ­ства с функ­цио­нальными возможностями ле­чебной сети и кон­троля над рас­ходами.

Уникальная схема распределения функций и ответственности

Наличие фондов ОМС и подмена обязательств страховых ор­ганизаций прямыми га­ран­тиями государ­ства создали уникаль­ный для международной практики ОМС право­вой прецедент, при кото­ром две базовые функции страховщика (консо­лидация страховых взно­сов и финанси­рование подрядчиков) разнесены по разным фи­нансовым организа­циям, кото­рые к тому же имеют различную форму собственности. Юридически это при­вело к так назы­ваемому раз­рыву ответственности, при котором налоговые органы и фонды ОМС как бы «ещё не отве­чают», а СМО «уже не отвечают» по обя­зательствам го­сударства. При этом органы го­судар­ственного управления не имеют отношения к распре­деле­нию большой части фи­нансо­вых ресурсов.

Такая государ­ственно-коммерческая правовая конструкция обеспечивает распреде­лительным финан­со­вым орга­низациям на­ли­чие обо­собленной безубыточной внутренней экономики, до­ход­ность кото­рой зависит лишь от объема прошедших через сис­тему средств и никак не при­вязана к сложившемуся соотно­ше­нию спроса и предложе­ния и рен­табельно­сти сис­темы в це­лом. При этом реальным объектом страхования явля­ется не столько здоро­вье людей, сколько хозяйственная деятельность распреде­лительных финан­совых организа­ций и ЛПУ.

Российская Федерация является также единственной в мире крупной цивилизованной стра­ной, где существует практика ком­мерческого страхования от болезней и травм по факту заболева­ния. То есть «страхования рисков» непосредственно в момент по­луче­ния медицинской помощи. Это значит, что наше государ­ство пока не относит к незаконным видам предпринима­тельской дея­тельно­сти случаи, когда страхо­вание от угрозы нежелатель­ного события оформляется уже после того, как это событие со­стоялось. Вполне законной считается и процедура страхового обслуживания, при ко­торой ве­личина стра­хового пла­тежа выте­кает из фактиче­ской стои­мости лечения каж­дого конкретного за­страхованного, пе­риод дей­ствия страхового полиса соотнесен со сроком пребывания па­циента в ле­чеб­ном учре­ждении, а «страхо­вое возмещение» на­чина­ется в день оформ­ления договора ДМС. В на­стоящее время легали­зация вы­нужден­ных соплатежей насе­ления путем про­дажи «одно­разовых страхо­вок» без реальной страховой деятельности является ос­нов­ным ис­точником доходов СМО в сфере доброволь­ного меди­цин­ского страхования.

Все это резко увеличивает долю непроизводственных расхо­дов в струк­туре меди­цинской помощи. Сегодня фактиче­ский объем потребляемых ре­сурсов в от­расли, с уче­том теневого рынка и по­терь на содер­жание гипер­трофи­ро­ванного чиновниче­ства и по­сред­ни­ческую деятель­ность, значительно превы­шает за­траты госу­дар­ствен­ного здра­во­охранения в советские вре­мена.

Гонорарный метод финансирования лечебных учреждений

На уровне бытового и общественного соз­нания активно культивируемый в РФ принцип финансирования больниц «в зави­симости от ко­личества и качества оказанных услуг» выглядит вполне разумным и справедливым. Необ­ходимость перехода на него была даже озвучена в ежегодном Послании Президента РФ Феде­ральному Собранию в апреле 2005 г. Однако при профессио­нальном рассмотрении вопроса с точки зрения миро­вых тен­ден­ций и скры­тых мотиваций некоторых влиятельных структур уси­лия отечест­венных ре­форматоров воспринимаются уже не столь одно­значно.

«Гонорарный» метод оплаты работы ЛПУ сохранился в здравоохранении многих стран ещё с тех времен, когда медицин­ская помощь целиком оказывалась на платной ос­нове. Тогда с раз­витием рыночных отношений начинало все больше прояв­ляться противо­речие между экономическими интересами боль­ниц и на­сущными потребностями населе­ния. Ведь некомпетент­ность граж­дан как потребителей услуг и двойственное положе­ние врачей в оп­ределении нужд пациента стимулировали лечебные учреждения к избыточ­ному предло­жению медицинской помощи и необоснован­ному завышению её стоимости. При этом до­ходы больниц напря­мую зависели от количе­ства заболевших.

Уже на первом этапе развития коммерческого страхования необходимость плани­ро­вания затрат вынуждала страховые орга­ни­зации искать способы ограничения больнич­ных услуг и вести акту­арные расчеты финансовых рисков с исполь­зованием жест­ких пред­писа­ний для врачей по обоснованности, срокам и стои­мости лече­ния. Специфиче­ский спо­соб стандартизации медицин­ской деятель­ности, базирующийся на оплате фиксиро­ванных по стоимости и техно­логическому наполнению шаблонов лечения, стал причиной развития так называемой «ме­дицины вмененных алгоритмов дейст­вия». Такой подход по­зволил до­биться высокой пред­сказуемости расходной части бюджетов СМО, но одновре­менно с этим затруд­нил эволю­цию лечебных технологий и спо­собствовал появлению осо­бой гене­рации врачей, мотиви­рован­ных на строгое соблюдение предписанных стандартов лечения. В настоящее время негативные последствия тарификации ЛПУ по формализо­ванным тех­ноло­гиче­ским клише стали главным сти­мулом перехода мирового здраво­охра­нения на прин­ципы «дока­зательной ме­дицины».

Вся история развития общественного сектора здравоохране­ния в социально ори­ентированных государствах связана со стрем­лением властей найти эффек­тивные схемы кон­троля над расходами, снизить давление рыночных компонентов системы на процесс цено - и бюджетообразования и уйти от гоно­рарных методов финан­сиро­вания работы ЛПУ. Контроль над расходами и надежное бюд­жетное планирование – глав­ный ло­зунг практически всех про­ектов реформирования здраво­охранения ведущих стран мира, осу­ществляемых в последние десятилетия. В особой мере это от­носится к тем странам, где сис­темы здраво­охранения разви­ваются на основе или в сторону государственной модели. И где пе­реход на методы условного фондодержания и «глобального бюд­жетирова­ния» больниц (ко­гда это возможно) сущест­венно ог­рани­чил рост количества и стоимость меди­цин­ских услуг населе­нию.

В странах с развитыми системами госу­дарственного здраво­охранения, с одной стороны, все отчетливее проявляется тенденция к финансированию больниц на основе зара­нее согла­сованных пара­метров медицинской деятельности (на об­служива­ние территории или прикрепленного населения, а не путем оп­латы отдельных ус­луг). А с другой – все активнее используются внутренние квазиры­ночные методики рас­пре­деления ресурсов, за­работной платы и кон­троля качества, стимулирующие меди­цин­ские коллективы к инте­грации и рачи­тельному использова­нию выделяе­мых финансо­вых средств. В этих условиях однотип­ные ЛПУ в ос­новном конкури­руют за размеры му­ници­пального за­каза на обслу­живание той или иной территории (что стимули­рует профи­лак­тику), а не за количе­ство проле­ченных пациентов (что косвенно стимулирует заболе­вае­мость.)

В РФ наоборот прилагаются большие усилия к переводу от­расли на принципы фи­нансирования больниц по ко­нечным ре­зуль­татам. Во многом это связано с тем, что по­сле образования госу­дар­ственных страховых фондов и введения единого социаль­ного на­лога страховые организации лиши­лись главной основы коммер­ческого страхова­ния – кон­соли­дирующей функции локаль­ных страховых сообществ.

При такой форме рас­преде­ления финансовых потоков ло­гику посреднических функций СМО (уполномоченного государ­ством покупателя услуг) можно хоть как-то обосно­вать только в том слу­чае, если уда­стся сохранить практику расщепления нало­говых средств на уровне тарифов на отдельные услуги, а не на уровне кон­со­лидирован­ных бюджетов ЛПУ. Ведь осу­ществлять текущее фи­нансирование больниц по согласо­ванным годовым параметрам бюджета (на основе показателей себестоимости, но без детализации рыночной цены отдельных манипуляций и ус­луг) может страховой фонд.

Таким образом, переход на гонорарное финансирование пер­вичного и госпиталь­ного звена является главным фактором со­хранения сложив­шейся системы финансо­вых отношений в бу­дущем. Под решение этой задачи сегодня настроен весь меха­низм стандартизации ме­дицинской деятельности и схема форму­лиро­ва­ния государственных гарантий. И именно с этой пробле­мой рос­сий­ских страховщиков во многом связано появ­ление но­вых законо­про­ектов об ОМС, государственных гарантиях, авто­номных лечеб­ных учреждениях, а также программы развития общих врачебных прак­тик и государственной поддержки льгот­ных категорий населе­ния. (Речь, естественно, идет не об актуаль­ности обозначенных проблем, а о предлагаемых методах их ре­шения.)

Распределительная концепция управления

Современные системы нормирования медицинской дея­тель­но­сти в социально ори­ентированных государствах не предпо­ла­гают столь выра­женной, как в других облас­тях потребительского рынка, конку­ренции производителей. Они в ос­нов­ном ориен­ти­рованы на стимули­рование кон­ку­рентных от­ношений ме­жду уров­нями сис­темы здраво­охранения (оздоровительный - профи­лактический - ле­чебный патронажный – лечебный госпиталь­ный). То есть, направ­лены на со­стя­за­тель­ность спо­собов об­слу­жива­ния пациентов. И здесь при­ори­тет отда­ется та­ким моде­лям фи­нан­сирова­ния, которые поддер­жи­вают ус­тойчи­вую мо­тива­цию медицинского персо­нала к профи­лак­тиче­ской дея­тель­ности и, по возможности, использова­нию ме­нее затратных уровней об­служи­вания.

К сожалению в РФ эти подходы пока не нашли широкого при­ме­нения. Традицион­ная «распределительная» система стан­дарти­за­ции и та­рификации построена по иному, если можно так выра­зиться, горизон­таль­ному прин­ципу. Она ори­енти­рована на раз­дель­ное финанси­рова­ние и норми­рование техноло­гий от­дель­ных типов ЛПУ, например, по­ли­кли­ники, службы ско­рой по­мощи, ин­тенсив­ного стацио­нара, отделе­ния ме­дико-соци­аль­ной помощи и т. п. То есть основы­вается на при­оритете струк­туры, а не функции. Ис­поль­зование подобных стан­дар­тов способ­ствует кон­сервации тех спо­со­бов обслужива­ния на­селения и той струк­туры лечеб­ной сети, ко­то­рые были взяты за основу при их раз­ра­ботке.

Новые методики стандартиза­ции и та­рификации ме­ди­цин­ской деятель­но­сти, которые сегодня внедряются в наше здра­во­охра­не­ние, уже не столь прямоли­нейны и прими­тивны, как при­выч­ная «сметно-по­статейная» модель финан­сирования со­ветских времен. Они на­чали активно разрабатываться в СССР уже во вре­мена «но­вого хо­зяйст­венного меха­низма» и во многом стали следст­вием ко­пи­рова­ния амери­кан­ской DRG (Diagnostic Related Groups), евро­пей­ской DMTS (Dis­ease-Man­agement) и других запад­ных моделей. Од­нако, после транс­фор­мации в российские КСГ (клинико-статисти­ческие группы) и МЭСы (медико-эконо­мические стандарты), эти системы уже мало, чем напо­ми­нают оригинал.

Такой подход позволяет кон­тролиро­вать техно­логии и сти­му­лиро­вать экономиче­скую конку­ренцию производителей услуг, так как ос­но­вывается на принципе финансиро­вания ЛПУ по ре­зульта­там дея­тельно­сти. Однако он не базируется на со­вре­мен­ных пред­ставле­ниях о соци­ально ориенти­рованной мо­дели ре­гу­лируе­мого рынка и не может приме­няться для стиму­ли­ро­вания процессов пер­манентной оптимиза­ции структуры об­служивания. А это сегодня считается главным тре­бо­ванием теории ра­циональ­ного эконо­миче­ского управ­ле­ния такими сложными не­линей­ными биосоциаль­ными системами, ка­кой, в частно­сти, яв­ляется здраво­охранение.

В РФ и при страховой системе взаиморасчетов власть по-преж­нему при­ме­няет цен­трализованный способ нормативного «подуше­вого» финансирования страховщиков. При этом оплата ра­боты ле­чеб­ных учре­ждений со стороны СМО на­пря­мую зави­сит от количе­ства услуг и точности вы­пол­нения предписа­ний стан­дарта меди­цин­ских тех­ноло­гий. Это приводит к эко­номи­че­ской за­интере­со­ванно­сти вра­чей ориентиро­вать свою ра­боту на рост объ­ема по­мощи и строгое вы­полнение стан­дарта, а не на по­иск наи­бо­лее эф­фективной схемы обслужи­ва­ния в зависи­мости от осо­бенно­стей кон­крет­ного случая.

В этой связи уместным будет привести мнение Прези­дента Союза врачебных па­лат Германии профес­сора Йорга Хоппе, ко­то­рый в своё время так точно охарактеризовал пороки та­рифика­ции по Dis­ease-Manage­ment, как будто заранее предви­дел, с ка­кими про­бле­мами столк­нется здравоохранение России. Где, в от­личие от Ев­ропы, подходы чи­новни­ков и страховщи­ков к тари­фикации меди­цинских ус­луг не имеют проти­вовеса в лице вра­чебных ассоциаций и обществ по­требителей.

«”Экспертократы” хотят только одного: любой це­ной соз­дать го­сударство кассо­вого снабжения, провести схема­ти­зацию меди­цинской помощи и безоговорочную эконо­миза­цию здраво­охране­ния. Коварство этой идеологии в том, что деятельность вра­чей оп­ределяется едиными алгоритмами лече­ния; одновре­менно мы должны за­щищать свою пози­цию в этом хао­тическом со­ревновании ре­зультатов. Что тогда оста­нется от сво­бодной профессии врача и где будет пациент? Но я опаса­юсь, что про­граммы лечения будут по­няты не в зна­чении врачебных на­прав­ляю­щих линий, а могут быть использо­ваны в каче­стве адми­ни­ст­ративных пред­пи­саний для управ­ляе­мой кассами медицины.

Суще­ст­вует большая угроза, что пациенты будут вос­прини­маться лишь как денеж­ные и норма­тив­ные вели­чины в фи­нансо­вом балансе ме­дицинского страхования. Наконец, для больнич­ной кассы в экономи­че­ском смысле будет ин­тере­сен лишь тот па­ци­ент, кото­рый соответст­вует предписан­ным крите­риям про­граммы по Disease-Management. “Здоро­вый хроник” станет, та­ким обра­зом, са­мым прибыльным застра­хован­ным клиентом» /конец ци­таты/.

Если мы хотим, чтобы обяза­тель­ства государства пе­ред боль­ницами и на­селением перестали иметь декларативный харак­тер и ре­ально выпол­ня­лись, то, во-первых, должны иметь воз­можность их пра­вильно сформу­лировать, а, во-вто­рых, сделать понятными те ус­ло­вия, на которых вра­чам будет выгодно стре­миться их обеспе­чить. Для решения этой задачи необходим пере­ход на новую сис­тему стандартизации медицинской деятельности и тарификации меди­цинских услуг (см. Часть II, раздел «Стати­стические критерии, не­обходи­мые для эко­номиче­ской ин­вен­та­ри­зации го­сударствен­ных обязательств»).

Финансовые шаблоны и стереотипы мышления

Ещё большее негативное влияние данный способ норми­ро­ва­ния оказывает на пси­хо­логию управле­ния и философию меди­цин­ской дея­тельно­сти как таковой. Руко­водящие органы здраво­охра­нения пе­ре­стают относиться к ме­дицин­ской помощи населе­нию, как миссии го­су­дарства по компен­сации ущерба здоровья гра­ждан и на­чинают вос­принимать экономику здравоохра­нения только че­рез призму по­требно­стей в содер­жании конкретной ле­чеб­ной сети.

Твор­ческий потенциал врачеб­ных коллективов уже не вос­при­ни­мается как важ­ный ресурс экономиче­ского взаимо­действия с вла­стью, а согла­сование схемы ценообразования с врачебными со­обще­ст­вами не становится обязательным условием стан­дар­ти­зации. Бо­лее того, нестан­дартные подходы к веде­нию боль­ных и творче­ская ини­циатива врачей на мес­тах считаются фак­то­рами, дес­таби­лизи­рующими «отла­женную» орга­нами гос­управ­ления систему взаимо­расчётов и контроля каче­ства!

В результате власть лишается доступа к альтерна­тивным ор­га­низаци­онным технологиям и, за­час­тую, даже не подоз­ревает об их существова­нии. Так как при тари­фика­ции по шабло­нам не­стан­дарт­ные ва­ри­анты решений автомати­чески исключа­ются из теку­щей ме­дицин­ской деятель­но­сти и пере­стают воспроиз­во­диться уже самой системой здра­во­охране­ния.

В этих условиях поводом для пере­смотра стан­дар­тов и тари­фов скорее становятся изменения внешних воз­можностей финан­си­ро­вания (предвыборные PR-ак­ции властей, рос­т нало­говых по­сту­плений, инфля­ция, измене­ние общего объ­ема госу­дарст­вен­ных обя­зательств), чем, например, анализ себестоимо­сти предос­тав­ле­ния од­ного и того же вида помощи уч­реждениями, относя­щимися к раз­ным уровням сис­темы здра­воохра­нения, или про­гноз экономи­че­ской эффективности перехода на систему кор­по­ративной ответ­ст­венности врачей. По­добная «обратная связь» побуждает вра­чеб­ные коллек­тивы строить свои эко­номи­че­ские от­но­шения с властью с ак­цен­том на за­траты, а не на со­ци­ально-эко­номиче­скую эф­фектив­ность.

Необходимо отметить, что особенностью метода фи­нансиро­ва­ния по стандартным шаб­лонам является то, что он при­годен лишь для доста­точно простых линейных систем. Например, по заранее запла­ни­рован­ным сме­там расходов с уп­рощенной схемой тарифи­кации тру­до­затрат (по ЕТС, в за­виси­мости от должностной ставки, стажа или ква­лифика­ци­он­ной кате­гории, и т. п.). Попытка при­спо­собить его к ис­пользова­нию в сложных мно­гофактор­ных сферах че­ловече­ской дея­тель­ности уже, как правило, наталкивается на не­раз­решимые систем­ные противоре­чия. Ведь, с одной стороны, эф­фек­тив­ность схемы фи­нансиро­ва­ния напря­мую зависит от её спо­собно­сти учитывать как можно большее число возмож­ных вариан­тов. А с дру­гой, - увеличение количества ценооб­ра­зую­щих фак­то­ров при­во­дит к непомерному росту числа необходи­мых шаб­лонов и попра­вочных коэф­фициен­тов. При­чем в геометрической прогрес­сии!

Практика показала, что состояние здоровья пациентов и тех­но­логии их лечения плохо поддаются широкой унификации и стан­дар­тизации. А все разработанные и внедренные схемы учета пока имеют существенные недостатки с точки зрения их адекват­ности и статистической репрезен­тативности. Поэтому поиск ра­зумного ба­ланса между «ширпотребом» и «индпоши­вом» в прак­тике общест­венного здравоохранения является одной из важней­ших задач эко­номической статистики. (Подробнее см. Часть II, разделы «Пакет­ное ценообразование», «Про­грамма государст­венных гарантий»).

По большому счёту, принцип тарификации работ и ус­луг по стан­дартизованным шаблонам вообще не при­го­ден для финанси­ро­ва­ния творческих видов деятельно­сти, од­ним из ко­торых, безус­ловно, яв­ля­ется работа вра­чей и врачебных коллек­тивов. И здесь уже речь мо­жет идти не только о вопро­сах чисто экономи­ческих. Куда бо­лее важно, ка­кой вектор перспектив­ному разви­тию здра­во­охранения задаст исполь­зуе­мый вла­стью принцип фи­нансирования, и какая в результате сло­жится фило­со­фия враче­вания. Будем ли мы го­товить вра­чей, как спе­циали­стов по ис­пользованию стандартных алго­ритмов действия или сделаем ставку на творчески мыс­лящих людей, обладаю­щих способно­стями к анализу, ин­туи­ции и приня­тию нестан­дартных ре­ше­ний?

Лицензирование медицинской деятельности

Формально введение процедуры лицензирования медицин­ской деятельности было продиктовано заботой органов государст­венного управления РФ о качестве медицинских ус­луг и защиты здоровья граждан от некомпетентного или недобросове­стного вме­шатель­ства. Однако у россий­ских чиновников были и более весо­мые скры­тые мотивации, существенно изменившие смысл и логику лицензи­рования больниц по сравнению со сло­жившимися в мире подхо­дами.

Дело в том, что внедрение обязательного лицен­зирования ме­дицинских учрежде­ний и сертификации спе­циалистов на За­паде было связано с необходимостью защи­тить и застра­ховать субъекты медицинской деятельности (и, прежде всего, пациента) от возмож­ности возник­новения неправовых экономиче­ских от­ноше­ний, а во­все не с жела­нием уси­лить государственный кон­троль над системой здравоохра­нения.

В правовом государстве, где здоровье и жизнь человека вос­прини­маются как выс­шая ценность общества, а размеры компен­са­ции ущерба здоровью, возникшего в резуль­тате врачебной ошибки, халатности или по другой причине, определяются по по­требности пострадавшего, а не по возможностям причинившей ущерб сто­роны, на­личие лицензии или сертификата – это, прежде всего, обя­зательство выдавшей их про­фессио­нальной кор­по­рации нести пол­ную юридическую и финансовую ответ­ственность за любые послед­ствия деятельности ее представителя. Именно по­требность иметь дее­способного коллек­тивного ответчика в сфере предос­тав­ления медицинских услуг объясняет стремле­ние де­мо­кратических госу­дарств к активному внедрению системы прину­дительной кор­пора­тив­ной ответственности врачей и возведению вра­чебных об­щест­венных объеди­нений в поло­жение самостоя­тель­ных субъектов права.

А то, что лицензирование и сертификация стали на Западе од­но­временно выпол­нять функцию допуска врачей и врачебных кол­лективов к их профессиональной дея­тель­ности, скорее было не це­лью, а лишь следствием развития системы корпоративной ответ­ст­венно­сти. Просто без вступления во врачебную ассоциа­цию и на­личия доку­мента, удо­сто­ве­ряющего поручительство этой организа­ции по всем видам деятельно­сти специали­ста, вряд ли какой-ни­будь врач смог бы найти страховую организацию или пациента, же­лаю­щих иметь с ним дело.

В России развитие врачебных ассоциаций с целью формиро­ва­ния эффективной сис­темы корпоративной ответственности не стало важным элементом концепции модер­низа­ции здравоохране­ния. По­пытка решения этой проблемы через госу­дарст­венные раз­реши­тель­ные структуры существенно подняла роль и значение чи­новни­ков, но с точки зрения логики все же вы­глядит довольно не­лепо.

В ситуации, когда само государ­ство от­кры­вает больницу, ос­нащает ее всем необходимым, готовит специалистов, выдает им ди­пломы, нанимает на работу (и тем самым уже дает право учрежде­нию и врачу рабо­тать, при­чем под ответственность госу­дарства как собственника и нанимателя), а затем че­рез собствен­ные государст­венные органы лицензирования пыта­ется прове­рить само себя на соответст­вие собственным же требованиям - воз­никает есте­ствен­ный вопрос: какой смысл в этой процедуре? Ведь если государство выявит у себя какие-то недостатки, то не совсем по­нятно, кто и пе­ред кем будет за это отве­чать и, тем бо­лее, кто кому и за счет кого ком­пен­сировать? И уж как-то совсем глупо звучит естест­венный для условий правового госу­дар­ства вопрос: какую сумму заплатит пациенту орга­низация, выдавшая лицен­зию ЛПУ, в случае причи­нения ущерба его здоро­вью?

Таким образом, изначальный смысл лицензирования меди­цин­ской деятельности как способа достижения юридической обес­пе­ченности рисков на основе принципа: «ли­цензия – это по­ручи­тельство медицинской корпорации», в РФ был потерян и преобра­зо­ван в формальную разрешительную процедуру по принципу: «лицензия – это право на работу». Несомненно, дан­ная форма взаимодействия власти и бизнеса имела бы смысл в ситуации, при которой органам государственного контроля при­ходилось бы взаи­модейст­вовать с негосударственной системой здравоохранения. Хотя и в этом случае, как показы­вает прак­тика некоторых стран с развитой правовой системой, лицензирование на основе корпора­тивной ответственности функционирует более эффективно, чем на основе госу­дарствен­ной.

Сертификация врачей

Практика сертификации врачебной деятель­ности в западных странах имеет прин­ципиальные отличия от используемой у нас «ка­тегорийной» системы, так как основыва­ются на так называе­мой схеме персональных допусков. В демократических государ­ствах вряд ли было бы возможно ранжировать профессиональные каче­ства врачей на различные категории. Ведь подобный подход отно­сится к принципам функционирования тоталитар­ного госу­дарства. В цивилизованном обще­стве такой порядок оскорбил бы достоин­ство врачей, если бы кто-то из них получил, например, профессио­нальную характеристику "врач второй категории" (очень напоми­нает булгаковскую "осетрину второй свеже­сти").

Получение диплома врача на Западе, как и у нас, подтвер­ждает лишь то, что чело­век прослушал общий курс по выбран­ному раз­делу ме­дицины и имеет право на самостоя­тельное оказа­ние пер­вой врачебной помощи в экстренных ситуациях и воз­можность ра­боты под контролем во врачебном коллективе. Для получения до­пусков к отдельным само­стоятельным видам лечеб­ной работы он должен пройти курс резиден­туры (обычно три года). В течение этого вре­мени молодой специалист, работая под контролем с при­кре­плен­ными кураторами (это право тоже дается лишь опытным специали­стам на основе специальных критериев), получает первые офици­альные допуски базового уровня, кото­рые под­тверждаются личным сертификатом. Уже в этот период инди­видуальный набор допусков резидентов может отличаться в зави­симости от уровня знаний и проявленных практических навыков.

В последующие годы врач расширяет набор допусков как по ас­сортименту, так и по степени сложности, исходя из конкретной ситуации в коллективе и желания иметь до­полнительные возмож­ности заработка. Жесткой системы обязательных курсов усовер­шенствования нет. Какие-то дополнительные допуски можно по­лу­чить в собственной больнице в ходе текущей работы под кон­тролем (если в коллективе есть специалисты, имеющие подобные полно­мо­чия от вра­чебной ассоциации), другие требуют более дли­тельной образовательной и практической подготовки в уни­верситетских центрах либо ведущих государственных или част­ных клиниках. Прохождение таких курсов осуществ­ляется обычно за счет самого соискателя, но может предостав­ляться за счет специальных грантов профессиональных ассоциаций или целевых государственных про­грамм. Коммер­ческие курсы чаще всего по времени жестко не ли­митируются, и во многом от са­мого врача зависит, сколько нужно учиться и сколько платить для того, чтобы доказать свое право на получение допуска. Зачастую при необходимости разрешается дро­бить курс обу­чения, осваивая отдельные разделы в удобное время, делая "повторные заходы" и т. д. Главное - в итоге получить заклю­чение (поручительство) уполномоченных специалистов.

Нет и столь жесткого, как в России, набора функциональных обязан­ностей, пред­пи­сываемых врачу той или иной специально­сти. (В Европе и Америке насчитывается до 35 базовых врачеб­ных спе­циально­стей, тогда как в РФ их уже более 100). Напри­мер, врач об­щей практики сам решает, выгодно ему или нет брать на себя часть функций по отола­рингологии или офтальмологии. Если ря­дом рабо­тает специализирован­ная практика, вряд ли имеет смысл осваивать какие-то доступные его уровню образова­ния разделы и полу­чать допуски по некоторым простым видам курации в этих уз­ких дисци­плинах. Па­циенты все равно пойдут к узкому специали­сту. Если же есть неудовлетворенный спрос на эти виды помощи и врач заинте­ресован в дополнительном зара­ботке, он может пройти обуче­ние и получить допуск на отдель­ные виды специальной дея­тельности, разрешенные для врачей общих специальностей (напри­мер, лечение неосложненных сину­ситов, ангины или подбор очков при неслож­ных аномалиях реф­ракции).

Другими словами, врачи в Европе не поймут, если местный мин­здрав выпустит ин­струкцию, жестко регламентирующую функ­циональ­ные обязанности "участкового тера­певта" или "врача-ор­ди­натора отде­ления гастроэнтерологии". Сколько вра­чей и боль­ниц, столько и серти­фикатов с индивидуальной для каждого ком­бина­цией допусков. Никто не делится по признаку "высококвали­фици­рованный" специалист или "малоквалифициро­ванный". Если про­фессор давно не удаляет папил­ломы, он может иметь допуск на пере­садку сердца, но, в отличие от мо­лодого врача, не иметь допуск на удаление папил­лом. Причем это нис­колько не унизит его досто­инство. Если же и рядовой врач, и профессор имеют допуск, допус­тим, на неослож­ненную аппендэктомию, это озна­чает, что рядовой врач выпол­няет аппендэктомию не хуже профессора, но профессор, в отли­чие от менее опытного коллеги, скорее всего, имеет также до­пуски и на более сложные операции.

Необходимо отметить, что при кажущейся схожести наша "ка­тего­рия" и сертифи­кат на Западе имеют совершенно разные роле­вые функ­ции. Во-первых, в демократических странах нет та­кой сис­темы, при ко­торой врач, работая в коллективе, должен от­стаи­вать уровень своих профессиональных навыков перед некой сто­ронней аттестационной ко­мис­сией, составленной из государ­ствен­ных чи­новников, а не перед кол­легами по ассоциации. Ведь в РФ государ­ство (и действующая от его имени комиссия) по-прежнему не обес­пе­чивает главную функцию сис­темы сертифи­кации врачей, ради ко­торой она и была создана в цивили­зован­ных государствах, - поручи­тельство профессиональной корпора­ции перед пациентом в полной материальной и юридической от­ветственно­сти за любые действия ее представителя. (Подробнее см. Часть II, раздел «Кол­лективное самоуправление»).

По этой причине у нас отсутст­вует юридическая процедура присвоения, учета и снятия персональных допусков специалистов к тому или иному виду деятельности (ре­жиму курации, категории операции, периоду лечения и т. д.). Отсут­ствует и не­обходи­мый для этого понятийный аппарат. Поэтому в системе стан­дар­тиза­ции и та­рификации медицинской деятельности не используются та­кие необ­ходимые критерии, как "уровень кура­ции", "категория опера­ции", "режим наблюдения", "курация под контролем", "про­фильное и не­профильное заболевание", "этап ле­чения" и т. п.

Во-вторых, "категорийная" система профессиональной оценки в правовом государ­стве не имела бы смысла еще и по­тому, что сама по себе носит достаточно абстрактный характер. Жесткие правовые и эко­номические отношения между заказчи­ком и исполните­лем на Западе основаны на принципиально иной системе стандартизации и лицензиро­вания медицинской деятель­ности. Поэтому неконкрет­ные бытовые ха­рактеристики про­фес­сиональных возможностей специа­листа по прин­ципу опытный - неопытный или хоро­ший - плохой (категория основана именно на таком отношении к специа­листу) здесь про­сто недопустимы. Ка­тегория присваивается по со­вокупно­сти прошлых заслуг и никак не учитывает и не регламенти­рует со­стояние текущих возможно­стей спе­циалиста по всему спек­тру его деятельности в режиме реального вре­мени. У нас категория - это своеобразная выслуга лет, и врач стремится получить более высо­кую категорию в ос­новном для того, чтобы иметь прибавку к зара­ботной плате. Но при этом он продолжает делать ту же ра­боту. Ка­тегория не про­ясняет ситуацию с допусками, а без этого она ни­как не регламен­ти­рует возможность для страховой организации или го­сударст­венного заказчика (в странах с системой государствен­ного стра­хования) разобраться с вопросом, имел ли конкретный врач ле­га­ли­зованное право на лечение данного конкретного боль­ного в конкретном со­стоянии в спорных случаях.

После реформы 90-х годов ситуация в нашей стране еще больше усложнилась и за­путалась, так как системы управления и финансирова­ния теперь функционируют по раз­личным, логиче­ски не связанным друг с другом каналам. У органов государст­венного управления нет особой надобности в глубокой детализа­ции допус­ков на деятельность специали­ста и лицензировании врачебных кол­лективов по "пакетному принципу". Члены госу­дарственной атте­стационной комиссии подбираются не столько по критерию лич­ного профессионализма, сколько по своему месту в иерархии управле­ния. Они не делят с ис­пытуемым ответ­ствен­ность за совме­стную работу и обычно принимают решение заочно, по неким "ва­ловым" показателям. Поэтому претендент на присвоение кате­гории вынуж­ден сам обеспечивать возможность оценки чиновниками собствен­ных способностей. А по­скольку персонального учета стан­дарти­зо­ванных критериев качества ра­боты и рейтинго­вых оценок по всем ви­дам текущей деятельности специалиста в режиме реаль­ного вре­мени не суще­ствует, ему не­обходимо собрать и передать в комис­сию досье на самого себя за несколько прошлых лет. У нас это на­зывается "аттестационная работа".