Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 4 )

Результатом стало появление в РФ уникальной организаци­онно-пра­во­вой конст­рукции, в которой причудливым образом совместились эле­менты государственного здра­воохранения (ха­рактер конституционных обязательств, финансовая база на ос­нове прямых налоговых поступлений, государственная мо­нопо­лия на средства производ­ства), государ­ствен­ного страхования (Про­грамма госгарантий, государственные страховые фонды) и коммерческой ОМС-ДМС системы (закон о меди­цинском стра­хова­нии граждан в РФ, него­сударственные СМО). Нелогичность и нежизне­способность такой модели является одним из глав­ных ис­точников «серых» экономических отношений, «размыто­сти» обя­зательств и ответственно­сти и па­дения эффективности ра­боты отрасли.

По­явление столь противоречивого зако­но­дательства и несо­гласованность действий в центре и на местах во многом были свя­заны с отсутствием общих представлений о зада­чах и ко­неч­ной цели рефор­мирования. Нет такого понимания и сейчас. А это значит, что властям рано или поздно придется отказаться от практики обслуживания ло­кальных инте­ресов и половин­чатых решений и опре­де­литься, наконец, в отношении буду­щей модели здравоохранения. А также перенапра­вить приоритеты дальней­шего реформирования отрасли от перестройки системы распреде­ления ре­сурсов к оптимизации самой меди­цинской по­мощи. Поэтому главная ин­трига модер­низации со­стоит сегодня не в нюансах новых про­ектов и размерах их финансирования, а в том, какое окончатель­ное ре­ше­ние по данному ключевому во­просу примет высшее ру­ко­водство страны и на­сколько этот вы­бор будет обосно­ван.

Ситуация в отрасли заставляет задуматься о воз­можной стратеги­че­ской ошибке в выборе перспективной модели здраво­охранения и пред­ложить прин­ципи­ально иные под­ходы к даль­нейшей политике реформ. Нелогичность сложившейся госу­дарст­венно-ком­мерческой схемы функционирования обществен­ного сектора обосновы­вает не­обходи­мость рассмот­реть возмож­ность перехода в будущем на более близкую структуре россий­ского здраво­охране­ния и характеру конституционных обяза­тельств мо­дель госу­дарствен­ного меди­цинского стра­хования.

Для повышения эф­фективности до­полни­тельных инве­сти­ций в отрасль в ходе реализации об­щенацио­наль­ного социаль­ного про­екта «Здоровье» также имеется на­стоя­тельная потреб­ность про­веде­ния опережающих структурных преоб­разований.

Нельзя не отметить, что строительство системы ГМС в Рос­сии в последнее время уже не выглядит столь уж недостижимой задачей, как это представлялось ещё совсем не­давно. Вклю­чение проблем здоровья населения и демографии в пе­речень главных на­цио­нальных при­оритетов дают повод надеяться, что прак­тика кризисного управления уходит в прошлое, и высшее руководство страны те­перь будет ориентировать исполнитель­ную власть на фор­ми­рование понятной и дол­говременной социальной поли­тики государ­ства на основе страте­ги­ческого планирования и системного научного анализа возможных по­следствий.

Часть II.

ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕ­НИЯ РФ в 2008 – 2017 г. г.

Построение многоуровневой структуры здравоохранения

В настоящее время в кругу организаторов здравоохране­ния рас­тет понимание того, что сложившаяся система финан­сирова­ния от­расли не позволит здравоохра­нению быть рента­бельным, если со­хра­нить привыч­ный порядок пре­доставления медицин­ской по­мощи. Но это не зна­чит, что восстановить ба­ланс обяза­тельств и возможно­стей от­расли можно только пу­тём многократ­ного увеличения финансирования или сокращения ассорти­мента и объ­ема бес­плат­ных услуг. Сущест­вует и бо­лее рацио­наль­ный путь реше­ния про­блемы. Он заклю­чается в сущест­венной мо­дер­ни­за­ции самого способа об­слу­жива­ния па­ци­ентов. Речь идет о соз­дании так назы­ваемой «мно­го­уровне­вой сис­темы оказа­ния ме­дицин­ской по­мощи», которая пред­пола­гает увеличе­ние количе­ства и повыше­ние объ­ема услуг на негоспи­таль­ных этапах, а также рас­слое­ние уни­вер­саль­ной стацио­нарной помощи по тех­нологи­че­скому принципу.

Для чего понадобилась реструктуризация?

Необходимость осуществления структурной перестройки ле­чеб­ной сети была свя­зана с постепенным снижением эффек­тивно­сти схемы ор­гани­зации медицинской по­мощи, со­хранив­шейся ещё со времен ста­лин­ских программ коллективизации и индустриализа­ции. В основе со­вет­ской системы здравоохранения лежал жест­кий двух­уров­невый прин­цип построения, представ­ленный двумя само­доста­точ­ными и мало ин­тегри­ро­ван­ными ме­жду собой структу­рами: ам­була­торно-поликли­ни­ческой и гос­пи­тальной сис­темами.

Для российских условий первой поло­вины ХХ века такая орга­ни­зацион­ная мо­дель была вполне приемлемой, так как созда­валась она в си­туа­ции крайне низ­кого уровня лич­ной гигие­ни­че­ской гра­мот­но­сти и пло­хих социально-бытовых условий у боль­шинства на­селе­ния, отсутст­вия развитых транспорт­ных коммуника­ций и ап­течной сети, сла­бой обеспеченности ква­ли­фи­цирован­ными меди­цин­скими кадрами, и т. п.

По этой причине маломощные врачебные амбулато­рии и фельд­шерские пункты на местах в основном зани­мались ока­за­нием первичной медицинской помощи, выяв­лением хрони­ческих сома­тиче­ских и инфек­ционных боль­ных, са­нитарной пропаган­дой и са­нитар­ным контролем мест обще­ственного пользования.

В стационарах для больных, особенно доставленных из сель­ской глубинки, прихо­дилось поддерживать не только не­об­ходимый уровень квалифицированной меди­цинской и лекарст­венной по­мощи, но и обес­печивать требуе­мый лечебно-охрани­тельный и бы­то­вой режим (прожи­вание, питание, изоляция от ис­точ­ников зара­жения, регулярные гигие­ниче­ские проце­дуры и пр.) практически на весь пе­риод лечения.

В те времена в Рос­сии, в отличие от развитых европейских стран, еще не было воз­можностей для широкого использования раз­личных ви­дов квали­фици­рованной внегоспи­тальной помощи, а также внедрения па­тронаж­ных форм обслуживания пациентов на дому. Не было условий и для массового применения методов само­контроля и самолече­ния лег­ких случаев заболева­ний с кон­сульти­рованием врачом по те­лефону или про­визо­ром в аптеке и т. п.

Однако и в настоящее время с тех­нологической точки зре­ния поли­клиника спо­собна пол­ноценно ока­зывать лишь консуль­та­тив­ную помощь. Еще хуже дело об­стоит с госпитальной помо­щью. Се­годня еще во многих стационарах одна и та же больнич­ная койка в за­ви­симости от потребно­стей паци­ента может рабо­тать и как ин­тен­сивная, и как обще­соматиче­ская, и как ме­дико-соци­альная, и как реа­билитацион­ная и даже как гос­ти­нич­ная. Та­кую форму работы госпитальной койки вряд ли можно признать рацио­наль­ной.

Тенденция к неограниченному экстенсивному росту функ­цио­нально однородной коечной сети при од­новременном от­сут­ствии разви­той системы всевоз­можных форм вне­госпитального и «по­лу­госпиталь­ного» обслужи­вания пациентов требовала новых органи­зационных ре­шений.

Как должна работать новая система?

Полезность структурной перестройки меди­цин­ской помощи на­селе­нию можно проил­люстри­ровать сле­дующим приме­ром.

Представим себе работу типичной российской ЦРБ. Амбула­тор­ные больные ле­чатся в основном самостоятельно по назначе­ниям участ­ко­вого терапевта или узкого спе­циалиста по­ликлиники. Значи­тельная часть пациентов с более сложными за­болеваниями по направлению вра­чей по­ликлиники или через службу «скорой по­мощи» попадает в ста­ционар, где проводит в среднем 2-3 недели. Затем больные возвраща­ются до­мой под на­блю­дение участкового терапевта.

Если мы мысленно «пропустим» этих пациентов через много­уровне­вую систему об­служивания, принятую, например, в США, то по­лучим принципиально иной механизм оказания по­мощи. Сразу обра­щает на себя внимание то, что функции амери­канских вра­чей общей прак­тики (ОВП) суще­ственно отличаются от текущей ра­боты наших участко­вых те­ра­певтов. (Эта тема в бо­лее подробном изло­жении представлена в следующем раз­деле). По-иному органи­зована и схема предоставле­ния скорой и неот­ложной меди­цин­ской по­мощи. В США при возник­но­вении необ­ходимости в экс­тренной помощи паци­енты обычно обра­ща­ются не в ОВП, а в отде­ления коррек­ции неотлож­ных состоя­ний (ОКНС) или дос­тавляются туда бри­гадами парамедиков через «службу 911». Такие отде­ления функциони­руют при всех круп­ных многопро­фильных госпи­таль­ных центрах. Их обычно на­зы­вают отделе­ниями «скорой по­мощи». Профессиональная меди­цин­ская сор­тировка ОКНС позво­ляет бы­стро оп­ределить мар­шрут каждого пациента и поря­док ока­зания по­мощи.

У наиболее легких больных, которым достаточно применить стан­дартный набор кор­ригирующих мероприятий, уже через 2-4 часа уда­ется до­биться нормализации функ­ций организма и улуч­ше­ния общего состоя­ния. Они, как и у нас, возвращаются домой, но уже с уточненным диаг­нозом и конкретными рекомендациями спе­циалистов ОКНС для врача общей практики.

Хронические больные, нуждающиеся в дополнительном на­блю­де­нии (обычно до 1 суток), получив необходи­мую консуль­та­тив­ную, диаг­ностическую и лечебную по­мощь в ОКНС продол­жают лече­ние в ре­жиме актив­ного патронажа в «ста­ционаре на дому». (За ис­клю­чением тех, кого для уточ­нения ди­агноза и до­пол­нительных консульта­ций по­ме­щают в специальные диагно­стиче­ские па­латы ста­ционара).

Пациенты в более сложном или неподдающемся быстрой кор­рек­ции состоянии из от­деления скорой помощи поступают на госпи­таль­ную койку. Там в течение несколь­ких дней осуществля­ется курс интен­сив­ного лечения, необходимый для стаби­лиза­ции жиз­ненно важ­ных функций, уточ­нения диагноза и выра­ботки ал­горитма действий (шаб­лона лечения) для ни­жестоящих уров­ней. После этого часть больных пе­рево­дится в от­деление реа­билитации, другая – в ре­жим регулярного кон­сультиро­вания (так называемого «пас­сивного патронажа»), кто-то - на медико-со­циаль­ную койку или в хоспис, а ос­тальные в ста­ционар на дому. Обра­щает на себя вни­мание то, что для американских вра­чей и стра­ховщиков необхо­ди­мость в регулярных внутривенных инъекциях, перевязках, сня­тии швов, многих уточняющих диаг­ностических проце­дурах не счита­ется достаточным осно­ванием для пребывания на боль­ничной койке.

Спустя некоторое время пациентов, находя­щихся в диагно­стиче­ских палатах и отде­лении реа­билитации, также пе­рево­дят в ре­жим «ста­ционара на дому», где они оста­ются под контро­лем куратора медицин­ского центра или врача-реа­би­литолога.

Таким образом, все больные проходят полный курс ле­чения, на всех последова­тель­ных этапах обеспечивается интеграция и пре­емст­венность в работе диагностических, консультативных и кури­рующих ресурсов и служб, но при этом порядок использо­вания до­рого­стоящей госпитальной базы отличается непривыч­ной для нас краткосрочностью и интенсивностью.

Основываясь на данном примере можно сказать, что произо­шед­шее в последние деся­тилетия на Западе существенное пере­распре­деле­ние средств и сил стационаров в сто­рону высоких тех­ноло­гий и ак­тив­ной вне­госпитальной помощи позво­лило спрес­совать курс ин­тенсив­ного ле­че­ния и осво­бо­дить госпи­тальную койку от экстенсивных функ­ций. При этом удалось сохранить при­вычную но­менклатуру меди­цинской по­мощи, откор­рек­тиро­вав лишь порядок ее пре­доставления.

В наиболее общей форме подобную организационную мо­дель можно охарактери­зовать следующим образом.

Многоуровневая система медицинской помощи – это способ об­служивания населе­ния в общественном сек­торе здравоохране­ния с ис­пользованием технологически ранжи­рованной на уровни и ме­тодо­логи­чески распреде­ленной на последовательные пе­риоды схемы лечения па­ци­ентов, позво­ляющий на каждом из этапов обес­печить мини­мально не­обходимый объем медицин­ской, оздорови­тель­ной или реа­билитацион­ной помощи и при этом исклю­чить ис­пользование лечеб­ных ресурсов избы­точ­ного или не­доста­точного уровня.

Основными принципами работы такой системы яв­ляются:

·  медицинская сортировка и определение индивидуаль­ных мар­шру­тов пациентов на всех эта­пах необходимой медицинской, оз­дорови­тель­ной, реабилитационной и профи­лактической по­мощи;

·  регламентация целей, задач, объемов и техниче­ского уровня ме­дицин­ского обслужива­ния на каж­дом после­довательном этапе лече­ния в со­ответст­вии с го­сударст­венными медико-тех­нологиче­скими и эконо­мическими стандартами;

·  интеграция отдельных элементов первичной (лечебно-профилак­тиче­ской), па­рагоспи­тальной («скорой» и патронаж­ной), госпи­тальной (стационарной) и иных видов меди­цин­ской и оздоро­ви­тельно-профи­лактической помощи в единый ме­дико-технологи­че­ский ком­плекс, в наиболее рациональной форме обеспечиваю­щий преемственность, непрерывность, аде­кватность и своевре­менность всех необходимых процедур и мани­пуля­ций;

·  единые подходы в методологии и технологии лечеб­ного про­цесса, ус­ло­виях обслужива­ния пациентов, сис­теме финансиро­ва­ния, кон­троля качества и пр. на всех уровнях и этапах оказа­ния помощи.

Почему очевидное не становится реальным?

Итак, казалось бы, цели давно определены, задачи по­став­лены, по­строение современ­ной многоуровневой сис­темы стало стратеги­ческим направлением реформирова­ния от­расли и на­шло отражение в «Концеп­ции раз­вития здраво­охранения и медицин­ской науки в РФ» (1997 г.). Вызывает лишь не­которое недоуме­ние то, что на фоне массового появления общих вра­чебных прак­тик, ак­тивного роста числа дневных стационаров и «ста­ционаров на дому», а также по­всеместного внедрения стационарозаме­щающих технологий в по­ли­клиниках и сокращения коек в ста­ционарах, - по­требность в ста­ционар­ном лечении и за­траты на содержание госпи­тальной сети продолжают увеличиваться. По-прежнему растут хро­низа­ция бо­лез­ней и инвалидизация насе­ле­ния. При этом задохнув­шиеся от ле­чеб­ной нагрузки участковые врачи уже практически за­были про та­кие понятия, как массовые профос­мотры и диспансе­ризация насе­ления.

Почему же до сих пор не заработали в нашем здраво­охра­не­нии те пусковые меха­низмы, которые объек­тивно стиму­лировали бы разви­тие лечебной сети в наиболее вы­годном и наименее за­трат­ном для обще­ства на­правлении? При объяснении этого фено­мена обычно принято ссы­латься на нехватку средств. Однако спе­циали­сты понимают, что от раз­меров финансирования напрямую зависят производительность и эффек­тив­ность работы отрасли, но никак не внутренний КПД её организа­ци­онной модели. В данном слу­чае мы имеем дело с совершенно адекват­ной реакцией сис­темы на «новые организацион­ные техно­логии». И получен­ные резуль­таты являются вполне законо­мерными и предска­зуемыми.

Сложившаяся в результате реформ система управле­ния и фи­нан­сирования поликли­ник и ста­ционаров поро­дила спе­цифи­ческий способ за­раба­ты­вания средств, де­лаю­щий экономиче­ски невы­год­ными какие-либо формы их интеграции с учреждениями других уровней. Это способствует автономизации экономик от­дельных ЛПУ и их ориентации скорее на поиск оснований для удорожания собственных методов лечения, чем для удешевления всей «курсо­вой стоимости» и оптимизации «маршрута движения пациента».

В итоге, со­краще­ние сро­ков лечения, перевод больного (при наличии ус­ловий) на бо­лее низкую категорию об­слу­живания, ис­пользование «не­стан­дартных» медикамен­тов или схем кура­ции и т. п. в пер­вую очередь не­вы­годны са­мому ЛПУ. Едва ли не типич­ными становятся ситуа­ции, когда глав­ный врач больницы, добив­шись существенного со­кра­щения сроков пребывания больных в стационаре, в итоге вме­сто экономии получает от страхо­вых ком­паний сокра­щение фи­нан­сирования, штрафы за непол­ное вы­полне­ние стандарта лечения и т. п.

Программные документы правительства, имею­щие отноше­ние к вопросам струк­турной пе­рестройки здраво­охра­нения, не дают от­вета и на во­прос, что будет с меди­цин­ским персо­налом, зна­читель­ная часть которого может остаться без работы или вы­нуж­дена бу­дет пройти жернова принуди­тельной пе­реквали­фика­ции? Как и следо­вало ожидать, опережаю­щее деклари­рова­ние ор­ганами госу­дарст­венной власти на­мерения к серьезным преоб­ра­зова­ниям ле­чебной сети при одновременном отсутст­вии ка­ких-либо привле­ка­тель­ных механиз­мов перераспреде­ления и привле­чения квали­фици­ро­ванной ра­бочей силы, при­вели в целом к не­гатив­ному воспри­ятию ме­ди­цин­скими ра­ботниками самой идеи рест­рукту­ризации.

Необходимо особо подчеркнуть, что и в методиче­ском плане дек­ларируемая у нас модель реструктуризации от­расли также вызы­вает много во­просов. План перспек­тивной пере­стройки лечебной сети, пред­ставленный, например, в пра­витель­ствен­ном по­ста­новле­нии «Об итогах реформ и задачах по раз­ви­тию здравоохране­ния и медицинской науки в РФ на гг. и на пе­риод до 2010 года» ос­нован на не совсем кор­ректной по­пытке «привя­зать» новые формы об­служивания к всё той же ус­тарев­шей схеме: «по­ликли­ника – стацио­нар». При таком подходе, не­смотря на определенную ди­вер­сифика­цию форм поли­кли­ниче­ского и стационарного обслу­живания, «Новая» сис­тема на самом деле по-преж­нему оста­ется двухуровневой. В ре­зуль­тате со­храняется и но­вая по форме, но старая, по сути, идеология фи­нанси­ро­ва­ния и управления.

Необходимо признать, что при всей неэффективности совет­ской экономиче­ской модели и крайне низком ресурсном обеспече­нии, органи­зационная структура отрасли и схема управ­ления в це­лом по­зволяли осуществлять все основные функ­ции ком­плекс­ной системы здравоохра­не­ния. К сожалению, в постсо­ветской Рос­сии пока ещё не было серь­ёз­ных попыток вос­создать логичную систему всеобщих оз­дорови­тель­ных меро­приятий. Схема про­филактиче­ского обслу­живания (осо­бенно после разру­ше­ния единой государ­ственной сис­темы профи­лакти­ческих ме­ро­приятий, диспансериза­ции населения и сани­тар­ного про­све­щения) также носит фраг­мен­тарный харак­тер и фак­тиче­ски не распростра­няется дальше осуще­ствле­ния отдель­ных мер по пре­дот­вращению массовых инфек­цион­ных забо­лева­ний и от­равле­ний. В бо­лее или менее организованном и структурирован­ном виде функцио­ни­рует лишь сис­тема ме­дицин­ской помощи, где сло­жившаяся внутриот­расле­вая схема эко­номи­че­ских приорите­тов (стремление финансиро­вать ЛПУ «по ре­зуль­татам дея­тель­но­сти») пока в основ­ном стимулирует про­изводство и по­требление лечеб­ных ус­луг и не сба­лансиро­вана кон­куренцией оздо­рови­тельного и профилак­тического уров­ней.

Конечно, во многом такое положе­ние дел связано с ос­лабле­нием в переход­ный пе­риод регулирующих функций го­сударства и чрезмерным влиянием на здра­воохра­нение Рос­сии интересов по­треби­тельского рынка.

Но главная причина все же состоит в консервативной идео­ло­гии управ­ле­ния. То есть воспри­ятии реалий сего­дняш­него дня с по­зиции того времени, когда сис­тема меди­цинской помощи была вы­делена в само­стоятельную от­расль и управлялась отдель­ным ми­ни­стерст­вом. В то же время здрав­пункты предприятий, це­ховая служба, детские и юноше­ские спор­тивные школы, школы олим­пий­ского резерва, профилактории, дворцы спорта, ста­дионы, пан­сио­наты и санато­рии (т. е. большая часть профи­лак­тиче­ской работы и прак­ти­чески вся оздоро­вительная и спор­тив­ная деятель­ность) были в ведении дру­гих от­расле­вых мини­стерств, ведомств, проф­союзных и общественных орга­низа­ций, не имеющих прямого от­ноше­ния к работе Мин­здрава. Но при этом их деятельность же­стко координи­рова­лась курирую­щими партий­ными структурами. Моно­польная управ­ляющая роль КПСС особо не афи­широ­ва­лась, но, тем не ме­нее, обеспечивала долж­ный уро­вень межот­раслевой коорди­нации и интеграции и была гарантом ре­сурс­ного обеспе­чения про­филакти­ческой и спортивно-оздорови­тельной деятельности.

В те времена мало кто задумывался над тем, что Ми­ни­стер­ство здравоохране­ния никогда не управляло нацио­наль­ной систе­мой здра­воохранения и фактически яв­лялось орга­ном управле­ния лишь одной из её подсистем. В то же время большин­ство лю­дей и поныне отожде­ств­ляют поня­тие «здра­воохранение» с сис­темой ме­ди­цинской помощи.

Это проявилось, в частности, в том, что в последую­щее по­сле ут­раты коор­ди­ни­рующей функции КПСС десяти­летие только для од­ной сферы здравоохранения - медицин­ской помощи насе­лению, в более или менее приемле­мом виде был оп­ределен меха­низм реаль­ной экономиче­ской дея­тельности. (Т. е. предусмотрены источ­ники фи­нансирова­ния, принята схема тарифика­ции услуг, сформулиро­ваны права и обя­занно­сти сторон и сохра­нена струк­тура управле­ния). К сожалению, наличие ка­ких-либо действен­ных механиз­мов, обеспе­чивающих существование единой обще­го­сударствен­ной сис­темы профилак­тиче­ской и оздо­рови­тельной деятельности, не было преду­смот­рено ни во вновь сформи­рован­ной законодательной базе здраво­охра­нения РФ, ни в пра­витель­ственной концеп­ции раз­вития отрасли 1997 г., ни в соот­вет­ствую­щих подза­конных актах. Хотя все они фор­мально регла­ментируют дея­тель­ность «сис­темы здраво­охранения».

Подмена понятий затрудняет фор­мирование систем­ного под­хода в развитии здра­воохранения и в самой меди­цинской среде. Ре­комендации некоторых идеологов рест­рук­туризации развивать внутри старой двух­уровневой организационной модели некую «мно­гоуровне­вую/многоэтапную» схему обслу­живания населения убеждают в необхо­димости первичного осмысления самой сути та­ких поня­тий, как «уро­вень сис­темы», «этап лече­ния», «период ле­чения», «режим кура­ции» и пр. И пони­мания различий между прин­ци­пами по­строения сис­темы здравоохране­ния и схе­мами обслу­жи­вания конкретных паци­ен­тов. Ведь разра­ботка и использо­вание ав­тоном­ных для каждого «этапа» стандар­тов и та­рифов на самом деле спо­собствует лишь стагна­ции пер­воначальной структуры учреж­де­ний и исключает воз­можность оптими­зации отрасли за счет конку­ренции уровней об­слу­жива­ния.

Неяс­ность в идеологии приводит к неадекватности практи­че­ских действий. Вряд ли кто-либо из прогрессивных руко­води­телей здраво­охранения на местах, ус­пешно про­водя­щий в жизнь про­грамму реструк­туриза­ции лечебной сети, создания об­щих врачеб­ных практик и развития «ста­ционарозамещаю­щих техно­логий» на базе по­ликли­ник, все­рьёз за­думывался над тем, как это повлияет на общее соотноше­ние функций про­фи­лак­тика/лечение в системе здравоохра­нения. Или, на­при­мер, какое впечатление те же са­мые пре­образования произ­вели бы на какого-ни­будь за­падного экс­перта, зани­мающе­гося сис­темным ана­лизом функ­циониро­вания развитых мно­го­уровневых моде­лей ох­раны здо­ро­вья?

Ведь в странах Запада оптимизация стационарной сети уже давно осуще­ствля­ется путем развития служб скорой помощи и па­тронажного обслуживания именно на госпи­тальной базе. А также перераспреде­ле­нием на патронажный уровень лечебных функций врачей «первого кон­такта» и усилением за счет этого профилакти­ческой на­правленности первичного звена. Мы же для того, чтобы уменьшить на­грузку на гос­питальный сектор, решили «добавить ста­ционара» в поликлинику вместо того, чтобы по примеру запад­ных коллег «разба­вить» стацио­нар патро­нажным обслужива­нием.

А его (эксперта) заключение, по всей вероятности, ле­жало бы вне рамок тради­ци­онного для наших реформаторов понима­ния це­лесообраз­ности. И выглядело бы, ско­рее всего, так: «Рус­ские, не имея развитых парагоспитальных форм обслу­живания на­селе­ния, пытаются уменьшить за­траты на стационарную по­мощь путем пе­рераспре­деления части ле­чебных функ­ций на вра­чей первого кон­такта. Речь идет о фактиче­ской лик­ви­да­ции пол­ноценного про­фи­лакти­ческого (второго) уровня системы здраво­охра­нения пу­тем его час­тичного преобразования в ранее отсут­ст­вовав­ший патронажный (третий). Избыточ­ный рост лечебной на­грузки на участ­ковых вра­чей, ви­димо, при­ведет к посте­пенной деграда­ции идеи поли­клини­ческого обслуживания, ликвидации массовых профосмот­ров и дис­пансеризации населения, росту числа хро­ниче­ских заболева­ний и, как след­ствие, госпита­лиза­ций».

Существенное негативное влияние на построение ра­циональ­ной модели здра­во­охранения в России оказывает и ряд не­доста­точно обоснованных концептуальных поло­жений (явив­шихся во многом результатом некорректного заим­ст­во­ва­ния опыта ряда зару­бежных стран, имеющих принци­пи­ально иную сис­тему здравоохра­не­ния). К ним можно отнести следующие:

·  амбулаторно-поликлиническая сеть, а в будущем сеть общих вра­чеб­ных практик, должны быть глав­ным зве­ном в обслужи­ва­нии населе­ния и определе­нии мар­шрута па­циентов;

·  врачебные практики на Западе берут на себя до 80% по­требно­стей па­циента в медицин­ской помощи;

·  общие врачебные практики являются более рациональ­ной фор­мой об­служивания населе­ния по сравнению с поликлиниками;

·  дневные стационары и стационары на дому должны быть развер­нуты в системе амбула­торно-поликлини­че­ского обслу­живания;

·  «скорая медицинская помощь» - это первая врачеб­ная или даже спе­циализированная вра­чебная помощь, которую вы­езд­ные бри­гады должны стре­миться по возможно­сти оказы­вать на дому;

·  перепрофилирование обычных круглосуточных ста­цио­наров в стацио­нары дневного пребывания, от­де­ления медико-социаль­ной по­мощи, хосписы и пр. вы­годно как с со­циальной, так и с эконо­миче­ской точек зрения.

Для обоснования нелогичности для рос­сийских усло­вий, а в некоторых случаях и полной несостоятель­ности по­добных прин­ципов, попробую представить некото­рые контраргу­менты, обос­но­вывающие необходи­мость по­строения и развития в здравоохра­не­нии РФ не сущест­вую­щего пока третьего самостоя­тель­ного уровня обслужи­вания насе­ления.

Формирование трехуровневой схемы обслуживания насе­ле­ния

Прогрессивное сокращение доли ре­сурсов отрасли, находя­щихся под непосред­ст­венным управлением государ­ства, создает ил­люзию того, что наше об­щество расхо­дует на здравоохранение зна­чительно меньше средств, чем это про­исходит на самом деле. Ме­жду тем, глав­ной особен­ностью функционирования обществен­ной системы здравоохранения яв­ляется то, что при по­явлении сла­бости (или намеренной дезориен­тации) регули­рую­щих функций го­судар­ства расходы на её содержание могут только увеличиваться.

Вторым по значимости фактором, определяющим затрат­ность сис­темы, счита­ется то, насколько рационально вы­строены схемы управления, финансиро­вания и структура учреждений от­расли. Оп­тимизация структуры здраво­охранения и ра­ционализа­ция схемы её управления яв­лялись одним из главных идеологи­ческих обос­нова­ний ре­формы 90-х годов. Но, к сожалению, прово­дились они в рам­ках старой двухуров­невой системы. На са­мом деле оптимиза­ция учреждений и рационализация расхо­дов вряд ли возможны без по­строения много­уровневой структуры от­расли и появления активной конкурен­ции ме­жду уровнями об­служива­ния насе­ления. Но для этого необходима принципи­ально иная идеология государ­ствен­ного регулирования и другая схема управления.

Постепенный переход от устаревшей российской мо­дели двух­уровневого медицин­ского обслуживания (первичное Û гос­пи­таль­ное) к трехуровневой (первичное Û пара­госпитальное (па­тро­наж­ное) Û госпиталь­ное) позволил бы существенно прибли­зить оте­че­ствен­ную систему организации здравоохранения к бо­лее про­грессив­ной мо­дели раз­витых государств. Речь идет о тех странах (США, Франция, Германия, Швеция, Швейца­рия, Авст­ра­лия, Япо­ния и др.), где в последние десятилетия все активнее развива­ется четырех­уровневая общественная система охраны здо­ровья, первый уро­вень которой пред­ставлен развитой сетью муни­ципальных и об­щест­вен­ных учре­ж­дений, обеспечивающих форми­рование и под­дер­жание здоро­вого образа жизни на­селе­ния.

Распределение видов обслуживания на уровни там вы­гля­дит сле­дующим образом: оздоровительное Û про­фи­лак­тическое (или первич­ное медицинское) Û парагоспиталь­ное (патро­нажное ме­ди­цинское) Û госпиталь­ное медицинское об­служива­ние.

Переход на подобную схему работы позво­лил бы и в России су­ще­ственно изменить структуру общественного здра­воохране­ния. Ос­новные функции отдельных уровней сис­темы можно было бы предста­вить сле­дующим образом.

1.  Уровень первичной медицинской помощи (профилактиче­ский). Характери­зуется тем, что созда­ется для посто­янного про­фи­лак­тического обслужи­ва­ния преимуще­ст­венно здоровых лю­дей и лиц с хроническими забо­леваниями вне ста­дии обост­ре­ния. Основ­ными функ­циями учрежде­ний первого уровня яв­ляются:

·  пропаганда здорового образа жизни, консуль­ти­рова­ние по всем вопро­сам, свя­зан­ным с проблемами поддержания и улучшения здо­ровья че­ловека, семьи или трудо­вого кол­лек­тива;

·  диспансерное наблюдение за лицами, отно­сящи­мися к «груп­пам риска» и хро­ниче­скими больными;

·  лечение легких заболеваний и функциональ­ных от­клонений (не­тяже­лых обостре­ний хро­нических за­болеваний) у боль­ных, нуж­даю­щихся в оздорови­тель­ной по­мощи, но не тре­бующих ре­гуляр­ного ак­тивного па­тронажа.

Осно­вой дея­тельности поли­клиник и врачей об­щей прак­тики в ус­ловиях трехуровневой модели здра­воохра­нения должна стать про­фи­лактиче­ская, а не лечеб­ная ра­бота.

2.  Уровень парагоспитальной медицинской помощи (патронаж­ный). Ха­рактери­зуется тем, что создается для вре­менного ме­ди­цин­ского об­слу­живания впервые за­болевших и лиц, имеющих хро­ническое забо­лева­ние в стадии обостре­ния. Основными функ­циями учреждений вто­рого уровня являются:

·  активный (с выездом к больному) разовый па­тронаж и оказа­ние экс­трен­ной медицин­ской (первой вра­чебной) по­мощи, в том числе, при необходимости, в до­машних ус­ло­виях;

·  краткосрочная госпитализация пациентов, нуж­даю­щихся в ме­ди­цин­ской помощи, с це­лью коррекции неотложного со­стоя­ния, до­полни­тельного обследо­вания и кон­суль­тиро­ва­ния в ус­ловиях стационара ин­тен­сивного лечения;

·  регулярный активный и пассивный (когда боль­ной сам посе­щает спе­циа­листа-кура­тора) патронаж в ре­жиме «стацио­нара на дому» с це­лью оказания оздо­ровительной или реаби­лита­ци­онной помощи.

3. Уровень госпитальной медицинской помощи (стационар­ный). Ха­рак­теризу­ется тем, что создается для временного ме­дицин­ского об­слу­жи­вания впервые за­болевших и лиц, имею­щих хро­ническое за­болевание в стадии обостре­ния. Использу­ется в слу­чаях, ко­гда па­тофи­зиологиче­ские нару­шения здоро­вья не мо­гут быть преодолены использо­ванием воз­можно­стей второго уровня. Основ­ными функ­циями учреждений третьего уровня яв­ля­ются:

·  оказание медицинской помощи лицам, нуж­даю­щимся в кон­троле и кор­рекции жиз­ненно важных функций организма;

·  оказание оздоровительной помощи (имеется в виду характер­ное для стран Запада по­нимание «оздоровительной помощи» как системы мер по нормализации физио­логиче­ского состоя­ния орга­низма) ли­цам, ну­ждаю­щимся в кругло­суточ­ном на­блю­де­нии или ис­пользова­нии мето­дов диагно­стики и лечения, требующих гос­питализа­ции;

·  Оказание медико-социальной по­мощи ли­цам, нуж­дающимся в круг­лосу­точном на­блюдении.

Ясно, что переход на трёхуровневую схему работы отрасли по­тре­бует формирова­ния новых и непривычных пока для наших ме­дицинских работников учреждений и служб. С нашей точки зре­ния было бы целесо­образно:

·  Приступить к созданию широкой сети мощных муни­ци­паль­ных учреж­дений меди­цинского патро­нажа (УМП), бази­рую­щихся при крупных много­профильных боль­ницах и вклю­чаю­щих в свой состав мо­бильные бригады для экстренной по­мощи и транспор­тировки больных (современная «скорая по­мощь»), отделения кор­рекции не­отложных со­стоя­ний, мо­бильные па­тронажные бри­гады, диагности­че­ские па­латы и консультатив­ные кабинеты при стационарах.

·  Развернуть при многопрофильных больницах отделе­ния коррек­ции не­отложных со­стояний.

·  В зонах транспортной доступности переориентировать функ­ции «ско­рой помощи» преимущественно для доставки пациен­тов в ОКНС.

·  Выделить при многопрофильных больницах диаг­но­стиче­ские па­латы «одноднев­ного пребыва­ния», обеспечивающих нужды УМП для па­циен­тов, не требую­щих госпи­тализации, но нуж­дающихся в уточ­няю­щих ди­агностических процедурах ста­ционар­ного уровня и (или) кон­сультациях узких специали­стов.

Это позволит создать между поли­клиникой и стацио­на­ром но­вую «парагоспиталь­ную» систему те­ку­щего медицинского об­слу­живания на­селения, ко­торая в наи­более про­стой и рациональ­ной форме будет осу­ществ­лять ряд лечебных и патронажных функций для больных «средней сложности курации», которые се­годня недос­та­точно эффек­тивно выпол­няют как поликли­ники, так и ста­цио­нары. Приступив к ра­боте и включившись в тех­ноло­ги­че­скую кон­куренцию с учрежде­ниями профилак­тиче­ского и госпи­таль­ного уровней, подразде­ления УМП сущест­венно изме­нят наши при­выч­ные пред­ставле­ния о функ­циях поли­клиники и стационара, по­каза­ниях и сроках госпитали­за­ции. Они посте­пенно перераспреде­лят на себя большую часть рабо­чего вре­мени и пер­сонала традици­он­ной службы «скорой по­мощи» и ста­цио­нара, станут основным звеном в системе здраво­охранения.

Появ­ление второго уровня будет способствовать раз­витию но­вой системы эконо­мических и производ­ственных отноше­ний между ле­чеб­ными уч­режде­ниями «патронаж­ного» и «госпиталь­ного» ти­пов. Это в ко­нечном итоге должно при­вести к ин­тенси­фика­ции ле­чебного и ослаб­ле­нию па­тронажного и гостинич­ного компонентов дея­тельности ста­ционаров.

Патронажный уровень должен вырастать из ста­цио­нарной помощи

Наибольшая технологическая интеграция интенсивных ста­циона­ров не­об­ходима с ОКНС (начало курса лечения) и курато­рами стацио­нара на дому (завершение курса). УМП при такой инте­гра­ции мо­гут брать на себя до 2/3 курса лечения стационар­ного боль­ного, само­стоя­тельно оп­лачивая работу врачебного персонала ин­тенсив­ного стацио­нара при продолжении курации боль­ных в ре­жиме ста­цио­нара на дому.

В США обычной практикой является то, что врач, кото­рый еже­дневно рабо­тает 5-6 часов в интенсивном ста­ционаре, 1-2 раза в не­делю дежурит в отделе­нии «скорой по­мощи». Бывают случаи, ко­гда один и тот же специалист принимает боль­ного в ОКНС, затем стано­вится его лечащим врачом в стационаре, а по­том ещё 1-2 не­дели является прикре­пленным консультантом для патронажной се­стры или мо­лодого врача, наблюдающих за паци­ентом в режиме стацио­нара на дому.

На изменениях в системе оказания скорой и (в опреде­лен­ной сте­пени) неотложной помощи необходимо остано­виться особо. В практике россий­ского здравоохранения тра­дици­онно принято счи­тать, что кор­рекцией острых и неотлож­ных состоя­ний должны за­ниматься участковые врачи и «скорая помощь». Хо­телось бы в этой связи отметить, что систему ра­боты экс­трен­ных вы­ездных бригад, которую у нас принято назы­вать «скорой помощью», на Западе обычно называют службой доставки. Там в голову никому бы не пришло без крайней необходи­мости пы­таться ку­пировать ги­перто­ни­ческий криз или при­ступ бронхи­альной астмы в спальне у боль­ного. Ни анали­зов не возьмешь, ни проконсуль­тиру­ешь у специа­ли­стов.

Работу крупного ОКНС хорошо иллюстри­рует знаме­ни­тый аме­риканский телесе­риал «Скорая по­мощь». Через это отделение прохо­дит большинство пациен­тов, которым американцы в тече­ние не­скольких ча­сов экс­тренной госпи­тализации успевают не только норма­лизо­вать со­стояние, сделать все обследо­вания и провести не­обхо­димые кон­сульта­ции. Но ещё и подробно распи­сать дальней­шую схему лече­ния и реко­мендации для госпи­таль­ных патро­наж­ных бригад, которые будут потом, уже по гото­вому шаблону, ле­чить больных в «стацио­наре на дому».

Подробное знакомство с работой службы парагоспиталь­ного об­служивания США, Австралии и ряда других передовых в этом отношении стран убеждает в том, что функциональ­ная связка - «служба быстрой дос­тавки → от­деление скорой помощи → па­тро­наж стационара на дому (из­бирательно)» значительно эффектив­нее и дешевле российской схемы обслу­жива­ния - «ско­рая вра­чебная по­мощь на дому → госпи­тализация в ста­ционар (избирательно) → на­блю­дение уча­сткового тера­певта».

Например, при нашем анализе ра­боты университетского цен­тра «UCLA» (Лос-Анджелес) выясни­лось, что в зоне обслу­жива­ния этого учреждения обеспе­ченность услов­ными койками «стационара на дому» при­мерно в 5 раз (!) пре­вышает обес­пе­ченность койками в интен­сив­ном ста­цио­наре. Другими словами наличие патронажной службы по­зволяет каждую койку интен­сивного стацио­нара обеспе­чить пя­тью койками стацио­нара на дому.

Патронажные бригады (специалисты) центра осна­щены мо­биль­ным диагностиче­ским оборудованием (пере­нос­ные биохи­миче­ские и кли­нические экс­пресс-анализа­торы крови и мочи, портатив­ные УЗИ-ска­неры и т. п.), опе­рацион­ным и перевя­зоч­ным инвента­рем. Это позво­ляет переводить па­циентов в режим стацио­нара на дому уже через 1-2 су­ток даже после по­лостных операций и осуще­ств­лять все необ­хо­димые про­цедуры (кон­троль биохимических по­казате­лей, пункции, биопсии, дре­наж раны, сня­тие швов, в/в ин­фу­зии, электро­лечение и пр.) си­лами па­тро­нажных служб.

В итоге в США средний срок пребывания в стационаре даже для тя­желых больных составляет всего 4,7 дня.

Лечение в «стационаре на дому» под контролем специали­стов многопрофильного учреждения госпитального типа, не­смотря на отно­сительную простоту, может быть бо­лее эффектив­ным, чем в обычном стацио­наре за счет лучших быто­вых усло­вий и отсутствия «син­дрома публич­ного проживания». Боль­ной на­ходится в при­выч­ной для себя до­машней обстановке (телеви­зор, до­маш­нее пита­ние, покой, уход, туалет), как правило, лучше отды­хает и высыпа­ется. По мере необходимости к нему приез­жает па­тронажная се­стра или врач, делают все не­обходимые про­цедуры, инъекции, пе­ре­вязки, анализы и т. п. УМП при этом не имеют дополнительных рас­ходов на пита­ние, водо - и электро­снабжение, отопление, по­стельное белье, текущие и ка­пре­монты и пр. Не надо содер­жать санита­рок, тра­тить средства на сан­обра­ботку палат, мест общест­венного пользования, пищебло­ков, борьбу с госпиталь­ными и рес­пираторными инфекциями и т. п. Можно предста­вить, сколько площадей и коек в наших больни­цах действи­тельно оказа­лось бы лишними, если бы потребность в гос­питали­за­ции осталась только для боль­ных, действительно ну­ждаю­щихся в не­пре­рывном круг­ло­суточном наблюде­нии и кон­троле жиз­ненно-важных функ­ций.

«Реструктуризация» при­вычной идеологии

Хотелось бы особо подчеркнуть, что в большинстве разви­тых стран мира функции госпитальной койки существенно отли­чаются от принятых в России. Там задача интен­сивного стацио­нара - ока­зать па­циенту высококвалифицированную медицин­скую по­мощь, не­обходи­мую для преодоления угрожающего жизни болез­нен­ного со­стояния. И осу­ществляется такая по­мощь, как пра­вило, только до мо­мента дости­жения ста­биль­ного кон­троля и коррекции жиз­ненно важ­ных функций орга­низма.

Другими словами, цель использования высокотехно­ло­гич­ной гос­питальной койки, например в Германии, Франции или США - не ле­чить больного в нашем понимании этого слова, а ра­зо­браться с ди­агнозом, преодолеть угро­жающее для жизни со­стояние, раз­ра­ботать индивиду­альную схему дальней­шего лече­ния, по­зволяющую контролировать ста­биль­ность основных функций организма спе­циалистами более низкой квалифи­кации, и снять потребность в кругло­суточ­ном наблюдении в спе­циали­зированном учреждении.

В качестве примера работы патронажной службы США при­веду случай с одним из моих пациентов из России. В клинике UCLA ему было проведено достаточно сложное хи­рургическое вмеша­тельство на органах брюшной полости. Операция прошла без ос­лож­нений, и уже через 3-е суток больной был переведен в режим стационара на дому. Два по­следующих дня его по­сещала па­тро­наж­ная се­стра, ко­торая подробно объяснила больному, как сле­дует себя вести и на что обра­щать особое внимание, дала но­мера телефонов де­журного диспетчера па­тро­нажной службы, свой и кури­рующего врача. Она также делала внутри­венные ка­пельные (т. к. имела специ­аль­ный до­пуск) и внутримы­шечные инъ­екции, 1 раз сменила наклейку на ране. Лечащий врач ста­ционара лишь однажды во время ви­зита се­стры пого­ворил с ней и с па­циентом по телефону, а на 7-й день при­езжал с лабо­рантом, чтобы взять кон­троль­ные ана­лизы крови и мочи, подробно ос­мотреть боль­ного и снять швы. В даль­нейшем родственники каж­дые 3–4 дня уже сами во­зили па­ци­ента на кон­сультацию к леча­щему врачу и врачу-реабилито­логу. Во время по­следнего посе­щения врача боль­ному были сделаны кон­трольные УЗ - и Rn - ис­сле­дова­ния.

В этом примере особое внимание хотелось бы обра­тить на то, как примитивно на первый взгляд выглядит сис­тема курации и лече­ния на дому столь «тяжелого», по на­шим мер­кам, больного. Однако необходимо обратить внима­ние на то, что за этим «нена­вязчи­вым серви­сом» на са­мом деле стоит хорошо организованная система бы­ст­рого реа­гирова­ния и адекватной коррекции состоя­ния по первому же сиг­налу при любом варианте раз­вития собы­тий.

Появление в зоне сопряжения поликлиники и стацио­нара второго са­мостоятель­ного уровня обслуживания пациентов по­зво­лило бы, нако­нец, и в России функционально рас­пределить техно­логии лече­ния в наи­более логич­ной и ра­циональной после­до­ва­тель­но­сти. Но для этого нужна иная идеология построения, финан­сиро­вания и управления.

Вряд ли можно говорить о реальной оптимизации системы ме­ди­цинской помощи до тех пор, пока органы управления будут пы­таться админи­стратив­ным путем формировать рациональ­ную струк­туру сети, утверждать ком­плексные планы сокращения ко­еч­ного фонда и огра­ничивать количество посе­ще­ний в поли­кли­нике и вы­ездов скорой по­мощи. Та­кой подход не обеспе­чивает пре­емст­венно­сти экономических ин­тересов на разных эта­пах ле­чения, не активи­зирует конкуренцию ме­жду уров­нями об­служива­ния и не способст­вует свободному перетоку технологий, кадров и фи­нансов в наи­бо­лее эффективные сектора сис­темы. А значит, не будут ра­ботать и механизмы автоматического балан­сирования служб на ос­нове есте­ственной соци­ально-экономиче­ской целесо­образности.

Вместо сомнительных ожиданий по поводу стацио­наро­за­ме­щающих возможностей системы первичной помощи ло­гичнее было бы развивать и коорди­ни­ровать работу всех структур­ных подраз­де­лений 2-го уровня: скорой и неот­ложной по­мощи, от­де­ле­ний коррек­ции неот­ложных состояний при мно­гопро­филь­ных ста­циона­рах, ди­аг­ности­ческих палат ста­ционаров, бри­гад, обслу­жи­вающих стацио­нары на дому и хос­писы, терри­тори­альных и меж­районных диагностических центров.

УМП могли бы самостоя­тельно фи­нансировать работу всех под­разделений сво­его уровня за счет консолидирован­ных средств муниципального заказа, а также использо­вать платежи населения по большому ассор­тименту до­пол­ни­тель­ных услуг. Низкий уро­вень коммуналь­ных и ряда других рас­хо­дов в структуре затрат позволил бы на­правлять боль­шую часть средств от курсовой стоимости ле­чения на вы­плату заработ­ной платы и путем созда­ния такой эконо­миче­ской мо­тива­ции перерас­преде­лить на себя до 25%-30% ква­ли­фици­ро­ванных меди­цинских кад­ров.

Включение в лечебный про­цесс подразде­ле­ний второго уровня даст возможность существенно сокра­тить объем, из­ме­нить задачи и по­рядок работы поли­клиники и стацио­нара. Работа ОКНС и патро­нажных бригад быстро приведет к формированию «альтер­нативной экономики» и альтернативных технологий об­служивания пациен­тов, при которых учреждениям профилакти­ческого и госпи­тального уровней уже будет сложно обосновы­вать и сохранять це­лый ряд традиционных функций. В стремле­нии больше заработать учрежде­ния второго уровня уже не оста­вят без внимания как по­пытки неэф­фективного обследования и лечения врачами первого контакта слу­чаев «парагоспитальной сложности», так и факты не­профильных госпитализаций или не­обоснованной задержки боль­ных на дорого­стоящей стационар­ной койке. (Ведь это сокращает количество «па­тронажных паци­ентов», а также долю УМП в общей курсовой стои­мости лечения сложных больных).

В этом случае поликлиника будет вынуждена все больше со­средотачивать уси­лия на диспансеризации, про­филактике, пропа­ганде здоро­вого об­раза жизни, индивидуальном кон­сультиро­ва­нии, лечении легких простудных заболева­ний и неглу­бо­ких функцио­наль­ных отклонений у больных с хроническими заболева­ниями. То есть случаев, не требую­щих регу­лярного па­тронажа (2-й уро­вень) или госпита­лизации (3-й уро­вень).

Возможность раннего перевода пациентов на курацию патро­нажных служб позволит учреждениям стационарного типа ограни­чить сроки лечения лишь необходимостью контроля и коррекции жизненно важных функций организма. Это сделает госпитальную койку действительно высокотехнологичной и ин­тенсивной. При этом функции традиционной «скорой помощи» также существенно упростятся и перераспределятся с непосред­ственного оказания ме­дицинской помощи на дому в основном на контроль состояния па­циентов во время их транспортировки в отделение коррекции неот­ложных состояний.

Мне представляется целесообразным, чтобы но­вые формы па­рагоспи­тального обслуживания, как в свое время и на За­паде, вы­растали из системы стационарной по­мощи и, получив ак­тив­ную са­мо­стоятель­ную роль, все же ос­тавались глубоко интегри­рованными с ин­тенсив­ным стацио­наром едиными подходами к ведению боль­ных, кад­ро­вым потенциалом, схе­мой финансирова­ния.

Модернизация первичной помощи

Как известно, в странах с развитыми общественными систе­мами здравоохра­нения большую часть оздоровительно-профилак­тических и медицинских потребностей населе­ния обес­пе­чивают об­щепрактикующие врачи или, как их ещё называют, «вра­чи пер­вого контакта». С началом реформ и в Российской Фе­дера­ции ор­ганы управления здравоохра­нением активно поддер­живают форми­рова­ние сети общих врачебных практик (ОВП) и стимулируют раз­витие «стационарозамещающих» тех­нологий в амбула­торном звене.

Однако приходится констатировать, что попытки перестро­ить наше здравоохране­ние на западный манер пока не привели к ося­заемым положительным результатам. Еще не ясно, можно ли будет рассматривать ОВП в качестве базового элемента новой системы первичной помощи, в то время как перспектива посте­пенной дегра­дации и ликвида­ции прежних форм обслуживания населения обо­значилась уже достаточно четко. Не сформи­рова­лось единого мне­ния относительно принципов реформирования и в кругу организа­торов здравоохранения. Хотя активное внедре­ние «новых организа­ционных тех­нологий» происходит уже не первый год.

Пока трудно однозначно ответить даже на такие основопола­гающие во­просы, как, на­пример: Что должен пред­ставлять собой «врач об­щей практики» примени­тельно к спе­ци­фическим россий­ским усло­виям? Действительно ли советская система поликлиниче­ского обслу­живания безнадёжно устарела? Так ли уж безупречна схема первичной по­мощи европейских стран и США? И стоит ли повсеместно заменять общими врачеб­ными практи­ками ту модель амбулаторно-поликлинического об­служи­вания населения, которая на Алма-Атинской конференции под эгидой ВОЗ 1978 года была признана луч­шей в мире?

Выбор сделан. Но сомнения остались

Большинство российских специалистов в области организа­ции здра­во­охранения и эксперты Всемирного Банка по­ложи­тельно оце­нивают опыт за­падных стран и видят реше­ние задач сокращения ко­еч­ной сети и повышения эф­фективности пер­вич­ной помощи в по­степен­ном отходе от прин­ципа обслуживания па­циен­тов через су­ществующую поли­клиническую сеть и созда­нии разви­той инфра­структуры общих врачебных прак­тик. Ут­верждена и уже много лет реали­зуется долгосрочная прави­тель­ственная программа, по­свя­щенная этому вопросу. Медицин­ские ВУЗы приступили к массовой подготовке спе­циалистов-уни­вер­салов, спо­собных автономно рабо­тать в широком спектре пер­вич­ной вра­чебной помощи.

По логике сто­ронников такого подхода врачебные практики должны вы­полнять функции микрополиклиник и работать в ка­че­стве неза­висимых хо­зяйст­вующих субъек­тов. Фактически речь идет об изменении спо­соба организации первичной меди­цин­ской по­мощи в России.

Вряд ли можно оспорить то, что самостоятельные практики (в про­шлом врачебные амбулатории) – это действительно наибо­лее удобная форма обслуживания жителей мало­населенных рай­онов. Особенно в сель­ской глубинке. Есть много примеров успеш­ной коммерческой ра­боты общих и специализированных практик и в го­родах. Однако опыт активного внедрения врачеб­ных практик в РФ показал, что пока еще нет достаточ­ных мо­тива­ций населения и эко­номических возможностей у го­судар­ства для широ­комас­штаб­ного перехода на эту форму об­слу­жива­ния.

Хорошие показатели от­дель­ных экспериментальных ОВП ещё не стали закономерно­стью и не по­зволяют говорить об их без­ус­лов­ных преимуществах. Ведь дея­тельность большинства практик по-прежнему интегриро­вана в ра­боту базовых поликли­ник. Пока нет убеди­тельных данных за то, что ОВП ока­жутся столь же эффек­тив­ными в си­туа­ции, ко­гда вся российская сис­тема первичной по­мощи будет ор­га­низована по прин­ципу: насе­ление – общая врачеб­ная практика – стационар.

Нельзя не учитывать и то, что на За­паде прин­ципы ра­боты об­ще­практикующих вра­чей сегодня уже не пользу­ются столь од­но­значной под­держкой спе­циа­листов, как это было в про­шлом. По край­ней мере, анали­тики развитых зарубеж­ных стран при­знают, что широкое вне­дрение по­следних дости­жений на­учно-техни­че­ского прогресса в сис­теме пер­вичной помощи становится уже не­возмож­ным без кон­солидации тех­ноло­гий и организа­ции об­служи­вания на основе кол­лективных дей­ст­вий медицинского пер­сонала. В этих ус­ловиях ра­бота незави­симых вра­чебных практик в их тра­дицион­ной форме на За­паде представ­ляется мно­гим излишне кон­серва­тивной, а тенденция к развитию группо­вых и поликлини­че­ских форм обслу­живания проявля­ется всё более отчетливо.

Конечно, отечественная модель организации первич­ной ле­чебно-профилактиче­ской по­мощи, созданная Н. А. Се­машко, к на­стоящему вре­мени во мно­гом устарела и должна быть подверг­нута суще­ственной мо­дер­низации. Но ни в коем случае не ликви­да­ции. Особенно в случае приня­тия проекта перехода на мно­го­уровневую систему здра­во­охране­ния.

ОВП в историческом контексте

Было бы некорректным пытаться оцени­вать пер­спек­тивы пе­ре­хода на систему ОВП без учета исторических тен­денций в Ев­ропе и Америке и ответа на вопрос, что же такое вра­чебная прак­тика? - плод реализации новых прогрессивных тенден­ций в разви­тии здра­воохране­ния или традиция, унаследо­ванная из прошлого? Если не брать во вни­мание слу­чаи, ко­гда из-за отсутст­вия других форм об­служивания вра­чебная амбулатория была един­ственным местом квалифицирован­ной медицинской помощи (вспомним на­ших зем­ских вра­чей на селе), то окажется, что и в ев­ропейских странах по­степенный отход от принципа ра­боты врачей, как формы индивиду­ального предприни­мательства, имеет давнюю исто­рию.