Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 7 )

·  непрофильный этап лечения - часть курса лече­ния боль­ного, при котором условия для оказания не­об­ходи­мой медицин­ской, оз­доровительной или профи­лактиче­ской по­мощи не соответ­ст­вуют технологические требования, уста­новленные для по­доб­ных случаев;

·  качество медицинской по­мощи - харак­теристика соответст­вия ре­зуль­тата внеш­него це­ленаправленного воз­действия на жи­вой ор­ганизм, нуждаю­щийся в коррекции фи­зиологи­ческого со­стояния, типовому стандарту, осно­ванному на стати­сти­че­ски достоверном прогнозе результата, ожи­дае­мого в по­доб­ных слу­чаях.

Распределение функций и унификация техноло­гий невозможны без уточнения основных формулировок и понятий

С целью создания схемы экономического и тех­ноло­гиче­ского ранжирования эле­ментов медико-профи­лактиче­ской и оз­дорови­тель­ной деятельности на уровнях и этапах обслуживания граждан предлагаются следующие опре­деления наиболее важных тер­минов и поня­тий:

Уровень системы общественного здравоохране­ния – это само­стоя­тельная форма оздоро­вительной, профилакти­ческой или ме­ди­цин­ской деятельности, предназначенная для ква­лифицирован­ной по­мощи гражданам при определенном состоя­нии их здоро­вья, на кон­кретной стадии заболевания или этапе лечения и отли­чаю­щаяся особым (присущем только ей) способом ор­ганизации ра­боты пер­сонала и ме­тодами обслуживания населения.

Выделе­ние трёх самостоя­тельных уровней системы общест­венного здраво­охране­ния требует использования в стандартиза­ции и финансировании медицинской деятельно­сти таких поня­тий, как «этап лечения» и «период лечения». И понимания разли­чий между ними.

Смысловое содержание периода больше относится к харак­теру течения конкрет­ного заболевания и меняющимся потребно­стям па­циента в объеме и структуре помощи. А этапность в лече­нии каж­дого больного необходимо выделять скорее для того, чтобы пра­вильно разграничивать юридическую преемственность в работе ме­дицинских учреждений и специалистов. Поэтому ранжирова­ние схемы лечения на периоды позволяет более точно и недвусмыс­ленно стандартизировать по­требность в государст­венной помощи больному на той или иной стадии лечебного про­цесса, а выделение этапов в обслуживании пациента дает возмож­ность правильно рас­пределить госзаказ при формировании бюд­жета, а также разо­браться с ответствен­ностью в спорных случаях.

Период лечения – часть курса лечения, обусловлен­ная усло­виями и способом курации больного, особенно­стями технологи­ческого ос­нащения куратора и мерой личного уча­стия пациента в обеспече­нии лечебно-оздо­ровительного процесса.

Предлагается выделять три основных периода лече­ния, а именно:

·  период интенсивного лечения – то есть лечения по жиз­ненно-важным показаниям в условиях спе­циали­зиро­ванного учреж­де­ния, при котором требуется круг­лосуточ­ное наблюде­ние за па­ци­ентом и (или) постоянный контроль физиологиче­ских функ­ций, а также проведение не­обхо­димых лечебных ма­ни­пуля­ций и проце­дур незави­симо от воли боль­ного;

·  период активного лечения – то есть лечения, осуще­ств­ляе­мого с согласия и по воле больного в ус­ловиях спе­циализиро­ванного учреждения или под его патронажем и осуществляе­мого при уча­стии и под контро­лем ме­дицинского персонала или дипло­миро­ванного специа­листа;

·  период самостоятельного лечения (долечивания) – то есть лече­ния на его завершаю­щей стадии, осу­ществ­ляемого боль­ным самостоятельно по реко­мендации медицин­ского персонала или дипломи­рованного спе­циалиста*.

* - понятие «период самостоятельного лечения» не нужно путать с бытовым термином «самолечение», то есть проведе­нием больным каких-либо лечебно-оздоро­вительных про­це­дур без предварительной консуль­тации и конкретных реко­менда­ций специали­стов, так как по­добная по­мощь, даже если она приво­дит к улучшению общего состоя­ния, как пра­вило, носит симптоматический характер и не может быть признана пол­но­ценным лече­нием.

Этап лечения – время, в течение кото­рого паци­ент находится под патро­нажем и ответст­венно­стью конкретного ле­чебно-про­филакти­ческого уч­реждения или ди­пломированного спе­циалиста. (И полу­чает помощь, отра­жающую специфику организации ле­чебно-оздоро­вительного процесса, характерную для дан­ного ку­ратора).

Для правильного представления о том, что может в ус­ловиях рыночной экономики заключать в себе поня­тие «по­мощь государ­ства» и понимания её места в об­щей системе медицин­ского обслу­живания населения, предлагаем выде­лять 5 видов и 2 категории (сте­пени) об­служивания.

Виды обслуживания, осуществляемого в медицин­ских учрежде­ниях*:

- медицинское

- оздоровительное

- реабилитационное

- профилактическое

- вспомогательное (сервисное)

__________________________

* - ту же градацию имеют и варианты государственной по­мощи, например, «ме­ди­цин­ская помощь», «оздо­ровительная по­мощь» и т. д.

Категории обслуживания:

- базовая помощь, оказываемая государством (ко­гда лю­бому гражданину гаран­тируется предоставление бесплат­ного на­бора ме­ди­цинских, оздоровительных, реаби­лита­цион­ных, профи­лактиче­ских, вспомогатель­ных услуг, мини­мально необходимого для пре­одоления или недопу­щения развития болезненного со­стояния, в строгом соот­ветствии с государственным стандартом обслужива­ния);

- комбинированная помощь в лечебном учреждении или за его пределами (то есть любой индивидуальный, включая дополни­тельный, на­бор меди­цин­ских, оздоровительных, реа­би­литацион­ных, про­филактиче­ских и вспомогательных услуг, кото­рый, наряду с го­су­дарст­венной помощью, может предостав­ляться па­ци­енту ле­чеб­ным учреждением по его жела­нию или по реко­менда­ции ле­ча­щего врача).

Официальное утверждение в системе государст­венных гаран­тий и введение в прак­тику лечебной ра­боты такого по­нятия, как «катего­рия обслуживания» сразу позволит и вра­чам и паци­ентам (и контро­лирую­щим и финансирую­щим ин­станциям) кон­кретно и не­двусмысленно выделять в сфере меди­цинской дея­тельности та­кие формы, как государ­ственная «ме­дицинская по­мощь» и общее «ме­дицинское обслуживание» больного, кото­рое осуществляет лечеб­ное учреждение.

Это даст возможность заложить основу новой и непри­выч­ной пока для практики российского здраво­охра­нения сис­темы та­рифика­ции, основанной на ис­пользовании не столько количест­венных, сколько каче­ственных крите­риев распределения и оценки дея­тель­ности и широ­ком внедрении системы эконо­миче­ских и пси­хологи­ческих регуляторов.

В частности, для более четкого распределения функ­ций пер­со­нала ЛПУ и уточне­ния критериев плат­ности при предоставле­нии помощи, целесообразно возможные ре­жимы курации боль­ного ранжировать следую­щим об­разом:

·  режим круглосуточного персонального наблюде­ния (напри­мер: в отделении реанима­ции; для ру­ководи­те­лей государ­ства в ка­че­стве особой льготы; по же­ла­нию пациента без прямых пока­за­ний);

·  режим круглосуточного наблюдения (например, в ре­жиме ин­тен­сивного лечения; для отдельных больных с психиче­скими рас­стройствами; по жела­нию родст­венников и т. п.);

·  режим круглосуточного пребывания (например: при получе­нии оздоровительной по­мощи на про­фильном этапе актив­ного ле­че­ния; по желанию больного на непрофиль­ном этапе);

·  режим дневного пребывания;

·  режим активного патронажа (при вызове «ско­рой по­мощи»; в режиме «стационара на дому»; плано­вые обходы диспансер­ных больных участ­ковыми вра­чами, по жела­нию пациента);

·  режим пассивного патронажа (при обслужива­нии в поликли­нике, в дневном стацио­наре, по­сещении больным ку­ратора «ста­ционара на дому» в его кон­сультатив­ном каби­нете);

·  режим разовой консультации.

Практика организации работы персонала с исполь­зова­нием экономических мето­дов управления в ряде крупных ме­дицинских уч­реждений показала целесооб­раз­ность при­мене­ния также такого поня­тия, как степень (или уровень) кура­ции. Распределение до­пус­ков к ку­рации больных раз­личной категории сложности в зави­симо­сти от требуемого уровня знаний и опыта куратора по­зволяет бо­лее рацио­нально и эф­фективно использо­вать кадровый по­тен­циал уч­реждения и всегда обеспе­чивать достаточный уро­вень ква­лифика­ции врачебного и среднего медперсо­нала без опасно­сти слу­чай­ного при­влечения спе­циа­листов недостаточного или избы­точ­ного уровня профессиональ­ной подготовки.

Поэтому при разработке стандартов медицинских тех­ноло­гий и системы профес­сиональных допусков ре­комен­дуем выде­лять три сте­пени курации больного (и соответст­венно уровня квалификации спе­циалиста-ку­ратора при ле­чении того или иного заболева­ния):

·  третья степень курации (базовый или «общий» уро­вень квали­фи­ка­ции ку­ратора) – использу­ется, ко­гда со­стояние боль­ного и стадия заболе­вания по­зво­ляют привлекать в качестве ле­ча­щего врача (ку­ри­рую­щего фельдшера, медсе­стры) специа­ли­ста, имею­щего дос­таточные об­щие знания по данной меди­цин­ской спе­циаль­ности и личный допуск об­щего уровня;

·  вторая степень курации (специальный уровень ква­лифика­ции куратора) - использу­ется, когда не могут быть применены обыч­ные, стандарт­ные схемы лече­ния и со­стояние больного или ха­рактер течения забо­левания требуют привле­чения спе­циа­ли­ста-куратора, имеющего специ­альные знания и опыт (специали­за­цию) в лече­нии по­добных заболе­ваний, а также личный до­пуск специаль­ного уровня;

·  первая степень курации (индивидуальный уро­вень квалифи­ка­ции куратора) - ред­кий вид кура­ции, кото­рый ис­пользуется в наиболее тяжелых случаях тече­ния заболе­вания, когда паци­енту требуется вы­рабо­тать особую, строго индивиду­альную схему ле­чения и привле­чь спе­циалистов самой высокой квали­фика­ции. (Мы не ис­поль­зуем практику от­дельных допус­ков специали­стов к курации «инди­видуального уровня», так как в подобных слу­чаях в каче­стве «ку­ратора» обычно выступает группа специа­ли­стов).

Подробное описание работы крупного специализированного лечебного учреждения с использованием новых критериев ранжи­рования медицинской деятельности и статисти­ческого учета пред­ставлено в Приложении №3.

Статистические критерии, необходи­мые для экономи­че­ской «ин­вен­таризации» государствен­ных обяза­тельств

Сегодня мы имеем статистику, например, по количеству ро­до­вспо­можений, аппен­дэктомий или случаев заболевания ише­миче­ской болез­нью сердца за год. Структура ста­тистической от­четности позволяет ана­лизиро­вать целый ряд медицинских осо­бенностей этих групп, например, по стадиям заболевания, коли­честву различ­ного рода осложнений, сро­кам пребывания на больничной койке и т. п.

Необходимо, однако, иметь в виду, что существующая стати­стика здравоохранения ориентирована на анализ потребно­стей ле­чебной сети, но не позволяет проводить под­робную эко­номиче­скую оценку фактической себестоимости госу­дарствен­ных га­ран­тий населению. Подлежащей официальному стату­чету инфор­мации совершенно недос­таточно для справедливого распределения го­су­дарственной со­циаль­ной помощи и баланси­рова­ния формаль­ных обязательств го­сударства и реальных по­требно­стей граждан. Здесь нужны совершенно иные кри­терии статистического отбора и другие группы учета.

Для принятия рациональных решений важно, например, знать, как ме­ди­цинская и неме­дицинская помощь в этих группах распре­дели­лось с точки зрения необходимости лечения профиль­ного, со­путствую­щих и не­профильных заболеваний, потребности в ку­рато­рах той или иной квалифика­ции. Какой при этом требо­вался режим наблюдения. На каких этапах было необходимо осуществлять ин­тенсивное, актив­ное или самостоятель­ное лече­ние? Как распреде­лились реальные сроки курации? Какая часть па­циен­тов поже­лала иметь по­вышенную катего­рию обслужива­ния? Сколько чело­век ле­чилось на непро­филь­ных эта­пах? По ка­кой причине? В каком объ­еме предоставлялось вспомогательное (сервис­ное) обслужи­вание и какие виды подобных услуг были обуслов­лены потребно­стями са­мого лечебного про­цесса? Кому, когда и в ка­ком объеме были не­обходимы оздо­рови­тельные ме­роприятия и реабилитация и т. п.? На каких этапах лечения, оздо­ровления или реабилита­ции, по ка­ким видам помощи, в каких объёмах и каким кате­гориям граж­дан госу­дар­ствен­ная под­держка была наиболее необходима? Насколько ме­няется себестои­мость услуг в зависимо­сти от вариантов обслужи­вания? Какое количе­ство граждан, имею­щих льготы на бесплат­ное лекарственное обеспе­чение, действительно нуждаются в посто­ян­ном приеме фарм­препаратов, то есть относятся к кате­гории «лекар­ствозависи­мых»? И т. п.

Любой западный аналитик систем здраво­охранения под­твер­дит, что без формиро­вания особого «экономического» поня­тий­ного аппа­рата и наработки на его основе репре­зентативной статистиче­ской базы дан­ных создать логичную и понятную схему госу­дарст­вен­ных га­ран­тий практически невозможно. Тем более, адаптиро­вать к ней лечеб­ную сеть и систему медицинского стра­хования. На­помним, что объём го­сударственных обяза­тельств – это главный системообра­зующий фак­тор здравоохранения, в со­ответствии с ко­торым должен строится ме­ха­низм формирования бюджета отрасли, схемы нормирова­ния, контроля и управления, а также структура ле­чеб­ной сети.

Приходится лишь удивляться тому, как разработ­чики рос­сий­ской «Про­граммы го­судар­ственных гарантий», не имея кон­кретных пред­став­лений о базовой функции госу­дарства и мани­пулируя кри­териями стати­стического учета советской эпохи (т. е. руб­лями, по­сеще­ниями и койко-днями), смогли в итоге выйти на …«Перечень видов медицин­ской по­мощи», оказываемых бес­платно? Правда «ви­дами медицин­ской по­мощи» у нас оказа­лись целые глобальные на­правле­ния деятельно­сти. На­пример, /цитата/: «помощь при эн­док­ринных забо­леваниях», «ме­ди­цин­ская помощь, оказываемая в фе­дераль­ных медицин­ских учрежде­ниях» или «зубное, ушное, глазное (?!) про­тезирова­ние». По­нятно, что та­кого рода «га­рантии» не под­лежат какой-либо пра­вовой и экономиче­ской инвен­тариза­ции, а для их формулирова­ния никакая стати­стика не нужна.

Спорной для российских условий выглядит и внедряемая в по­следнее время сис­тема стандартизации технологий оказания ме­ди­цинской помощи, основанная на формиро­вании особых ти­повых «протоколов ведения больных». Этот вид стандартизации и после­дующей тарификации медицинской деятельности на­строен на го­норарный метод финан­сирования ЛПУ и использу­ется обычно в ус­ловиях обязательного коммерческого меди­цин­ского страхова­ния граждан. В случае же перехода на финансиро­вание больниц по схеме государственного стра­хования, где бюджет и госзаказ фор­мируются на основе за­ранее согласован­ных параметров медицин­ской деятельности, логич­нее было бы приме­нять качественные, а не количественные критерии дос­тижения ре­зультата. Например, «исчезновение симптомов», «нормализация показателей лаборатор­ных исследований», «вос­становление функции» и т. п. В этом слу­чае оценку эффективно­сти работы ЛПУ можно проводить по кон­соли­дированным стати­стическим показателям результативности обслу­жи­вания населе­ния за весь отчетный период. Это, с одной сто­роны, дает воз­мож­ность врачам использовать индивидуальный под­ход к лече­нию каждого больного, а с дру­гой – требует творче­ского отноше­ния врачебных ассоциаций к организа­ции лечебного про­цесса. Ведь основным критерием результативности работы ЛПУ при ГМС становится соотношение средневзвешенной рейтинговой оценки качества и сложившихся расходов. Соревнование за госза­каз способствует опти­мизации работы больниц, «сквозной» инте­грации уровней обслуживания и стимулирует профилактику.

Для формирования ответственных правовых и экономиче­ских от­ношений в сис­теме государственного страхования необхо­дим прин­ципиально иной понятийный аппа­рат, иная нормативная база и совер­шенно другая стати­стика. Чем полнее государство стре­мится учитывать индиви­дуаль­ные особенно­сти страхового случая и ре­альную нуждае­мость каж­дого гражданина в том или ином виде го­сударственной помощи, тем большее количе­ство со­циально-ориен­тирован­ных крите­риев приходится использовать при ана­лизе ситуа­ции для принятия ре­шения.

Как показывает мировая практика, только для объективного ана­лиза вариантов и воз­можностей государ­ства в обеспечении гра­ждан ме­дицинской помощью, оп­тимизации ле­чебной сети и объ­ективной оп­латы труда врачей необходимо использо­вать ми­нимум 10 – 15 дополни­тельных групп статистического учета. По­добные преобразова­ния необ­хо­димо ввести и в нормирование оз­дорови­тельной, профилак­тической и реабилитационной помощи. По­скольку возможности данной публикации не позво­ляют дать под­робную ха­рактеристику каж­дого из подобных крите­риев, ог­рани­чимся лишь формальным представ­лением некоторых из них. Итак, для стан­дартизации и по­следующей тарификации лечеб­ной дея­тельности по «пакетному принципу» опреде­ляющее зна­чение имеют сле­дующие по­каза­тели (условные бук­венные и цифровые сим­волы при­своены только для демонстра­ции схемы со­ставле­ния «тех­ноло­гической формулы пе­риода»):

I. уровни обслуживания: А (первичного), Б (парагоспитального), В ( стационарного);

II. виды обслуживания: 1 (оздоровительное); 2 (профилактиче­ское); 3 (медицинское); 4 (реабилитационное).

III. категории обслуживания: «база» (медицинская помощь го­су­дар­ства), «комби 1,2,3…» (виды комбинированной помощи па­циенту, сочетающей обеспечение на ос­нове ГМС и помощь, пре­доставляемую по другим основаниям) и дру­гие;

IV. режимы наблюдения: КПН (круглосуточного персонального на­блюде­ния), КН (круг­лосуточного наблюдения), КП (круглосу­точного пребы­вания), ДП (дневного пребыва­ния), АП (активного патронажа), ПП (пас­сивного патронажа), РК (разовой консульта­ции);

V. степени курации: 1-я, 2-я, 3-я, КПК (курация под контролем) и др.;

VI. уровни квалификации куратора: общий, специаль­ный, ин­ди­виду­аль­ный;

VII. категории сложности операции: В (высшая), I, II, III;

VIII. периоды лечения: интенсивного, активного, самостоя­тельного (под контролем);

IX. этапы лечения: по виду куратора (стационар-реанима­ция; ста­цио­нар; отделение коррекции неотлож­ных со­стояний; патро­наж в ста­ционаре на дому; отде­ление реабили­тации; поли­кли­ника и т. п.);

X. тип заболевания, по которому осуществляется кура­ция: про­филь­ное, непрофиль­ное, сопутствующее;

XI. статистический норматив длительности этапа;

XII. технологическая формула этапа;

XIII. принадлежность к декретированным группам граждан, имеющих право на до­полни­тельную государственную медицин­скую помощь по состоянию здоровья: ДЛО1,2,3… - «ле­карствоза­ви­симые» (нуждающиеся в постоянном введении инсулина, гор­мона роста, обез­боливающих и т. п.), ДПП1,2,3… - находящиеся на регулярном па­тронажном обслужива­нии (пе­риодическое тести­рование жизненно важных показате­лей, уровня анти­тел к ВИЧ, хро­нический гемодиализ, диспансерное наблю­дение и т. п.), про­чие;

XIV. принадлежность к декретированным группам граждан, имеющих право на до­полни­тельную государственную социаль­ную помощь (все виды льготных категорий граждан, включая лиц с доходами ниже соци­ального минимума).

Пакетное ценообразование

Несмотря на большое разнообразие раз­личных концепций и под­ходов, в мировой практике пока не удалось создать экономиче­скую мо­дель, способную полностью сбалан­сировать интересы ор­ганов управле­ния, страховщиков, лечебной сети и населения. Лю­бая система норми­ро­вания – это плод сложных со­гласований и компро­миссов. Поэтому схемы стан­дартизации тех­нологий и фи­нансовых взаиморасчетов посто­янно видо­изменя­ются и со­вершен­ствуются.

Одним из наиболее перспек­тивных способов тарифика­ции EBM можно счи­тать ме­тод «пакетного ценообра­зования». Он по­зволяет уйти от ус­ловных «душ», «койко-дней» и «посещений» в качестве финансо­вых единиц цено­обра­зования.

В основе метода лежит фи­нансирова­ние стан­дартизован­ных эле­ментов меди­цинской деятельно­сти без использования типо­вых финан­сово-технологических шабло­нов. Органы управ­ления ут­вер­ждают только под­робный перечень стандартных эле­мен­тов дея­тельно­сти, а ре­альные тарифы формируются уже на ос­нове их слу­чайной комбинации в зави­симости от особенностей конкретного случая (инди­видуального па­кета ценообра­зующих факторов). Власть при этом кон­тролирует лишь правильность применения ЛПУ технологической и та­рифной фор­мулы.

При та­ком способе фи­нансирования практически отпа­дает не­об­хо­ди­мость в исполь­зо­вании финансовых стандартов, рассчи­тан­ных за­ранее для неких усред­ненных «шаблонов лече­ния», под ко­то­рые бы по­том под­гонялась реальная деятельность ле­чеб­ного уч­ре­ждения. Это по­зволяет использовать более прогрессивную систему регулирова­ния врачебной деятельности по принципу: «Не важен метод, важен резуль­тат». Схема фи­нансирования на­чинает рабо­тать по правилам «доказа­тельной меди­цины», так как врачей уже не принуждают действовать по заранее ут­вержден­ному типовому стандарту. Главное – уметь подтвер­дить обосно­ванность выбран­ной тактики ведения боль­ного.

Для лучшего понимания сути методики пакетного цено­обра­зо­ва­ния сошлемся на практику налогового законодатель­ства США, где имеющиеся отличия в налогообложении граждан очень напоми­нают разницу подходов к тарификации медицинской дея­тельности. Амери­канская система налогооб­ложения лич­ных до­ходов отлича­ется тем, что в ней на­логи в привычной для россиян форме практи­чески отсутст­вуют. Те, кому при­ходи­лось запол­нять налоговую декларацию США, навер­няка знают, что вместо единых ставок от­числе­ний по на­логу с до­хода, амери­канцы ис­поль­зуют лишь еди­ную фор­мулу налого­обло­же­ния. То есть не­кий, ут­верждённый сверху стан­дартный на­бор крите­риев и коэф­фициентов, по которым определя­ется вели­чина нало­гооб­ложения в ка­ж­дом конкрет­ном случае. А на­логовый де­партамент лишь контролирует пра­вильность её при­мене­ния.

Другими словами, каждый гражданин США в соот­вет­ст­вии с на­ло­говой формулой сам формирует собствен­ный налог, зави­сящий от его личной комбина­ции крите­риев нало­гообложе­ния. Работает? Учится? Имеет ли ижди­венцев? Вы­плачивает ли кре­дит за дом или обучение де­тей? Служил ли в армии? Ну­жда­ется ли в оз­доровле­нии? Явля­ется ли служа­щим, наемным работни­ком, самонани­мате­лем или работода­телем? Какое за отчет­ный период сложилось со­отношение до­ходов и расходов? И т. д. То есть каждый год в США общество са­мопро­извольно форми­рует более 60 миллионов инди­виду­альных на­ло­гов!

Это и есть принцип «пакетного ценообразования». Ко­гда объ­ёмы финансирования чего-то или отчислений в пользу кого-то оп­реде­ля­ются не путем создания теоретиче­ского стандарта и сравне­ния ре­аль­ной дея­тельности с этим шаблоном, а путем фор­мирова­ния случай­ной комби­на­ции (пакета) стандартных элемен­тов дея­тельности с автома­ти­че­ским калькулиро­ва­нием их в кон­крет­ный тариф.

Этим примером хотелось бы обратить внимание идеологов наших реформ и управ­ленцев на суще­ствование принципиально иных подхо­дов к норми­рованию медицинской деятельности, осно­ванных на при­оритете функции.

Как когда-то в древности, после изобретения алфавита и еди­ных правил письма, при передаче информации люди пере­стали ри­со­вать ти­повые изо­бражения предметов-символов (по­тому что нау­чились в про­стой и доступной форме докумен­тиро­вать са­мые слож­ные мысли), - так сегодня в экономике здраво­охране­ния ло­гично было бы от­казаться от использования стан­дартных финансо­вых и технологических шаблонов. И перейти на систему нормиро­вания, при которой от­дель­ные и очень разно­плановые эле­менты вра­чеб­ной работы, как разные бу­квы из од­ного ал­фавита, можно было бы склады­вать в объеди­ненные еди­ным ло­гиче­ским смыслом «слова и пред­ложе­ния». А затем, обу­чив этой гра­моте власть, на­чинать с ней «раз­го­варивать» уже на нашем, врачеб­ном языке. То есть на языке кон­крет­ных трудоза­трат и инди­видуальных техно­ло­гий, а не стан­дарт­ных шаблонов и абст­рактных каль­куляций.

Прак­тика зарубежных стран и отдельных экспериментов в Рос­сии показала, что учет потребностей отрасли по пакетному прин­ципу дает несопоставимо более высокую точность прогнози­рования стоимо­сти га­рантий государства и расходов лечебной сети на об­служивание популя­ции, по сравнению с традиционной стати­стикой. Поэтому очень скоро по­сле на­чала его ис­пользова­ния власть сама именно на этом языке начи­нает форму­лиро­вать свои обя­зательства пе­ред вра­чами и на­се­лением.

Пакетное ценообразование хорошо коррелирует с представ­ленными в предыдущем разделе новыми критериями статистиче­ского анализа. (Подробнее в Приложении №3) С учетом вариан­тов указанные кри­терии дают достаточное коли­чество ста­ти­сти­ческих ком­бинаций и социальных групп, чтобы иметь объектив­ное пред­ставление о структуре потре­бительского спроса, его стои­мости и возможностях финансового покрытия при фор­миро­вании бюджета отрасли. Не­обходимо лишь провести калькулиро­вание расце­нок по каж­дому из стандартных элемен­тов медицин­ской деятельности, ориентируясь на их реальную себестоимость. А новая система ста­тисти­ческого учета позволит легко рассчи­тать стои­мость всего «па­кета».

Например, общий размер государственной медицинской по­мощи (базовой) нев­рологическому больному в период актив­ного ста­ционар­ного лечения профильного забо­левания в режиме кругло­су­точ­ного пре­бы­ва­ния в отделении реаби­литации с кура­цией об­щего уровня будет ра­вен N1+N2+N3+N4+ …= N рублей в сутки. Где N1 – норматив ком­пенса­ции ЛПУ затрат за 1 день гос­ти­нич­ного об­служивания в отде­лении нев­роло­гии, N2 - норматив стоимости больнич­ного обслужива­ния в режиме круглосуточного пребывания, N3 - норма­тив стоимости 1 дня курации специали­стом с допуском общего уровня, N4 – норматив компенсации су­точных затрат ЛПУ на лекарственное обеспечение ба­зовой го­су­дарст­венной помощи невро­логическому больному, преду­смот­ренный для от­деления реа­били­тации в режиме круг­лосу­точного наблюдения с кура­цией об­щего уровня, … и т. д.

Переход на пакетное ценообразование потребует серьёзной подго­товительной ра­боты. Но при этом власть получит возмож­ность форму­лировать государственные обяза­тельства в доступ­ной и понят­ной для врачей и пациентов форме. И сможет, нако­нец, ре­шить набо­левшую проблему «декларативных гарантий», по поводу которой Пре­зидент РФ в послании Федеральному Соб­ранию не­давно сказал: «…Люди не пони­мают, что они мо­гут по­лучить бес­платно, а за что должны доплачивать. Главная цель модернизации рос­сийского здраво­охранения – повышение дос­тупности и качества медицинской помощи для широких слоев насе­ления. Из этого сле­дует, что гарантии бесплат­ной медицин­ской помощи должны быть общеизвестны и понятны».

Программа государственных гарантий

Появление объективной статистической базы данных в соот­ветст­вии с новыми кри­териями учета позво­лит уйти от «распреде­лительной» системы финансирования и пред­ставлять госзаказ ЛПУ и го­сударствен­ные гарантии перед населением в виде конкретных техно­логи­ческих и тарифных формул. Это за­пускает механизм ав­томатиче­ского фор­ми­рования тарифов с учетом индивидуаль­ных особенно­стей каждого слу­чая и значи­тельно упрощает всю систему тарифика­ции. Главными функ­циями органов управления (заказ­чика), помимо контроля каче­ства услуг, станут:

·  контроль правильности применения финансовых формул;

·  анализ статистики воспроизводства различных технологиче­ских ком­бинаций при об­служивании популяции;

·  периодическая корректировка общего пакета гарантий и принци­пов финансирования отдельных элементов медицин­ской деятельности (за счет бюджета, страховых фон­дов, кор­поратив­ных или личных средств граждан) в зависимости от объектив­ных возможностей го­сударства.

А это значит, что бюджет здравоохране­ния начнет формиро­ваться уже на основе реальной оценочной стоимости государст­вен­ных обязательств, то есть в соответствии с принципами пра­вового государ­ства.

Программа госу­дарственных гарантий в этом случае может выгля­деть следующим об­разом:

Общая часть:

«Граждане РФ, независимо от …, а также лица…, при об­раще­нии в ле­чебно-про­филактические учреждения имеют право на бес­платную ме­дицин­скую помощь в пре­де­лах государствен­ного меди­цинского страхо­вания (ГМС) в соответствии со ст. 41 Кон­ститу­ции РФ. Условия и поря­док ока­за­ния медицин­ской по­мощи при наступ­лении страхо­вого собы­тия опреде­ляется на­стоящей Про­граммой го­су­дарственных гаран­тий».

Такая вступительная формулировка дает вполне исчерпы­ваю­щее представление о характере общих конституционных гаран­тий госу­дарства, так как подразумевает рас­шифровку их реального наполнения для каждой группы граждан в соответст­вии с прин­ци­пом нуж­даемости.

Дополнительные формы государствен­ной по­мощи для дек­рети­рованных категорий населения (пример):

«Лицам, имеющим подтвержденный в установлен­ном Зако­ном порядке диагноз: «Хроническое за­болева­ние…, … ста­дия» дополни­тельно пре­доставля­ется право на полу­че­ние бесплатной оздорови­тель­ной и реаби­литационной помощи по профильному за­бо­леванию на про­фильных эта­пах интен­сивного лечения и ак­тив­ного лечения по фо­муле….». И да­лее: «Те же лица, средний сово­куп­ный до­ход в расчете на каждого члена се­мьи которых не превы­шает..., имеют право на бес­платное вспомога­тель­ное (сер­висное) обслуживание при по­лучении ме­ди­цинской по­мощи ста­цио­нар­ного уровня в соот­ветст­вии с Перечнем …. Им также пре­дос­тав­ля­ется право на бес­платное обеспечение меди­камен­тами и расход­ными мате­риалами в период “само­стоятельное лече­ние” в соответствии с Переч­нем … ».

При новом способе формирования программы госу­дарст­вен­ных гарантий, она превратится в глав­ный документ, регламен­ти­рующий по­ря­док юридического и экономиче­ского взаи­модействия участ­ни­ков сис­темы здравоохранения. Это бу­дет обшир­ный и под­роб­ный ката­лог-клас­сификатор, содер­жа­щий коды всех воз­можных ви­дов бес­платного и платного обслужива­ния, распре­деленных на уровни сис­темы и кате­гории по­требите­лей (населения), в кото­ром ка­ждый вид бесплатной помощи госу­дар­ства бу­дет пред­ставлен в виде конкретной технологи­ческой формулы. При этом оплату за один и тот же вид об­служивания ЛПУ, в зависимости от отношения пациента к той или иной ка­те­гории потреби­телей, необхо­димо бу­дет осуществлять из разных ис­точников, но по еди­ной тарифной фор­муле.

Для производителей медицинских услуг появится возмож­ность формировать еди­ный об­новляемый ката­лог тарифов на стан­дартные элементы медицинской деятельности. Напри­мер:

«за счет средств ГМС при состоянии …. , стадия … опла­чива­ется пе­риод лечения по тех­нологической формуле: В/1-база/КН-ИС/2/инт/6». Для финан­си­рую­щей сто­роны это бу­дет означать: ‘В’- ста­ционар­ный уро­вень, ‘1’- ме­дицин­ская, ‘база’ - базовая по­мощь, ‘КН’- режим кругло­су­точ­ного на­блюдения ‘ИС’- в стацио­наре ин­тен­сивного типа, ‘2’- с ку­ра­цией второй степени (специ­аль­ный уро­вень допуска ку­ратора), ‘инт’ - период интенсив­ного лече­ния, ‘6’ нормативный срок этапа ‘ИС’ - 6 суток.

После завершения интенсивного лечения и пе­ре­вода боль­ного в режим оздорови­тельной помощи по­сле­дую­щий пе­риод ле­чения может быть ему обеспечен:

а) средствами парагоспитального «Б» уровня в стацио­наре на дому или

б) стационарного «В» уровня (например, по жела­нию боль­ного или со­вету врача).

В первом случае основной код периода лечения Б/2-база/АП-СД/3/акт/10 означает: парагоспитальный уро­вень, оз­доро­вительная по­мощь, ре­жим активного патро­нажа в ста­цио­наре на дому с кура­цией третьей степени курато­ром с допуском по сертификату об­щего уровня, период актив­ного лече­ния с нор­мативным сроком этапа 10 суток. Если этот код стоит в «Про­грамме госгаран­тий» (подраз­дел «стан­дарты ме­ди­цинских техно­ло­гий») как период, обеспе­ченный средст­вами ГМС, то это обслу­живание также бу­дет осу­ществ­ляться в виде госу­дарствен­ной оздоровительной по­мощи и пре­достав­ляться пациенту бес­платно.

Но если больной, на­при­мер, попро­сил об­служи­вать его спе­циали­стом более высо­кой ква­лифика­ции (т. е. зака­зал «специаль­ный» уровень кура­ции – код Б /2-база /АП-СД/2/ акт/) или рас­ши­рить схему ле­чения основ­ного за­болевания какими-либо услу­гами по не­про­фильному за­бо­леванию (т. е. предпочёл ре­жим «комбини­рован­ная помощь» – код Б /2-комби/АП-СД/3/ акт/), а програм­мой гос­гаран­тий покрытие таких услуг не преду­смот­рено, ему придется доп­ла­тить за дополнительное об­служи­ва­ние на про­фильном этапе по ут­вер­жден­ному прей­скуранту.

Во втором случае он будет обслуживаться в стацио­наре по коду В /2-база /КП-ОР/3 /акт/ (т. е. «стационарный уро­вень, оз­до­ро­вительная ба­зовая помощь, режим кругло­су­точ­ного пре­бы­ва­ния в отделении реа­би­литации с курацией общего уровня, период ак­тив­ного лечения»). Это озна­чает, что по жела­нию паци­ента ба­зовая оз­доровительная помощь бу­дет осуществ­ляться на непро­филь­ном этапе, что потребует возме­ще­ния им затрат на ле­чение, пре­вышаю­щих стои­мость стан­дартного на­бора ус­луг государ­ст­венной по­мощи на профиль­ном этапе по ос­нов­ному коду /Б /2-база /АП-СД/3 /акт/.

Способ представления гарантий в виде технологических и та­риф­ных формул по­зволит на понятном всем «языке» деклари­ровать обяза­тельства государства и даст воз­можность власти де­тально и не­двусмыс­ленно обозначать пределы государственной меди­цин­ской по­мощи граж­данам при лечении заболеваний. Но для этого необхо­димо перейти на иную шкалу оценочных показа­телей меди­цинской деятель­ности и прин­ципи­ально дру­гой меха­низм баланси­рования экономики отрасли. Не нужно искать ре­шение этой про­блемы и в сфере имущест­венных отно­шений. Ведь реальная эконо­мическая самостоятель­ность ЛПУ заключа­ется не в их независимом ор­гани­зационно-правовом ста­тусе, а в том, чтобы иметь финанси­рование по сбалансированным та­ри­фам и знать, куда в каждом кон­кретном слу­чае направлять счета за ле­чение (в орган управления здраво­охранением, стра­ховую медицин­скую организа­цию или са­мому па­циенту).

Чем раньше мы избавимся от идеалистических представле­ний о сути бесплатной помощи в здравоохранении, тем быстрее придем к вос­приятию бюджета отрасли как объ­ективному пока­зателю стоимости го­сударственных обязательств. И прекратим, наконец, подгонять га­рантии под ле­чебную сеть, объёмы необхо­димой по­мощи под финансо­вые нор­мативы, финансовые норма­тивы под бюджет, а бюджет под сложив­шиеся расходы ЛПУ. То­гда меди­цин­ской отрасли не понадо­бятся ни нормативы финан­сирования «на душу», ни лимиты койко-дней и посе­щений в рас­чете на 1000 жи­телей, ни списки разре­шённых властью платных ус­луг, ни квази­ст­ра­ховые по­средники, ни прива­тиза­ция. Со­пла­тежи и коммерция бу­дут ло­гично вы­текать из самой сис­темы госу­дарст­венных гарантий (по принципу «разрешено то, что не запрещено»), а плат­ный сектор и добровольное страхование нач­нут развиваться на по­нятной всем ле­галь­ной ос­нове.

Система медицинского страхования

В качестве основы государственной поддержки граждан в ох­ране их здоровья предлагается система государственного ме­ди­цинского страхова­ния. Общую схему ра­боты данной страхо­вой модели можно пред­ставить следующим образом.

Государство осуществляет обеспечивающие функции в об­ще­ственном секторе здравоохранения и регулирующие в част­ном.

Общественное здравоохранение, его функции и финансо­вая база нахо­дятся под полным юридическим и хозяйственным контро­лем государства. При этом госу­дарство гарантирует всем гражда­нам страховую защиту на случай травмы и заболевания с предос­тавле­нием медицинской, профилактической, оздорови­тельной и иных ви­дов по­мощи. Пределы и условия государствен­ной меди­цинской и иных видов помощи на всей террито­рии РФ определя­ются единой Федеральной Программой государствен­ных гаран­тий. Тер­рито­ри­альные программы государственных га­рантий могут от­личаться ус­ловиями и по­рядком предоставления медицинской по­мощи, а также дополнительными обязатель­ст­вами терри­ториаль­ных органов вла­сти в отношении обеспечения жителей иными ви­дами об­служива­ния (помощи), если эти отли­чия расширяют ассор­тимент, доступ­ность, комфорт­ность и каче­ство здравоохраненче­ских услуг и меро­приятий.

Лечебно-профилак­тические учреж­дения любой формы соб­ст­венности имеют право участвовать в распреде­лении госу­дарст­вен­ного заказа, а также предоставлять любые виды платных ус­луг (в том числе вхо­дящих в перечень Программы государствен­ных га­ран­тий), в тех случаях, когда их заказ­чиком не является го­судар­ство.

Система государственного управления и контроля разделена на две самостоятель­ные вертикали Заказчика и Исполнителя:

·  вертикаль заказчика: Федеральное Собрание РФ (субъектов) ↔ Федераль­ный фонд ГМС (территориальные) ↔ ЛПУ.

·  вертикаль исполни­теля: Правительство РФ (субъектов) ↔ Мини­стерство здра­воохранения и социального развития (ор­ганы управления здравоохра­нением субъектов) ↔ ЛПУ.

Взаимодействие за­казчика и исполнителя на уровне ЛПУ осуще­ст­вляется на принципах корпоративной от­ветственности.

Система фондов ГМС выступает в качестве единого госу­дар­ственного страхов­щика. Фонды контролируют обоснован­ность предоставления помощи, её стоимость и качество. Исполь­зуется од­но­канальная схема финансирования здравоохраненче­ской дея­тель­ности в пределах ГМС: Фонд ГМС → государствен­ный (муни­ци­пальный) заказ → ЛПУ. Фонды ГМС осуществляют финансиро­ва­ние и контроль льготного лекарственного обеспече­ния. Они также отвечают за рентабельность системы государст­венного стра­хова­ния.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ отвечает за политику государства в сфере охраны здоровья на­селения, курирует профильные федеральные агентства и обеспе­чи­вает развитие медицинской науки.

Федеральные агентства и органы управления здравоохране­нием на местах отве­чают за состояние, оснащение и развитие ле­чебно-профилактических и оз­доровитель­ных учреждений, а также за санитарно-эпидемическое благополучие населе­ния и со­стоя­ние фармацевтического рынка. Они обеспечивают соответст­вие произ­водствен­ных мощ­ностей государственных и негосудар­ственных ЛПУ объему обязательств госу­дарства в рамках ГМС.

Наряду с государственным страхованием в сфере охраны здо­ровья разрешается осуществлять все незапрещенные законом виды коммерческого медицинского страхова­ния граждан. Защиту здоро­вья граждан в видах деятельности (производства), связан­ных с вы­соким риском заболеваний или травм, государство осу­ществляет при по­мощи системы обязательного медицинского страхования работников и клиентов (ОМС).

Для дополнительной защиты от рисков и расширения воз­мож­ностей в получении медицинской, профилактической и оздо­рови­тельной помощи граждане РФ могут также воспользоваться добро­вольным медицинским страхованием (ДМС) и платными услу­гами. Функцию страховщиков в сфере обязательного и доб­роволь­ного медицинского страхования выполняют коммерческие (негосу­дарственные) страховые организации.

В качестве подрядчиков по обеспечению страхового возме­ще­ния в рамках ОМС могут вы­ступать ЛПУ любой формы собст­вен­ности. Заключение и исполнение договоров на об­служивание за­страхованных по ОМС государственными (муниципальными) ЛПУ про­изводится только при отсутствии возможностей исполь­зования частных лечебных баз и осуществляется по специаль­ному решению соответствующего органа представительной вла­сти. Программы ДМС реализуются только с использованием ле­чебно-профилакти­че­ских и оздоровительных учреждений част­ной формы собственно­сти.

Общий порядок работы общественного (1) и част­ного (2) сек­торов здравоохране­ния в новой системе отношений можно пред­ста­вить следующим образом.

1. Общий порядок работы общественного здравоохранения в условиях ГМС

Бюджет общественного здравоохранения на всех уров­нях де­лится на две основ­ных части: бюджет развития и бюджет стра­хо­вого обеспечения (бюджет услуг).

Бюджет развития находится в оперативном управлении ор­га­нов управления здра­воохранением и используется для поддер­жа­ния в надлежащем техническом состоянии лечебной базы и разви­тия средств производства в учрежде­ниях государственно-муници­паль­ной собственности. Лечебные учреждения, находя­щиеся в ча­стной или коллективной собственности и работающие по государ­ствен­ным (муници­пальным) заказам, также полу­чают средства бюджета развития по единым нормативам с государст­венными и муници­пальными учреждениями, пропорционально объему заказа. Глав­ным уполномоченным лицом (распорядите­лем), представляю­щим интересы собст­венника явля­ется дирек­тор лечебно-профи­лакти­ческого учреждения (главный менед­жер). Директор или главный менеджер отвечает перед врачебным коллективом за под­держание лечебной базы в рабо­чем состоя­нии. Он самостоятельно нанимает необходимый для этого неме­дицинский пер­сонал. Основ­ные фонды и средства производства решением местного органа управления мо­гут передаваться в до­верительное управление про­фессиональной корпорации врачей.

Лицензирование лечебных баз и определение перечня разре­шенных к производству видов медицинской деятельности (лицен­зирование средств производства) для ЛПУ любой формы собст­вен­ности осуществляет орган управления здравоохранением под­ве­дом­ствен­ной территории. Этот же орган воз­мещает ущерб здо­ро­вью пациентов и экономические потери врачебной кор­порации в слу­чаях, если причиной ущерба стало ненадлежащее (не соот­ветст­вующее тре­бованиям ли­цензии) состояние основных фондов под­ведомственного учреждения или средств произ­водства меди­цин­ских услуг. Ответственным за возмещение аналогичного ущерба в ЛПУ, имеющих коллективную (акционерную) или ча­стную форму собст­венности, является вла­делец учреждения.

Бюджет страхового обеспечения (бюджет услуг) нахо­дится в оперативном управ­лении федерального и территориаль­ных фондов государственного медицинского страхо­вания. Фонды ГМС высту­пают в качестве единого государственного страхов­щика. Феде­раль­ный фонд ГМС осуществляет также дополни­тельное финансирова­ние дотационных территорий для выравни­вания условий оказания медицинской и оздоровительно-профи­лактической помощи в рам­ках Программы государственных га­рантий. Федеральная Про­грамма государственных гарантий явля­ется единой для всей терри­тории РФ и не может быть скорректи­рована местными органами власти в сто­рону уменьшения. Про­грамма го­сударственных гаран­тий утвержда­ется Федеральным Соб­ранием и является законом РФ.

Фонды ГМС заключают и финансируют договора подряда на обеспечение страхо­вого возмещения с представительствами вра­чеб­ной профессиональной корпорации. Главным уполномочен­ным лицом (распорядите­лем), пред­ставляющим ин­тересы врачебной профессиональной корпорации является глав­ный врач. Главного врача назначает руководящий орган меди­цинской ассоциации. Главный врач на­нимает врачей и прочий ме­дицин­ский персо­нал.

Врачебная корпорация обеспечивает предоставление населе­нию со­гласованных с Фондом ГМС объ­емов медицинской по­мощи и их качества на принципах полной юриди­че­ской корпора­тив­ной ответ­ственности. Врачебная корпорация обладает само­стоя­тельно­стью в ис­пользова­нии полученных средств и в рамках трудового за­конода­тельства само­стоятельно опреде­ляет допуски к профес­сио­нальной деятельности медицинского пер­со­нала и крите­рии тру­до­вого уча­стия работников.

Лицензирование трудовых медицинских коллективов и серти­фикацию специали­стов осуществляет профессиональная врачебная корпорация (лицензирование услуг). Она же опреде­ляет перечень разрешенных для них видов медицинской и оздо­ровительно-про­фи­лактической деятельности и возмещает ущерб здоровью пациен­тов и иные виды ущерба в случаях, если его причиной стала ненад­ле­жащая (не соответствующее требова­ниям лицензии) профессио­нальная деятельность трудового медицин­ского коллектива.

Государственные и муниципальные лечебно-профилактиче­ские учреждения имеют право в рамках полученной государствен­ной лицензий «на средства производства» и кор­по­ративной лицен­зии «на услуги» оказывать любые виды платных медицинских и не­ме­дицинских услуг.

Общую схему распределения функций и ответственности в системе ГМС можно представить в виде двух самостоятельных функциональных ветвей управления, которые исходят от Прези­дента РФ и вновь объединяются на уровне лечебно-профилактиче­ского учреждения.

← линия заказчика →

← линия исполнителя →

2. Общая схема развития частного сектора здравоохранения

Систему коммерческого медицинского страхования и част­ной медицины можно пред­ставить следующим образом.

В течение установленного периода поэтапно вводится обя­за­тельное медицинское страхование (ОМС) во вредных и особо трав­матичных видах дея­тельности (угольная про­мышленность, военно­служащие-контрактники, авиаперевозки, автомобильный и водный транс­порт, отдельные виды профессионального спорта, работа с особоопасными инфек­циями, нахождение в зонах повы­шенного риска заражения или воздействия э/м излучений и т. п.).

Для поощрения граждан в активном использовании допол­ни­тельных видов добро­вольного страхования, стимулирования рынка ДМС и частной системы здраво­охранения Правительство РФ должно определить перечень видов заболева­ний и предель­ные раз­меры страховых взносов юридических и физических лиц, которые при делопроизводстве в рам­ках ДМС исключаются из прибыли предпри­ятий и не подлежат налогообложению с до­хода физических лиц. Для этих же целей целесообразно было бы по примеру многих раз­витых стран вывести из сис­темы государст­венного страхования и запретить обслуживание по ГМС (за ис­клю­чением экстренной по­мощи) граждан, личный годовой доход которых в пересчете на ка­ждого члена семьи превышает установ­ленный законом максимум.

Необходима система активных мер по государственной под­держке и финан­совой помощи медицинским и оздоровительно-про­филактическим учреждениям частной формы собственности. (Пре­имущественное право при приватизации объектов, понижен­ные ставки арендных платежей, льготное налогообложение и кре­дитова­ние, государст­венное субсидирование, возможность цен­тра­лизо­ванной закупки дорогостоящего обору­дования с после­дующим пре­доставлением в пользование частным ЛПУ на усло­виях ли­зинга и т. п.).

Общие задачи модернизации

Итак, новые качественные изменения в организации здраво­охранения РФ предлагается осуществлять по следующим основ­ным направлениям:

·  переход от идеологии, обосновывающей необходи­мость по­строения новой схемы распределения ресурсов, к идеоло­гии ре­форм, направленных на развитие доступной меди­цинской и оздо­ровительно-профилактиче­ской помощи на­селению;

·  четкое разделение общественного и частного секторов;

·  организация независимых друг от друга систем государствен­ного, обязательного коммерческого и добро­вольного коммер­ческого страхования;

·  поэтапное балансирование финансовой базы государствен­ного страхования с размерами источников финансирования и стоимостью стра­ховых обязательств;

·  переход на схему выборочного внешнего (государственно-му­ниципального) контроля за медицинской деятельностью «по отклонениям» в сочетании с управлением техноло­гиями и каче­ством на принципах солидарной корпоратив­ной от­вет­ственности врачей и внутриучрежденческого кон­троля;

·  развитие интегрированной трехуровневой структуры оказа­ния медицинской помощи со стимулированием межуровне­вой конкуренции;

·  развитие систем статистического учета и стандартизации тех­нологий на основе принципов доказательной медицины;

·  четкое юридическое разделение ответственности государ­ства, страховщиков, собственников ЛПУ, трудовых меди­цин­ских коллективов и граждан;

·  вытеснение мотиваций коррупционного характера механиз­мами, стимулирующими открытую трудовую и хозяйствен­ную деятельность;

·  стимулирование медицинских работников к трудовой конку­ренции и рациональному экономическому поведению.

Подводя итог обсуждению сформулируем основ­ные задачи модернизации по представленным направлениям.

1. Обосновать стратегию формирования общественного и част­ного секторов здравоохране­ния с возможностью разделения сис­тем об­служивания населения, лечебной базы и финан­совых по­токов. При­ступить к разработке модели государственного меди­цинского стра­хо­вания (ГМС) в общественном секторе здраво­охранения, как ко­нечной цели рефор­мирова­ния.

Для этого:

·  уточнить первичные функции государства в формах под­держки различных катего­рий населения (разрешительные, кон­тролирующие, обеспечивающие);

·  отказаться от стратегии развития общественного здравоохране­ния на основе ОМС;

·  приступить к разработке пакета законопроектов, призван­ных обеспечит юридическую основу для поэтапной замены все­об­щего ОМС на схему обязательного государственного меди­цин­ского страхования (ГМС);

·  объявить общественный сектор здравоохранения нерыноч­ным сектором эконо­мики;

·  изменить подходы к формированию системы государствен­ных обязательств и плани­рованию необходимой медицин­ской дея­тельности (включая принципы стан­дартизации, подходы к фор­мированию понятийного аппарата и меди­цинской ста­ти­стики);

·  разработать методологическое обоснование пределов консти­ту­ционных гарантий, создать систему мониторинга их обеспечения и реальной стоимости;

·  разработать новый алгоритм формирования бюджета общест­венного сектора здраво­охранения, положив в основу стои­мость государственных обязательств пе­ред населением и не­обходимые для этого объемы медицинской деятельно­сти, а не сложившиеся затраты на содержание лечебной сети;