Необходимо отметить, что в нашей стране в свое время был осуществлен экспери­мент по отмене квалификационных катего­рий и использованию принципа сертификации врачей и начисле­ния за­работной платы на основе персональных допусков. Соци­ально-эко­номический эффект тогда превзошел все ожидания. Описание экс­перимента представ­лено в Приложении №3.

Регулирование фармацевтической деятельности

Формально принятие постановлений о лицензировании фарм­предприятий и учреж­дений оптовой и розничной торговли, кон­троле над отпускными ценами производителей, предельными тор­говыми надбавками в оптовом звене и переводе отечествен­ной фар­ма­цевтической промышленности на производство лекар­ствен­ных препаратов в соответствии с международными прави­лами GMP, обосновывается стремлением властей защитить рос­сийский рынок и население от некачественной продукции и не­контролируе­мого роста цен. Однако детальное рассмотрение ме­ханизмов реали­зации ука­занных задач и анализ послед­ствий по­зволяет выявить и другие скрытые мотивации и интересы, позво­ляющие предпо­ло­жить суще­ствование стратегии активной внеш­ней и внутренней дестабилиза­ции россий­ской фармацевтической промышленности и лишения нашего государства основ для сохра­нения собственной лекарствен­ной безопасности.

Ценообразование. Как известно, разработка и всесторонние испы­тания новых лекарствен­ных препа­ратов в развитых странах сопря­жены с большими финансовыми издержками. Поэтому рас­ходы на проведение научно-исследовательских и опытно-конст­рукторских разработок составляют от 40% до 90% стоимости но­вых лекарств. Методика расчета себе­стоимости продукции и формирования ко­нечной отпускной цены, принятая в РФ, требует серьезного анализа и экспертизы последствий. По данной схеме в качестве затрат, от­носи­мых на се­бестоимость продукции, при­знаются только прямые расходы предприятий на осуществле­ние самого производствен­ного процесса. Такой порядок форми­рования отпуск­ной цены сде­лал для отечественных производи­телей экономически нерентабель­ным не только фи­нансирование новых разработок, но, зачастую, и организацию полно­ценной ди­стрибуции уже производимых ле­карств.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Поскольку производство зарубежных препаратов (где в стои­мость включаются как прямые, так и косвенные затраты) осуществ­ляется в иной правовой и налоговой юрисдик­ции, а от­пускная цена формируется до пересечения границы РФ, указан­ные правила никак не повлияли на себестоимость импортируемой продукции и по­ста­вили российские пред­приятия на внутреннем рынке в условия не­равной конкуренции. Протекционистская поли­тика стран ЕЭС при­вела к тому, что целый ряд устаревших пре­паратов и субстанций, за­прещённых к реализации на европей­ском рынке, производится только для экспорта в Рос­сию и неко­торые другие страны СНГ. При этом затраты, необ­ходимые для активного про­движения дан­ных ле­карственных форм на внутрен­ний россий­ский рынок (в от­личие от отечественных), по-преж­нему закладываются в их базо­вую цену.

Торговые надбавки. Принятая в РФ единая шкала предельных тор­говых надбавок для внутренних и зарубежных по­ставщиков при фактическом контроле себестоимости про­дукции только отече­ственных производителей приводит к парадоксальной си­туации в комплектации ассортимента ап­течной сети. Расхожде­ние норма­тивной отпускной цены для аналогов отечественного и зарубеж­ного производства доходит до 3-5 и более раз. При фак­тически одинако­вых затра­тах оптовой и розничной (аптечной) сети на транспорти­ровку, перевалку, хранение и от­пуск лекарст­венных средств, ориен­тация на ассортимент импортного проис­хождения при той же тор­говой надбавке по­зволяет достичь зна­чительно большей рентабель­ности. Мно­гие достаточно эффек­тивные лекар­ства отечественного про­изводства исчезли из аптек только из-за того, что при их неоп­равданно низкой норматив­ной отпускной цене торговая надбавка не пере­крывала фактические расходы торговой сети. При наличии им­портных аналогов с лега­лизованной органами госконтроля высокой отпускной ценой оп­товики зачастую отка­зы­ваются брать дешевые отечественные препа­раты.

В итоге за последние 10 лет основной объем генерирующих производств в РФ был потерян, и подавляющее число фармацев­ти­ческих предприятий ограни­чило свою произ­водственную дея­тель­ность расфасовкой импортных субстанций. Причем во мно­гих слу­чаях в качестве сырья используются самые дешевые не­лицензион­ные дже­нерики, то есть субстанции, производимые в третьих стра­нах по неоригинальной техноло­гии уже после исте­чения срока па­тентной защиты. Не­сколько менее напряженная, но в целом похо­жая ситуация существует и в производстве им­мунобиологических препаратов.

Переход на систему Good Manufacturing Practice (GMP). Обваль­ный переход РФ на сло­жившиеся в передовых странах правила произ­вод­ства лекарственных средств и контроля технологий был во мно­гом спровоцирован ведущими мировыми производите­лями. Он сде­лал большинство отечественных производст­вен­ных баз, построен­ных по проектам 50х – 80х годов, несоответствую­щими новым тре­бо­ваниям. Малопригодны они и к достаточ­ной для требований GMP рекон­струкции. Особенно это касается зо­ниро­вания произ­водст­вен­ных модулей и требований по обеспе­чению сте­рильности, защиты от механических приме­сей и венти­ляции, а также утилиза­ции отхо­дов.

Форсированная разработка и утверждение в г. г. це­лой системы норм и правил, основанных на требованиях GMP, су­щественно усложнило дальнейшее существо­вание и развитие даже оставшихся, в основном, «фасовочных» производств. При­меча­тельно, что при наличии новых жестких требований к регла­менту производства на отече­ственных предприятиях, сохраня­ется доста­точно упрощенная процедура контроля сырья, поставляе­мого из-за гра­ницы.

Теперь основными поставщиками субстан­ций сомнитель­ного качества для россий­ских фармацевтических фабрик стано­вятся предприятия Паки­стана, Индии, Хорватии, Турции и Китая. Причем во многих случаях эти производства ориентированы ис­ключи­тельно на Российский рынок и осущест­вляются в условиях, дале­ких не только от правил GMP, но и от требований бывших со­ветских ГОС­Тов.

Опыт других государств. Политика поэтапной модернизации ос­нов­ных фондов в фарма­цевтической отрасли при стремлении со­хранить оставшиеся и создать дополнительные мощности, должна ис­ходить из возможности решения этой за­дачи не менее чем за 10 – 15 лет. Требуется целая система мер по поддержке и льготиро­ва­нию как отечественных про­изводителей лекарств и технологиче­ского обору­дования, так и ведущих научных центров и перспектив­ных ин­нова­ционных разработок. Опыт сохранения и развития соб­ственной фарминдустрии в Венгрии, Польше, Ук­раине, республике Казах­стан, республике Беларусь и др. показы­вает, что меры по уси­ле­нию государственного регулирования и контроля в этой сфере должны иметь взвешенный и поэтапный характер:

1 этап

·  регламентация требований и контроль готовой продук­ции →

2 этап

·  контроль поставщиков, условий транспортировки, хра­нения и отпуска →

3 этап

·  регламентация и контроль технологических цепочек →

4 этап

·  регламентация параметров и контроль использования оборудования + включе­ние программ субсидирова­ния, льготного кредитования и налогооб­ложения →

5 этап

·  регламентация и контроль параметров производствен­ных помещений и усло­вий работы персонала с установлением переходного периода и по­сте­пенным расширением и ужесточением требований →

6 этап

·  полномасштабный переход на правила GMP.

Особенности медико-демографической си­туации в Российской Федерации

В настоящее время по важнейшим показателям здоровья на­се­ления Россия значи­тельно уступает многим странам. И демо­гра­фи­ческая ситуация продолжает прогрессивно ухудшаться. Это в большой степени свя­зано с уменьшением эффективности работы са­мой системы здравоохране­ния. Ведь если ещё 30 лет назад веду­щие специалисты в нашей стране и за рубежом отво­дили медицин­ской отрасли лишь 8% - 10% всех причин, влияю­щих на показа­тели здоровья населения, то в последние годы эта цифра оценива­ется уже в 35% - 40% (В. Филатов, 2006).

До недавнего времени негативные из­менения наиболее бы­ст­рыми темпами нарас­тали в сфере первичного ме­ди­цинского и про­филактического обслу­живания населения. Этому способст­во­вали крайне низкое ресурсное обеспечение поликлиник, рост ле­чебной на­грузки на участковых врачей из-за сокращения стацио­нарной по­мощи, а также прекра­щение мас­совых профилактиче­ских осмот­ров и диспансе­ризации населения. Нельзя не отме­тить, что особое внима­ние к данной проблеме со стороны выс­шего руководства страны позволило в 2006 году значительно увеличить зарплату вра­чам и медсестрам в первичном звене, стимулировало переток спе­циали­стов из высокотехнологичных видов медицин­ской дея­тельно­сти и оживило диспансеризацию. Однако ясно и то, что эти экс­тренные меры позволили спасти первичную сеть от дальнейшей де­струкции, но не стали доста­точной основой для прин­ципиальных улучшений во всей сис­теме здравоохранения.

Пока ещё рано говорить о радикальном изменении ситуа­ции. Многие накопив­шиеся за годы реформ проблемы требуют нестан­дартных подходов и не­замедлительных ре­шений. Ведь в современ­ной России сформировалась особая структура факторов риска, влияющих на состояние здоровья людей, которая сущест­венно от­личается от западных стран. Неблагоприятные демогра­фические процессы тесно переплетаются как с прошед­шими из­менениями в системе охраны здоровья нации, так и с общими не­гативными про­явлениями социально-экономической жизни рос­сиян, начиная с вы­соких уровней мла­денческой смертности, про­студных забо­лева­ний и дорожного травматизма и заканчивая ка­чеством коммуналь­ных услуг и крайне низкой степенью занято­сти населения в сред­нем и ма­лом бизнесе.

Поскольку анализ сложившейся медико-демографической си­туации в РФ сам по себе не является темой, прямо связанной с осо­бенностями новых концептуальных подхо­дов в развитии здра­во­охранения, в данном разделе мы ограничимся лишь пред­ставле­нием наиболее значимых и показательных на наш взгляд фактов*:

·  При жизни 1 женщины умирает 2,7 мужчин в возрасте от 15 до 60 лет;

·  Среднестатистический мужчина не доживает до пенсионного воз­раста;

·  До 70% трудоспособного населения России имеют серьезную па­тологию уже за 10 лет до пенсионного возраста;

·  Россия становится одной из немногих стран мира, где преобла­дает тенденция к пре­имущественному распространению одно­детных семей;

·  Смертность населения в трудоспособном возрасте превышает ана­логичный показа­тель по Евро­союзу в 4,5 раза, а среди всего населения России - в 2,5 раза;

·  На каждые 10 родившихся умирает 16 человек;

·  Ежегодно количество смертей почти на миллион опережает рож­даемость;

·  Разрыв продолжительности жизни между мужчинами и женщи­нами (58,9 и 72,3 года соответственно) в России один из самых высоких в мире и составляет более 13 лет;

·  В среднем из-за болезней теряется до 10 рабочих дней на од­ного работающего, что в год составляет потери в размере около 1,4% ВВП;

·  Ежегодные выплаты по оплате временной нетрудоспособности работающих – около 47 млрд. рублей.

·  В РФ среди отраслей народного хозяйства первое место по рас­пространенности быто­вой кор­рупции и теневых платежей насе­ления занимает здравоохранение.

Анализ проекта модернизации здравоохранения

Необходимо отметить, что после принятия Правительством РФ в 1997 г «Концеп­ции развития здравоохранения и медицин­ской науки в РФ» (которая так и не прояснила вопрос о перспек­____________

* - аналитическая информация на данную тему в более подробном изложе­нии пред­став­лена в При­ложении №1.

тивной модели здравоохране­ния) на правительственном уровне больше не утверждалось каких-либо концептуальных до­кумен­тов, позволяю­щих судить об общей идеологии развития, базовых функциях госу­дарства и долгосрочных планах высшего ру­ково­дства страны в сфере здравоохранения.

В отсутствии ясной конечной цели реформи­рования появле­ние принципиальных решений по отдельным направлениям здра­во­охра­ненческой деятельности (замена поли­клиник общими вра­чеб­ными практиками, расшире­ние функций коммерческих стра­ховщи­ков в государственном секторе, перевод больниц на гоно­рарный способ финансирования, преобразование ЛПУ в авто­номные учре­ждения, стимулирование рыночных отношений, из­менение льгот­ного ле­карственного обеспечения, избирательное повышение оп­латы труда работникам первичного звена, смена статуса и функций Академии ме­дицинских наук и мн. др.) лишь усложняет по­нима­ние медицин­ской общественностью и населе­нием ситуации в от­расли и перспек­тив на будущее. Ведь в циви­лизованных странах изменения подоб­ного рода готовятся годами, а то и десятилетиями, и уж явно не форми­руются без предостав­ления убедительных дока­зательств по­лезности перехода на но­вую схему отно­шений. Это усиливает раз­дражение в научных и медицинских кругах и стимули­рует инсти­туты гражданского об­щества к недо­верию и конфронтации.

Нельзя не отметить, что в настоящее время высшее руково­дство страны обращает особое внимание на функциональное и фи­нансовое положение от­расли и состояние здоровья россиян. Поло­жительная инфор­мация о ходе реализации общенациональ­ного про­екта «Здоровье» позволила в какой-то мере заглушить негативное влия­ние существующего в обществе идеологического ва­куума. Крупные дополнительные инвестиции, а также еже­дневные репор­тажи с мест о росте заработ­ной платы, поставках медицинской тех­ники, откры­тии новых медицинских центров и приемных обще­практикующих врачей и т. п., формируют в обще­стве устойчивую психологиче­скую доминанту прогрес­сивных из­мене­ний к лучшему. На высокую отдачу проекта рас­считывают и сами медики.

Но именно спорная концептуальная составляющая может стать своеобразной «ахиллесо­вой пятой» начавшейся модер­низа­ции. Спе­циалисты понимают, насколько опасной бывает наме­рен­ная прово­кация по­ложительных электоральных ожиданий при от­сутствии адекватного роста эффективности самой системы здра­во­охранения. Период укрепления авторитета власти «на до­верии» может быстро смениться фазой разочарования, если мас­штабные за­траты не бу­дут подкрепляться реальным расширением доступно­сти ме­дицинской помощи и сниже­нием уровня корруп­ции и тене­вых поборов с насе­ления. Причем узнать об этих поло­житель­ных изме­нениях люди должны бу­дут уже не из телевизи­онных репор­тажей, а из опыта собст­венных контактов с обновлен­ной системой здраво­охранения. Поэтому реализацию планов по укреплению ма­териаль­ной базы здравоохранения же­лательно осуществлять на ос­нове опережающих структурных преобразований.

Необходимо отметить, что отсутствие официальной док­трины как пред­мета для широ­кого обсуждения, не помешало Ми­нистер­ству здравоохранения и соци­ального развития в последние годы проводить активную структурную пере­стройку отрасли и лоббиро­вать це­лый пакет но­вых законопро­ектов.

При сопоставлении наиболее важных решений и про­грамм­ных заявлений руково­дства Министерства в 2005 – 2007 годах с ре­комендациями, из­ложенными в специальном Докладе экспер­тов Всемирного банка реконструкции и развития (ВБРР) «Тех­ническое содействие ре­форме здравоохране­ния», можно сделать вывод о том, что именно этот документ в на­стоящее время слу­жит основ­ным руководством к действию. Проект «Техническое содей­ствие ре­форме здраво­охранения» реализуется на заёмные средства Рос­сии у Всемирного банка. Основная часть этих денег используется для оплаты кон­сультативно-методической помощи эксперимен­тальным террито­риям (Воронежская область, рес­публика Чува­шия). Задачей экс­пертов ВБРР является также «участие в поли­тике, законах и прика­зах, касающихся финанси­ро­вания системы здраво­охранения РФ, распределении ресурсов, ре­шениях прави­тельства» и прочие по­добные функции. (В ци­ви­лизо­ванных стра­нах данный вид услуг обычно относят к катего­рии «лоббистская дея­тель­ность»).

Презентация проекта состоялась ещё 26 февраля 2004 года в Московском предста­ви­тельстве ВБРР. Однако до настоящего вре­мени его со­держа­ние остается практически не­доступным для ме­ди­цинской и научной общественности. В качестве главных направ­ле­ний перестройки, которые по мнению экспертов ВБРР должны привести к росту эффектив­ности российского здра­во­охранения, обозначены сле­дующие: 1) монетизация льгот, 2) по­всеместное введение общих врачебных практик, 3) «одноканаль­ное» финанси­рование ме­ди­цинской деятельно­сти и льготного лекарственного обеспечения через коммерческие СМО, 4) ав­то­номизация больниц и поликли­ник, 5) закрытие малопроизводи­тельных и слаботехноло­гичных мед­учреждений и сокраще­ние пер­сонала.

В 2005 году основ­ные положения проекта были с некото­рыми изменениями и до­полнениями воспроизве­дены в док­ладе рабочей группы прези­диума Госу­дарст­венного Совета РФ «О по­вышении дос­тупно­сти и каче­ства меди­цин­ской помощи». Этот документ и был принят нами в ка­честве основополагающего ма­териала, по ко­торому делался анализ намере­ний властей в отно­шении пред­стоя­щей модернизации здравоохранения*.

Полный текст доклада пред­ставлен в При­ложе­нии № 2.

_____________

* - В октябре 2007 г. произошла смена руководства МЗСР, что может способствовать пе­ресмотру стратегии развития отрасли

Обсуждение доклада

Прежде чем приступать к обсуждению доклада и содержа­щихся.

в нем предложе­ний, рассмотрим общие темы, которые бес­покоят врачей и их па­циентов и обсуждаются в научной ме­дицин­ской среде. И попробуем найти необходимые разъяснения исходя из этих общечеловеческих и профессиональных позиций. Ведь в эпоху перемен заявленные цели далеко не всегда могут совпа­дать с истинными намерениями, а обнадеживающие обе­щания гаранти­ро­вать желаемый ре­зультат.

Что необходимо знать врачебному сообществу

Наиболее значимые проблемные вопросы можно было бы обозначить следующим обра­зом:

1.  Как глубоко и по каким принци­пам будут в будущем осуществ­ляться па­терналист­ские функции государства, и ка­кую модель здраво­охранения предполагается по­строить в ре­зультате ре­форм? Будет ли это система государственного здра­воохране­ния подоб­ная тем, которые су­ществуют в Нор­вегии или Великобри­тании? Го­сударствен­ного страхования как в Шве­ции или Ка­наде? Все­общего (обязательного) ком­мерче­ского страхова­ния с мощным частным секто­ром, как во Фран­ции или Германии? Или пре­иму­щест­венно индивиду­ального и корпора­тивного страхова­ния с от­дель­ными про­граммами госу­дарственной под­держки стариков и инвали­дов как в США?

2.  Как, в зависимости от выбранной модели здравоохранения, и на какой концептуаль­ной основе будет разви­ваться россий­ская страховая система (преимущественно го­сударственная, сме­шан­ная или в ос­новном част­ная)? Каким образом пред­полага­ется разрешить сложившуюся в отрасли довольно спорную с право­вой точки зрения си­туацию, когда государ­ст­венные средства из ЕСН и местных бюджетов передаются частным стра­ховым ком­паниям для финансирова­ния госу­дарственных и муници­паль­ных лечебных учреждений? Будет ли сохранен курс на развитие су­щест­вующей (и ранее не применявшейся в миро­вой практике) схемы отно­ше­ний ме­жду государ­ством, страхо­выми организа­циями, ЛПУ и насе­ле­нием, основанной на прин­ципах ад­минист­ративного и фи­нансового по­средничества, ком­мерческого ОМС и ДМС в рамках одного юридиче­ского лица и с исполь­зованием госу­дарственно-муници­пальной ле­чеб­ной базы? Или системы страхования предполагается разде­лить на го­су­дарственную (не­коммерческую) и частную, как это при­нято в право­вых государ­ствах?

3.  Планируется ли в будущем сохранить прежнюю методику рас­чета тари­фов на медицин­ские услуги путем распределе­ния имеющихся средств на сло­жившиеся объемы медицин­ской дея­тельности, или бюджет общест­вен­ного сектора здра­во­охра­не­ния будет, как в цивилизованных странах, форми­роваться на основе реальной стоимости государственных га­ран­тий? (Дру­гими сло­вами, станет ли бюджет функ­цией страховых обяза­тельств или реальное страховое покрытие будет функцией имеющегося бюджета?) И будут ли, нако­нец, разработаны по­нятные эконо­мические критерии для прогнозирования объема и стоимости страховых обяза­тельств?

4.  Сохранится ли приватный статус страховых организаций, рабо­тающих в государствен­ном секторе? Можно ли будет прово­дить финансовые взаи­морасчеты с ЛПУ в рамках госу­дарст­вен­ных обязательств непосредст­венно через страховые фонды, или обес­печение государствен­ных гаран­тий Прави­тельство по-прежнему намерено осу­ществлять через коммер­ческую систе­му ОМС? И планируется ли ло­гичная в этом случае прива­тиза­ция ле­чебных уч­реждений?

5.  Есть ли реальная перспектива перехода на традиционную для мировой практики схему формулирования гарантий го­судар­ства на основе кон­кретных «прав чело­века»? Или но­вый Закон о го­сударственных гаран­тиях по-прежнему будет основы­ваться на малопонятных для ЛПУ и на­селе­ния переч­нях бесплатных видов меди­цинской помощи и средних нор­мати­вах финансиро­вания больниц, рассчитанных на 1000 на­се­ле­ния? И что при такой форме государственных обяза­тельств является объек­том страхо­вания? (Понятийный аппа­рат нового законопроекта об ОМС не со­гласуется с сутью предлагаемого делопроизвод­ства).

6.  Будут ли созданы правовые и экономические механизмы, увя­зы­вающие доходность страховых компаний с уровнем дос­тупности медицинской помощи? Или этим фи­нансовым орга­ни­зациям государство будет по-прежнему гарантиро­вать фик­сиро­ванный размер комиссии за «ведение дела» исходя лишь из ко­личества застрахован­ных, причем не­зависимо от уровня рен­та­бельности (убыточности) работы ЛПУ и каче­ства обслу­жи­ва­ния населения? Будет ли государство призна­вать за собой долги ЛПУ, образующиеся в результате пре­вышения рас­ходов на об­служивание го­судар­ственных обяза­тельств над доходами, если причиной их появления стали не­адекват­ные тарифы на услуги? Или отнесет это к ком­петен­ции са­мих ЛПУ, со­слав­шись на но­вый для них автономный и неза­висимый ста­тус?

7.  Будут ли вводиться ограничения на использование рыноч­ных отношений в отрасли по примеру ведущих демократиче­ских стран (Великобритания, Норвегия, Финлян­дия, Канада, Авст­ра­лия и др.), в которых обществен­ное здравоохранение офици­ально признано нерыночным сектором эко­номики? Или при­ори­тет сохраниться за развитием коммерческих ви­дов страхо­вания, рыночной конкуренции и гонорарных ме­тодов финан­си­ро­вания ЛПУ?

8.  Планируются ли действенные меры по возрождению профилак­тики и созданию ком­плексной общенациональной сис­темы ма­тери­аль­ного и мораль­ного сти­мулирова­ния ох­раны здоровья, ко­торая делала бы эко­но­мически более вы­годным: для работо­дате­лей - финансиро­вать мероприя­тия по укрепле­нию здо­ро­вья работ­ни­ков, чем нести расходы на их ме­дицин­ское об­служива­ние; для страховых сообществ и ме­дицинских учреждений - за­ни­маться про­фи­лакти­кой заболе­ва­ний, чем обеспе­чивать их ле­чение; для граждан – вести здоровый об­раз жизни.

Если да, то какие правовые и экономиче­ские меха­низмы, по­мимо призы­вов к здоро­вому образу жизни и страхованию здо­ровья, планируется за­действовать для эффек­тивной ра­боты этой сис­темы?

9.  Будет ли осуществлен переход на многоуровневую систему ме­дицин­ской и профилак­тической деятельности, значи­тельно по­вышающую дос­тупность медицин­ской помощи и снижающую затратность госпиталь­ного обслуживания? Или по-прежнему ос­новные надежды в решении проблемы опти­мизации лечеб­ной сети бу­дут связаны с идеей перерас­преде­ления части ле­чебных функций из госпитального сектора в амбула­торный и замены системы поликлинического обслу­живания вра­чами общей и се­мейной практики?

10.  Будут ли созданы условия для развития и включения в экономи­ческую и администра­тивную деятельность принци­пов вра­чебного самоуправле­ния и корпора­тивной ответст­венности? Если да, то как в этом случае будет выглядеть внутренняя схема взаимодей­ствия субъектов здравоохране­ния между со­бой, а также общий по­рядок взаи­моотношений отрасли, обще­ства и го­сударства, если исходить из того, что государство стремится в будущем стать правовым, а обще­ство граждан­ским?

11.  Будет ли осуществлен переход от «разрешительной» схемы ли­цензирова­ния медицин­ской деятельности к традицион­ному для правовых государств принципу юридической обес­пе­ченности рис­ков? И будет ли ли­цензионный орган нести солидарную от­ветствен­ность перед пациентом и страховой организацией в слу­чае нарушения обязательств?

12.  Будет ли отменена архаичная практика присвоения квалифика­ци­онных категорий и формирования заработной платы врачей по ЕТС и в зависи­мости от стажа и квали­фика­ционной катего­рии? И планируется ли пере­ход на сертифи­кацию медицин­ского пер­сонала на основе системы инди­ви­дуальных допусков и оплату труда по резуль­татам деятель­ности?

Ясность намерений не развеяла туман сомнений

Знакомство с докладом вызывает противоречивые чувства. Ана­лиз про­блематики и негативных тенденций представ­лен в нем достаточно полно и в целом, как нам представляется, объек­тивно отражает тот круг во­просов, кото­рые необходимо решать в бли­жайшей и сред­не­сроч­ной перспек­тиве. Тем не менее, за рам­ками доклада по­чему-то остались наибо­лее прин­ципиальные во­просы, связанные с харак­теристикой базо­вых функ­ций госу­дар­ства и параметрами перспек­тивной модели здраво­охранения. Вновь, как и в «Концеп­ции» 1997 г. не представлена оценка и не даны ответы на то, как предполага­ется разрешить сложные сис­темные противоречия, воз­ник­шие в ходе предыду­щего реформи­ро­вания и связанные, на­при­мер:

·  с социалистическим принципом декларирования конституцион­ных прав граждан и коммерческим способом их реализации;

·  нелогичным смешением в рамках ОМС элементов государст­вен­ного и частного страхования;

·  разобщенно­стью систем управ­ления и финансирования;

·  не­обходимостью обязатель­ных посреднических манипуляций при прохо­жде­нии фи­нансовых средств от налоговых органов к ЛПУ;

·  с правовыми аспектами коммерческого использования государ­ствен­ной лечебной сети. И пр.

Главным недостатком представленных предложе­ний пред­ставляется то, что в них прослеживается тот же под­ход, который имел место в начале 90-х годов, когда во многом инте­ресные, но достаточно спорные или создающие избирательные преимуще­ства положения без долж­ного обсуж­дения и эксперимен­тальной апроба­ции сразу вводились в общефе­деральное за­конода­тель­ство и стано­вились обяза­тельными для исполне­ния.

Доклад разочаровывает тем, что основывается на прежней идеологии реформ и, по сути, не предлагает сколько-нибудь прин­ципиальных измене­ний в по­строение системы здравоохра­нения. Представленный материал про­ливает свет на некоторые важные кон­цептуальные вопросы, од­нако в отно­шении многих ключевых тем вызывает неоднознач­ное и про­тиво­речивое впечат­ление. По крайней мере, доклад не развеял сомнений в не­об­ходимости начи­нать очередную модернизацию именно с зако­нов об ОМС, государ­ст­вен­ных гаран­тиях и автономных меди­цинских организа­циях, особенно, если принять во внимание принципы, по которым эти документы скомпоно­ваны. В целом ры­ночная идео­логия, в со­ответ­ствие с которой пред­полага­ется осу­ще­ствлять модернизацию от­расли, позволяет сделать вывод о том, что в ка­честве главных по­стулатов предстоящей ре­формы Пра­вительством будут предло­жены:

·  дальнейшее развитие государственно-коммерческой системы ОМС-ДМС и оконча­тельное законодательное закрепление сложив­шейся ор­ганизационно-право­вой конструкции от­расли;

·  сохранение существующих принципов формирования финансо­вой базы здравоохра­нения и системы государст­вен­ных га­рантий на основе при­менявшихся ранее нормативов от­числений и статисти­ческих критериев результативности;

·  сокращение объема государственных обязательств и выведе­ние из обо­рота видов помощи и даже целых ЛПУ, не обеспе­ченных фи­нансиро­ванием;

·  расширение хозяйственной автономии и значительное увеличе­ние ры­ночной конку­рентной составляющей в дея­тель­ности лечебных учреж­дений;

·  привлечение частной системы здравоохранения к участию в обеспе­че­нии государст­венных гарантий и создание благопри­ят­ных условий для её развития;

·  внедрение дифференцированных подходов в схему предостав­ления ме­дицинской помощи населению;

·  переход от «бюджетно-страхового» к «страховому» (однока­наль­ному) принципу фи­нансирования ЛПУ под которым под­разуме­вается обяза­тельная первичная кон­солидация государ­ственных налоговых, бюд­жетных средств и средств, выделяе­мых на льгот­ное обеспечение граж­дан в уполномоченных коммерческих страхо­вых компаниях;

·  переход на рыночный метод взаиморасчетов с ЛПУ (в соответ­ствии с ко­личеством и качеством услуг) и стандарти­зация фи­нансовых расче­тов со страховыми органи­зациями на основе типовых алго­ритмов дей­ствия (клинических протоко­лов);

·  активное проведение в жизнь механизмов оптимизации лечеб­ной сети в соответст­вии с ранее сложившейся концеп­цией ре­струк­туризации. И т. п.

Принципы дока­зательной медицины в лечении «болезней» здраво­охранения

В анонс док­лада вынесена проблема повы­шения доступно­сти и качества меди­цин­ской по­мощи населению, хотя, судя по идеоло­гии документа, эта тема вряд ли будет при­оритетной в схеме пред­стоящей модернизации. Да и ло­гика пред­ложе­ний не всегда выгля­дит дос­таточно убедительно.

Нельзя исключить, что сокращение Программы госгаран­тий, уси­ле­ние хозяйст­венной самостоятельности ЛПУ и актив­ное при­влечение част­ной сис­темы здравоохране­ния для обслу­живания го­сударственных обяза­тельств дей­ствительно помогут ра­цио­нально перераспределить имею­щиеся ресурсы, по­служат источником роста объемов по­мощи и повысят качество обслу­живания населе­ния. (Многие эксперты утверждают, что эта мера приведет лишь к рез­кой коммерциализации деятельности боль­ниц, расширению объема платных услуг и сокращению доступ­ности ме­дицинской помощи для малоиму­щих ка­тегорий граж­дан).

Вполне возможно, что с консолидацией в страховых органи­зациях всех источни­ков финансирования ЛПУ и льготни­ков уда­стся создать но­вую эф­фективную «однока­нальную» сис­тему управ­ления ресурсами и контроля ка­чества. (Хотя некото­рые спе­циа­ли­сты рекомендуют строить одноканальную схему финансиро­вания государственного сектора путем выведения коммер­ческих СМО из финансовой цепочки ОМС и организа­ции материальных пото­ков по правилам государственного медицин­ского страхова­ния.) Только остается не совсем понятным, по­чему обязательное прохождение бюджетных средств через СМО сделает «бюджетно-страховую» систему полностью «страхо­вой», как это утверждают авторы док­лада. Совершенно оче­видно, что решение столь амби­циозной для нынешнего состоя­ния отрасли задачи требует меро­приятий совер­шенно иной на­прав­ленности и масштаба.

Вполне понятны надежды авторов доклада на то, что разви­тие стандартизации ме­дицинской деятельности по пути внедре­ния тех­нологических шаблонов и нацеленность в оценке работы врачей на точность соблюдения предписанных алгоритмов дейст­вия по­может страховым организациям оптимизировать свои расходы и повысить качество об­служивания застрахован­ных. Но нельзя сбра­сывать со счетов и тот факт, что именно про­блема избыточной ти­пизации техно­логических подходов к веде­нию больных в государ­ст­вах с развитыми страховыми системами была главным сдержи­вающим фактором в эволю­ции лечебных и организационных тех­нологий и в конечном итоге обусло­вила пе­ре­ход здравоохранения этих стран на принципы «доказательной медицины».

Может быть, практика подтвердит правильность расчета спе­циали­стов рабочей группы на значительное увеличение дос­тупно­сти и качества обслу­живания населения при переходе на «гонорар­ные» методы финанси­рования ЛПУ. Пока же прихо­диться опи­раться на уроки «нового хозяйст­венного ме­ханизма» конца 80-х, а также опыт здраво­охранения таких стран, как США, где историче­ски практикуется сходная система взаимо­расчетов. И где анали­тики не могут точно определить реальную потреб­ность популяции в ме­ди­цинском обслуживании из-за того, что объ­емы предоставле­ния услуг и их стоимость значительно превышают анало­гич­ные показа­тели соседней Ка­нады или евро­пейских го­сударств при со­пос­тави­мых параметрах здоровья на­селения.

Нельзя не отметить нацеленность экспертов рабочей группы на по­иск дополни­тельных внутренних резервов для оп­тимизации расходов от­расли и повышения качества обслужива­ния путем лик­видации экономиче­ски неэф­фективных звеньев и создания но­вых контролирующих структур надотрасле­вого уровня (межведомст­венных Советов при администрациях терри­торий). В то же время явная безапелляционность в характери­стике источников оп­тими­зации (30% госпитализаций не обосно­ваны, ры­нок приведет к росту качества и доступности помощи, стацио­нароза­ме­щающие техноло­гии нужно раз­вивать в первич­ном звене, реструктуриза­ция государ­ственного сектора и преоб­разование учреждений в новые орга­низа­ционно-правовые формы по­зволит сократить 800 тысяч ра­ботни­ков и т. п.), а также ори­ен­тация в ос­новном на её админист­ративную со­ставляю­щую вызы­вает ощущение избы­точности та­ких ожиданий.

Ужесточение технологических требований и усиление их кон­троля в случае непра­вильной ис­ходной оценки соотношения внут­ренних (эконо­мия) и внешних (дополни­тельные расходы) ус­ловий повышения качества может привести к обрат­ному эф­фекту. Необ­ходимо было бы рассмотреть не только админи­стра­тивные (кон­курсы) и дисциплинарные (штрафы), но и эконо­ми­ческие (при­быль) меха­низмы, стимулирующие коллективы ЛПУ рабо­тать над по­выше­нием качества. Подавляющее число глав­ных вра­чей се­го­дня скло­няется к мнению о том, что, несмотря на меры организа­цион­ного харак­тера, любое зна­чимое улучшение качественных по­казате­лей работы боль­ниц воз­можно только при уве­личении за­трат. А это при сложив­шейся схеме тарифика­ции озна­чает лишь рост убыточ­ности производства.

Трудно разделить оптимизм экспертов и в отношении вы­сво­божде­ния значитель­ных ресурсов после сокращения слабо­техноло­гичных и ма­ло­произ­водительных лечебных учреждений. Традици­онная схема веде­ния больных вырабатывалась десятиле­тиями, шлифовалась элитой российской школы врачевания и просто жи­тейской практикой, а по­тому требует от реформа­то­ров осто­рожно­сти и консерватизма в этом вопросе. Ведь не­доста­точно проду­ман­ная оптимизация вполне может привести к тому, что сложив­шийся объем меди­цинского обслуживания населения, перераспределив­шись внутри об­новлен­ной и укрупненной сети, в итоге сущест­венно не улучшится ни по структуре, ни по каче­ству, ни по затра­там. А вот низовое и, в первую оче­редь, сель­ское здравоохранение мо­жет окончательно прийти в упадок.

Здесь было бы логичнее привлекать более сложные и тон­кие механизмы, оказы­вающие воздействие на сами медицинские кол­лек­тивы и психологию врачева­ния, ухо­дить от традиционных тех­нологических клише и создавать экономические мотивации для творче­ства. И таким спо­собом выявлять новые организаци­онные формы ра­боты в про­блемных зонах здравоохранения. А не руково­дствоваться только принципами текущей эко­номической целесо­об­раз­ности. Ведь в медицине первична функ­ция, а не структура. И рациональное поведение врача порой намного важ­нее рацио­наль­ных рекомендаций эко­номиста.

Содержащаяся в докладе оценка степени обеспечения обяза­тельств государства перед населением («…дефицит финан­сирова­ния Про­граммы государственных гарантий в 2004 г. со­ставил 48,1 млрд. руб. или 10% от потребности») выглядит из­лишне оп­тими­стично. Хотя точность расчета впечатляет. Воз­можно, это связано с тем, что в российской схеме ОМС реаль­ным объ­ектом страхова­ния явля­ется не столько здоровье людей, сколько хозяй­ственная дея­тель­ность СМО и ЛПУ. Поэтому и рас­четную стоимость обес­пече­ния кон­сти­туционных прав граж­дан (а такой монито­ринг у нас не проводится) экс­перты, видимо, невольно отождеств­ляют со сметой расхо­дов, запланиро­ванных на содер­жание кон­кретной ле­чебной сети.

Итоговые предложения рабочей группы по повышению дос­тупности медицинской помощи и другим направлениям раз­вития отрасли (подго­товка ряда технических регули­рующих зако­нов, ме­тодические рекоменда­ции и це­левые программы) достаточно тради­ционны и с тактической точки зрения не вызы­вают возраже­ний, хотя в стратегическом плане не дают ос­нова­ния наде­яться на ради­кальные изменения к лучшему. Да, пожа­луй, и не стоило ожи­дать каких-либо принципиальных нововве­дений, спо­собных сба­лансиро­вать извечный для незрелых демо­кратий круг про­тиворе­чий (обе­щания ↔ услуги ↔ фи­нансы ↔ ответственность) в усло­виях, когда в рос­сий­ском здра­воохра­не­нии само суще­ствование наиболее до­ходных форм коммер­ческой деятель­ности так или иначе связано с нерен­табельно­стью госу­дар­ственного сектора и финансовым по­средниче­ством.

Док­лад невольно воскресил в памяти недавнее интервью ака­демика Медицинской газете. «Когда я был мини­стром здравоохра­нения СССР», вспоминал Евге­ний Иванович, «на встрече с премьер-мини­стром Ве­ликобритании Маргарет Тэтчер спро­сил её: Гос­пожа премьер-ми­нистр, вы прива­тизиро­вали уголь­ную промышленность, же­лезнодорож­ный транспорт, но здраво­охранение оставили государствен­ным. Почему? Она улыбнулась: «Если я завтра скажу хоть слово о прива­тизации здраво­охранения, то по­сле­завтра уже не буду премьер-минист­ром»». В России по­добные на­мерения, пожалуй, вы­звали бы не менее бурную реак­цию. Только кто же у нас будет публично объявлять об этом?

Анализ настроений медицинской обществен­ности в отношении планов модернизации здравоохране­ния

В первой части книги мы уже обсуждали общие пра­вила мо­дернизации здравоохранения. И упоминали о том, что од­ним из не­пременных условий её эффективно­сти является правиль­ное пони­мание чиновниками задач и конечной цели реформирова­ния. Но не менее важное значение для успеха реформ имеет и ак­тив­ная под­держка меди­цинским сообществом новых идей и планов прави­тель­ства, а также осознанное участие врачебных коллекти­вов в их реа­лизации. Вряд ли можно рассчитывать на успех ре­форм в такой специфической сфере, какой является охрана здо­ровья, если боль­шинство потенци­альных исполнителей не по­ни­мают логики или не поддерживают идей, выдвигаемых ру­ководи­телями отрасли. По­этому способность донести до медицинской общественности ос­нов­ные принципы модер­низации и добиться понимания и солидар­ной ответственности врачей за её резуль­таты является для Прави­тель­ства и Минздравсоцразвития не ме­нее важной задачей, чем грамот­ная разработка самой концепции развития.

В этой связи информация, которая поступает в последнее время из мно­гих территорий и учреждений здравоохране­ния, го­во­рит не только о слабой информиро­ванности врачей о сути предла­гаемых нововведений, но и служит показателем непри­ятия и даже противодействия медицинской общественности мно­гим принципи­альным реше­ниям.

Одним из наиболее масштабных и репрезентативных иссле­до­ваний последнего времени (опрошено по разным темам от 50 000 до 90 000 врачей в 58 субъектах РФ) можно считать ре­зуль­таты Всероссийского медицинского обсуждения (медицин­ского рефе­рендума), который в годах проводился Ис­полкомом Все­российского Пи­роговского съезда врачей.

Мониторинг на­строений медицинской общественности от­но­сительно модерниза­ции здравоохранения показал неутеши­тельные результаты. Наде­жды на то, что политика в сфере ох­раны здоровья станет более от­крытой и убедительной для обще­ства, пока не под­твер­ждаются. (Табл.1).

Таблица 1. Данные опроса мнения медицинской общественно­сти в отношении планов модернизации здраво­охранения

Варианты ответов

Абсолютное число

%

Степень информированности врачей о предстоящей реформе

Информированы в полном объеме по всем аспектам реформы

6034

11.4

Информированы по отдельным на­правлениям ре­формы

36770

69.8

Не информированы

9920

18.8

Оценка результатов реформы здравоохранения, предлагае­мой правительством Российской Федерации

Реформы послужат улучшению работы отрасли, повы­шению каче­ства и дос­тупности медицинской помощи

1957

3.7

Реформы не изменят состояния здраво­охранения

4916

9.3

Реформы будут способствовать ухуд­шению ситуации и дальней­шему раз­рушению здравоохране­ния

45851

87.0

Отношение врачей к упразднению Министерства здравоохра­нения РФ как самостоятельного ведомства

Положительное

7933

15

Отрицательное

44791

85

Оценка законопроекта «О государственных (муниципаль­ных) автономных некоммерческих организациях»

Положительная

9687

18.4

Отрицательная

23857

45.2

Не информированы

19180

36.4

Оценка законопроекта «об автономных учреждениях»

Положительная

6083

11.5

Отрицательная

25028

47.5

Не информированы

21613

41.0

Оценка законопроекта «О государственных гарантиях

меди­цинской помощи»

Положительная

23200

44.0

Отрицательная

19637

37.2

Не информированы

9887

18.8

Оценка законопроекта «Об обязательном медицинском стра­хо­вании»

Положительная

21480

40.7

Отрицательная

17381

33.0

Не информированы

13863

26.3

Всего опрошено

52724 врачей из 58 субъектов РФ

Намерения врачей, связанные с необходимостью учета их мнения в процессе реформирования здравоохранения

Организация общероссийского референ­дума о путях развития здраво­охранения

38110

42.2

Проведение Всероссийского съезда вра­чей, посвящен­ного ре­формам в здраво­охранении

31630

35.1

Организация акций протеста

18799

20.8

Другое

1678

1.9

Всего опрошено

90 217 врачей из 58 субъектов РФ

Это под­тверждают и данные опроса, характеризующие отно­шение медицинской общественности к ре­зультатам ре­формы, про­водимой в предыдущие годы. Так на вопрос о том, послужат ли ре­формы улучшению работы отрасли, повы­шению качества и дос­туп­ности медицинской помощи утвердительно от­ветили лишь 3.7% респон­дентов. 87.0% убеждены в том, что ре­формы будут способ­ствовать ухуд­шению ситуации и дальней­шему раз­рушению здраво­охране­ния.

На вопрос о целесообразности упразднения Министерства здравоохранения РФ из общего числа опрошенных врачей 85% вы­сказывают отрицательное мнение, поскольку считают, что это фак­тически означает ликвидацию здравоохранения, как само­стоятель­ной отрасли. И только каждый седьмой респондент вы­разил наде­жду, что это решение окажет положительное влияние на охрану здоровья нации. К схожей оценке ре­зультатов админи­стративной реформы в здравоохранении пришли и члены Обще­ственной Па­латы на своем пленуме (октябрь 2006), посвященном анализу си­туа­ции в отрасли.

В отношении оценки законопроекта «О государственных (му­ниципальных) авто­номных некоммерческих организациях» только 18.4% высказали положительное мнение, в то время как 81.6% были не согласны с этим решением или оказались вообще не инфор­миро­ваны о содержании документа.

При ответе на вопрос «Как вы оцениваете законопроект «Об автономных учрежде­ниях?» оптимизм выразило еще меньшее ко­личество респондентов (11.5%).

Анализ настроений врачей в отношении новых законопроек­тов «О государствен­ных га­рантиях медицинской помощи» и «Об обяза­тельном медицинском страхо­вании» показал, что более 40% выска­зываются за их принятие. Но при этом бо­льше половины оп­рошен­ных настроены отрицательно или недостаточно инфор­миро­ваны. Это дает осно­вание предпо­ложить, что надежды оп­тимистов свя­заны скорее с их неудов­летворитель­ным отноше­нием к прежним за­конам, чем с безусловной поддержкой новых. Косвенно этот вы­вод подтвер­ждает и общая характеристика на­мерений врачей, свя­зан­ных с необхо­димостью учета их мнения в процессе реформиро­вания здравоохранения, которая вряд ли ну­ждается в ком­мента­риях.

Некоторые итоги реформы

В процессе реформирования мы потеряли еди­ного заказ­чика здраво­охраненческих меро­прия­тий, а взамен создали запу­танную многоступенчатую сис­тему рас­пределе­ния обязательств и ответственно­сти. При та­кой орга­низационно-правовой модели управления государство формально сохраняет функ­ции на­нима­теля ме­дицин­ского персонала, стре­мится под­дер­живать основ­ные фонды здравоохранения и «обеспечи­вающие» гарантии пе­ред насе­лением. Однако реальная хозяйственная деятель­ность боль­шинства госу­дарст­венных боль­ниц перешла под фи­нансо­вый ме­недж­мент коммерче­ских страхов­щиков, об­служивающих сис­темы ОМС и ДМС. Причем в отношении трудовых коллек­ти­вов именно данные струк­туры выступают в качестве ре­альных заказчиков и ра­ботода­телей. Это в зна­чительной сте­пени пони­зило дееспо­собность государства в управлении фи­нансовой сис­те­мой здраво­охранения, а в сфере иму­щест­венных отноше­ний при­вело к фак­тической прива­тизации большой части медицин­ской дея­тельности без реального разгосударствле­ния ле­чебной сети.

Необходимо признать, что переход на негосударственную схему страхования при со­хранении ключевых обес­печивающих функций го­су­дарства стал результатом своеоб­раз­ного компро­мисса ин­тересов вла­сти и бизнеса в наиболее сложный для страны период. Однако суть но­вых за­конопроек­тов об ОМС и автономных медицинских организа­циях уже не даёт основания усомниться в перспективе сохранения такой формы рас­преде­ле­ния пол­номочий и в буду­щем. В этом есть своя ло­гика. Финансо­вое и административное по­средни­че­ство при от­сут­ствии прямой персо­нальной ответственности за рентабельность системы в це­лом – са­мая вы­годная форма взаимодействия субъектов страхо­ва­ния, если, конечно, не учитывать по­ложение самих застрахо­ванных, а также медработ­ников, не имеющих доступа к источни­кам дополни­тель­ных доходов.

Органы государствен­ной власти и страховые фонды в таких усло­виях избавлены от низовых обеспечивающих функций и не­сут ответст­венность лишь за вы­полнение ими же утвержденных нормативов фи­нан­сирования СМО и ЛПУ.

Страхов­щикам уже не нужно бороться за то, чтобы раз­меры фи­нанси­рования ОМС соответствовали фактической стои­мости страхо­вых обяза­тельств, что было бы обязатель­ным усло­вием их выживания в ре­альной стра­ховой системе. Не нужно ис­кать подрядчи­ков, которые со­гла­сились бы рабо­тать по заведомо убыточным тарифам на услуги. Ведь обес­печение гарантий по ОМС формально отнесено к разряду го­сударст­венных обяза­тельств, а зна­чит, является прямой обязанностью лечебной сети. В этих условиях стра­хов­щикам при­ходится конкуриро­вать не столько за клиента, сколько за доступ к государ­ст­венным фи­нан­совым ресурсам. Поэтому сложившийся в РФ рынок страховых ус­луг пра­виль­нее было бы характеризовать как рынок админист­ра­тивных предпочте­ний.

Но главным недостатком сложившейся системы распреде­ления функций является то, что теперь ни один из её участников не не­сет консолидированной от­ветственности за реальное поло­жение дел в эконо­мике здравоохранения, не располагает объек­тивной стати­стиче­ской базой данных и не заинтере­сован отстаи­вать интересы медицин­ских ра­ботни­ков и населения при форми­рова­нии бюджета отрасли. По большому счету никто особенно не заинтересо­ван (по крайней мере, материально) и в оптимизации работы лечебной сети, а тем более в развитии профилак­тики.

При сопоставлении российской «бюджетно-страховой» версии ОМС с коммерче­скими и государст­вен­ными страховыми системами ведущих стран Запада проявляется це­лый комплекс сложных сис­темных противоре­чий, возникших в ходе реформы 90-х годов. Хорошо просматривается влияние отдельных струк­тур на про­цесс демонтажа совет­ской модели здра­воохранения, а также схема получе­ния избиратель­ных преиму­ществ при фор­ми­ровании нового порядка медицинского обслужива­ния населе­ния.

Те­перь уже совер­шенно очевидно, что попытка построе­ния в РФ всеобщей коммерческой страховой сис­темы (перевод обес­печи­вающих функций государства в стра­ховые обяза­тель­ства не­го­су­дарственных страховщиков ↔ замена налоговых источников финан­си­рова­ния на стра­хо­вые платежи работодателей и частных лиц ↔ при­вати­зация ле­чеб­ных учреждений ↔ сво­бодный рынок страховых и ме­дицин­ских ус­луг на принципах самооку­паемости и т. д.) из­начально была обречена на неудачу. От­сутствие опыта подобных пре­образований и вы­бор не са­мой подходящей для российских условий стратегии разви­тия привели к тому, что, на­толк­нув­шись на трудноразрешимые проблемы политического и экономического харак­тера, реформа быстро утратила комплекс­ность и постепенно со­шла на нет под дав­лением вынужденных компромиссных ре­шений.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13