Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 1 )

ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

(на период 2008 – 2017 г. г.)

Москва 2007

ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ УДК 31:338.24.021.8

К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

(на период 2008 – 2017 г. г.)

В книге представлен анализ сложных системных противоре­чий, возникших в здра­воохранении в ходе реформы 90-х годов, а также наи­более спорных по­ло­жений про­екта его дальнейшей модернизации, подготовленного группой экспертов по пору­чению Госсовета РФ в 2005 г.. Обсуждается влияние отдельных струк­тур на про­цесс де­монтажа со­ветской модели здравоохранения и получения избиратель­ных пре­иму­ществ при форми­ровании концепции перспек­тивного развития.

Обосновывается нелогичность и нежизнеспособность сложившейся организаци­онно-пра­вовой конструкции отрасли, а также необходимость перехода на модель госу­дарственного меди­цинского страхования. Делается вывод о допущенной стратеги­че­ской ошибке в выборе перспек­тивной модели здравоохранения, предла­га­ются прин­ципи­ально иные подходы к дальнейшей по­литике реформ. Обосновывается необходи­мость проведе­ния структурных преобра­зований в ходе реализации об­щена­цио­нального социального проекта «Здоровье».

Книга состоит из введения, двух основных частей и пакета приложений, в кото­рых со­держатся уточняющие материалы по основным проблемным вопросам в более под­роб­ном изло­жении. Во Введении обсуждаются исторические предпосылки и об­щие на­прав­ления эволюции ми­ровых систем здравоохранения, а также сложившиеся правила рефор­мирования. В Части I рассмот­рены политические и экономические мо­тивации, оказав­шие влияние на общую стратегию модер­низации здравоохранения РФ в пе­реход­ный пе­риод (с 1991 по 2007 г. г.). Анализируется совре­менное состояние от­расли, обсуж­даются причины снижения эффективности и несбаланси­рованности сис­тем управления, финан­сирования и контроля. В Части II представлены общие методо­логические подходы к дальней­шему развитию здравоохранения на основе принципов социального государства и госу­дарственного ме­дицинского страхования.

Монография составлена по материалам, опубликованным автором в специализи­ро­ванных медицинских изданиях в г. г. Использованы также фрагменты статьи «Куда идет наш караван…», опубликованной в 2006 г. в «Медицин­ской газете» (№№ 75, 76) в соавторстве с академиком РАН и РАМН .

Книга адресована практикующим врачам и организаторам здравоохранения, а также всем тем, кто причастен к разработке долгосрочной государственной политики в области охраны здо­ровья населения.

Автор:

ISBN © 2007

Содержание:

Стр.

ВВЕДЕНИЕ	6
Исторические, социальные и экономические предпосылки вы­бора модели здравоохранения	8
Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (част­ной) основе	10
Организация национальных систем здравоохранения на негосударствен­ной ос­нове с го­сударственным регу­лированием программ медицинского страхования от­дельных категорий граждан	12
Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с госу­дарственным регулиро­ванием программ всеобщего обязатель­ного медицин­ского страхо­вания	15
Организация национальных систем здравоохранения на основе всеоб­щего го­сударствен­ного медико-соци­ального страхования	20
Организация национальных систем здравоохранения на основе моно­польной государст­венной модели	24
Общие правила реформирования	27
Часть I. ОБ­ЩАЯ ОЦЕНКА РЕФОРМЫ 1991 – 2007 г. г. И ПЕРСПЕКТИВ НА БУДУЩЕЕ	29
Решение о переходе на систему ОМС	29
Коммерческое страхование под государственные гарантии	31
Фонды ОМС	32
Уникальная схема распределения функций и ответ­ственности	33
Гонорарный метод финансирования лечебных учреждений	34
Распределительная концепция управления	37
Финансовые шаблоны и стереотипы мышления	39
Лицензирование медицинской деятельности	41
Сертификация врачей	43
Регулирование фармацевтической деятельности	47
Особенности медико-демографической ситуации в РФ	50
Анализ проекта модернизации здравоохранения, под­готовленного рабочей группой госсовета РФ в 2005 г.	52
Анализ настроений медицинской общественности	64
Некоторые итоги реформы г. г.	68
Часть II. ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОД­ХОДЫ К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРА­НЕНИЯ РФ В г. г.	73
Построение многоуровневой структуры здравоохране­ния	73
Модернизация первичной помощи	91
Коллективное самоуправление	104
Механизм формирования государственных гарантий, бюджета обще­ст­вен­ного сектора здравоохранения и ценообразования	119
Принципы формирования бюджета отрасли	119
Помощь государства	127
Способ формулирования государственных обяза­тельств – основа медицинской стандартизации	133
Распределение функций и унификация техноло­гий не­возможны без уточнения основных формулировок и по­нятий	138
Статистические критерии, необходи­мые для эко­номиче­ской ин­вен­та­ри­зации го­сударствен­ных обязательств	142
Пакетное ценообразование	146
Программа государственных гарантий	149
Система медицинского страхования	153
Общие задачи модернизации	158
План поэтапного внедрения	162
ПРИЛОЖЕНИЯ	167
Приложение 1. Состояние и динамика смертности населения РФ	167
Приложение 2. Доклад рабочей группы Президиума государствен­ного со­вета РФ «О повышении доступ­ности и каче­ства медицинской помощи»	176
Приложение 3. «Из прошлого - в будущее» (20 лет с начала последнего экономического эксперимента в здравоохранении СССР)	247
Приложение 4. Развитие системы врачебного са­мо­управления - необ­ходимое условие построе­ния цивилизо­ванной страховой модели	264
Приложение 5. Пилотные проекты	285
Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи	285
Управление лечебным учреждением на основе принципов корпоративной ответст­венности	285
Приложение 6. Деформация принципов рыночного саморегулирования	293
Приложение 7. Примерный вариант Устава общест­венного объедине­ния врачей	296

ВВЕДЕНИЕ

Когда великого китайского философа Кон­фуция спросили, «что нужно, чтобы попра­вить дела в го­сударстве», мыслитель отве­тил: «Первым де­лом необхо­димо ис­пра­вить на­звания». – «За­чем?» - удивился во­прошаю­щий. «Если назва­ния непра­вильны, то речь не соответствует ис­тин­ному смыслу. Если речь не соот­вет­ствует ис­тин­ному смыслу, то дела не могут идти ус­пешно. Если дела не мо­гут идти ус­пешно, то благопри­стой­ность и музыка не будут про­цве­тать. Если благо­при­стой­ность и му­зыка не бу­дут про­цве­тать, то нельзя бу­дет правильно при­суж­дать на­каза­ний. Если нельзя будет пра­вильно присуж­дать нака­за­ний, то народ не бу­дет знать, как дви­нуть ру­кой или ногой. По­этому …высший чело­век до­би­ва­ется, чтобы его слова были пра­виль­ными».

Конфуций Кун-Цзы (551 – 479 г. г. до НЭ)

Система организации здравоохранения любой страны не мо­жет стоять на месте. Постоянно происходят какие-то локаль­ные из­менения, совершенствуются старые мето­дики, прини­ма­ются но­вые решения. Однако необходимость проведения мас­штабных ре­форм, тре­бующих модернизации всего организаци­онно-правового и хо­зяйственного меха­низма от­расли, возникает сравнительно не­часто. Пятнадцать лет назад в России был взят курс на радикальное пере­устройство политической и экономиче­ской жизни обще­ства, и именно с этого времени в жизнь меди­цинских работников и их па­циентов начали всё активнее вхо­дить такие понятия, как медицин­ское страхование, платные услуги, стра­ховой полис, го­сударствен­ные гарантии, медико-экономиче­ские стандарты, лицензирова­ние и т. п. Как известно, в каче­стве методологической базы для новых от­ношений была выбрана ев­ропей­ская модель обязательного ме­ди­цинского страхования гра­ждан, кото­рую решено было вмонти­ро­вать в государственную схему финансирования лечебной сети. Данная ор­ганизационно-правовая конструкция, получившая услов­ное название «бюд­жетно-страхо­вая медицина», стала основой той реформы здраво­охранения РФ, ко­торая осущест­вляе­тся до настоя­щего времени.

Все эти годы концепция развития отрасли регулярно стано­вится поводом для кри­тики. Требова­ния оппонентов представ­ляют широ­кую палитру мнений от возврата к со­ветской системе, до при­ватизации боль­ниц и пере­дачи средств ОМС самим граж­данам. Не подлежит со­мнению, что возникаю­щие противо­речия во многом продик­тованы разли­чием в интересах отдельных со­циаль­ных групп. Но с каждым годом стано­вится все более оче­видным и то, что, вопреки ожида­ниям, в отрасли нарастают ско­рее деструктив­ные, чем позитивные процессы, а при гра­мотном осуществ­лении реформ не только бизнес-струк­туры, но и боль­шинство медицин­ских работников и населения уже давно должны были бы почувст­вовать сущест­венные изменения к лучшему.

Реализация приоритетного национального проекта «Здоро­вье» позволила несколько улучшить материальную базу от­расли, под­няла качественный уровень отдельных видов медицинской помощи, сгладила не­ко­торые кадровые диспропорции. Однако наиболее важные кон­цеп­туальные вопросы, связанные с форми­рованием общих пред­ставле­ний о перспективной модели здраво­охранения, роли и функ­циях государства и бизнеса в обеспече­нии граждан медицинской помо­щью, построением адекватной потребностям общества стра­ховой системы и пр., – ещё ждут своего разреше­ния.

Специалисты пони­мают, что эту проблему вряд ли можно ре­шить одними только до­полнительными финансовыми влива­ниями. Необходима продуманная и научно обоснованная страте­гия разви­тия, понятная и политикам, и врачам, и населению. Страте­гия, в ко­торой гармонично бы сочетались потребности общества, ответст­венность власти и интересы бизнеса. «Со­баки лают, а ка­ра­ван идет» - такой незыблемый лозунг россий­ских ре­фор­маторов сам по себе наводит на раз­мышления о том, стоит ли по-преж­нему же­стко сле­до­вать старой стра­тегии развития, и куда же на самом деле идет наш «ка­раван»?

Исторические, социальные и экономические предпосылки вы­бора модели здравоохранения

В современном обществе одним из наиболее сложных секто­ров социального обес­пече­ния является здравоохранение. Самые острые дискуссии обычно связаны с пробле­мой ры­ноч­ных отно­ше­ний и возникающими противоречиями между лич­ными пред­при­нима­тельскими мотивами и социальной миссией государства в об­служивании граждан. Слиш­ком уж специфи­че­скими свойст­вами об­ладает «товар» и не­обычное поло­жение за­ни­мают произ­во­ди­тели медицинских ус­луг. Ведь в отличие от обычного рынка по­треби­тель­ских това­ров и услуг врачи одно­временно выступают в двух лицах - и как сторона, опреде­ляю­щая по­треб­ности паци­ента, и как сто­рона, их обеспечи­вающая и про­даю­щая услуги. К тому же основ­ными потен­циальными по­требителями ме­дицин­ской по­мощи яв­ляются са­мые ста­рые, бед­ные и боль­ные члены общества, а во­все не мо­лодые, здоровые и богатые, у ко­то­рых концен­три­руются ос­новные фи­нансовые ре­сурсы.

Поэтому вся история мирового здраво­охранения связана с по­стоянным развитием и усилением различных форм го­сударст­вен­ной поддержки населения. Вначале через кон­троль и регла­мента­цию работы коммерческих страховых систем (как в Герма­нии, Фран­ции или Голландии), а позднее через государственное страхо­вание (как в Швеции, Япо­нии или Австра­лии) и даже пря­мое го­су­дар­ственное обеспечение (как в Канаде, Велико­брита­нии или СССР).

Вид национальной модели здравоохранения обычно опреде­ля­ется тем, какую роль в обслуживании населе­ния страны играет его общественный сек­тор и какие функции бе­рет на себя государ­ство в социальной поддержке гра­ждан. При этом госу­дарство мо­жет осу­щест­влять следующие базовые функции:

1.  гарантировать госу­дарствен­ный кон­троль и защиту населе­ния от не­компе­тент­ного вмешательства в здоровье граждан на свободном ком­мерче­ском рынке меди­цин­ских и страховых ус­луг (модель США);

2.  гарантировать обязательность приме­нения страховой за­щиты на­емным ра­бот­ни­кам и членам их семей со стороны ра­бо­то­дате­лей и вне­бюджетных фондов и кон­тро­лировать соот­ветст­вие факти­ческих объ­ёмов страхового возмеще­ния нор­ма­тивным (негосу­дарст­венная модель обязательного коммерче­ского меди­цинского страхования - ОМС);

3.  гарантировать страховую защиту гражда­нам в объеме приня­тых го­сударствен­ных обязательств с размещением госу­дарст­вен­ного за­каза в лечебно-профилактических уч­режде­ниях (ЛПУ) любой формы собст­венно­сти (модель государст­венного меди­цинского стра­хова­ния - ГМС);

4.  непосредственно обеспечивать всех граждан основ­ными ви­дами ме­дико-про­фи­лактиче­ской и оз­доровительной помощи на соб­ствен­ной лечебной базе (мо­дель госу­дар­ствен­ного здра­во­охранения - ГЗ).

Рассматривая первичные функции государства, необходимо учитывать, что те или иные ва­рианты прямого государственного вмешательства в процесс медицин­ского обслу­жи­вания населения возникли сравнительно недавно. А до этого долгое время сущест­во­вала эпоха разви­тых коммерческих страхо­вых отношений. При­чем различные системы меди­цинского страхо­вания граждан, ис­поль­зующие прин­ципы коллективной (локальной) или обще­ст­венной (всеобщей) соли­дарности, тоже воз­никли как альтерна­тива бо­лее при­митив­ным рыночным отно­шениям, практико­вав­шимся ранее во взаи­моотноше­ниях между врачами и пациен­тами.

Самой про­стой и наименее ориенти­рованной на поддержку со­ци­ально незащи­щён­ных слоёв населения, была система меди­цин­ского об­служивания, ос­нованная на пря­мых экономических взаи­моотношениях пациента и врача и законах рыночного регу­лиро­ва­ния спроса и пред­ложе­ния.

Второй этап развития отрасли свя­зан с внедрением различ­ных форм медицин­ского страхования, так как с раз­витием лечеб­ных техноло­гий и удорожа­нием стои­мо­сти меди­цинской помощи воз­никла необхо­димость привлекать деньги «пока здоро­вых» для лече­ния «уже боль­ных». Экономические интересы стра­ховщиков по­бу­ждали их забо­титься о сни­жении забо­леваемости застрахо­ванных, что по­слу­жило толчком к развитию модели медико-профилактиче­ского обслу­живания. Эта система с расшире­нием схем госу­дар­ственного регу­лирова­ния и ак­тивным перерас­преде­ле­нием ре­сурсов как от здо­ровых к больным (прин­цип коммерче­ских страховых со­обществ), так и от богатых к бед­ным и от мо­лодых к старым (прин­цип социального государ­ства) в свою оче­редь была посте­пенно пре­образо­вана в полноцен­ную модель об­щест­венного здра­во­охране­ния. То есть модель, которая вклю­чает уже все необ­ходимые для эффективной охраны здоровья общества подсис­темы: оз­дорови­тель­ного, про­филактического и ме­дицин­ского обслужи­вания.

По большому счёту эволюцию ми­ровых систем здраво­охра­не­ния можно пред­ста­вить как историю постепенного на­растания кон­фликта интересов пациентов и вра­чей, за­тем вра­чей и страхов­щи­ков, и, в на­стоящее время, страховщиков и го­судар­ства. А про­цесс формирования устойчивых организаци­онных мо­делей (их к сего­дняш­нему дню из­вестно пять) – как историю по­иска и нахож­дения удачных временных компро­мис­сов (баланса) между сторо­нами.

Развитие социально-экономи­че­ских отношений в сфере здраво­охранения, как и в промышлен­ном секторе, требует перио­ди­ческой смены организационных моделей. Ведь без всеобщего ком­мерческого страхования не построишь систему медико-профи­лакти­ческого об­слу­живания насе­ления. Так как, при сохра­не­нии у паци­ентов функции покупа­теля, са­мим врачам невы­годно зани­маться профи­лактикой. А без развитой системы го­су­дарст­венного регули­рования и не­коммерческого пе­ре­распре­деле­ния ресурсов, на одном ОМС не постро­ишь эффективную сис­тему ох­раны об­щест­венного здоровья. Ведь сам факт суще­ство­вания коммерческих страхов­щи­ков обу­словлен тем, что люди бо­леют.

Тем не менее, в мире сохраняется известное разнообразие мо­делей здраво­охра­не­ния, а поиск рационального соотно­шения плана и рынка в отрасли остается предме­том жарких дискуссий. И это вполне законо­мерно, так как у каждого государства своя исто­рия и свой уровень соци­альных отношений в обществе. По­этому и эф­фек­тивность сис­тем здра­воохра­нения и страхования зависит не только от базовых характери­стик модели, но и от сте­пени их адек­ватности общественно-политиче­скому устройству страны.

Рассмотрим организационную структуру известных истори­че­ских систем более подробно.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе

К таким моделям относятся системы без существенной госу­дарственной поддержки малоимущих категорий граждан, бази­рующиеся на простых законах потребительского рынка.

Объем медицинской деятельности формируется путем само­ре­гулирования платеже­способного спроса и предложения. Прак­тиче­ски вся медицинская помощь предоставля­ется на частной основе. Общественный сектор как таковой отсутствует, а его первичные эле­менты представлены ограниченной сетью меди­цинских учреж­дений, обес­печивающих бесплатное обслужива­ние военнослужа­щих, полиции и представителей высшей госу­дар­ственной власти. Неимущее население не имеет доступа к квалифици­ро­ванной ме­дицин­ской помощи.

В развитых странах мира подобные системы существовали до конца XIX века. Произво­дители медицинских услуг были представ­лены, в основном, независимыми частными врачебными практи­ками, а участие государства сводилось к обеспечению не­об­ходи­мых противоэпи­демических мероприятий и минимальных са­ни­тар­ных условий в местах об­щественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представ­ляю­щих опас­ность для общества (инфекционных, психиатрических и т. п.).

В настоящее время преимущественно частная система здра­во­охранения существуют только в ряде наименее разви­тых стран Азии и Африки.

Квалификационные признаки модели:

1. Объем государственных гаран­тий:	отсутствует.
2. Источник финансирования ус­луг:	из личных средств граж­дан.
3. Заказчик, его статус:	пациент, частное лицо.
4. Исполнитель, его статус:	частнопрактикующий врач, народный целитель.
5. Характер взаимодействия за­каз­чика и исполни­теля:	представление услуг по об­ра­щению без юридического оформления;
6. Регулирование отношений:	рыночная саморегуляция спроса и предложения.
7. Схема управления, роль госор­га­нов:	отсутствуют.
8. Схема финансирования услуг:	прямоплатная.
9. Структуры, обеспечивающие права пациентов:	отсутствуют.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной ос­нове с го­сударственным

регулиро­ванием программ медицинского

страхования отдельных категорий граждан

Второй этап эволюции здравоохранения связан с эпохой ран­него капитализма когда, с одной стороны, получили развитие сложные медицинские технологии и потребовались коллектив­ные действия специалистов для прове­дения комплексного обсле­дова­ния и лечения пациентов, а с другой - покрытие за­трат на меди­цинскую помощь стало проблемой для большинства насе­ления. Од­новре­менно с этим происходила капитализация и мо­нопо­лиза­ция рынка меди­цинских услуг. Стали возникать вра­чебные ассоциа­ции и больнич­ные корпорации, целью дея­тельно­сти кото­рых было со­ли­дарное взаимодействие производителей на рынке по поддержа­нию высо­кого уровня цен и стимулирова­нию общества к избыточ­ному по­треблению медицинской по­мощи. В этот период важным был про­цесс создания касс взаи­мопомощи, больнич­ных касс, раз­витие ча­стного страхового дела. Принцип коллек­тивной солидарно­сти, ис­пользуемый страхо­выми сообществами, был осо­бенно удобен для людей, сущест­во­вав­ших на зарплату и не имев­ших больших капи­талов.

В течение десятилетий оттачивался механизм страхового дела, формировалась юри­дическая база для правового регулиро­вания от­ношений между страхователями (работода­тели, частные лица), страховыми обществами, производителями медицинских услуг, ад­вокатскими фирмами, регулирующими спорные во­просы и т. д.

В этот период постепенно начала усиливаться роль государ­ства в обес­печении внешних контрольных функций и фор­миро­ва­нии единого отраслевого законодательства. Начали вводиться эле­менты государственного медицинского страхования отдель­ных ка­тегорий граждан, получила развитие система ли­цензиро­вания ча­стных про­изводите­лей медицин­ских услуг и медикамен­тов.

Необходимо отметить, что подобная схема взаимоотноше­ний отрасли, общества и госу­дарства уже в значительно большей сте­пени ориентирована на ну­жды рядовых граждан. Однако и она при распределении ресурсов сохраняет приоритет имущест­венного ста­туса паци­ента над по­требностями его здоровья, то есть не явля­ется социальной.

Госу­дарственная поддержка отдельных групп на­селения варьи­рует от минимальной (Грузия, Пакистан, Танзания) до зна­чи­тель­ной (США). Но эта помощь не имеет всеобщего ха­рактера. Взаимо­отно­шения между произво­дящей, финансирующей, кон­тро­лирую­щей и потребляющей сторо­нами основаны на свобод­ном выборе, экономической независимости, двусторон­них дого­ворных обяза­тельствах. При этом параметры предоставляемых ус­луг и страхо­вого обеспечения по-прежнему базируются на за­конах ры­ноч­ного саморегу­лирования.

В настоящее время среди развитых стран мира представ­лен­ная организаци­онно-правовая конструкция сохранилась только в США. Модель здравоохранения Соеди­ненных Штатов до сих пор осно­вана преимущест­венно на частной системе страхования насе­ления*.

Главным недостатком та­кой системы является то, что финан­со­вые ресурсы населе­ния не консоли­дируются и не регули­руются го­сударством, а распределяются «по интере­сам» в боль­шом ко­личе­стве страховых сообществ.

Страховые фонды имеют строгую дифференциацию по «клас­со­вому» или «клуб­ному» принципу, зависящую от социаль­ного ста­туса и платежеспо­собности клиентов. В связи с этим преимуще­ства соли­дарного взаимодействия потребителей на рынке меди­цин­ских услуг могут быть реализованы лишь в ог­ра­ниченной форме ло­каль­ной «коллективной со­лидарности» внутри каждого конкрет­ного страхового сообщества. При этом, напри­мер, прин­цип «здоро­вый платит за боль­ного» в страховом сооб­ществе, ори­ентирован­ном на богатых, будет реа­лизован в виде «богатый здо­ровый пла­тит за бо­гатого больного», а в со­обществе, ориенти­ро­ванном на бед­ных, со­ответственно «бедный здоро­вый платит за бедного боль­ного». Сис­тема ис­ключает воз­можность кон­солида­ции разных фон­дов и ис­пользования средств богатого здоро­вого для страховой за­щиты бед­ного больного. При таком ________________

* - Современную схему организации здравоохранения США можно характеризовать лишь как «преимущественно ком­мер­ческую». Существуют отдель­ные програм­мы го­сударственной под­держки стариков, мно­годетных семей и инва­лидов, а также госу­дар­ствен­ного страхо­вания во­еннослужа­щих и неко­торых категорий государ­ствен­ных слу­жащих. Имеется развитая система на­логовых льгот, финансовых компенсаций и льгот­ного лекарственного обес­печения. В целом по об­щему объёму услуг в области меди­цинской, профилактической и оздорови­тельной по­мощи, которые предоставляются на­селению при поддержке госу­дарства, здравоохранение США приближается к аналогич­ным показателям стран с раз­витыми системами обязатель­ного медицинского страхова­ния и государственного стра­хования.

принципе страхо­вания «старый и боль­ной» вынужден отчислять в фонд значи­тельно больше средств, чем «молодой и здоро­вый».

Всё это резко огра­ни­чивает возможности го­сударства по не­коммерческому перерас­пре­де­лению ресурсов между разными группами населения и снижает об­щий уровень со­циальных га­рантий.

Осо­бенностями модели являются:

·  значительный уровень затрат (11-15 % от ВВП),

·  тен­денция к высокому технологическому оснаще­нию боль­ниц и избыточному предложению медицинской помощи за­житоч­ным категориям населения,

·  элитарное положение врачей на рынке труда,

·  неадекватная потребностям здоровья система распределения ре­сурсов и услуг,

·  отсутствие эф­фективных госу­дарст­венных регуляторов цен и объемов медицинской деятельно­сти,

·  сравнительно низкая социальная защищенность малоимущих категорий граждан.

Квалификационные признаки модели:

1. Объем государственных га­рантий:	ограниченный объем бесплат­ной помощи для отдельных ма­ло-имущих категорий насе­ле­ния, лицензирование произ­водите­лей.
2.2. Источник финансирова­ния услуг:	средства предприятий и лич­ные средства граждан на оп­лату программ добровольного мед. страхования (ДМС) и платных услуг; бюджетные фонды по программам ГМС.
3. Заказчик, его статус:	частные страховые компании по програм­мам ДМС, государ­ство по программам ГМС, гражданин (частное лицо) при по­лучении платных услуг.
4. Исполнитель, его статус:	частные ЛПУ, частнопракти­кующие врачи.
5. Характер взаимодействия заказчика и ис­полнителя:	долговременный контракт или оплата по счету;
6. Регулирование отношений:	рыночное саморегулирование спроса и предложе­ния. Кон­троль госу­дарства по отдель­ным про­граммам.
7. Схема госуправления:	законодательное регулирова­ние отношений, частичное финан­си­рование программ го­су­дар­ствен­ной помощи нера­ботаю­щим и инва­лидам.
8. Роль госорганов:	контроль над исполнением за­кона.
9. Схема финансирования:	Для программ государствен­ной поддержки: бюджет - (Фонд) - уполномоченная страховая ком­пания - ЛПУ. Для программ коммерческого страхования: работодатель + гражда­нин (только гражда­нин) - страховая ком­па­ния - ЛПУ. Для платных услуг: гражда­нин - ЛПУ.
10. Структуры, обеспечиваю­щие права паци­ентов:	страховые компании, адвокат­ские фирмы.
11. Структуры, обеспечиваю­щие права про­изводителей:	медицинские ассоциации.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с госу­дарственным регу­лиро­ванием программ всеобщего

обязательного медицинского страхо­вания

Более совершенная и современная модель общественного здравоохранения, основанная на принципе всеобщего обяза­тель­ного медицинского страхования, зародилась в Германии в конце XIX века на волне революционного рабочего движения. Условно началом перехода на ОМС принято считать 1883 год, ко­гда рейхс­канцлер Отто Бисмарк после переговоров с представите­лями ста­чечных комитетов заводов Круппа, дал распоряжение под­го­товить закон, запрещающий работодателям использовать наем­ный труд без оформления страховки на случай травмы или заболе­вания. Сис­тема ОМС существенно повысила степень со­циальной защи­щенно­сти наёмных рабочих и сыграла поистине революционную роль в развитии мирового здравоохранения. В период после 1-й мировой войны - 50-е годы XX века ОМС по­лучило развитие в большин­стве европейских государств.

В соответствии с международной практи­кой страхо­вого дела, ОМС харак­теризуется как вари­ант ком­мерческого страхо­ва­ния рисков, основанного на свободном взаимо­действии спроса и предло­жения на рынке страховых услуг, от­личаю­щийся тем, что в этом виде страховой дея­тельно­сти государ­ство га­ранти­рует обяза­тель­ность (все­общ­ность) при­мене­ния страховой за­щиты ра­ботода­телями наёмных работников и членов их се­мей, а также регла­мен­ти­рует мини­мальные пара­метры страхового возмеще­ния*.

В связи с отсутствием (невозможностью построения) еди­ной государственной управленческой вертикали органы государ­ствен­ного управления здравоохранением в модели ОМС напря­мую не участвуют в процессе ме­дицинского обслуживания насе­ления. Они стоят как бы над систе­мой здравоохранения, в основ­ном контроли­руя «правила игры» в само­регулирующейся и са­мовоспроизводя­щейся системе: работодатели - страховые ком­пании - лечебные уч­реж­дения - население.

Таким образом, имея рыночную структуру здравоохране­ния, пред­ставленную неза­висимыми частными производителями ме­ди­цин­ских услуг и стра­ховщиками, не изымая средств у рабо­то­дате­лей и граж­дан, но, обязав их осуществлять платежи на пра­вах сво­бод­ного вы­бора, государство обеспечивает потребно­сти населения в меди­цин­ской помощи посред­ством закона.

Государственные органы управления формируют общую по­литику развития отрасли и её законодательной базы. В теку­щем де­лопроизводстве они в ос­новном выполняют функции экс­пертно-ана­литических и арбит­ражных служб, реализуют отдель­ные госу­дар­ственные и террито­риальные программы и занима­ются вопро­сами санитарно-эпиде­мио­логического благополучия.

­__________________

* - Так на­зываемая концепция Эйтховена или «континен­тальная мо­дель ре­гулируемого обяза­тельного медицинского страхования, привле­кающая взносы работодателей».

Взаимоотношения между субъ­ектами системы здра­во­охране­ния при ОМС по-прежнему осуществляются на основе свободного выбора партнера и ин­дивидуальных договор­ных обя­за­тельств. Го­судар­ство через предельные ставки платежа полу­чает определен­ные ры­чаги для регулирования общего объема за­трат и, исходя из этого, может достаточно конкретно формули­ровать права своих граждан. В то же время, объем медицинской деятель­ности в преде­лах про­граммы ОМС и ее финансовая база не могут быть доста­точно четко сбалансированы и имеют тен­денцию к росту.

Внедрение общенациональной схемы обязательного меди­цин­ского страхования наемных работников стало важнейшим фак­тором формирования современной модели демократического социального государства. ОМС позволило резко ограничить за­траты, по­высить эффективность здравоохранения и обеспечить населе­ние развитых стран мира гарантированной ме­дицинской помо­щью. Дея­тельность страховых медицинских организаций (СМО) дала воз­можность сформиро­вать новый, значительно бо­лее эффек­тив­ный и удобный для общества механизм взаимо­дей­ствия между произво­дящей, потреб­ляющей, финансирующей и контро­ли­рую­щей сто­ро­нами на рынке меди­цинских услуг. Более того, именно прин­ципы медицинского стра­хования и экономиче­ская мотивация СМО к со­кращению издержек на обслужи­вание за­страхованного контин­гента заложили основу для развития но­вой (конечно, для того вре­мени) системы комплексного медико-про­филакти­ческого обслужи­вания населения.

Благодаря развитию медицинского страхования общество по­лу­чило возможность:

·  противостоять корпоративным интересам медицин­ского сообще­ства и активно влиять на процесс це­нообразования;

·  иметь независимую от интересов врачей систему кон­троля обос­но­ванности тех или иных медицин­ских услуг и контроля ка­чества их предоставления;

·  расширить доступность медицинской помощи за счет используе­мого в страховании принципа обще­ственной соли­дарности («здо­ровый платит за боль­ного»);

·  иметь заказчика мероприятий по профилактике травм и заболева­ний.

В настоящее время модели, в которых общественный сек­тор здравоохранения представлен системой ОМС, сохранились в боль­шинстве развитых стран мира.

Однако необходимо помнить, что система ОМС с прису­щим ей довольно сложным «передаточным механизмом» распре­деления функций и ответственности была специально создана для обеспе­чения гарантий в медицинской помощи населению в усло­виях, ко­гда государство не имеет финансовых и технических возможностей для прямого обслужива­ния граждан и вынуждено взаимо­дейст­во­вать с негосударственной системой здра­воохра­нения. В целом, ОМС имеет те же недостатки, что и другие виды коммерче­ского не­госу­дарственного страхования. Это:

·  сохранение жестких рыночных отношений ме­жду лечебными уч­реждениями и заказчиком (СМО) с сущест­вен­ным влиянием «де­формирующих фак­торов» (см. Приложение ) и «затрат­ным» спосо­бом финансирования больниц;

·  локальный характер страховых программ, «классо­вый» или «клуб­ный» принцип распре­деления страхо­вых сообществ (де­ше­вые стра­ховки с малым покры­тием для бед­ных, более доро­гие, с профилак­тиче­скими услугами – для среднего класса и т. п.);

·  невозможность консолидации разрозненных страхо­вых фондов для организации еди­ных общегосударственных профилактиче­ских и противоэпидемических меро­приятий;

·  невозможность осуществления эффективной надотрас­левой коор­дина­ции усилий по охране здоро­вья в немедицинских компо­нен­тах системы (ведом­ственные службы, профилакто­рии, сана­торно-ку­рортные, спортивно-оздоровительные и про­чие уч­режде­ния);

·  отсутствие выраженной экономической мотивации коммерче­ских СМО к массовым (а не ограниченным интересами кон­крет­ного стра­хового сообщества) оздоровительным мероприя­тиям;

·  высокий уровень затрат системы на финансирование посредниче­ской деятельности и иных непроизводственных рас­ходов, и мно­гое другое.

По эффективности здравоохранение, основанное на принци­пах обязательного меди­цинского страхования (8% - 12% от ВВП) усту­пает только государственным системам (государственное медицин­ское страхование и государственное здравоохранение).

Квалификационные признаки модели:

1. Объем государственных га­рантий:	базовый объем бесплатной ме­дицинской по­мощи для основ­ной части на­селения. Лицен­зи­рование производи­телей.
2. Источник финансирования услуг:	обязательные отчисления предприятий и взносы граж­дан на оплату программы ОМС, добровольные отчис­ления на программы ДМС и платные ус­луги.
3. Заказчик, его статус:	частные страховые компа­нии по програм­мам ОМС и ДМС, гражданин при полу­чении платных услуг.
4. Исполнитель, его статус:	частные ЛПУ, частнопрак­ти­кующие врачи, отдельные госу­дарственные ЛПУ.
5. Характер взаимодействия заказчика и ис­полнителя:	долговременный контракт или оплата по счету;
6. Регулирование отношений:	ограниченная рыночная са­море­гуляция спроса и пред­ложения в пределах ОМС. Кон­троль госу­дарства.
7. Схема госуправления:	законодательное регулиро­вание отношений.
8. Роль госорганов:	контроль над исполнением за­кона.
9. Схема финансирования:	Для программ ОМС: работо­датель + граж­данин - стра­хо­вая компания - ЛПУ. Для программ ДМС: граж­данин (иногда + ра­ботода­тель) - страховая компания - ЛПУ. Для дополнительных плат­ных услуг: граж­данин - ЛПУ.
10. Структуры, обеспечиваю­щие права паци­ентов:	страховые компании, адво­кат­ские фирмы.
11. Структуры, обеспечиваю­щие права про­изводителей:	медицинские ассоциации.

Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государствен­ного

медико-соци­ального страхования

После второй мировой войны некоторые ведущие страны мира, пере­няв у Советского Союза эффективные принципы госу­дарст­венного регулирования, приступили к строительству более интег­рированной в государственно-общественную систему управ­ления страховой модели, которая существенно отличается от клас­сиче­ской коммерческой схемы ОМС и кото­рую можно ус­ловно ха­рак­теризовать как модель госу­дарственного медицин­ского страхо­ва­ния (ГМС).

Характерной особенностью ГМС является то, что функции го­сударства пре­образуются из контролирующих в обеспе­чиваю­щие. При такой схеме страхования в об­ширном спектре ле­чеб­ных и оз­доровительных услуг, предлагаемых производителями лю­бой формы собственности, наиболее значимые для поддержа­ния здоро­вья населения виды помощи оказывает государствен­ный сектор здравоохранения. При этом государство, изымая из дохода юриди­ческих и физических лиц целевые налоговые сред­ства на обеспе­че­ние пакета государст­венных гарантий, берет на себя обязатель­ство осуществлять страховое возмещение непо­средственно меди­цин­скими услугами, а не путем предоставле­ния льгот, де­нежных ком­пен­саций или принуждения работодате­лей к обязательному страхо­ванию ра­ботников.

Органы государственного управления обеспечивают регулиро­вание взаимоотношений между фи­нансирующей, про­изводящей и потребляющей сторонами и несут прямую ответст­венность за ме­дицинское обслуживание населения в обществен­ном секторе здра­воохранения*.

Это подразумевает сущест­вование государственной службы по сбору средств, прямое управление финансами, а также присут­- _____________________

* - Так назы­ваемая «прямая модель Хёхста».

ствие значительной доли больниц с государственно-муниципаль­ной фор­мой собственности*. Отсюда - конкрет­ные программы по объемам, затра­там и жесткие регу­ляторы пределов медицин­ской деятельно­сти. И, соот­ветст­венно, детально пропи­санные го­су­дар­ственные обязательства перед гражданами.

Все структуры обычно объединены в две независимые друг от друга вертикали «За­казчика» и «Исполни­теля», каждая из ко­торых, самостоятельно осуществляя свои функ­ции, участ­вует в вы­полне­нии общей задачи. Государственные органы управления коор­дини­руют их работу лишь на основе контролирующих и ар­битражных функций.

Система государственного страхования является наиболее эко­но­мичной и рацио­нальной моделью в организации медицин­ского об­служивания населения по тем направ­лениям, которые бе­рет на себя государство (6% - 9% от ВВП). Такие модели, в от­ли­чие от со­вре­менной российской, не допускают отделения го­судар­ства от управления, управле­ния от финансирования, фи­нансирова­ния от ответст­венности за производство услуг и об­служивание на­се­ле­ния.

В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания) бес­плат­ная помощь ока­зывается только на основных этапах курса ле­чения, а условия ее предоставления (ком­фортность, оче­ред­ность) существенно отличаются от условий частной меди­цины. По­этому там, помимо системы государственного обслу­живания, широко представлен при­ватный сектор и программы ДМС, ис­поль­зующие негосударственную лечебную базу. В других странах коммерче­ское медицин­ское страхование почти не раз­вито (Япо­ния, Норве­гия) или вообще отсутствует (Канада).

Государственная собственность на средства производства и цен­трализованный ха­рактер формирования бюджета здраво­охра­не­ния дают значительные преимущества в об­слу­живании насе­ле­ния. На систему уже не оказывает давления диктат медицин­ских кор­по­раций. Практически от­падает необходимость и в по­средни­ческой деятельности коммер­ческих СМО для компетентного пред­ставле­ния интересов застрахованных в их отношениях с _________________

* - Или, как, например, практикуется в Японии, некоммерче­ской формой оплаты ус­луг ча­стных ЛПУ по фиксиро­ванным расценкам, при которых эти органи­зации прак­тиче­ски ра­ботают как го­сударственные.

врачами. (Ведь врачей тоже нанимает государство). Это позво­ляет предос­тавлять государственную медицинскую помощь гра­жданам прак­тически по её себестои­мости. Существенную эко­номию средств дает и госу­дарст­венный контроль над ценами в сфере фармакотех­ниче­ского снабжения.

Но главное преимущество системы ГМС в том, что го­судар­ство может значи­тельно более эффективно и диф­ференциро­ванно, по сравнению с частными СМО, пере­распре­делять ре­сурсы здраво­охра­нения не только от здоровых к боль­ным, но и от богатых к бед­ным, от молодых - к старым. А также консолидиро­вать средства для проведения всеобщих про­филактиче­ских и противоэпидемиче­ских мероприятий на уровне всей популяции. Все это значительно повы­шает общий уровень соци­альной за­щиты населения.

Пер­вичная и вто­рич­ная профилактика, массовые профос­мотры и всеобщая диспансери­зация населения – это те состав­ляю­щие ком­плексной системы здра­воохранения, которая сегодня явля­ется наи­более рациональной мо­делью по критериям затрат­ность/эффективность и которая мо­жет быть обеспечена только при непо­средственной управляющей функ­ции го­сударства.

В настоящее время модели всеобщего государственного ме­ди­цин­ского стра­хования или близ­кие к ним имеют Великобрита­ния, Швеция, Финлян­дия, Испания, Австралия, ОАЭ и др. Мно­гие страны прила­гают большие усилия для ре­формирования на­цио­наль­ных систем здравоохранения в сторону государственной стра­ховой мо­дели (Япония, Китай, Вьетнам, Польша, ЮАР и др.). В Норвегии, на­пример, по­следовательная национализация здра­во­охранения про­во­дилась в течение всей последней четверти XX века. И только 1 ян­варя 2002 года было объявлено, что отныне все больничные уч­реж­де­ния страны находятся в собственно­сти Её Ве­личества (т. е. го­су­дар­ства). До­билось, наконец, объедине­ния бюд­жетных средств и средств страховых фондов в 2002 году и Прави­тельство Швейцар­ской кон­феде­рации.

Квалификационные признаки модели:

1.Объем государственных га­рантий:	100% охват населения по всем или основным видам помощи. Лицен­зирование производи­те­лей.
2. Источник финансирова­ния услуг:	обязательные отчисления пред­приятий и взносы граждан в про­грамму ГМС, добро­воль­ные от­числения на программы ДМС и платные услуги.
3. Заказчик, его статус:	государственный орган управ­ле­ния и подчи­ненная ему госу­дар­ст­венная страховая ор­га­низация (страховое общество) по про­грамме ГМС; частные страхо­вые компании по ДМС; гражда­нин при получении платных ус­луг.
4. Исполнитель, его ста­тус:	государственные и частные ЛПУ, врачи об­щих и спе­циали­зи­рован­ных практик, гос. по­ли­кли­ники
5. Характер взаимодейст­вия заказчика и ис­полни­теля:	государственный и муници­паль­ный заказ на обслуживание по ГМС, долговременный кон­тракт на обслуживание по ДМС; оп­лата по счету за платные ус­луги;
6. Регулирование отноше­ний:	полное (в отдельных случаях пре­имущест­венное) государст­вен­ное регулирование спроса и пред­ложе­ния.
7. Схема госуправления:	прямое управление структу­рами «Заказ­чика» в системе ГМС, ре­гулирование дея­тельно­сти структур «Исполнителя».
8. Роль госорганов:	организация работы всех струк­тур, обеспе­чивающих об­служи­ва­ние населения в преде­лах ГМС.
9. Схема финансирования:	для программы ГМС: работо­да­тель (+ граж­данин) ® боль­нич­ная касса (страховая не­при­быль­ная некоммерческая орга­низация, фонд ГМС) ® госу­дар­ственное ЛПУ; для программ ДМС: гражданин (иногда + ра­ботодатель) ® ком­мерческая страховая ком­па­ния ® частное ЛПУ; для дополнительных платных ус­луг: гражда­нин ® ЛПУ.
10. Структуры, обеспечи­ваю­щие права паци­ентов:	органы госуправления системы «Заказчика», больничные кассы (страховые сообщества).
11. Структуры, обеспечи­ваю­щие права про­изводи­телей:	органы госуправления системы «Исполни­теля», медицинские ас­социации.

Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государст­венной модели

История развития системы охраны здоровья в советский пе­риод связана с формиро­ванием в бывшем Советском Союзе и дру­гих социалистических странах новой, не имею­щей прежде анало­гов в мировой практике модели государственного здраво­охране­ния. Как известно, в этой системе практически полностью отсут­ствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в каче­стве мо­нопольного заказчика всех основных здра­воохра­ненческих меро­приятий. 100% государственный заказ в деятель­ности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодейст­вия между спросом и предложением. Практи­чески спрос на ус­луги определя­ется (огра­ничива­ется) тем объемом предложения, которое заказы­вает и обес­печивает государство.

С точки зрения рыночного подхода основным недостатком та­кой модели является то, что государственные органы управле­ния сами заказывают медицинские услуги в не­обходимом насе­лению (как они определили) объеме и ассортименте, сами орга­низуют производство этих услуг, сами финансируют (т. е. поку­пают) и сами же контролируют качество. Человек с его индиви­дуальными потребностями и запросами практически ли­шен воз­можности вы­ступать в роли активного заказчика и покупателя, чему способст­вуют «крепостное» право участкового прикрепле­ния и экономиче­ская демотивация ме­дицинского персонала.

Государственная система здравоохранения социалистиче­ского типа основывается на распорядительно-распределительном прин­ципе управления. Она обычно ори­ентирована на централи­зован­ный механизм формирования бюджета отрасли, организа­цию ма­тери­ально-технического и лекарственного обеспечения на ос­нове госза­каза и фондового снабжения по фиксированным це­нам, фор­миро­вание и развитие лечебной сети в соответствии с государ­ст­венными нормативами по штатам, ресурсам, заработ­ной плате и т. п.

Особенностью подобных систем является монопольное по­строение структуры ле­чебной сети, строгая регламентация видов медицинской помощи без возможностей предоставления до­пол­ни­тельных плат­ных услуг и элитного гостиничного обслужива­ния (за исключе­нием партийной и хозяйственной элиты), отсут­ствие кон­курентной среды.

Финансирование медицинской деятельности осуществля­ется исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависит от ре­альных налоговых поступлений и взно­сов от каждой кон­кретной территории, т. е. существует система единого заказчика ме­ди­цин­ской помощи . Схема управления здраво­охране­нием не требует наличия отдельной не­зависимой структуры заказ­чика, отвечающего за сбор средств и инте­ресы населения на каж­дой территории. Поэтому система государст­венного управления факти­чески представлена только вертика­лью исполнителя, вклю­чающей федеральный (Минздрав), терри­тори­альный (обл-, крайз­дравот­делы), мест­ные органы управле­ния и учреждения здраво­охранения.