Такой, с позволения сказать, «выбор» сродни шу­точ­ному фи­ло­соф­скому утвержде­нию типа «Даже если вас съели, у вас есть два выхода!». Так вот именно для того, чтобы об­щество не ста­вило нас перед подобным вы­бо­ром, и чтобы нас оконча­тельно не съели, мы, врачи, сами должны поставить общество перед вы­бо­ром: или циви­ли­зо­ванные равно­правные и ответст­венные от­ношения, или простые ры­ночные за­коны без моральных обя­зательств и «клятвы Гип­пократа».

10. Наверно, не открою большой тайны, если скажу, что в нашей стране, что уж греха таить, отдельные медицинские ас­социации соз­да­вались исклю­чительно для решения ло­кальных задач, не имеющих ни­какого отношения к идее врачебного самоуправ­ления. Не­которые были созданы «под кон­кретные выборы», дру­гие «под чьи-то амби­ции», тре­тьи «для легаль­ного вхождения в программы междуна­родного сотрудниче­ства», а то и просто «для придания ме­стной власти некоего “демократического шарма”» и т. п.. Зачас­тую «ру­ководящие органы» таких ассоциа­ций ре­ально, кроме самих себя, никого не представ­ляют, а их «аг­рессивная вир­туальная деятель­ность» и неспособность к кон­ст­рук­тивной работе лишь дис­кредитирует наши уси­лия по взаи­модейст­вию с властью и объе­динению вокруг себя врачебного сосло­вия.

Поэтому для лидеров врачебных ассоциаций крайне важно се­го­дня до­биваться объектив­ной оценки их работы и уважения со стороны рядовых врачей, а также призна­ния ли­ди­рующей роли со стороны кол­лег из ведущих в мире нацио­нальных и ме­ждуна­род­ных ме­дицинских ассо­циаций и объе­ди­нений.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

11. В некоторых государствах бывшего СССР руководи­тели здра­во­охране­ния уже при­шли к осознанию того, что раз­вивать систему вра­чебного само­управления нужно не только для за­щиты интере­сов вра­чей. Такая система крайне необхо­дима, пре­жде всего, для бло­кирова­ния дальнейшего развития неформаль­ных экономиче­ских отношений в здра­воохранении, борьбы с кор­рупцией и за­щиты на­ших паци­ентов от почти уже некон­тро­лируемого во мно­гих регио­нах «псевдорыноч­ного» произвола.

Ведь в основе врачебного самоуправления лежит прин­цип жё­ст­ких коллективных договорных обязательств и корпоратив­ной ответст­венности врачебного сословия пе­ред об­ществом и госу­дар­ством. Необ­ходимо отме­тить, что система «круговой по­руки», кото­рая действует во врачеб­ных со­обще­ствах, когда один отвечает за всех, и все за од­ного, по­строена не менее жёстко, чем, скажем, в какой-нибудь Солн­цевской криминальной группи­ровке. Именно поэтому система право­вой и экономиче­ской врачебной ав­то­номии принуждает государство не только декларировать свои обязатель­ства по отношению к гражданам, но и га­рантировать врачам воз­можность их выполнения. Это дисци­плини­рует власть, за­ставляет государство более от­ветст­венно отно­ситься и к соб­ствен­ным обя­зательствам и к обязатель­ствам своего «подряд­чика» (вра­чебного сообще­ства). Но, одно­временно, даёт ему право и более жестко спрашивать с врачей за их работу.

12. Конечно, огромный дефицит государственного финан­си­рова­ния, имеющий пока ме­сто в России и большинстве стран СНГ, не способст­вует стремлению власти к развитию равно­правных отно­шений с вра­чебным со­словием. Но и здесь в ряде государств уже наме­тился сдвиг к лучшему. В России, напри­мер, министр здраво­охранения Юрий Шев­ченко вроде бы ста­новится сторон­ником вне­дрения сис­темы вра­чебного само­управления и уже много сделал для того, чтобы Минздрав в со­дружестве с Россий­ской Меди­цин­ской Ассо­циа­цией смог реа­лизо­вать этот проект. «Нужно ли это делать?» - спраши­ваю я себя. «Ко­нечно, нужно! Ведь у нас теперь, слава Богу, стали не только много говорить о вра­чебном само­управлении, но и приступили к активной раз­ра­ботке нормативной базы». «Уда­стся ли таким спосо­бом ре­шить эту проблему?». От­вечу – «Не уверен».

Дело в том, что в государстве, не имеющем широкой прак­тики госу­дарственно-об­щественного управления, по­пытка вне­дрить по­доб­ную сис­тему «сверху» сама по себе мало пер­спек­тивна. Ведь если, на­пример, в Ев­ропейских странах (вспомним, хотя бы, роль кан­тональ­ных общин Швейца­рии) к началу ХХ века уже в основ­ном сло­жилась сис­тема государст­венно-общест­венного управления, и врачи при фор­мировании принципов вра­чеб­ной ав­тономии лишь воспользо­вались суще­ствующим инсти­тутом граж­дан­ского обще­ства (то есть дейст­во­вали в уже адап­тиро­ванном правовом про­странстве), то в боль­шинстве стран СНГ появление элементов вра­чебного са­моуправ­ления мо­жет стать лишь одним из первых при­знаков зарождения граж­дан­ского об­щества.

Поэтому есть опасность того, что слишком актив­ные поли­ти­ческие усилия по ши­ро­комас­штабному развитию врачеб­ного само­управления в не­адек­ватной социальной среде могут увести этот про­цесс в плос­кость очеред­ной идеологической компании, ре­зуль­татом ко­торой станет не­умеренное расползание «струк­туры» при от­сутствии «функ­ции», дос­таточной для её обес­печения.

По большому счету истинность намерения федераль­ных вла­стей раз­вивать сис­тему врачебного самоуправления можно опреде­лить, посмотрев на то, заложен ли в офи­циаль­ные функ­ции Мини­стерства здравоохранения ка­кой-то меха­низм равно­правного взаи­модействия с общест­венными объе­динениями врачей и поря­док со­вместного управ­ления меди­цин­ской деятель­ностью или нет? Напри­мер, в России на Пи­роговских съездах врачей, начи­ная с 1999 года, Министерство здра­воохранения по­стоянно ак­тивно поддер­живает идею раз­вития системы врачеб­ного самоуправления. В те­чение 2001 во всех Феде­ральных ок­ругах РФ проводились со­вме­стные Пле­нумы Мини­стерства здраво­охра­нения Российской Феде­рации, Российской меди­цин­ской ассоциа­ции, местных адми­нист­ра­ций и медицин­ской обще­ственности, посвя­щенные вопро­сам фор­мирова­ния системы вра­чебного самоуправления. Подпи­санные ре­золюции хоть и носят в основном рекомен­дательный ха­рак­тер, имеют большое значе­ние для развития врачебной авто­но­мии.

В то же время, например, в утверждённом 29 апреля 2002 г По­станов­лением Пра­вительства РФ № 000 новом «По­ложении о Мини­стерстве здра­воохранения», вы не най­дёте ни одного слова о каком-либо взаимодействии с вра­чебными объединениями! Но, при этом, в нем довольно подробно про­писан обязательный рег­ламент взаимодей­ст­вия этого феде­рального органа (иногда даже по до­вольно второсте­пенным вопросам) с множе­ством ве­домств, та­ких, как Министерство образования, Обороны, Труда, Россий­ская Ака­демия меди­цинских наук, Государственный Коми­тет по стан­дарти­зации и мет­рологии, Фе­деральный фонд обязательного меди­цин­ского страхования, профсоюзы и пр.

Самое удивительное, что в этом нет прямой вины Мин­здрава. Просто, в отличие от других перечисленных организаций и ве­домств, за врачеб­ными ассоциациями за­коно­да­тельно не за­креп­лены какие-либо, обяза­тельные к исполнению функ­ции, а значит, не мо­жет быть и обязатель­ного регламента взаимодейст­вия с ними ответственных го­су­дар­ствен­ных структур.

Это, на мой взгляд, хорошо иллюстрирует мнение ряда спе­циа­листов о том, что основы реального врачебного само­управле­ния, ско­рее всего, будут зарождаться не в цен­тре, а на местах, внутри самой медицинской деятель­ности. И только после экспе­римен­тальной отра­ботки рациональ­ного режима взаимодействия низовых структур здра­во­охра­нения алгоритм этих взаимо­отноше­ний может быть ис­пользован для построе­ния новой федеральной структуры государственно-общест­венного управления.

Поэтому власть, если она действительно стремится к под­держке на­ших усилий, должна, в первую очередь, поза­бо­тится о создании ус­ловий для развития этих процессов в ле­чебных учре­ждениях, а значит во взаимоот­ношениях «па­циент – врач», «врач – кол­лек­тив», «коллек­тив - руково­дство ЛПУ», «ЛПУ – за­казчик». То есть «снизу».

* * *

Я изложил некоторые соображения по проблеме фор­ми­рова­ния в Рос­сии и странах бывшего СССР системы об­щест­вен­ного врачебного само­управления не столько для того, чтобы уточнить условия и рас­крыть меха­низмы его развития, сколько для того, чтобы по­казать, какая сложная и кро­потли­вая работа предстоит всем нам на пути решения этой за­дачи. Конечно, очень важно, что за годы, прошедшие после рас­пада СССР, в большин­стве новых не­зависимых государств уже со­сто­ялся про­цесс формирования обще­на­цио­нальных врачебных ассоциа­ций. Возможно, в недалё­ком бу­дущем это удастся сде­лать и в России.

Но важно хорошо понимать и то, что сам по себе факт появ­ле­ния ассо­циаций – это лишь первый шаг к оформле­нию цивили­зо­ванных и рав­но­правных отношений между вра­чебным сосло­вием, государственной вла­стью, стра­хо­выми медицинскими ор­га­низа­циями и населением. И именно от врачей и их лидеров во многом зависит, будут ли эти отно­ше­ния развиваться по принци­пам демо­кратиче­ского гражданского об­щества, или ас­социа­циям будет опять угото­вана роль обслуживать власть по известной схеме функцио­ни­рова­ния тоталитар­ного государ­ства. Ведь, по большому счёту, смысл в суще­ствовании врачеб­ных объ­е­дине­ний появляется только то­гда, когда начинает полно­ценно рабо­тать сис­тема врачеб­ного са­моуправления и корпоративной от­ветственно­сти.

Теперь я хотел бы перейти к освещению практических во­про­сов соз­дания и разви­тия в России и странах СНГ сис­темы общест­венного врачеб­ного самоуправления на прин­ципах кор­поративной ответственности.

Итак, мы обсудили некоторые особенности внешних ус­ло­вий, в кото­рых ассоциа­циям предстоит работать. Те­перь рас­смотрим внут­ренние воз­можности и попытаемся вы­стро­ить тех­нологию вхождения врачебных со­обществ во власть и построе­ния эффек­тивной системы врачебного само­управле­ния. Для на­чала, попро­буем определить, что же является главным фактором развития, ко­торый побудил бы врачей объ­единяться под зна­мё­нами медицин­ских ассо­циаций, а власть добро­вольно отдать врачебным со­об­ще­ст­вам ключевые пол­номочия? Есть ли на са­мом деле та путе­водная ни­точка, кото­рая позволила бы нам рас­пу­тать весь сложный клу­бок внутри­сис­темных амбиций и проти­во­ре­чий? Можно ли в на­ших не­простых условиях найти глав­ный и доступный нам рычаг, от кото­рого зависел бы успех (или неус­пех) всех наших усилий?

Думаю, что можно! Я имею определенный опыт ра­боты в об­ласти сис­темного ана­лиза моделей здравоохране­ния многих как пе­редовых, так и раз­вивающихся стран мира. И позволю себе ут­вер­ждать, что возможность по­строения полноценной системы врачеб­ного самоуправ­ле­ния, как это не по­кажется на первый взгляд странным, су­щественно не зави­сит ни от обще­ст­венно-по­литиче­ского устройства государства, ни от сущест­вующей в той или иной стране модели здравоохранения. (Если, конечно, сама верховная власть не пре­пятствует разви­тию обще­ственного само­управления). Она на­прямую зависит …от приме­няе­мых в от­расли способов стандартизации ле­чебно-профи­лактической дея­тель­ности и тарификации ме­дицинских услуг. Именно эта тема ста­нет пред­метом на­шего обсужде­ния на завтраш­нем семи­наре.

Приложение 5

ПИЛОТНЫЕ ПРОЕКТЫ

(предложения для апробации в территориях)

ПРОЕКТ 1

Формирование трехуровневой системы оказа­ния меди­цинской помощи

В настоящее время схема медицинского обслуживания на­се­ления РФ представ­лена двумя основными уровнями помощи: ам­булаторно-поликли­ническим и стационар­ным. С учетом того, что госпитальное обслуживание потребляет основную часть ре­сур­сов здравоохранения, главной целью структурной пере­стройки от­расли в последние годы было внедрение в пер­вичную сеть «ста­ционарозамещающих технологий» и пере­распре­деле­ние туда части лечебных функций стационара. Концепция рест­рукту­риза­ции здравоохранения РФ предусматривала создание новых форм ста­ционарного и амбу­ла­торного обслуживания (врачи общей прак­тики, дневные стацио­нары, отделения ме­дико-социальной помощи и пр.).

Между тем, в передовых странах За­пада лечебно-оздорови­тельная помощь более диверсифи­цирована и распределена на три - четыре уровня обслуживания. Есть такой опыт и в России. Речь идет о су­щественной мо­дернизации службы скорой по­мощи и раз­витии на базе мно­гопрофиль­ных стационаров сис­темы патронаж­ного обслуживания. Это создает основу для но­вого парагоспи­таль­ного уровня медицинской помощи, кото­рый стано­вится глав­ным преем­ником экстенсивных функций ста­ционара. Упрощенно трех­уровневую схему ме­дицин­ского об­служивания населения можно пред­ставить сле­дующим образом.

·  Врачи первичного звена сосредотачиваются на профилактиче­ской и оздо­рови­тель­ной деятельности, а также на лечении не­сложных про­студных заболеваний и обо­стре­ний хронических заболеваний, которые не требуют активного патронажа и слож­ных диагностических и лечеб­ных процедур.

·  Все больные, нуждающиеся в скорой и неотложной помощи, на­правля­ются в спе­ци­альные отделения коррекции неотлож­ных состояний («скорой помощи»), раз­вернутые при крупных мно­гопрофильных ста­ционарах и работающие круг­лосу­точно. Служба скорой помощи зани­мается в основном дос­тавкой па­ци­ен­тов в отде­ления КНС, которые, в отличие от врачей пер­вич­ного звена и бригад скорой по­мощи, опира­ются на мощ­ный тех­нологический и кадровый потен­циал многопро­филь­ных ме­ди­цинских центров. Там в течение не­скольких ча­сов осу­щест­вля­ются мероприятия по коррекции неотложного со­стояния, а также проводятся необходи­мые ди­агностические процедуры и кон­сультации специалистов. Под наблюдение участкового врача (общей практики) пациенты возвращаются уже с резуль­татами первичного об­следования и необходи­мыми рекоменда­циями.

·  Больные, поступившие в стационар по направлению врача поли­кли­ники или че­рез от­деление КНС, находятся там только для установки диагноза, коррек­ции жиз­ненно важных функ­ций и проведения лечебно-диагностических про­цедур стацио­нар­ного уровня. (25% - 50% тради­ционного срока госпитали­за­ции). За­тем они на­правляются в «стацио­нар на дому», где по­падают под на­блюдение патронажной службы ста­ционара.

·  Патронажные бригады (специалисты) осуществляют актив­ную (посеще­ния на дому) и пассивную (больной сам прихо­дит к кон­суль­танту) курацию пациен­тов, для чего осна­щены мобиль­ным диагностиче­ским оборудованием (пере­нос­ные био­химиче­ские и кли­ни­ческие экс­пресс-анализа­торы крови и мочи, пор­тативные УЗИ-ска­неры и т. п.), опе­рацион­ным и пе­ревя­зочным инвента­рем. Это позво­ляет пе­рево­дить па­циен­тов в режим ста­цио­нара на дому уже через несколько суток пре­быва­ния в ин­тенсивном стационаре и осуществ­лять необ­хо­димые про­це­дуры (кон­троль биохимических показате­лей, пункции, био­псии, дре­наж раны, сня­тие швов, в/в ин­фузии, электро­лечение и пр.) на до­машней койке.

Мобильные

патронажные

бригады
 

Рис 1. Основные варианты оказания медицинской помощи
больным, требующим госпитализации

Лечение в «стационаре на дому» под контролем специали­стов много­профильного учреждения госпитального типа, не­смотря на отно­сительную простоту, обычно более эффективно, чем в обыч­ном стацио­наре за счет лучших быто­вых условий и отсутствия «син­дрома публич­ного прожива­ния». Боль­ной на­хо­дится в при­вычной для себя до­маш­ней обстановке (те­левизор, до­маш­нее пита­ние, покой, уход, туалет), как правило, лучше от­ды­хает и вы­сыпа­ется. По мере необходимости к нему приезжает па­тронажная се­стра или врач, делают все не­обходимые про­це­дуры, инъекции, пе­ре­вязки, анализы и т. п. И при этом нет допол­нительных рас­хо­дов на пита­ние, водо - и электро­снабже­ние, отопле­ние, по­стельное бе­лье, ка­пре­монты и пр. Не надо со­держать санита­рок, тра­тить сред­ства на санобра­ботку палат, мест общест­венного пользования, пи­щеблоков, борьбу с госпи­тальными и рес­пираторными инфек­циями и т. п.

Цели

Развернуть в зоне сопряжения поликлиники и стационара новый патронаж­ный уровень обслуживания и обеспечить интеграцию его работы с другими уровнями. Соз­дать усло­вия для самопро­изволь­ного перераспределения кад­ров и ресурсов в наиболее эффектив­ные сектора системы здравоохранения на основе ме­журовневой конкуренции.

Задачи

Пересмотреть алгоритм работы врачей первичного звена, ско­рой помощи и стацио­нара с учетом перехода от двухуровневой к трех-, а в перспективе - четырехуровневой системе медико-профилак­ти­ческой и оздоровительной помощи. По мере пере­распреде­ления ле­чебной нагрузки на патронажный (парагоспи­тальный) уровень обслуживания все больше ориентировать ра­боту:

·  первичного звена - в направлении профилактических меро­прия­тий и диспансе­риза­ции с одновременным уменьшением ле­чебной нагрузки;

·  скорой помощи – на доставку пациентов в отделения коррек­ции неот­ложных со­стояний;

·  стационаров – на интенсивное лечение больных, нуждаю­щихся в круг­лосуточ­ном наблюдении, сложных лечебно-ди­аг­ностических ме­роприя­тиях, а также постоян­ном контроле и коррекции жизненно важных функций организма.

Социально-экономическая эффективность

Фрагменты системы патронажного обслуживания апробированы в 500-ко­ечной много­про­фильной больнице (Больница №1 им. г. Ан­жеро-Судженск, Ке­меров­ская обл.), где созда­ние одной мобильной патро­нажной бригады и укомплек­това­ние ав­томобиля УАЗ необходимым ос­на­щением позволило сократить сроки госпитали­зации в среднем на 4 дня и общие госпи­тальные расходы у курируемых больных на 20%.

Еще более обнадеживающие результаты получены в ходе ап­робации системы двух­уровневого стационарного лечения (ин­тен­сивный стационар – стационар на дому) в больнице на 1200 коек (Больница №34 г. Новоси­бирск). Пилотный проект испол­нялся под патронажем эксперта ВОЗ и спе­циалистов На­циональ­ного на­учно-исследователь­ского института обществен­ного здоро­вья РАМН им. .

Уже за первые 6 месяцев сокращение сроков стационарного ле­чения со­ставилокойко-дней (54,6%), что при функции койки 325 привело к ос­вобожде­нию 53,8 коек (107,6 коек в год). Ос­ложнений у больных на двух­уровневом стационарном лече­нии отме­чено не было. Повторная госпитализа­ция (регоспитали­зация) была у 12 из 1937 боль­ных (0,62%).

Направление на освободившиеся койки нуждающихся в интен­сивном ле­чении позво­лило дополнительно пролечить бо­лее 3 ты­сяч больных. При нормативной стоимо­сти койко-дня 126 руб­лей, ре­аль­ные расходы больницы на лечение этих боль­ных были меньше в 4,9 раза. Эконо­мический эффект от внедре­ния двухуров­невого стационарного лечения составил 19,3 млн. руб­лей в год.

Медицинская эффективность проявилась в следующем:

·  общая средняя длительность лечения больного (на стационар­ном и вне­госпиталь­ном этапах) уменьшилась на 1,6 дня;

·  средняя длительность лечения на стационарном этапе сократи­лась на 9,0 дней, а по сравнению со средней длитель­но­стью лечения по ме­дико-экономическому стан­дарту умень­ши­лась в 1,8 раза;

·  лечебно-диагностические мероприятия выполнены у всех боль­ных в полном объ­еме;

·  жалобы у больных на новую систему медицинского обслужива­ния прак­тически от­сутствовали, причем 72% рес­пон­дентов охарактеризо­вали такую форму лече­ния как более удоб­ную и эффективную по сравнению с традиционной.

ПРОЕКТ 2

Управление лечебным учреждением на основе принципов корпоратив­ной ответственности

В основе механизма управления лечебным учреждением по схеме корпоративной ответственности, лежат следующие прин­ципы:

·  коллективное самоуправление;

·  свобода врача в выборе метода лечения при доказанных основа­ниях;

·  система персональ­ных и групповых допусков специалистов на основе рейтинго­вой оценки предыду­щих результатов;

·  «квазирыночный» механизм работы коллектива;

·  пакетное ценообразова­ние;

·  корпоративный метод контроля каче­ства;

·  взаимодействие с органами управления по принципу «чер­ного ящика».

При этом ЛПУ остается под прямым государственным управле­нием. Фи­нансирование осуществляется по согласованным плано­вым параметрам бюджета.

Цели

Развить систему коллективного самоуправления и пе­ре­вести дея­тельность врачей на принципы корпоративной ответственно­сти. Упростить систему государственного кон­троля и админист­риро­ва­ния лечебных уч­реждений, передать ряд неэффективных пол­номо­чий от органов государственного управ­ления врачебной ав­тоно­мии. Повысить со­лидарную ответственность врачей за каче­ство лечения и раскрепостить творческий по­тенциал врачеб­ных коллек­тивов в поиске рацио­нальных форм работы с больными.

Задачи

1.  Отменить «сметный» принцип формирования и исполнения бюд­жета боль­ничных уч­реждений и гонорарный метод оп­латы «за пролеченного больного». При­ступить к финансиро­ванию работы ЛПУ по правилам корпо­ративной ответственно­сти.

2.  Внедрить систему сертификации специалистов на основе инди­ви­дуаль­ных допусков к ра­боте и организовать внутрен­нее распределение фонда оплаты труда и средств обес­пече­ния на основе квазирыночных отноше­ний.

3.  Внедрить систему стандартизации медицинской деятельности и прин­ципы «пакет­ного ценообразования»

Предполагаемая социально-экономическая эффективность

Эффективность основывается на ре­зультатах экспери­мента, осу­ществлен­ного на регио­нальном уровне (областная больница на 300 коек и 6 межрай­онных отде­лений мощно­стью от 35 до 60 коек). Эксперимент проводился под патрона­жем Минздрава РСФСР ещё в 1987-91 г. г.

Первый в СССР опыт использования принципов коллектив­ного само­управления и корпоративной ответственно­сти привел к впечатляющим ре­зультатам. Однако по ре­шению комиссии ЦК КПСС он не получил широ­кой огласки и не был тиражирован. Ос­новным аргументом было то, что врачебная ав­тономия стиму­ли­рует чуждые для идеоло­гии социа­лизма част­нопредпринима­тель­ские настроения. Был также сделан вывод о том, что воз­мож­ности самоорганизации коллектива позволяют резко сократить штаты и мно­го­кратно повысить личные доходы врачей за счет оп­тимизации хозяйственных расходов. Положи­тельный эффект на уровне од­ного ЛПУ может привести к недо­пустимым по­следст­виям при массовом внедрении. Развитие коллективного само­управления создаст предпосылки для форми­рования самостоя­тельных про­фессиональных ассоциа­ций вра­чей (по типу польской «Солидар­ности»), появлению безработицы и неприемлемому раз­рыву в до­ходах членов вра­чебных автономий и представителей других бюджетных про­фессий.

В настоящее время опыт данного эксперимента, по мне­нию экспер­тов, имеет особую актуальность.

Уже в первый год работы областного центра по правилам корпора­тивной ответ­ственности с использованием пакетного це­нообразования и квазирыночного эконо­миче­ского механизма, ко­личество осложнений снизи­лось в 3 раза (с 1,1% до 0,34%), число пролеченных боль­ных при том же объёме фи­нансиро­вания уве­личилось на 72% (с 6 301 доПри этом зара­бот­ная плата воз­росла более чем в 2 раза (у ве­дущих специа­ли­стов в не­сколько раз).

С помощью эко­номиче­ских стимулов удалось добиться фор­мирова­ния значи­тельно бо­лее рацио­нальной и экономичной тер­ри­тори­альной мо­дели медицинской по­мощи на всех уровнях и эта­пах об­служивания пациен­тов. Для этого при расчете про­грес­сив­ной шкалы стоимости курации боль­ных были подоб­раны та­кие соотно­шения баллов и попра­вочных ко­эф­фи­циентов, кото­рые, с од­ной стороны, обеспе­чивали полную загрузку мощ­но­стей обла­ст­ного Центра наи­более слож­ными видами помощи, а с другой - де­лали более выгодной орга­низацию обслу­жива­ния больных с от­но­си­тельно про­стыми заболева­ниями в поликли­ни­ках и фи­лиалах на мес­тах.

Врачи областной больницы получили эконо­миче­ский сти­мул прини­мать больных из тер­рито­рий с максимально возмож­ным уровнем предвари­тельной кон­сульта­тивной, диагно­стиче­ской и терапевтиче­ской подго­товки, так как это резко со­кра­щало сроки пре­бы­вания паци­ен­тов в областном уч­реждении и об­щую себе­стоимость их лече­ния. А при формирова­нии зар­платы гаранти­ро­вало не только преми­альные баллы, но и до­полни­тельный до­ход от исполь­зо­вания высвобож­дающегося ко­ечного фонда. Итоги пер­вого года работы по дан­ной схеме по­казали, что 1 рубль до­полни­тельных расхо­дов на эко­но­миче­ское сти­му­лирова­ние ра­бот­ников сквозных бригад к более ак­тивному исполь­зова­нию вне­гос­питаль­ных и пара­гос­питаль­ных форм обслужи­вания дал около 2,3 рублей эконо­мии на со­дер­жа­нии лечеб­ной сети.

Особой оценки заслуживает то обстоя­тельство, что ра­бота боль­ницы и её филиа­лов по новой схеме значи­тельно ос­лабила роль адми­нистратив­ных мето­дов управ­ления. Прак­ти­чески все ос­новные вопросы подбора кад­ров, по­вы­шения ква­лификации, сер­тифи­ка­ции специали­стов, распре­деления ре­сур­сов, развития но­вых технологий, на­числения зара­бот­ной платы, оценки каче­ства, за­щиты прав врачей и паци­ен­тов и пр. эф­фек­тивно и срав­ни­тельно просто реша­лись на основе принципов кол­лек­тив­ного само­управле­ния. Не ме­нее важным было и то, что эффек­тивность службы уда­лось повыси­ть не за счет механиче­ского увеличения заработной платы и дополни­тельных инвестиций в сложившуюся сис­тему медицинской по­мощи, а пу­тем стимули­рования врачей к поиску рациональ­ных форм ра­боты с боль­ными.

Приложение 6

Деформация принципов рыночного саморегули­рова­ния в здравоохра­нении

(фрагмент статьи Н. Мелянченко «Медицинское страхование в Рос­сии. Иллюзии и ре­альность». Газета «Российское здоровье и обще­ство» от 29.03.03)

Экономическая теория выделяет особый тип результатов хо­зяйст­вен­ной дея­тельности - так называемые «общественные блага» (public qoods). Им свойственны две характеристики, от­ли­чающие их от товаров индивиду­ального потребления.

Во-первых, они являются объектом коллективного по­треб­ле­ния. Это означает, что потребление услуг одним челове­ком не уменьшает ре­сурсы потребления, доступные другим членам об­ще­ства. Во-вторых, на общест­венные блага, в отличие от благ ин­диви­дуального потребления, не распро­страняется принцип ис­клю­чения других лиц из про­цесса потреб­ления. На­пример, сани­тарно-гигиенические мероприятия неизбежно ста­но­вятся дос­тоя­нием больших групп населения.

Возникает так называемый «эффект зайца в общественном транс­порте» (free rider): люди получают блага, но не платят за них. Ясно, что та­кая ситуация не устраивает потенциальных предпри­нимателей. Они вкла­дывают свои средства, но не могут рассчи­ты­вать на их отдачу. Именного поэтому ставка на ры­ноч­ный меха­низм неизбежно поро­ждает дефицит благ, имею­щих подобные свойства.

Еще одна особенность «общественных благ» состоит в их способ­но­сти распро­странять свой потребительский эффект на лица, не участ­вующие в рыночной сделке. Услуга предоставля­ется конкретному лицу, но ее по­лезный эффект ощущают мно­гие дру­гие люди. В дополнение к индивиду­альной потребности возникает еще и полезность для третьих сторон - так называе­мый «внешний эффект» (externality). Классическим его приме­ром являются ус­луги по предотвращению инфекционных забо­леваний. Поэтому распре­деление ресурсов на основе только платежеспо­собного спроса и предпринима­тельских мотивов не обеспечивает удов­ле­творение общест­венной потребности.

Важнейшими условиями осуществления рыночной сделки явля­ются:

·  полная информированность потребителя в отноше­нии цены, объ­ема и ка­чества приоб­ретаемых благ;

·  независимость действий производителей и потребите­лей, то есть их сво­бодное взаимо­действие на рынке.

В здравоохранении эти условия, как правило, не соблюда­ются.

С одной стороны, больной человек, как потребитель меди­цинских ус­луг не обла­дает теми знаниями, которые позволяли бы ему оценить объем приобретаемых услуг. А с другой, в здра­во­охранении (в отличие от обыч­ных рынков) производи­тель, а не по­тре­битель определяет объем предостав­ляемых благ. Врачи вы­сту­пают в двух лицах – и как агенты пациентов, опре­деляю­щие меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как произво­дители этих услуг. В результате возникает кон­фликт между меди­цин­скими и экономическими интересами врачей. Амери­канцы, на­пример, по этому поводу шутят, что хирург на­значает опера­цию, когда его жене требуется новое меховое манто. И в этой шутке есть большая доля правды.

Рынок медицинских услуг, в отличие от рынка обычных по­треби­тельских това­ров, не способен к саморегулированию. А структура меди­цин­ских потребностей без на­личия компетент­ного покупателя практиче­ски не имеет верхнего предела по­требления. Если оказанием медицин­ской помощи не управлять, то система становиться очень за­тратной. В условиях, когда ре­шения об объ­еме и составе услуг принимают сами их про­изво­дители, оп­лата деятельности медиков за конкретную услугу ве­дет к непомерному уве­личению объема услуг.

Эта информационная «асимметрия» производителя и по­тре­бителя ме­дицинских услуг деформирует обычное взаимо­дей­ствие спроса и предло­жения.

Второй особенностью, приводящей к деформации рыноч­ных отноше­ний в здра­воохранении, является то, что объем по­требле­ния медицинских услуг не может опреде­ляться только уровнем плате­жеспособности чело­века. Осо­бенно очевидно это в тех слу­чаях, когда для умень­шения страда­ний и спасения жизни чело­века тре­буется экстренная медицинская по­мощь. Даже в США, где здра­во­охранение развивается пре­имущест­венно на плат­ной ос­нове, боль­ные с острыми заболе­ваниями, не имеющие страховки, все равно получают медицин­скую помощь бесплатно. Это, естест­венно, нару­шает механизм рыночного це­нообразования: расходы на бес­платное лече­ние таких больных медики пе­реносят на тех, кто спо­собен оплатить лече­ние.

Необходимость корректировки рыночного механизма рас­пре­деле­ния ресурсов диктуется и тем обстоятельством, что наи­боль­шую потреб­ность в медицинской помощи, как я уже упоми­нал, имеют лица с низким доходом. У них худшие усло­вия жизни и труда, и, соответственно, пока­затели здоро­вья ниже, чем обес­пе­ченных слоев населения. Эмпирически дока­зана об­ратная зави­си­мость между уровнем личного дохода и по­треб­но­стью в ме­ди­цин­ской помощи.

Так, в Англии из общего количества случаев заболеваний 37% прихо­дится на низшие 10% доходополучателей. Эта группа населения потребляет почти 50% всех ре­сурсов здраво­охране­ния. Если бы им при­шлось на рав­ных участвовать в фи­нансиро­ва­нии услуг здравоохранения, большая часть медицин­ской по­мощи стала бы для них не­доступной.

Приложение 7

Примерный вариант Устава общественного объе­дине­ния врачей

УСТАВ

ОБЩЕСТВЕННОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ

«ВРАЧЕБНАЯ ПАЛАТА Н-СКОЙ ОБЛАСТИ»

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.  Общественное объединение «Врачебная Палата Н-ской об­ласти», именуемая в дальнейшем «Палата», является общест­вен­ной организацией, действующей на принципах самоуправле­ния в соответствии с Конституцией, законодательством Россий­ской Федерации, Уставом Ассоциации общественных объедине­ний «Союз врачебных Палат России» и Уставом «Палаты».

2.  «Палата» объединяет врачей, членов медицинских научно-прак­ти­ческих обществ (МНПО) Н-ской области, распространяет свою деятельность на всю территорию Н-ской области и явля­ется территориальным отделением Ассоциации общественных объединений «Союз врачебных Палат России».

3.  Наименование организации:

·  русскоязычное: Общественное объединение «Врачебная Па­лата Н-ской области»,

·  англоязычное: “The Physician’s Society of …… region”.

4.  «Палата» является юридическим лицом с момента государствен­ной регистрации.

5.  «Палата» имеет расчетный рублевый и валютный счета в россий­ских и зарубежных банках в установленном законом по­рядке.

6.  Юридический адрес «Палаты» г. Н-ск, ………………………. .

II. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ И НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯ­ТЕЛЬНОСТИ

«Палата» организуется с целью создания необходимых ус­ло­вий для осуществления врачами своего профессионального служе­ния в соответствии со своим призванием, моральным и нравствен­ным долгом перед обществом и пациентами, выраже­ния интере­сов и защиты прав врачей и пациентов, организации самоуправ­ления врачебной деятельностью на условиях корпора­тивной от­ветствен­ности, разделения полномочий в государст­венной сис­теме охраны здоровья населения РФ между прави­тельственными и неправитель­ственными (общественными) орга­нами её управ­ления, формирова­ния системы общественного вра­чебного кон­троля за состоянием здоровья граждан и деятельно­стью прави­тельственных органов по его обеспечению в террито­риях Рос­сийской Федерации.

Основные задачи «Палаты»:

1.  Ведение Реестра врачей Н-ской области.

2.  Осуществление общественного контроля качества оказывае­мой медицинской помощи, охраны здоровья насе­ления и эффектив­ности медицинской профилактики.

3.  Оценка профессиональной подготовки медицинских специали­стов.

4.  Формирование и совершенствование системы стандартиза­ции медицинской деятельности и тарификации медицин­ских услуг.

5.  Организация рационального управления медицинскими кол­лективами. Финансирование их деятельности.

6.  Лицензирование медицинских коллективов и отдельных, ав­тономно работающих специалистов. Обеспечение корпо­ративной ответственности объединения за все экономиче­ские и юридические последствия деятельности членов Ас­социации в пределах их профессиональных полномочий.

7.  Принятие решений по вопросам медицинской этики, рек­ламы, рассмотрение врачебных споров и взаимных претен­зий. Прове­дение независимых врачебных экспертиз.

8.  Защита прав врачей и прав пациентов.

9.  Добровольное (дополнительное) страхование пациентов.

10.  Страхование профессиональной медицинской ответственно­сти врачей.

11.  Правовая защита личной и коллективной интеллектуальной собст­венности в области биологии, медицины и организа­ции здравоохранения.

12.  Аттестация меди­цин­ских специалистов (присвоение и сня­тие допусков на те или иные виды медицинской деятельно­сти).

13.  Контроль экологического благополучия территории Н-ской об­ласти, реализации и применения лекарственных средств, вакцин, биологически активных и пищевых добавок, кон­троль качества косметических средств и продуктов пита­ния.

14.  Организация последипломного образования врачей, совер­шенство­вание системы врачебного образования.

15.  Оценка состояния здоровья и заболеваемости населения Н-ской области.

16.  Взаимодействие с Администрацией Н-ской области, орга­нами государственной муниципальной власти и учрежде­ниями управ­ления здравоохранения в решении вопросов охраны здоровья на­селения, медицинской профилактики, медицинской помощи на­селению Н-ской области.

III.  ЧЛЕНЫ «ПАЛАТЫ», ИХ ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ

1.  Членами «Палаты» могут быть врачи, осуществляющие меди­цин­скую деятельность на территории Н-ской области, яв­ляющиеся членами территориальных научно-практических ме­дицинских обществ и согласные с Уставом «Палаты», а также общественные организации, работающие в сфере здравоохране­ния (профсоюзы медицинских работников, об­щества частно­практикующих врачей, женщин-врачей, обще­ства больных и т. п.).

2.  Прием в члены «Палаты» осуществляется руководящим орга­ном «Палаты»:

·  для юридических лиц - на основании заявления;

·  для физических лиц – на основании рекомендации террито­риального научно-практического медицинского обще­ства и личного заявления врача.

3.  Почетными членами «Палаты» могут быть врачи россий­ского и иностранного гражданства, внесшие особый вклад в ее становле­ние и развитие.

4.  Члены «Палаты» имеют право:

·  участвовать в деятельности «Палаты»:

·  избирать и быть избранными в руководящие структуры «Па­латы»;

·  вносить предложения на рассмотрение «Палаты»;

·  высказывать свое мнение по поводу внесенных предложе­ний;

·  принимать участие в заседаниях комиссий и руководя­щих ор­га­нов «Палаты»;

·  добровольно выйти из «Палаты».

5.  Члены «Палаты» обязаны:

·  своевременно уплачивать установленные «Палатой» член­ские взносы;

·  выполнять принятые на себя обязательства по избранной ими деятельности в «Палате»;

·  руководствоваться Уставом и выполнять решения руково­дя­щих органов «Палаты» полностью.

6.  Членам «Палаты» выдается свидетельство члена «Палаты», подпи­санное губернатором Н-ской области и Председателем Со­вета «Палаты».

7.  Члены «Палаты» могут быть исключены из «Палаты» за нару­ше­ние Устава, невыполнение решений руководящих ор­га­нов «Па­латы», неуплату членских взносов. Решение об ис­клю­чении из Палаты принимается теми же органами, что и прием.

IV.  РУКОВОДЯЩИЕ ОРГАНЫ «ПАЛАТЫ» И ЕЁ УПРАВЛЕ­НИЕ

1.  Высшим руководящим органом «Палаты» является Съезд чле­нов Палаты, формируемый из врачей – членов «Палаты», деле­гированных от территориальных медицинских научно-практи­че­ских обществ. Съезд членов «Палаты» созывается не реже 1 раз в год.

2.  Норма представительства на Съезде от МНПО определяется Со­ветом Палаты. Сроки проведения и Программа Съезда ут­вер­ждаются Советом «Палаты» и рассылаются Секретариа­том Па­латы не позднее, чем за три месяца до даты его прове­дения. О времени проведения очередного съезда и Про­грамме съезда да­ется информация в открытой печати за 1 месяц до его прове­де­ния.

3.  Съезд Палаты правомочен в том случае, если на нем присутст­вует не менее 2/3 представителей – делегатов от ус­тановленной Советом нормы представительства территори­альных отделе­ний МНПО. Решения Совета принимаются консенсусом, а в ис­клю­чительных случаях простым боль­шинством голосов.

4.  Внеочередное заседание съезда может быть созвано по требова­нию 1/3 входящих в состав «Палаты» территориаль­ных отделе­ний МНПО, либо 1/3 от общего числа врачей – членов «Па­латы», либо по решению Ревизионной Комиссии, либо по тре­бованию Губернатора Н-ской области.

5.  Съезд вправе рассматривать все вопросы, связанные с деятель­но­стью «Палаты». К исключительной компетенции Съезда «Палаты» относятся:

·  утверждение Устава, внесение в него изменений и дополне­ний;

·  определение основных направлений деятельности «Па­латы»;

·  утверждение Ответственного Секретаря;

·  заслушивание отчетов о деятельности ревизионной комис­сии;

·  решение вопроса о реорганизации или ликвидации «Па­латы».

6.  Для осуществления деятельности «Палаты» в период между съез­дами, Съезд Палаты избирает «Совет Палаты» из числа чле­нов «Палаты». В состав «Совета Палаты» входят пред­стави­тели всех территориальных отделений МНПО, дейст­вующих на тер­ритории Н-ской области. Руководство Сове­том осуществ­ляет Председатель «Палаты».

7.  Совет Палаты избирает Председателя и Вице-председателей сро­ком на 2 года;

8.  При избрании Председателя Совета, «Палата» также изби­рает Председателя Совета будущего срока.

9.  Председатель «Палаты» осуществляет руководящие и предста­ви­тельские функции. Председатель «Палаты» непо­сред­ственно подчинен Съезду, Совету «Палаты» и Прези­диуму Вра­чебной Палаты Н-ской области. Он также обязан выполнять ре­шения и распоряжения руководящих органов АОО «Союз вра­чебных Палат России».

10.  Председатель «Палаты»:

·  создает комиссии по основным направлениям деятельно­сти «Палаты» и назначает их председателей и ответствен­ных ис­полнителей;

·  назначает постоянно действующую Дирекцию Съезда во главе с Директором-распорядителем Съезда;

·  устанавливает обязанности Заместителя Председателя;

·  утверждает штатно-финансовую структуру после её рас­смот­рения на Президиуме «Палаты».

11.  Председатель «Палаты» по истечении срока своих полномо­чий в течение последующих 2-х лет выполняет обязанности Замес­ти­теля Председателя.

12.  Постоянно действующим органом управления «Палаты» явля­ется Президиум Совета. Президиум формируется из числа вра­чей, избранных в Совет «Палаты». В состав Пре­зидиума должно входить не менее 1/3 врачей – членов Со­вета «Па­латы».

13.  Президиум Совета «Палаты» рассматривает и принимает ре­ше­ния по всем вопросам, связанным с деятельностью «Палаты» и является её коллективным органом управления.

14.  Постоянно действующим исполнительным органом «Па­латы» является Секретариат. Руководство Секретариатом осуществ­ляет Ответственный Секретарь «Палаты», кото­рый избирается Сове­том «Палаты».

15.  К компетенции Секретариата относятся:

·  выполнение решений Съезда, Совета «Палаты» и Прези­диума «Палаты»;

·  руководство штатной структурой «Палаты»;

·  руководство врачебной, общественной, международной и хозяйственной деятельностью «Палаты»;

·  решение всех вопросов, связанных с деятельностью «Па­латы» за исключением вопросов, относящихся к компе­тенции Совета и Президиума.

16.  В своей деятельности Ответственный Секретарь подчинен Пред­седателю «Палаты» и Генеральному Секретарю Ассо­циа­ции общественных объединений «Союз врачебных Палат Рос­сии».

17.  Председатель Совета и Ответственный Секретарь «Палаты» яв­ляются представителями «Палаты», подписывают служеб­ные и финансовые документы, пользуются правом первой подписи, выступают и действуют от имени «Палаты» без до­веренности и осуществляют права юридического лица от «Палаты» в пе­риод между заседаниями Совета. Заместитель Председателя Совета «Палаты» осуществляет представи­тельские функции от лица «Палаты».

18.  В руководящие органы «Палаты» не могут избираться лица, со­стоящие на службе в государственных и муниципальных ор­га­нах управления здравоохранением.

V. ИМУЩЕСТВО И ФИНАНСЫ

1. Источниками финансирования являются:

·  членские взносы;

·  взносы и субсидии всероссийских медицинских научно-практи­ческих обществ, ОО «Союз врачебных Палат Рос­сии»;

·  взносы спонсоров;

·  образованные фонды;

·  прибыль от предпринимательской деятельности;

·  другие источники финансирования, не запрещенные зако­ном.

Бухгалтерский учет и отчетность ведется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Глав­ный бухгалтер «Палаты» и его заместитель имеют право второй подписи при оформлении финансовых документов.

В случае письменного распоряжения Председателя или От­ветственного Секретаря, «Палата» может приглашать неза­виси­мую аудиторскую фирму для осуществления аудита представ­ленных счетов. Аудиторская проверка может быть проведена по решению Совета, а также по требованию большинства членов «Палаты».

2.  Собственником имущества, созданного и (или) приобретен­ного для использования в интересах «Палаты», является «Палата». Территориальные организации, входящие в состав «Палаты» в качестве её коллективных членов, являются соб­ственниками принадлежащего им имущества.

3.  Владение, пользование, распоряжение, а также отчуждение собст­венности внутри «Палаты» определяются решениями Пре­зидиума «Палаты», подписанными Председателем и От­ветствен­ным Секретарём «Палаты».

4.  Имущество «Палаты» составляет основные фонды, стои­мость ко­торых отражается в самостоятельном балансе «Па­латы».

5.  Для развития своей деятельности «Палата» имеет право в соот­вет­ствии с действующим законодательством Российской Федерации образовывать фонды и учреждать хозяйственные ор­ганизации с привлечением российского и иностранного капи­тала, кредитов и инвестиций, осуществлять предприни­матель­скую, внешнеэкономическую, международную, рек­ламно-изда­тельскую и другие виды деятельности, не запре­щённые законо­дательством РФ.

VI. ОБЯЗАННОСТИ «ПАЛАТЫ»

«Палата» обязана:

1.  Соблюдать законодательство Российской Федерации и Н-ской области, общепризнанные принципы и нормы между­народного права, касающиеся сферы его деятельности, а также нормы, пре­дусмотренные его Уставом и иными учре­дительными докумен­тами.

2.  Ежегодно публиковать отчет об использовании своего имуще­ства и финансов, или обеспечивать доступность озна­комления с указанным отчетом врачей Н-ской области.

3.  Ежегодно информировать орган, регистрирующий обществен­ные объединения, о продолжении своей деятель­ности с указа­нием действительного места нахождения посто­янно действую­щего руководящего органа, его названия и данных о руководите­лях общественного объединения в объ­еме сведений, включаемых в единый государственный ре­естр юридических лиц.

4.  Представлять по запросу органа, регистрирующего обществен­ные объединения, решения руководящих органов и должност­ных лиц общественного объединения, а также го­довые и квар­тальные отчеты о своей деятельности в объеме сведений, пред­ставляемых в налоговые органы.

5.  Допускать представителей органа, регистрирующего общест­вен­ные объединения, на проводимые «Палатой» мероприя­тия.

6.  Оказывать содействие представителям органа, регистрирую­щего общественные объединения, в ознакомлении с деятель­ностью «Палаты» в связи с достижением уставных целей и соблюде­нием законодательства Российской Федерации.

Непредставление обновленных сведений для внесения в еди­ный государственный реестр юридических лиц в течение трех лет влечет за собой обращение органа, зарегистрировавшего общест­венное объединение, в суд с иском о признании данной «Палаты» прекратившей свою деятельность в качестве юридиче­ского лица и об исключении его из единого государственного реестра юридиче­ских лиц.

VII. ОСОБЫЕ ПРАВА «ПАЛАТЫ»

«Палата» учреждает флаг, эмблему, вымпел, почетные на­грады, профессиональные наградные знаки и иную символику, подлежащую государственной регистрации и учету в порядке, ус­тановленном законодательством Российской Федерации. Ху­доже­ственное оформление и положение о наградах утвержда­ются Пре­зидиумом «Палаты».

VIII. ПОРЯДОК ПРИНЯТИЯ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕ­НИЙ В УСТАВ «ПАЛАТЫ»

1.  Предложения по изменению Устава и внесению дополнений рас­сматривает Совет «Палаты».

2.  Решения о внесении изменений и дополнений в Устав принима­ются на Совете «Палаты» не менее 1/2 полномочных делегатов простым большинством голосов.

IX. РЕОРГАНИЗАЦИЯ И ЛИКВИДАЦИЯ «ПАЛАТЫ»

1.  Реорганизация или ликвидация «Палаты» осуществляются в со­ответствии с действующим законодательством.

2.  Деятельность «Палаты» прекращается при его ликвидации по решению Совета «Палаты», если за данное решение проголосо­вало не менее 1/2 полномочных делегатов простым большинст­вом голосов.

3.  Деятельность «Палаты» может быть прекращена также и по дру­гим основаниям в порядке, предусмотренном законом.

4.  Реорганизация (слияние, присоединение, разделение, выделе­ние, преобразование) «Палаты» может быть осуществлена по решению Совета, если за данное решение проголосовало не ме­нее 1/2 полномочных делегатов простым большинством го­ло­сов.

5.  Имущество и средства «Палаты», ликвидируемой по решению Совета, после удовлетворения требований кредиторов направ­ляются на уставные цели «Палаты».

6.  Документы «Палаты» в случае ее ликвидации передаются на хра­нение в установленном порядке в Государственный архив.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13