Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 5 )

Началось всё с того, что во второй половине XIX века в эпоху пер­вой промышлен­ной револю­ции и бурного развития ме­дицин­ских техно­ло­гий, частная вра­чебная деятель­ность, как ре­месло оди­ночек, стала пере­ходить на прин­ципы коллективного больничного об­слу­живания. Возникали невиданные по эф­фектив­ности методы лече­ния, начали вне­дряться сложные, тре­бующие со­вместных дей­ствий разных спе­циали­стов, виды медицин­ской по­мощи. Стал резко со­кращаться круг неизле­чимых болезней и безна­дёжных со­стоя­ний. Интен­сивно развивалась наука, расширя­лась специа­лиза­ция пер­со­нала и пр.

Но одновременно с этим происходила капитализация и моно­по­ли­зация рынка меди­цинских услуг. Начали возни­кать боль­ничные кор­порации и врачеб­ные ассоциа­ции, це­лью которых было со­лидарное взаимодейст­вие медиков (и их работода­телей) на рынке по поддержа­нию высокого уровня цен и стимули­рова­нию общества к избыточному ­по­требле­нию медицинской по­мощи. Формирова­ние общественных фондов по­требления и ме­дицинское страхование подстегнули лицензирование ме­дицин­ской деятельно­сти и пе­реход врачеб­ного сообщества на прин­ципы корпоративной ответственно­сти. (Более подробное изложе­ние этой темы представ­лено в сле­дующем разделе). Врачи-оди­ночки были оттеснены в сек­тор пер­вичной помощи и семейного консультативного об­служива­ния элиты.

С тех пор в большинстве демократических государств полно­цен­ная индивидуаль­ная частнопредпри­нимательская меди­цинская деятель­ность в общественном секторе здра­воохране­ния сохрани­лась лишь в сфере первичного обслуживания на­селе­ния.

Необходимо отметить, что в 60-70-е годы про­шлого века у ор­ганов государствен­ного управления существовали серьезные про­тиворечия в работе с частно­практи­кующими врачами. Осо­бенно остро они проявлялись при согласо­вании стандартов и тари­фов, а также интеграции функций ОВП с другими служ­бами. Показатель­ным в этом отношении является пример, когда в 1992 г. автор этих строк вместе с группой организаторов здравоохра­нения из России посе­щал институт соци­альных проблем здраво­охранения г. Киль (ФРГ). Руководитель ин­сти­тута и один из ав­тори­тетнейших организато­ров здра­воохранения Германии профес­сор Беске, показав объем­ный клас­сификатор стан­дартов медицин­ских услуг общей прак­тики, тогда так проком­мен­тировал систему тарификации ОВП: «К сожале­нию, у нас до­ходы ча­стно­прак­тикую­щих врачей зачас­тую за­ви­сят не столько от объема проде­ланной ра­боты, сколько от уме­ния пользо­ваться этим Клас­си­фика­то­ром при на­писании отчё­тов».

Для решения данной проблемы предпринимались попытки вве­сти элементы фондо­держания (Великобритания, Нор­вегия) или в целях усиления мотивации врачей к эконо­мии средств даже сде­лать врачебные практики главными «распоря­дителями креди­тов» (Ка­нада). Однако этот опыт вряд ли можно на­звать ус­пеш­ным. Усилия по расши­рению регулирующих и контро­лирую­щих функ­ций госу­дарства пока­зали, что в вопросах взаимо­действия с орга­нами власти эта часть вра­чебного сословия является наибо­лее кон­серва­тивной.

Тем не менее, и в Европе, и в Америке постепенно удалось найти приемлемые формы взаимодей­ствия сторон. Причем во мно­гом благо­даря тому, что неза­метно стали «рассасываться» сами по­воды для кон­фликтов. Главная причина состоит в том, что в за­пад­ных странах ос­нов­ные лечебные функции амбулатор­ного типа по­сте­пенно отходят в сферу парагоспитального патро­наж­ного обслу­жи­вания. С разви­тием ме­журовневой кон­куренции, врачей ОВП всё больше ориен­тируют на про­филактику, санпрос­вет, валеоло­гию и нутрициологию. А также на лече­ние неслож­ных про­студных заболе­ваний и коррек­цию не­тяжелых обостре­ний у хрони­ков, не требую­щих регуляр­ного патронажа и узкой специа­лизации. По этой при­чине снижается потребность в их глубокой инте­грации с уч­ре­жде­ниями и уровнями лечебного профиля.

В этой связи не совсем понятно, зачем Минздравсоцразви­тия пона­до­билось переводить вра­чей по­ликли­нического уровня на част­но­предпри­нимательские рельсы? Ведь объем практиче­ских на­вы­ков и функций вра­чей пер­вого контакта скорее зависит от при­ме­няемого в стране способа лицензирования ме­дицинской деятель­но­сти, чем от формы собст­венности на средства произ­водства. В сфере первичной помощи не­обходима совершенно иная сис­тема распределения функ­ций и эко­номического стиму­лирования. По­этому решение про­блемы низкой эффективности работы участ­ко­вых вра­чей лежит в новых организа­ционных тех­нологиях, а не в сфере имуществен­ных отно­шений.

В случае перехода на много­уровневую систему об­служи­ва­ния резко усложнится алгоритм взаимо­дейст­вия этой армии мел­ких соб­ст­венников с органами государственного управле­ния. Ещё более острой про­бле­мой станет естест­вен­ное нежелание врачей ОВП де­литься ча­стью функций (и зара­ботка) с более специали­зи­ро­ван­ными патро­наж­ными службами и вра­чами «узких» специ­ально­стей*.

________________

* - Указанная логика имеет смысл только при намерении властей со­хранить в общест­вен­ном секторе здравоохранения обеспечивающие функции государства. В коммерче­ских ви­дах медицинского страхо­вания негосударственным страховым организациям выгоднее ис­пользовать гонорарный метод финансирования подрядчиков и взаимодей­ствовать с ча­ст­ными врачебными практиками.

Исторические и социально-экономические основы фор­мирования россий­ской (советской) модели пер­вичной медико-санитарной помощи

Истоки отечественной первичной медико-санитарной по­мощи (ПМСП) связаны с основополагающими принципами зем­ской ме­дицины – участковостью, общедоступ­но­стью и бесплат­ностью. Зем­ской медицине принадлежит и идея организации диспан­сер­ного об­служивания больных. Важным направлением её работы всегда была профи­лакти­ческая деятельность. Практи­кующими земскими вра­чами были впервые разрабо­таны и вне­дрены индивидуальные карты больных, позже признанные наи­более совер­шенной формой сбора данных о заболеваемости в ам­булаторных условиях.

В основе организации медицинской помощи населению в зем­ствах были положены такие принципы, как доступность и равно­мерность пользования населением услу­гами земских учреж­дений при тщательном учете всех местных условий (Юбилейный земский сборник. СПб., 1914).

В процессе становления земско-медицинской помощи можно выделить несколько важнейших этапов (Е. Злодеева, 2006). Вначале была апробирована разъездная система, при кото­рой врачи после­довательно объезжали входящие в земство насе­ленные пункты и оказывали необходимую помощь по месту про­живания больных. Однако вскоре съездами земских врачей на ос­новании накоплен­ного опыта было установлено, что такая орга­низа­ция медицинского дела не оправдывает себя, так как большая часть времени расходова­лась на переезды врача из одного селе­ния в другое. Тем не менее, этот опыт стал важной предпосылкой для построения бо­лее совершенной основы для земской меди­цинской орга­низации – врачебных участ­ков, которые продол­жают существовать в России до настоя­щего времени.

В качестве второго этапа можно считать постепенную за­мену разъездной системы на стационарно-пунктовую, при кото­рой врач, в основном, находился в медицинском пункте, где у него имелись все необходимые инструменты и приспособления для оказания надле­жащей медицинской помощи и изба-лечеб­ница для больных, тре­бующих стационар­ного ухода. В специ­ально отведенное время он посещал ещё два-три пункта на своем уча­стке для приема мест­ных больных.

Третий этап был связан с переходом к стационарной сис­теме оказания медицин­ской помощи, при которой в каждом уча­стке зем­ство устраивало лечебницу с амбулато­рией. Как правило, лечебное учреждение было оснащено родильным и сифилитиче­ским отделе­ниями и карантинным бараком.

На фундаменте земского здравоохранения в советский пе­риод выросла и сфор­ми­ровалась современная система первичной меди­цинской помощи населению с основ­ными принципами:

·  приближение к городскому и сельскому населению за счет соз­дания террито­ри­альных терапевтических и педиатриче­ских участков;

·  обязательная преемственность с другими этапами медицин­ской помощи;

·  профилактическая направленность;

·  диспансерный метод.

Тактика приближения медицинской помощи к городскому и сельскому населе­нию не ограничилась созданием территориаль­ных участков, в практику первичной ме­дицин­ской помощи были вне­дрены новые типы учреждений – сеть диспансеров, дома са­нитар­ного просвещения, детские поликлиники, медико-санитар­ные части, сеть цехо­вых участ­ков и здравпунктов, участковые боль­ницы, вра­чебные амбулатории и фельдшерско-аку­шерские пункты. В конеч­ном итоге в стране стали функционировать две организаци­онные модели: модель и структура первичной меди­цинской по­мощи го­родскому населению и модель и структура первичной ме­дицинской помощи сель­скому населению (Г. Орлова, 2006).

К началу 70-х годов в соответствии с категорией поликли­ники в её структуре стали создаваться кабинеты специализиро­ванной по­мощи: ревматологические, эндок­ринологи­ческие, кар­диологиче­ские, гастроэнтерологические, пульмонологические, ге­матологиче­ские и другие. С середины 70-х годов концепция и практика нашей ПСМП стала объектом пристального внимания международного со­общества и национальных медико-санитар­ных служб. А после про­веденной под эгидой ВОЗ конференции в Алма-Ате стала веду­щей для развития других национальных сис­тем здравоохранения.

Не смотря на высокую оценку отечественной первичной ме­дико-санитарной по­мощи, для организаторов здравоохранения уже тогда стало ясно, что необходимо совер­шенствовать участко­вую службу. Участковый врач в большинстве ситуаций и про­блем со здоровьем населения оказывался недостаточно компе­тентным, и по­этому больной был вынужден дополнительно об­ращаться к уз­ким специалистам. К тому же, по свидетельству од­ного из прове­денных в то время масштабных исследований, только при 65.6% всех за­бо­леваний пациенты лечились у одного и того же терапевта. 24.2% ле­чились по поводу одного и того же заболевания у 2 тера­певтов, 7.1% у трех, а 3.1% у четырех и более вра­чей. Стала нарас­тать про­блема повышения качества подго­товки участковых врачей. Уже к 1987 году в СССР было открыто 67 кафедр (курсов) поли­клиниче­ской терапии.

В целом, по признанию многих авторитетных специалистов, концепция ПМСП была адекватна состоянию здравоохранения и требованиям советской администра­тивно-командной системы.

Эволюция первичной помощи

в передовых странах За­пада и в России

идет в противоположных направлениях

В то время, как в здравоохранении современной России возвра­щаются к идее вра­чей широкого профиля и стимулируют раз­витие общих врачебных практик, в некоторых странах с исто­ри­че­ски сложившейся системой первичной помощи на основе ОВП ак­тивно используют опыт советского здравоохранения по ком­плекс­ному поликлиническому об­служиванию населения группами спе­циалистов разного профиля (терапевтов, педиатров, хирурга, сто­матолога, гинеколога и пр.). В качестве примера можно при­вести беседу авто­ра этих строк с министром здраво­охра­не­ния Ав­стра­лии Майклом Вудрид­жем. Речь шла о со­труд­ниче­стве в созда­нии экс­пери­ментальных меди­цинских центров, объеди­няю­щих не­сколько медицин­ских прак­тик с единой ле­чебно-диагно­сти­ческой базой и рабо­тающих по принципу, сход­ному с нашими по­ликлини­ками.

Министр говорил о важности для их страны пере­до­вого опыта россиян в об­ласти кол­лективного обеспе­чения пер­вичного меди­цинского обслуживания населения, дающего ра­циональную кон­цен­тра­цию материальных и кадровых ресурсов. О проблеме из­бы­точ­ной ком­мерциали­зации индивидуальных практик. О том, что их ор­ганизаци­он­ная струк­тура явно уста­рела и что в совре­менных ус­ло­виях врач общей практики уже не мо­жет самостоя­тельно под­дер­живать высокий уровень об­служивания населения и ему прихо­дится постоянно осваивать новые методики.

Он говорил также о том, что в последние годы становится все бо­лее за­труднитель­ным покрывать стоимость необхо­димого для ра­боты индивидуаль­ных практик набора обору­дования за счет та­ри­фов на ус­луги. И что, например, один малый биохими­ческий ана­ли­затор на 50 ис­следова­ний в день используется в са­мостоятельной прак­тике лишь на 10%-15%, а стоит почти столько же, сколько ап­парат на 500 исследова­ний, который был закуплен для медицин­ского цен­тра. Что гонорарный метод оп­латы стимулирует не со­всем здоро­вые мотива­ции у врачей к не­обоснованному за­вышению объ­ема ус­луг, а эле­менты фондо­дер­жания эф­фективны только при фи­нанси­ровании коллектив­ной ра­боты в меди­цинских цен­трах, но ма­лопри­годны для ин­ди­виду­альных практик и т. п.

При этом министр не воспринял в качестве не­пре­одо­лимых системных недостат­ков поликлинического спо­соба об­служивания такие традиционные для российских сто­ронников част­ных врачеб­ных практик «пороки» поли­клиник, как: бюрократиче­ское управле­ние, отсут­ствие сти­мулов для врачей к эффективному ис­пользова­нию ресурсов, отсутствие конкуренции между врачами и т. п. Про­блемой идеи коллек­тивного первичного обслуживания гра­ждан в Авст­ралии было скорее то, что затраты на создание экспе­римен­тальных поликлиник оказались очень высокими, так как пра­ви­тель­ству штата приходи­лось выкупать врачебные прак­тики по ры­ноч­ной стоимости. Тем не менее, спустя 2 года в г. Мельбурн было от­крыто уже 5 поликлинических медицинских центров, а со­циаль­ная и эко­но­миче­ская эффек­тивность их ра­боты оказа­лась не­соизме­римо выше самостоятель­ных практик.

Современная поликлиническая сеть не только не исчерпала своих возможностей для пол­ноценной интегра­ции в новые эконо­мические условия, имеет достаточ­ный потен­циал для ре­формиро­вания и обес­печения задач структурной перестройки первичной ме­ди­цинской помощи, но по ряду показателей значи­тельно превы­шает эко­номиче­скую и соци­альную эффективность само­стоятель­ных об­щих врачебных практик. Другое дело, что давно ус­тарела и требует оптими­зации схема ее внутренней органи­за­ции.

Современная схема работы поликлиник с точки зрения пред­стоя­щей перестройки сис­темы медицинского обслужива­ния имеет как суще­ст­венные недостатки, так и неоспо­ри­мые пре­имущества. К не­достаткам можно отнести:

·  большой радиус обслуживания;

·  скученность пациентов на ограниченной террито­рии, оче­реди, не­воз­можность обеспе­чить конфиденци­аль­ность по­се­щений врача, опас­ность массового зара­же­ния во время эпиде­мий гриппа и т. п.;

·  отсутствие выраженных экономических стимулов в ра­боте персо­нала, ориентация на валовые показатели;

·  участковый принцип прикрепления больных, затруд­няю­щий воз­мож­ность выбора врача.

Достоинствами же являются:

·  наличие комплекса лабораторных и диагностических служб, прие­мов узких специали­стов, дневного стацио­нара, физиоте­ра­пев­тиче­ских и других специализиро­ванных ме­тодов лече­ния;

·  взаимозаменяемость кадров, возможность принятия кол­лек­тив­ных ре­шений в отноше­нии сложных боль­ных;

·  сравнительно низкая себестоимость обслуживания за счет кон­цен­тра­ции оборудова­ния и ресурсов.

Новое – это хорошо забытое старое

Новые объекты первичной помощи под на­званием «общая врачебная практика» у нас, как правило, создаются по инициа­тиве местных руководи­телей здравоохранения и за бюджетные деньги. Организационно-правовая форма и порядок функциони­рования та­ких учреждений убеждают в том, что даже активные сторонники ОВП в России пока не могут полностью отка­заться от идеи поли­клинического обслуживания и принять независи­мый коммерческий статус врача общей практики. В итоге «ОВП по-российски» обычно пред­ставлена своеобразной муници­пальной микропо­ликлиникой, где в отсутствии узких спе­циалистов врач «уже как у них» обслу­живает на­селение по расширенной номенк­латуре заболеваний, но «ещё как у нас» работает в основ­ном за зар­плату и регулярно поль­зуется услугами крупного поликлини­ческого учрежде­ния.

Но главное отличие в том, что в странах Запада под общей врачеб­ной практикой обычно подразумевают конкретную органи­зационно-правовую форму субъекта хозяйст­венной деятельности, связанную с индивидуальным предпринимательством и особым режимом налого­обложения. В то время как у нас многие ис­кренне считают, что ОВП - это такие функциональные обязанно­сти спе­циа­листа широкого про­филя, который призван осваивать новые формы первичной помощи в государственном секторе здравоохра­нения. Если говорить проще, наши руководители при создании соб­ствен­ных версий ОВП не­вольно делают акцент на устранение не­достат­ков существующей формы поликлини­че­ского обслуживания, а во­все не на радикальное изменение спо­соба организации первич­ной помощи населению. Но в этом слу­чае и реаль­ные процессы, проис­ходящие в нашем здравоохране­нии логичнее на­зывать своими, а не чужими именами.

Несомненно, в отдаленных сельских районах и зонах компакт­ного проживания насе­ления с низкой транспортной дос­тупностью приоритет должен сохраниться за разви­тием полноцен­ных вра­чебно-сестринских амбулаторий (общих вра­чебных и се­мейных практик).

Хорошие перспективы имеет и развитие частных практик (об­щих и специализирован­ных) на основе индивидуально-пред­прини­мательской деятельности в коммерческом секторе здраво­охране­ния.

Одной из прогрессивных форм улучше­ния ра­боты город­ских и районных по­ликли­ник и повышения удобства обслужива­ния па­ци­ентов может стать постепенное снижение концентрации посетите­лей в головном учреждении за счет перемещения основ­ных прие­мов тера­певтов и педи­атров не­посредст­венно на участки об­служи­вания. То есть создания сети участ­ковых врачебных пунктов (УВП). По сути – это возврат к хо­рошо зарекомен­довав­шей себя ещё в конце XIX века практике ра­боты земских врачеб­ных амбу­латорий. Но только действующих не в каче­стве само­стоятельных хозяйственных единиц, а по аналогии с ав­стралий­ским эксперимен­том, в виде функцио­нальной связки: «вра­чебная амбулатория – многопро­филь­ный консультативно-диагно­стиче­ский центр (поли­клиника)».

УВП должны располагаться непосредственно в зоне прожи­ва­ния прикрепленного на­селения и иметь минималь­ное оснаще­ние, необходи­мое для обеспечения обычного вра­чебного приема и ос­новных видов не­отложной помощи. Сотрудники УВП, в от­личие от самостоятельных об­щих врачеб­ных практик, будут ос­таваться штатными работниками поли­клиники. Им не нужно бу­дет само­стоятельно арен­довать помещения, вы­купать обо­рудова­ние, брать кредиты, вести бух­галтерскую докумен­тацию, от­читы­ваться за хо­зяйст­венную деятельность в на­логовых органах и т. п.

В штат сельского УВП по­мимо участ­кового врача и мед­се­стры, по­мо­гающей вести прием и выпол­няющей функции регист­ра­тора, мо­гут вхо­дить 2-3 патронажных медсестры (фельдшера) для обслу­жива­ния пациентов в ре­жиме “па­тронажа на дому”.

Для размещения УВП могут быть использованы обыч­ные 2-х, 3-х ком­натные квар­тиры, желательно с отдельным входом, а также помеще­ния стационарных ЛПУ и медицин­ских объеди­не­ний, вы­сво­бождаю­щиеся в процессе реструк­туризации. Еще боль­шие удоб­ства для посети­телей будут созданы при совме­ще­нии жилых поме­щений участ­ковых врачей с приемными УВП, что даст возмож­ность оказания неотложной помощи и консуль­таций (в том числе по теле­фону) прак­тически кругло­су­точно.

Развитие сети УВП приблизит первичную помощь к на­селе­нию, по­высит доступ­ность и удобство обслуживания по «семей­ному типу», резко сократит потоки больных в по­ликли­нику, соз­даст усло­вия для об­служивания по принципу “поли­клиник на дому”, об­лег­чит врачам ока­за­ние неотлож­ной по­мощи. Базовые подразделе­ния поликлиники могут ис­пользо­ваться для обеспече­ния пациентов УВП консуль­татив­ной, ди­агностиче­ской, ле­чебно-оздоровительной и реа­билита­ционной по­мощью, а также для ко­ординации их ра­боты с узкими специали­стами и службами па­тронажного уровня.

Работа в личных приемных УВП приучит участковых вра­чей к са­мо­стоятельности, большей ответственности за сохране­ние здо­ро­вья прикрепленного населения, потребует широких знаний в смеж­ных дис­циплинах. При этом сохра­нятся условия для использо­ва­ния экономиче­ских методов управления на основе принципов час­тич­ного фондодержа­ния и соревнования кол­лекти­вов УВП за луч­шие показа­тели в со­стоянии здоровья и качества обслуживания при­кре­плённого населения.

Вместо резюме

Политика в отношении реструктуризации отрасли и, в пер­вую очередь, услож­нения и расширения функций пер­вого уровня сис­темы меди­цинского обслуживания (то есть амбу­ла­торно-по­ликли­ниче­ской сети и общих врачебных прак­тик) очень настора­живает. В ходе экс­перимента по внедре­нию «нового хозяйст­вен­ного меха­низма» в ряде территорий мы од­нажды уже пытались сделать по­ликлинику главным распо­рядите­лем кредитов. В итоге лишь соз­дали экономиче­скую мотива­цию к ограни­чению доступ­ности гос­питаль­ной помощи и нару­шили и без того слабую инте­гра­цию двух уровней: по­ликлиника - ста­цио­нар.

Мы, видимо, до сих пор находимся в плену появив­шейся в на­чале 90-х годов (в ос­новном в результате некор­ректного смы­сло­вого пере­вода зарубежных аналитических об­зоров) иллюзии о том, что врачи первого контакта на Западе обеспечивают до 80% ме­ди­цин­ских по­требностей на­селения. На самом деле эта статистика верна лишь с точки зре­ния ко­личества обращений, но никак не от­ражает ис­тин­ный характер распреде­ления объ­ёмов медицинской деятель­ности. Истинно лечебные функции в объ­еме ра­боты вра­чей общей практики в боль­шинстве разви­тых стран уже сегодня за­ни­мают не больше места, чем у на­ших уча­стко­вых тера­пев­тов, хотя и затраги­вают более широ­кий спектр медицин­ских специ­альностей.

Особенностью «семейного» принципа обслужива­ния, прак­ти­куе­мого на Западе, является то, что врачи об­щей прак­тики там много вре­мени уделяют консультирова­нию пациен­тов в вопро­сах диетоло­гии, психологии се­мейных отноше­ний, профилактике, фор­мированию здоро­вого об­раза жизни, спортивных и оздорови­тель­ных заня­тий и про­цедур, коорди­нации обслуживания своих паци­ентов дру­гими спе­циали­стами (косметологами, психоло­гами, масса­жистами, валеоло­гами, предста­вителями уз­ких медицин­ских спе­ци­ально­стей и т. п.). То есть кругу во­просов, кото­рые на­селе­ние нашей страны традиционно не считает поводом для по­сещения участко­вого врача поли­клиники.

Конечно, при необходимости врач общей практики об­рабо­тает рану, сделает необ­ходимые инъекции, удалит па­пиллому, сни­мет швы, сделает тест на беременность или про­стейшие ана­лизы мочи и крови, даст рекомендации по лече­нию легких забо­леваний и функ­циональ­ных отклоне­ний и выпишет рецепт и т. п. Даже по­смотрит глазное дно! И всё же реальный объем собст­венной ле­чебной дея­тель­ности врачей первого контакта на За­паде значи­тельно меньше, чем это принято счи­тать в Рос­сии.

Идея сокращения стационарной помощи за счет усиления ле­чеб­ных функций пер­вичного звена опасна тем, что, в отсутст­вии адекват­ного по своим «всасывающим воз­можностям» патро­наж­ного уровня здравоохранения, стимулирует неоправданно вы­сокий спрос на ус­луги участковых врачей по дублированию ста­цио­нарной по­мощи. По мере роста объёмов «стационарозаме­щающего обслу­жи­вания» ста­но­вится всё более оче­вид­ным, что потенциаль­ные воз­можности работы поликли­ник и врачей общей практики в этом на­правлении явно пре­увеличены. Рост лечебной нагрузки участко­вых врачей в основ­ном происходит путем заме­щения функций дис­пан­серного наблю­дения и активной профи­лактической ра­боты на уча­стке.

Сегодня скрытая «коммерческая состав­ляющая» спроса на до­полни­тельную лечеб­ную помощь намного превышает мотива­цию участ­ковых вра­чей к работе «за зарплату». Это способствует тому, что врачи поли­клиники меняют традицион­ную шкалу про­фессио­нальных приори­тетов и начинают строить свою деятель­ность на участке по «го­норарному» прин­ципу, харак­терному для врачей ча­стной прак­тики. В итоге де­гра­дирует вся система профи­лактиче­ской меди­цины, а поликлини­ческая сеть по­сте­пенно дрей­фует в сторону коммерче­ского патро­нажного об­слу­живания.

Поэтому в то время, когда стало модным искать вари­анты уве­ли­чения объёма ле­чебной деятельности на­ших по­ли­клиник, вызы­вает все большую озабоченность проблема после­дую­щего этапа «реформ», когда навер­няка возник­нет необ­ходи­мость воз­вращения участко­вым вра­чам оздо­ровительно-профилактических функ­ций и умень­шения лечебной на­грузки. Вот только удастся ли потом найти спе­циалистов, которые смогли бы возродить эту ра­боту?

Коллективное самоуправление

Время собирать камни

Не секрет, что по данным социологических исследований здравоохра­нение сегодня прочно занимает одно из первых мест по объему теневых пла­тежей и уровню коррупции. Серия гром­ких ра­зоблачений в социальных фон­дах и системе ДЛО серьезно по­влияла на имидж отрасли и активизировала дискуссию по по­воду взяточ­ничества чиновников, поддельных лекарств и вымо­гатель­ства в больницах. Казалось бы, трудно найти повод, столь иде­ально под­ходящий как для огульной критики властей, так и для поощре­ния руководства страны за активные действия и сме­лость в обсуж­дении про­блемы.

Но если абстрагироваться от жареных фактов и победных ре­ляций и попробовать более глубоко и обстоятельно разобраться в проблеме, то ситуа­ция будет выглядеть уже не столь одно­значно. А ответ на вопрос «что де­лать?» вряд ли соответствовать традицион­ному «ловить и наказывать!».

Есть, конечно, и чисто криминальный аспект коррупцион­ных проявле­ний, связанный с паразитированием на государст­венных ре­сурсах или долж­ностных полномочиях. Но в здраво­охранении, к сожалению, пока существует и другая, более слож­ная сторона этой проблемы, когда строгое следование букве за­кона может принести больше вреда, чем пользы. И здесь я имею в виду даже не те непри­ятные ситуации, в одной из которых, на­пример, оказалась наша трансплантология, когда попытки власти «отделить зерна от пле­вел» почему-то начались с прекращения «выпечки хлеба для страж­дущих». Речь идет о той «коррупции поневоле», которая произра­стает из неполной обеспеченности го­сударственных обязательств или некорректно выстроенной сис­темы право­вых отношений.

Ведь если рядовому гражданину важны его права и нет дела до бухгал­терского баланса, то врачам приходится решать про­блему распределения на всех нуждающихся, заранее зная, что на всех не хватит. Но чудес не бывает. Если само го­сударство не в состоянии достаточно выделить и спра­ведливо распре­делить, то незаконные поборы становятся единственной воз­можностью сде­лать так, чтобы система хоть как-то работала. И здесь трудно придерживаться одно­значных оценок. Ведь расходы на содержа­ние «койко-места» в боль­нице у нас сопоставимы с расходами на «стойло-место» в ко­ровнике. Да и справед­ливость сложившегося со­отношения государ­ственных расценок на труд врача, чинов­ника, судьи или депутата сама по себе вызывает много во­просов.

Нравится нам или нет, но в условиях дисбаланса прав и воз­можностей только теневая экономика способна обеспечить выпа­дающие регулирующие функции государства. Коррупция такого рода сопряжена с отходом от обще­признанных норм морали. Она приводит к неравноправию формально равно­правных, сортирует общество на избранных и недостойных. Но она же по­зво­ляет со­хра­нять относительную доступность и приемлемый уровень меди­цин­ской помощи, сдерживает лечебную сеть от массовой приватизации и в какой-то степени спасает общественный сектор от кадровой ка­тастрофы*.

__________________________

* - Вряд ли врача-хирурга высшей категории, получающего 500 руб. за консультацию в коммерческом центре «Врос­ший ноготь», или бывшую санитарку, которая за 15 000 руб. моет полы в офисе крупной московской фирмы, сегодня можно заставить работать в муниципальной боль­нице за офи­циальную зарплату.

В этих ус­ловиях принцип «ловить и наказывать» стано­вится не самым лучшим спосо­бом достижения цели.

Справедливости ради нужно сказать, что теневая экономика, если уж она существует, могла бы быть организована и более ра­ционально и справедливо хотя бы для тех, кто вольно или не­вольно в неё вовлекается. Но здесь, как и в легальном секторе, у медицин­ских работников нет должной солидарности и взаимной ответствен­ности в распределении доходов. Даже на уровне ЛПУ, где услуги такого рода в той или иной мере обеспечиваются всем персоналом, рядовой врач, как правило, не может рассчитывать на долю от дохо­дов главного врача, а санитарка вряд ли что-то получит из подно­шений, которые перепадают заведующему от­делением.

Сегодня государство начинает решать проблему выпадаю­щих доходов. Появляется возможность постепенно выводить «се­рую экономику» из тени и восстанавливать систему правовых от­ноше­ний. Но вряд ли можно будет бы­стро преодолеть инерцию сложив­шегося делопроизводства одними только финансовыми вливаниями и ужесточением систем контроля. Нужно одновре­менно вводить понятные и цивилизованные «правила игры» и стимулировать заин­тересованность всех участников работать по таким правилам. А на­чи­нать, как всегда, придется с перераспре­деления полномочий и модернизации системы управления.

Необходимо отметить, что подобные задачи стояли перед всеми стра­нами, строящими правовое государство. Практика пока­зала, что в сфере здра­воохранения одной из важных точек опоры для развития цивилизованных от­ношений между отрас­лью, общест­вом и государством может стать так назы­ваемая сис­тема врачеб­ного самоуправления (ВС). Само по себе это поня­тие уже хорошо известно нашей медицинской общественности. И всё же считаю, что есть смысл обсудить его более подробно.

Врачебное самоуправление в контексте истории и политики

В конце XVIII столетия в эпоху развития ка­питализма в Ев­ропе начали возни­кать научные ме­дицинские об­щества. Это были доб­ро­воль­ные медицин­ские объ­еди­нения врачей, заинтере­со­ван­ных в об­мене знаниями и опы­том, а также в развитии медицин­ского ис­кус­ства и науки. Медицина в те времена счи­та­лась твор­че­ским ви­дом дея­тельности и требовала осо­бых качеств и спо­собностей от тех, кто решал по­святить себя этой слож­ной и бла­городной про­фес­сии. По­этому пер­вые меди­цин­ские обще­ства строи­лись по «клуб­ному» прин­ципу и объединяли в ос­нов­ном наиболее талантливых и ав­то­ритетных представителей меди­цин­ской науки и практики, спо­соб­ных благодаря своему весу в струк­турах власти и популярности в об­ществе обсуждать и ре­шать многие вопросы социаль­ной жизни госу­дарства.

Од­нако уже к середине XIX века медицинские сообщества ут­ра­тили эли­тарный ха­рактер и постепенно превратились в об­щена­цио­нальные врачеб­ные ассоциации, объ­еди­няющие и защи­щающие корпора­тив­ные интересы врачеб­ного сосло­вия при взаимодействии с властью и обществом.

В нашей стране первые общественные объединения медико-социаль­ного толка появились в начале XIX века при императоре Александре I. Среди них были «Император­ское человеколюбивое общество» (1802 г.), «Дамское по­печительство о бедных» в Мо­скве (1804 г.), а также первые профессиональ­ные врачебные объ­едине­ния: «Общество соревно­вания врачебных и физиче­ских наук» при Московском университете (1804 г.), «Император­ское медицин­ское общество» в Вильне (1805 г.), «Общество немецких врачей» в Пе­тер­бурге (1819 г.) и др. Историю общенациональных обществен­ных меди­цинских объединений обычно связывают с так назы­вае­мым «Пиро­гов­ским дви­жением», получив­шим своё раз­ви­тие в конце XIX - на­чале XX века (1881 – 1919 г. г.). Однако с мо­мента ус­та­нов­ления со­вет­ской вла­сти и вплоть до на­чала 90-х годов в Рос­сии не было меди­цинских ассоциаций. Тем более не су­ществовало и зна­чимых элемен­тов врачебного самоуправления.

Второй этап истории врачебных сообществ был связан с эпо­хой про­мышленной революции конца XIX века, когда мощное раз­ви­тие получила меди­цинская наука, сложные медицинские техноло­гии (полостная хи­рургия, нар­коз, рентген и т. п.) и потре­бо­вались кол­лективные действия специалистов по лечению и уходу за боль­ными. Это было время интенсивного роста боль­ничной сети, ак­тивного расслоения врачебной деятельности на отдель­ные специ­аль­ности и внедрения невиданных по эффек­тивности мето­дов ле­чения. Од­новре­менно с этим происходила капитализация и монопо­лизация рынка ме­дицин­ской помощи. Стали возникать крупные врачебные ас­социа­ции и боль­ничные корпорации, целью которых был уже не столько обмен знаниями и опы­том, сколько со­ли­дарное взаи­модействие на рынке для под­держа­ния высокого уровня цен и стимулирования общества к ак­тивному по­требле­нию медицинских услуг.

С точки зрения организационных технологий, данный пе­риод примеча­телен ещё и тем, что именно в эти годы во взаимо­отноше­ниях производящей и фи­нансирующей сторон стала ис­пользо­ваться схема так на­зывае­мой вра­чебной автономии, осно­ванная на прин­ципе соли­дарной корпо­ратив­ной от­ветственности. Причем в Европе (в отличие от со­времен­ной Рос­сии) эта сис­тема внедрялась скорее под давлением государ­ства, чем по ини­циа­тиве самих вра­чей. Схема управления на основе корпоративных обяза­тельств и от­ветст­вен­ности значительно повысила роль ме­дицинских объеди­не­ний во взаимоот­ношениях с властью и об­ществом и быстро сде­лала вра­чебные ассо­циации важным субъ­ектом правовых и эконо­ми­че­ских отноше­ний.

От демократии к социализму

Причиной столь стреми­тельного роста функциональ­ного ста­туса вра­чебных ассо­циаций по­служило прогрессивное уве­личе­ние себестоимо­сти ме­дицинской помощи, в результате которого лече­ние становилось всё большей проблемой для боль­шинства населе­ния. Потребность привлекать деньги «ещё здоро­вых» для лечения «уже больных», способствовала появлению касс коллек­тивной взаимопомощи и разви­тия медицин­ского стра­хова­ния. Осо­бен­ность новых отношений заключалась в том, что уже не сами врачи, а стра­ховые ме­дицинские ор­ганизации (СМО) полу­чали средства от граждан и не­сли основную ответствен­ность за их ме­ди­цин­ское обеспечение в случае травмы или заболевания.

Усложнение структуры отношений сопровождалось расшире­нием круга противоречий. Так при возникновении кон­фликтных ситуаций, когда вра­чебная ошибка или халатность ста­новилась причиной су­ществен­ной потери здоро­вья или смерти за­страхован­ного, СМО вынуж­дены были выпла­чивать боль­шие суммы постра­дав­шим, но сами зачастую не имели воз­можности восстано­вить свои потери за счет виновной стороны. Ведь личные доходы вра­чей обычно были несопоставимы с раз­мерами тре­буемой компенса­ции. А владельцы больниц предпо­читали строить отно­шения с докто­рами на до­го­ворной основе и не брали на себя ответ­ственность за их действия, ссылаясь на то, что ЛПУ обеспечивает лишь необхо­димые условия для работы специа­листов.

С развитием демократии, индустриализацией здравоохране­ния и пере­ходом меди­цинской отрасли на страховые отношения, врач, как физическое лицо, уже далеко не всегда был способен высту­пать в качестве само­стоя­тель­ного субъекта права в юриди­ческих взаимо­отношениях с паци­ентами, страхо­выми организа­циями и органами судопроизводства. Необходимость оформ­лять от­но­шения с подряд­чи­ками (врачами) с возможно­стью юридиче­ского обеспечения рис­ков вынуждала страховщиков и государ­ство искать новые формы взаимодействия с врачебным сосло­вием, что в конечном итоге и при­вело к введению в меди­цинской среде системы принудитель­ной корпоратив­ной от­ветст­венно­сти. После серии сложных со­гласований и корректировки правил страхования, СМО смогли за­ключать договора на об­служива­ние кли­ентов не с отдельными вра­чами или администрациями боль­ниц, а с врачеб­ными ас­социа­циями, которые уже за счет собст­венных ресур­сов стали обес­печи­вать га­рантии качества и отве­чать за любые последст­вия деятель­ности своих пред­ставителей.

Нужно признать, что это была одна из самых важных и ус­пеш­ных управ­ленческих инноваций в истории развития меди­цины. Она послужила основой для формирования современной экономической модели здравоохра­нения, в которой принципы общественной соли­дарности имеют приоритет над законами функционирова­ния обыч­ного потребительского рынка. Именно благодаря введению кор­по­ративной ответственности удалось до из­вестной степени сгла­дить противо­речие между социальной мис­сией государ­ства и частно­предпри­ниматель­скими интересами врачей. Если говорить проще, власть тогда пошла на сделку с медицин­скими кор­пора­циями и вме­сто малоэффективных схем внеш­него контроля и управления соз­на­тельно от­крыла врачеб­ным ассоциа­циям широкий дос­туп к фи­нансовым ресурсам здра­во­охранения в обмен на их заинтересо­ван­ность во внутреннем само­кон­троле и обещание нести полную юри­дическую и эко­но­миче­скую от­вет­ствен­ность по корпоратив­ным обяза­тельствам.

История последующих десятилетий подтвердила правиль­ность этого решения. Проблема двойственного положения вра­чей в определении потреб­ностей пациента, а также специфика рынка ме­дицинских услуг окончательно убедили организаторов здравоохра­нения в неэффективности пря­мого адми­нистриро­ва­ния медицин­ских коллективов. Ведь в свободном демократиче­ском обществе формирование спроса на ме­дицинские услуги, а, следова­тельно, и затратность обществен­ного здравоохране­ния, во многом зависят от того, как организована и на что направлена система сти­мулов и ог­раничений, используемых в отношении медицинского персонала.

Современная медицинская практика по-прежнему требует ин­дивиду­альных под­ходов и плохо поддается унификации. По­этому в случае преоб­ла­дания личных интересов над обществен­ными, врач всегда обоснует вы­год­ную для него тактику лече­ния или най­дет способ получить дополнитель­ный доход от самого пациента. В та­ких усло­виях усиление систем внешнего кон­троля скорее бу­дет способствовать росту коррупции и увеличению расходов на содер­жание прове­ряющих, чем опти­мизации работы отрасли.

Между тем равноправное взаимодействие орга­нов государст­венного управления с врачебной корпорацией позволяет вла­сти лучше кон­тролировать финансовые потребности здравоохране­ния, предметно формули­ровать свои обяза­тельства перед общест­вом и избавляет от излишней дета­лизации разре­шительно-кон­трольных функ­ций в отношении отдельных ЛПУ и страхов­щи­ков. (Т. е. дает возможность договари­ваться с подрядчи­ками «по-круп­ному», оста­вив им самим право решать, как лучше использо­вать трудовые и ма­тери­аль­ные ресурсы).

Наиболее важное значение принцип управления медицинской деятельно­стью через взаимодействие с врачебными сообщест­вами приобрел в тех соци­ально ори­ентированных государствах, где ком­мерческие формы страхования в общественном секторе строго ог­раничены или вообще отсутст­вуют. И где прямая ответ­ственность за обеспечение государственных гарантий побуждает власть искать эффек­тив­ные схемы кон­троля над расходами, сни­жать давление рыночных компонен­тов системы на процессы цено - и бюджетообра­зования и по возможности из­бегать гонорар­ных мето­дов фи­нан­си­рования работы ЛПУ.

Поэтому в странах с развитыми системами госу­дарственного здраво­охра­нения, с одной стороны, все отчетливее проявляется тен­денция к финансиро­ванию больниц на основе зара­нее согла­сован­ных с врачебными сообществами параметров меди­цинской деятель­ности (на об­служивание территории или прикрепленного на­селе­ния, а не путем оплаты отдельных ус­луг). А с другой – все активнее при­меняются внутренние квазирыночные методики рас­пре­деле­ния ре­сурсов, стимулирую­щие меди­цин­ские коллективы к инте­грации, ра­чи­тельному ис­пользованию средств и солидар­ной ответственно­сти. В этих ус­ловиях одно­типные ЛПУ в ос­нов­ном конкурируют за раз­меры му­ници­паль­ного за­каза на обслу­живание той или иной терри­тории (что стиму­лирует про­фи­лак­тику), а не за количество проле­ченных пациентов (что кос­венно стиму­лирует заболе­вае­мость.)

У нас многие уверены, что привнесенные реформами проце­дуры стан­дартизации ме­дицинской деятельности, тарифи­кации ус­луг, лицен­зирования больниц, сер­тификации специалистов и т. п. за­имствованы из опыта ведущих европейских стран. Однако автори­тетные западные коллеги, с которыми мне приходилось обсуждать особенности организации этих функций в России, как пра­вило не находят прямых аналогий, а зачастую и не видят ра­ционального смысла в подобном способе их реализации.

Основное отличие рос­сийской копии и западного оригинала за­ключа­ется в том, что в них внешне схожие функции осуществ­ляют организации, пресле­дующие противоположные цели. Так в запад­ных моделях здравоохра­нения все указанные процедуры, как пра­вило, реализуются под эгидой вра­чебных ассоциа­ций. По­этому алго­ритмы решений рождаются, если можно так выра­зится, из прак­тики низового делопроизводства. И только потом согласу­ются и ма­те­риализуются в офици­альные договорные нор­мативы и обяза­тель­ства пе­ред структу­рами власти и страховщи­ками. У нас же ре­шение этих задач воз­ложено на ор­ганы государ­ственного управле­ния и финансово-кредитные ор­ганизации. А это на­рушает ло­гику управ­ления и в корне меняет как систему экономических мотива­ций, так и схему распределения юридиче­ской ответст­вен­ности.

Корпоративная ответственность - основа внутрибольнич­ного менеджмента

Практика корпоративной ответственности врачей сущест­венно по­влияла на экономику здравоохранения в Европе и Аме­рике и подняла на каче­ственно иной уро­вень всю структуру взаимоотно­шений во вра­чебных коллек­тивах. Зависимость дохо­дов каждого от общего результата и обязанность всех членов врачеб­ного сообще­ства нести ответственность друг за друга сти­мулируют врачей к ра­циональному эко­номическому поведе­нию и вынуждают ру­ководя­щие ор­ганы ассоциаций раз­рабатывать эф­фективные методы кон­троля квалифи­кации и персональных до­пусков специалистов к тем или иным ви­дам деятельно­сти, а также осуществлять постоянный мониторинг качества их ра­боты. Указан­ные мотивы также стали причиной возникновения сис­темы ли­цензиро­вания лечеб­ных уч­реж­дений и сер­тификации специалистов.

В настоящее время все основ­ные аспекты внут­рибольнич­ного менедж­мента в передовых странах Запада (под­бор кад­ров, по­вы­ше­ние ква­лификации, сертифи­ка­ция специали­стов, распре­деление ре­сур­сов, развитие новых тех­но­логий, начисление зара­ботной платы, оценка каче­ства, защита прав вра­чей и паци­ен­тов и пр.) так или иначе связаны с системой коллек­тивного само­управ­ле­ния и корпо­ративной ответственностью.

Корпоративная ответственность – это один из самых мощ­ных управ­ленческих ре­сурсов современного здравоохранения. Она по­зволяет сравни­тельно просто и эффективно регулировать медицин­скую деятельность как от­дельных врачей, так и крупных медицин­ских коллективов. В отличие от фор­мального контроля чиновников, которые не прича­стны к внутренней «кухне» работы врачебных коллективов и не платят за нарушение обя­за­тельств из сво­его кар­мана, солидарная взаимная ответственность врачей побуждает их бо­лее заинтересованно и объективно разбираться в сложных ситуа­циях и быст­рее находить эффективные и справед­ливые реше­ния. При этом исключается возможность существова­ния несанкциониро­ванных корпорацией источников дохода для отдель­ных работников.

Важным конкурентным преимуществом врачебного само­управления является то, что оно обеспечивает текущий монито­ринг и регулирование тех­нологического процесса, в отличие от внеш­него управления, которое, как правило, основывается лишь на кон­троле уже законченных случаев (отчетной документации). Поэтому при ВС творческий потенциал врачей, их рацио­нальный опыт и вра­чебная интуиция приобретают высокую потребитель­скую стои­мость во внутрибольничных отношениях, а также важ­ное экономи­ческое значение во внешних. Снижению непроизвод­ственных рас­ходов в структуре медицинской помощи способст­вует и то, что при взаимо­действии со служ­бами внешнего кон­троля врачи обычно мо­тивиро­ваны на обоснование затрат, а при внутреннем корпоратив­ном кон­троле – на подтверждение своей про­фессиональной компе­тентно­сти.

Включение вра­чебных объединений в систему хозяйствен­ных и право­вых отношений привело к форми­рованию в ведущих де­мо­кра­тических стра­нах современной государст­венно-общест­венной сис­темы управле­ния, которая окончательно сбалансиро­вала поря­док взаимодействия про­изводящей, фи­нан­си­рующей, контроли­рующей и потребляющей сто­рон и сняла потреб­ность в прямом ад­ми­нистри­ровании субъектов здравоохранения орга­нами государст­вен­ной вла­сти.

«Умом Россию не понять, аршином общим не изме­рить…»

Необходимо отметить, что в Российской Федерации тоже име­ется мно­голетний и даже, в какой-то степени, уникальный опыт функцио­нирования сложных систем управления, построен­ных на принципах солидарной корпо­ративной ответственности. Но эта схема традиционно ис­пользуется лишь для управления та­кими спе­цифи­ческими структурами, как ис­прави­тельные учре­ж­дения, не­ко­торые ар­мейские подразделения и т. п., где админи­ст­рация зачас­тую спо­собна поддерживать внутренний распорядок только че­рез осо­бые от­ношения с не­формальными лидерами и схему обезличенной коллективной ответственности по принципу «круговой поруки».

Приходится только сожалеть, что в российской школе орга­ни­за­ции здравоохранения схема деятельности ЛПУ на основе врачеб­ного само­управле­ния и корпоративной ответственности не полу­чила должной на­учной оценки и широкого практического при­мене­ния. И вряд ли существую­щий пробел удастся быстро преодо­леть без изменения сложившейся у нас психо­логии управ­ле­ния и целе­направленных усилий законодательных и ис­полни­тельных ор­ганов власти. Однако нельзя забывать и то, что в усло­виях комму­нисти­ческой идеологии глубокое исследование и ис­пользование данной сис­темы отношений вряд ли было возмож­ным в принципе. Тем не ме­нее, даже отдельные по­пытки ло­каль­ного при­менения ВС в рам­ках нового хо­зяйст­вен­ного механизма привели к очень обнаде­жи­ваю­щим ре­зультатам (подробно в При­ложении 3).

Не сомневаюсь, что с на­чалом радикальной экономической реформы адаптацию государст­венного здравоохранения к новым экономическим усло­виям необ­ходимо было начи­нать именно с раз­вития врачебного самоуправле­ния и выстраивания новой сис­темы отношений между заказчиком и исполни­телем. Это придало бы больше логики и правового содержания процессам ли­цензи­рования, бюджетообразования, стандартизации, контроля каче­ства и распре­деления ответственности, а в общеполитическом смысле способст­во­вало бы формированию более вразумительных государственных гарантий и менее коррупционной экономиче­ской модели здраво­охранения. Ещё более важную роль этот спо­соб взаимодействия за­каз­чика и исполнителя мог бы сыграть в случае перевода общест­вен­ного здраво­охра­нения РФ на стра­хо­вую форму обеспечения го­сударственных обяза­тельств.

Однако главными задачами реформы 90-х годов, как из­вестно, стали формирование и обустройство новых источников финансиро­вания, перерас­пределение фи­нансовых потоков через систему ком­мерческого страхового посред­ничества и либерали­зация рынка ме­дицинских услуг и ме­дикамен­тов. При этом схема государствен­ного управления лечебной сетью, внутри­боль­нич­ный менеджмент и но­вые формы экономиче­ского стиму­лиро­ва­ния вра­чей до послед­него времени фактиче­ски ос­тавались за пре­де­лами стратеги­ческих инте­ресов реформаторов и эволюциони­ровали стихийно, т. е. не столько в контексте известных западных подходов, сколько в соот­ветствии с простыми законами самовы­живания.

Вспоминаю, как несколько лет назад на вопрос генераль­ного секретаря Всемирной Медицинской Ассоциации Делона Хьюмана, по­чему в России го­сударство не проявляет должной заинтересован­ности в развитии врачебного са­моуправле­ния, я так и не смог найти вразумительного ответа. Ведь мой со­беседник, судя по всему, пре­бывал в уверенности, что в существовании хо­рошо органи­зованной системы врачебной автономии должны быть в пер­вую оче­редь за­интересованы сами органы государст­венной власти! Трудно было чело­веку западной правовой куль­туры объяснить особенности ме­стных пред­став­лений о целесооб­разности. Мне же оставалось только надеяться, что ко­гда-нибудь и у нас подобное восприятие миссии государства перестанет счи­таться чем-то экзотическим.

Не могу не отметить и огромной заслуги в успешной реали­за­ции уже упомянутого мною эксперимента конца 80-х извест­ного российского оф­таль­молога , который ещё на излете социализма осознал, что в идее врачебного самоуправле­ния зало­жен не только важный экономический, но и очень ра­циональный систе­мообразую­щий потенциал для будущей пере­стройки отрасли.

Зачем просто, если можно сложно?

В России проблемой освоения управленческого ресурса ВС наверняка станет и то, что в ходе реформы г. г. все ос­нов­ные функ­ции вра­чеб­ных объединений (за исключением разве что публичных) уже были вос­произ­ве­дены и закреплены законо­да­тельно в форме разреши­тельных функций ор­ганов государст­вен­ного управления.

Подобная практика во многом противоречит принципам граж­данского общества, так как нарушает баланс прав и ответст­венно­сти заказчика и ис­полнителя. Ведь текущие резуль­таты ра­боты под­ряд­чиков (ЛПУ) практически не влияют на положение органов госу­дарствен­ного управления и самих чи­новников, зани­мающихся, на­пример, закупкой оборудования, рас­пределением денежных до­та­ций, разработкой нормативов по услугам или за­работной плате, вы­даю­щих лицензии или присваивающих квали­фикационные кате­го­рии. При этом отсутствие обратной экономи­ческой связи между функциями контрольных, распределитель­ных и произ­водствен­ных структур стимулирует естественное развитие связей нефор­маль­ных.

Коррупционные скандалы последнего времени, конечно, не высвечи­вают истинных масштабов проблемы, но, тем не менее, дос­таточно убеди­тельно свидетельствуют о том, что возникший на этой основе «рынок» разре­шительных услуг и административ­ных пред­почтений сам по себе нуждается уже не столько в новых разо­блаче­ниях, сколько в смене всей системы эконо­мических мо­тива­ций. То есть в устранении противоречий между офи­циаль­ными функциями и неформальными интересами исполнителей при их реали­зации.

Совершенно очевидно, что внедрение коллективного само­управ­ления и корпоративной ответственности должно стать од­ним из стратегиче­ских на­правлений дальнейшего развития от­расли. Не­обходимо, нако­нец, перенапра­вить приоритеты ре­фор­ми­рования от системы распреде­ления ре­сурсов к мо­дер­низации меди­цинской по­мощи. Для этого власть должна ин­тегриро­вать дея­тель­ность вра­чебных объединений в реальную экономику здравоохране­ния и пе­редать ас­социациям соответ­ст­вующие их функциям права, обя­зан­но­сти и ис­точники финанси­рования.