Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 9 )

12.  Несбалансированностью программ обязательного и доброволь­ного ме­дицинского страхования.

13.  Низким уровнем оплаты труда медицинских работников, при ко­то­ром около 38% работников сферы здравоохранения полу­чают зар­плату ниже прожиточного ми­ни­мума.

14.  Незавершенностью отраслевой системы стандартизации, на­прав­ленной на совершен­ствование управления отраслью, обес­пече­ние ее целост­ности за счет единых подходов к планирова­нию, нормирова­нию, лицен­зирова­нию и серти­фикации, рацио­нальное ис­пользование ресурсов, опти­миза­цию лечебно-диагно­стиче­ского процесса.

15.  Дифференциацией размеров государственного финансирова­ния здра­во­охране­ния по регионам, которая достигает 12-крат­ного размера, при этом разрыв в фи­нансировании территори­альных программ обязатель­ного медицинского страхо­вания достигает 18-кратного размера, что обу­слов­ливает существен­ные разли­чия в реальной доступно­сти меди­цин­ской помощи в различ­ных регионах, а также в го­роде и на селе.

16.  Отсутствием экономической мотивации к эффективному ис­поль­зова­нию общест­венных ресурсов у всех участников сис­темы здравоохране­ния: па­циента, медицин­ских организаций, страхо­вых медицинских орга­низаций, работодателей, фондов обя­за­тельного медицинского страхова­ния, орга­нов управ­ления здра­воохранением и орга­нов власти субъектов РФ.

17.  Нерешенными проблемами лицензирования вновь открываю­щихся и функциони­рующих медицинских организаций:

·  отсут­ствием на мо­мент их открытия про­цедуры аккредита­ции, сер­тификации и лицен­зиро­вания медицинских учрежде­ний;

·  отсут­ствием на момент их открытия проце­дуры сер­тифика­ции спе­циалистов;

·  изме­нением за годы ра­боты меди­цин­ских уч­режде­ний требова­ний к санитарным нор­мам и ги­гиеническим ус­ло­виям, оснаще­нию медицинским и общетехническим обору­дова­нием, ме­дицинских техноло­гий, требований к безопасности функ­ционирова­ния зданий и сооруже­ний, технике безопасно­сти;

·  неадек­ватным финансиро­ванием на про­тяже­нии многих лет со­держания основ­ных фондов, обнов­ления и модерни­зации ме­ди­цинского оборудования; монополизм учреж­дений, как правило, областного мас­штаба, имеющих длительные сроки эксплуа­та­ции основных фондов и мало отвечаю­щих совре­менным лицен­зионным требованиям, но приостановка ра­боты ко­торых соз­даст нераз­решимые про­блемы для региона;

·  необрабо­танностью процедуры лицен­зирования при реорганиза­ции медицинских учрежде­ний, когда прерыва­ние работы невозможно, а проце­дура по­лучения ли­цензии в этом случае занимает от одного до шести меся­цев, и уч­реждения вынуждены работать в условиях правового вакуума; факти­че­ским отсут­ствием механизма про­дления территориальными орга­нами Росзд­равнад­зора лицензий, вы­данных ранее регио­нальными ли­цензирую­щими струк­ту­рами.

Проблемы вновь открывающихся учреждений имеют свои особенно­сти: длитель­ность процедуры лицензирования, большое количество лицен­зируемых видов медицин­ской деятельности, от­сутствие четко прописанных лицензионных условий по видам ме­дицинской деятельности, допускающих разночтения и тол­кования.

2.2. Неадекватность нормативно-правовой базы потребностям здравоохранения и проблемы совершенствования законода­тельства

Начиная с 1991 года, органы государственной власти Россий­ской Фе­дерации предпринимали неоднократные попытки рефор­ми­рования отрасли здравоохранения. В настоящее время вопросы ох­раны здоровья населения регулируются более чем 40 феде­раль­ными законами. Основополагающие за­конодательные акты опре­де­ляют принципы деятельности и пути развития всей националь­ной системы здравоохранения. Активное решение сущест­вующих про­блем началось с 2000 года, ко­гда стало оче­видным, что пре­обра­зо­вания крайне необходимы и появилась политическая воля к пре­об­разова­ниям в со­циальной сфере.

В соответствии с Посланиями Президента Российской Феде­рации Фе­деральному Собранию Российской Федерации от 4 ап­реля 2001 года и 19 ап­реля 2002 года необхо­димо осуществить за­верше­ние перехода к страховому принципу оплаты медицинской по­мощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страхо­вании недостатков, в том числе пробелов в за­конодательном регулировании.

Вопросы развития обязательного медицинского страхования были рас­смотрены 2 апреля 2003 года президиумом Государствен­ного совета Россий­ской Федерации. Однако практически реализо­вать предложенные меха­низмы не удалось, т. к. на федеральном уровне не была принята необходимая нормативная база, не уста­новлены принципы и по­рядок проведения реструк­туризации здра­воохранения, изменения системы финансирова­ния отрасли: зако­но­проекты «О здравоохранении», «Об обязательном медицинском стра­ховании», «О государственных гарантиях медицинской по­мощи», «О част­ной медицин­ской практике», «О государственных (муниципальных) авто­номных некоммерческих ор­ганизациях», «Об автономных организациях», «О правах пациента», «О страхо­вании профессиональной ответственности медицинских работни­ков», «О медицинских изде­лиях», «О рекламе меди­цинских услуг, медицин­ских изделий и лекарственных средств» и другие. Назван­ные нор­мативные акты не приняты до сих пор.

Непринятие этих и ряда других законов, недостаточное фи­нансирова­ние здраво­охранения, непоследовательность осуществ­ляемых мер привели не только к сдержива­нию назревших преобра­зований, но и к серьезным не­гативным последствиям в масшта­бах страны. Наиболее значительными и тревожными из них являются:

1.  Переход здравоохранения от охраны здоровья к клиниче­ской ме­дицине, т. е. от массовых оздоровительных и превентивных меро­приятий к инди­видуальному лече­нию в основном запущен­ных больных.

2.  Нарастание неэффективности здравоохранения, которое прак­тиче­ски ни­как не влияет на продолжающееся ухудшение основ­ных пока­зате­лей здо­ровья населе­ния.

3.  Нарастание платности медицинской помощи, становление но­вых взаимо­отноше­ний с пациентами, разрушающих фундамен­таль­ные ос­новы меди­цинской этики и позволяющих рассматри­вать пациента еще одним ис­точником дохода. Хрониче­ский де­фицит финансовых средств при боль­шом числе разнообразных источ­ников не способствует прозрачно­сти фи­нансовых потоков.

4.  Резко усилившееся неравенство в возможностях получе­ния ме­дицин­ской по­мощи, попытка полностью переложить ответст­венность за здоро­вье на само населе­ние, зна­чительная доля ко­то­рого является соци­ально незащищенной.

5.  Выраженное неравенство в доходах врачей, от врачей-люмпенов в пер­вичном звене здравоохранении до весьма состоятельных людей в клини­ках, оснащенных высоко­технологичным оборудо­ванием.

6.  Незаинтересованность в научно обоснованном реформирова­нии здраво­охранения и его демократизации путем вовлечения меди­цинской общест­венности и насе­ления в решение текущих и пер­спек­тив­ных задач здраво­охранения.

Одной из главных проблем российского законодательства в сфере здравоохране­ния является непроработанность механизмов достижения ба­ланса между объемами госу­дарственных гарантий бесплатной медицинской помощи и финансовыми средствами, вы­деляемыми на их покрытие.

Федеральный закон от 01.01.2001 "Об общих прин­ципах ор­ганизации местного самоуправления в Российской Феде­рации" в части, оп­ределяющей деятельность муниципальной сис­темы здравоохранения, не полностью соотносится с положе­ниями других федеральных законов. В ре­зультате система здраво­охране­ния теряет внутренние взаимосвязи. Создание нормативной базы, регулирующей вопросы компетенции, а также координа­ции дея­тельности органов управления здравоохранением различного уровня и фондов ОМС, является одной из первоочередных задач реформирования управления от­раслью.

Несбалансированность нормативно-правовой базы приводит к тому, что каждый субъект Российской Федерации принимает на своей тер­ритории большое количество нормативных правовых ак­тов в сфере здраво­охранения, направленных на реализацию феде­рального законодательства, но имеющих значительные различия в результате осо­бенностей развития того или иного субъекта РФ, а ряде случаев - противоречащих феде­ральному за­конодатель­ству.

Наибольшее развитие в региональном законотворчестве по­лу­чили проблемы ох­раны здоровья граждан в части противотубер­ку­лезной помощи и защиты населения от туберкулеза, вакцино­про­филактики, лекарственного обеспечения. Доля этих норматив­ных актов в региональном законодатель­стве составляет около 50%. При этом в большин­стве регионов нормативные акты приняты без дос­таточной правовой проработки.

Развитие регионального законодательства в сфере здраво­охранения может и должно дать новый толчок к крупным преобра­зованиям в системе здравоохранения, по­высить ответственность граждан за состояние собст­вен­ного здоровья, улучшить финан­со­вое обеспечение отрасли, повысить каче­ство и доступность меди­цин­ской помощи, а также усилить ее профилактиче­скую направ­лен­ность. Однако главной задачей является первоочередное со­вершен­ство­вание феде­ральной нормативно-правовой основы всей сис­темы здравоохра­нения. Это тем более не­обходимо потому, что по ряду важней­ших на­правлений ох­раны здоровья граждан РФ за­коны от­сутствуют или на­ходятся в стадии раз­работки.

Для обеспечения необходимой нормативной базы реформи­ро­вания здраво­охране­ния представляется важным принять:

1.  С целью конкретизации государственных гарантий - федераль­ный закон «О государ­ственных гарантиях медицинской по­мощи».

2.  С целью модернизации системы ОМС - федеральный закон «Об обяза­тельном меди­цинском страховании».

3.  С целью расширения организационно-правовых форм - феде­раль­ные за­коны «Об ав­тономных учреждениях» и «О государст­венной (му­ници­пальной) автономной неком­мерческой органи­за­ции».

Федеральный закон «О государственных гарантиях меди­цин­ской по­мощи» позво­лит:

·  конкретизировать государственные гарантия по видам, объемам, условиям, порядку и качеству оказания медицин­ской помощи;

·  установить единую систему стандартизации медицинской по­мощи;

·  перейти от содержания ЛПУ на принципы финанси­рования медицин­ской помощи по стандарту ее оказания.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском стра­хова­нии» обес­печит:

·  упорядочение положения субъектов РФ в системе правоотно­шений по ОМС;

·  завершение перевода системы ОМС на страховые прин­ципы;

·  порядок ответственности субъектов и участников ОМС за дос­тупность и качеств­медицинской помощи;

·  перенос часть финансовой ответственности в негосу­дар­ст­венный сектор;

·  укрепление финансовой базы системы ОМС.

Федеральные законы «Об автономных учреждениях» и «О го­сударст­венной (му­ниципальной) некоммерческой автономной ор­ганизации» позво­лят:

·  отказаться от сметной модели финансирования учреждений здраво­охра­нения;

·  расширить хозяйственную самостоятельность ЛПУ;

·  самостоятельно формировать доходную и расходную части бюджета медицинских организаций;

·  обеспечить большую гибкость в использовании имеющихся ресур­сов;

·  изменить организационно-правовые формы учреждений здра­воохра­нения: часть целесообразно сохранить в прежней форме, часть - пре­образо­вать в автономные учреждения, часть - преобразовать в го­судар­ственные (муниципальные) авто­номные некоммерческие орга­низации (ГМАНО);

·  применить доступность и качество медицинской помощи как конку­рентное пре­имущество ЛПУ и их подразделений.

Обновленная нормативно-правовая база позволит: оптимизи­ровать сеть лечебно-профилактических учреждений; вывести из системы государ­ственного финанси­рования финансово необеспе­ченные мощности государ­ственных и муниципальных меди­цин­ских учреждений; обеспечить хозяйст­венную самостоятельность меди­цинских учре­ждений; повысить эф­фектив­ность использова­ния имеющихся финансовых, материальных и тру­довых ресурсов в сис­теме здравоохранения; усилить ответственность ЛПУ за обес­пече­ние доступности и оказание медицинской помощи надлежа­щего каче­ства.

2.3. Финансовая необеспеченность государственных гарантий бес­платной медицин­ской помощи

Главной проблемой Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи является не­сбалансирован­ность объемов помощи с имеющимися финансо­выми ресурсами. Это приво­дит к снижению доступности для зна­читель­ной части населения и способст­вует увеличению числа слу­чаев ме­дицинской по­мощи ненадлежащего каче­ства Размеры госу­дарст­венного финансирования здравоохра­нения, сокра­тившиеся бо­лее чем на треть в 90-е годы, стали увеличиваться с 2000 года, но не достигли уровня пятнадцатилетней давности.

При потребности в финансировании Программы государст­венных га­рантий в Рос­сийской Федерации на 2004 год в 483,3 млрд. рублей фактиче­ски израсходовано 435,2 млрд. рублей. Де­фицит финансирования Про­граммы государственных гарантий в 2004 году в Российской Федерации со­ставил 48,1 млрд. рублей, или 10% от потребности.

Продолжает сокращаться доля расходов на здравоохранение по отно­шению к ва­ловому внутреннему продукту с 2,9% в 2003 году до 2,8% в 2004 году.

В структуре государственных расходов на здравоохранение в 2004 году расходы консолидированных бюджетов субъектов Рос­сийской Федера­ции составили 241,9 млрд. руб. (50,4%), средства системы обязательного ме­дицинского страхования - 191,8 млрд. руб. (40%) и средства федерального бюджета - 45,9 млрд. руб. (9,6%). В целом расходы из государственных ис­точников финанси­рования на здравоохранение составили 479,6 млрд. руб., что в рас­чете на одного жителя равно 3325,2 руб. (2003 год -2735,0 руб.).

Сохраняется разрыв между декларируемыми и реальными экономиче­скими усло­виями получения медицинской помощи. Фи­нансирование оказа­ния медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граж­дан и работодателей. Расходы населе­ния на лекарственные средства и меди­цинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Несмотря на рост го­сударственного финанси­рования здравоохранения в последние годы нарас­тание платности медицинской помощи усиливается.

Происходит нерегулируемое замещение государственных рас­ходов ча­стными, снижение качества бесплатной медицинской по­мощи. В наиболь­шей мере от этого стра­дают малообеспеченные слои населения. Увеличива­ется неравенство возможностей раз­лич­ных социальных групп в получении медицинской помощи надле­жащего качества.

Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государ­ственных га­рантий оказания медицинской помощи населе­нию не позволяют четко определить зави­симость оплаты качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражда­нам. Поэтому без конкретизации государ­ственных гарантий медицин­ской помощи, кри­териев ее качества разграни­чения медицинской помощи на бесплатные и платные меди­цинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения разме­ров госу­дарственного финансирования здравоохранения.

2.4. Проблемы материально-технического состояния здраво­охра­нения

Развитие современной медицины требует соответствия мате­риально-технической базы здравоохранения растущим потребно­стям населения в оказании высокотехнологич­ных видов медицин­ской помощи.

Анализ состояния медицинского оборудования в учрежде­ниях здраво­охранения показал, что до 80% находящегося в экс­плуатации медицинского оборудования физиче­ски изношено и мо­рально уста­рело. Большая часть приборов и аппаратов эксплуатиру­ются 15-20 лет. Неоднократно вырабо­тавшие свой ре­сурс, они не могут гаран­тировать высокое качество обследо­ваний и эффектив­ность лечения больных. Прежде всего, это относится к на­селению дотационных регионов.

Крайне высока степень износа медицинского оборудования в субъек­тах Россий­ской Федерации. Средний износ медицинского оборудования в 49 субъектах Российской Федерации составляет 61,8%, в ряде регионов более 80%.

Потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике удовлетворя­ется только на 30-40%.

В действующих нормативно-правовых документах нет еди­ной терми­нологии, применяемой в отрасли по отношению к меди­цин­ской технике, ме­дицинским изделиям и изделиям медицин­ского на­значения. До настоящего времени отсутствует соответст­вую­щий федеральный закон.

Не разработан баланс спроса и предложения медицинской техники, от­сутствует полная информация о реальной потребности учреждений здраво­охранения в медицин­ской технике и требуемых объемах финансирования, а также исчерпывающая информа­ция о техническом состоянии медицинского оборудования в учрежде­ниях здравоохране­ния и обновлении основных фон­дов за счет всех ис­точников финансирования, необходи­мая для определения объе­мов финансирования расходов на приобретение медицинской тех­ники и оборудования и эффективного использования средств.

Несмотря на то, что реализация мероприятий федеральной це­левой программы «Развитие медицинской промышленности в годах и на период до 2005 года» была рассчитана до 2005 года, финансирование ее пре­кращено с 2002 года.

За годы реализации Программы не была достигнута ее цель, не ре­шены и основ­ные задачи. Эффективная система обеспечения медицинской техникой и изделиями ме­дицинского назначения ле­чебно-профилактических учреждений и населения не сформи­ро­вана.

Медицинская техника, выпускаемая отечественной промыш­ленно­стью, не позво­ляет реализовать все современные методики, необходимые для диагностики и лечения заболеваний. Отечест­вен­ная медицинская про­мышленность не выпускает медицинскую тех­нику, соответствующую миро­вому уровню по многим, осо­бенно высокотехнологич­ным направлениям. Так, например, нет отечест­венного производства современных ульт­развуко­вых скане­ров, ком­пьютерных томографов, аппаратов для гемодиализа, аппа­ратов «искусственного кровообращения», эндопротезов суставов, многих расходных материа­лов.

Сложившееся в последние годы положение дел с производст­вом оте­чественной медицинской техники и изделий медицинского назначения при­вело к тому, что большая часть потребностей рос­сийского здравоохранения удовлетворятся за счет медицинской техники импортного производства.

В стране отсутствует четко выраженная государственная по­литика в области про­изводства и обеспечения медицинской техни­кой и оборудова­нием. Не разработаны табели оснащения медицин­ским оборудова­нием ле­чебно-профи­лактических организаций, его применения и сроки оптималь­ного обновления.

С целью получения полной информации о реальной потреб­но­сти уч­реждений здравоохранения в медицинской технике и тре­буе­мых объемов финансирования, а также о техническом состоя­нии имеющегося медицин­ского оборудования, для проведения эф­фек­тивной государственной поли­тики и рационального использо­вания средств, направ­ленных на приобрете­ние оборудования, не­обходимо разработать баланс спроса и пред­ложений по медицин­ской технике.

Необходимо разработать, принять и финансово обеспечить федераль­ную целевую программу "Развитие медицинской про­мышленности Россий­ской Федерации до 2010 года". В первую оче­редь, необходимо освоить производство наибо­лее вос­требован­ного в лечебной сети оборудования: лабораторного оборудования, ульт­развуковых сканеров, компьютерных томогра­фов, ангиогра­фов, ап­пара­тов для гемодиализа и ИВЛ и др.

Современные медицинские технологии требуют серьезных финансо­вых затрат на приобретение расходных материалов, отсут­ствие которых яв­ляется основной причиной недоступности высо­ко­технологичной медицин­ской помощи при наличии современного оборудования.

Для обеспечения доступности и приближения высокотехно­ло­гичных видов меди­цинской помощи к широким слоям населения целесообразно соз­дание в регионах филиа­лов РАМН или форми­ро­вания межрегиональных ме­дицинских центров оказания высоко­технологичных видов медицинской по­мощи.

Важно решить проблемы материального стимулирования на­учных ме­дицинских работников, охраны интеллектуальной собст­венности. Назрела необходимость создания специального иннова­ционного фонда медицин­ской науки, который мог бы на конкурс­ной основе направлять сред­ства на разра­ботку перспективных, "прорывных" медицинских технологий.

Все это позволит сделать высокотехнологичные виды меди­цинской помощи более доступными, менее затратными и сокра­тить сроки их ожида­ния пациентами.

2.5. Диспропорция кадрового потенциала

В настоящее время в России работают 609 тыс. врачей и 1,4 млн. спе­циалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Обеспеченность населения (в расчете нана­селения) составляет 42,5 специалистами с высшим образованием и 96,9 - средним медицинским пер­соналом, что сопоставимо с разви­тыми Европейскими странами. Соотноше­ние врачей и среднего персонала составляет 1:2,5 (в развитых стра­нах 1:4 и более).

Несмотря на оптимистические среднестатистические показа­тели, в России имеется неблагоприятная динамика кадрового по­тенциала, на протя­жении многих лет она харак­теризуется различ­ными диспропорциями. Обес­печенность врачебными кадрами в го­роде составляет 60, а в сель­ской местно­сти лишь 13,1 на 10 ты­сяч населения. Численность среднего ме­ди­цинского персонала на селе в 2 раза меньше городского. Имеет место несо­ответствие об­щей численности медицинских работ­ников и структуры кадров объемам деятельности, задачам и направлениям модернизации от­расли. Наибольшая потребность имеется во врачах: тера­певтах, пе­диатрах, анесте­зиоло­гах и реаниматологах, хирургах и др.

В последнее время увеличивается убыль врачебного персо­нала в го­роде 1,4% в год, на селе в 2 раза больше - 2,9%. Среди среднего медперсо­нала убыль в городе состав­ляет 5,8%, на селе - 5,5%. Воз­растает число ва­кантных врачебных должностей - 56610, средних медицинских работников - 47704. Вызывает серьезную озабочен­ность си­туация, при которой в 13,4% сельских участковых больни­цах и сельских ам­булаториях на конец 2003 года ни одна штатная должность не была заме­щена врачом.

В настоящее время около 25% практикующих врачей и про­ви­зоров в стране не имеют сертификата специалиста, без которого в соответствии с российским законода­тельством они не могут за­ни­маться профессиональной лечебной деятельностью. Среди мо­лодых специалистов менее 50% возвра­щаются в территории, от­куда они были направлены на учебу.

В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда большинство выпускни­ков, подготовленных за счет бюджетных средств, «оседают» в ста­ционарах ЛПУ городов или находят себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здра­воохранения, а порой в сфере бизнеса, иг­норируя свободные рабочие места во врачебных амбулаториях, территори­альных по­ли­клиниках, станциях скорой помощи.

Основные причины неблагоприятной динамики кадрового по­тенциала обуслов­лены сложившейся тяжелой ситуацией в эконо­мике страны, отсутст­вием стратегического планирования и управ­ления кадрами, несовершенст­вом финансирования и правового ре­гулирования здравоохранения. До сих пор отсутствует порядок экономического стимули­рования работников за по­стоянное обес­пе­чение пациентов медицинской помощью над­лежащего каче­ства. В целом это создает социальную незащищенность медицинских ра­бот­ников, которая, несомненно, отрицательно сказывается на дос­тупности и ка­честве ме­дицинского обслуживания населения, осо­бенно в сельской местно­сти.

Отрицательное влияние на ситуацию оказывают не только ма­териаль­ные и соци­альные факторы, но и условия труда. В меди­цин­ских учрежде­ниях, прежде всего сель­ской местности, где го­дами не было ремонта, где имеется нехватка лекарств, отсутствует необхо­димая медицинская аппара­тура, присутствует аура безна­дежности. Сложившаяся ситуация с кадровым обеспечением госу­дарст­венных (муниципаль­ных) ЛПУ не обеспечивает доступность насе­ления в медицин­ской помощи, особенно в сельской местности. Ос­таются нерешенными сле­дующие проблемы:

1.  Несоответствие численности и структуры кадров объе­мам дея­тельно­сти, задачам и направлениям реформирования от­расли.

2.  Наличие диспропорций между врачами общего профиля и уз­кими спе­циалистами, врачами и средним медицинским пер­со­налом; между различными терри­ториями, городской и сель­ской местно­стью; между учреждениями специа­лизирован­ных ви­дов помощи и первич­ным зве­ном.

3.  Отсутствие научно обоснованных методов планирования чис­лен­ности медицин­ского персонала.

4.  Недостаточная социальная защищенность работников здраво­охра­не­ния.

5.  Усиление тенденции оттока из отрасли молодых специали­стов.

6.  Отсутствие правил стимулирования медицинских работников за их вы­сококвали­фи­цированный труд.

3.Основные направления модернизации Российского здраво­охра­нения

3.1. Цель модернизации российского здравоохранения

Главная цель модернизации российского здравоохране­ния - по­выше­ние доступно­сти и качества медицинской по­мощи для широких слоев насе­ления на основе по­вышения эф­фективно­сти использования ресурсов и воз­рождения профи­лактиче­ской направленности в здраво­охранении.

Современная концепция модернизации системы здравоохра­нения предла­гает сис­темное направление на финансово-экономи­ческое и норма­тивно-право­вое обеспечение процесса реструктури­зации служб здравоохра­нения, сохранение доступности и гарантий обеспечения населения бесплат­ной медицинской помо­щью, при­оритетное развитие про­филактики, сохране­ние службы охраны ма­те­ринства, отцовства и детства, сельского здраво­охранения, а также изменение структуры и содержания подготовки и пере­подго­товки специалистов в сфере здравоохранения в соответствии с по­треб­но­стями отрасли, повышение эффек­тивности лекарственного обеспе­чения граждан, поддержка развития медицин­ской науки.

Все перечисленное преследует одну стратегическую цель - улучшение со­стояния здоровья населения.

3.2. Задачи модернизации российского здравоохранения

Основными задачами модернизации здравоохранения:

·  обеспечение необходимой нормативной базы, развития здра­во­охране­ния;

·  расширение хозяйственной самостоятельности органи­за­ций здраво­охранения;

·  реформирование системы оплаты труда медицинских работ­ни­ков с уче­том качества их деятельности;

·  модернизация системы медицинского страхования;

·  повышение эффективности функционирования государст­венной и муниципаль­ной систем здравоохранения;

·  создание систем управления качеством медицинской помощи, вклю­чая разработку и внедрение в практику механизмов пре­дупреждения издер­жек ЛПУ из-за медицин­ской помощи не­надлежащего качества;

·  внедрение современных подходов к кадровому обеспечению от­расли;

·  укрепление материально-технической базы медицинских орга­низа­ций, развитие высо­котехнологичной медицинской по­мощи населению;

·  усиление профилактической направленности государствен­ной политики в здраво­охранении, ориентация на сохранение здоро­вья здо­рового че­ло­века и укреп­ление института семьи как ос­новы философии со­времен­ного здравоохранения;

·  поддержка медицинской науки и ее ориентация на решение про­блем доступности и качества медицинской помощи.

4. Комплекс мер, направленных на повышение доступ­ности и каче­ства медицин­ской помощи

4.1. Обеспечение правовой базы реформирования здравоохра­нения

Совершенствование нормативно-правовой базы здравоохра­нения должно охваты­вать все аспекты деятельности медицинских учреждений, включая во­просы повышения трудовой мотивации медицинских работников, совершенство­вания системы оплаты труда (с возможным отказом от дейст­вующей в настоящее время тарифной сетки).

Необходимо завершение перехода на систему обязательного медицин­ского стра­хования путем устранения двойственности ка­на­лов финансирова­ния меди­цинских учре­ждений (из бюджетов и фондов ОМС) путем увеличе­ния состав­ляющей ОМС. В настоя­щее время система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государст­венного финансирования здравоохранения. В фи­нансирование больничных учреждений следует вне­дрить механизм оплаты ме­дицинской помощи по нормативам на закончен­ные слу­чаи лечения в пределах согласованных объемов и гарантий меди­цин­ской помощи надлежащего качества. Страховое финансирова­ние амбула­торно-поликлинических учре­ждений пред­почтительно осуществлять на ос­нове нормативного подушевого финансиро­ва­ния.

Необходимым условием формирования новой модели ОМС является ре­формиро­вание системы государственных гарантий ока­зания медицинской по­мощи - четкое опре­деление меры государст­венных обязательств в отно­шении бесплатной медицинской по­мощи, ее качества. Без этого сложно раз­вивать пра­вовые отноше­ния между отдельными субъектами ОМС, невоз­можно реально реа­лизовать права граждан. Поэтому федераль­ный закон «Об обя­за­тельном ме­дицинском страховании» должен приниматься одно­вре­менно с законом «О госу­дарственных гарантиях медицинской по­мощи в Российской Фе­дерации». Право­вые нормы этих двух за­ко­нодательных актов взаимосвязаны.

Суть реформы финансовой системы здравоохранения состоит в пере­ходе от управления расходами к управлению ресурсами.

Эффективное развитие рынка медицинских услуг возможно при сба­ланси­рован­ном взаимодействии и взаимодополнении ре­сур­сов государст­венной, му­ниципальной и частной системы здра­во­охранения.

Исключительно государственными ресурсами невозможно обеспечить эф­фектив­ную инвестиционную политику для удовле­творения медицинских услуг надлежащего ка­чества.

Деятельность врачей частной практики в Российской Федера­ции рег­ламен­тиро­вана лишь частично Основами законодательства Российской Фе­дерации об охране здоро­вья граждан (ст.56). Оказа­ние платных медицинских услуг регла­ментируется постановле­нием Правительства РФ от 01.01.2001 г. № 27 «Об ут­верждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению ме­дицин­скими учреждениями». Нормы данного нормативного акта требуют даль­нейшей доработки.

В настоящее время возникает необходимость в принятии на федераль­ном уровне нормативно-правовых актов, которые будут более детально оп­ределять условия деятель­ности частнопракти­кующих врачей, их права, обя­занности и от­ветственность за каче­ство медицинской помощи.

На сегодня в Российской Федерации сложилась ситуация, ко­торая ха­ракте­ризуется крайней неразвитостью правового обеспе­че­ния деятельности нацио­нальной системы здравоохранения.

В основу всех нормативных правовых актов должно быть за­ложено пони­мание двух реальных условий: - основным потребите­лем системы здра­воохране­ния является пациент, обладающий кон­ституционным правом на охрану здоро­вья и получения им га­ран­ти­рованной государством необходи­мой медицинской помощи; - ос­новной действую­щей фигурой отрасли явля­ется лечащий врач, как хозяин лечебно-диагностического про­цесса, качество которого оп­ределяет структуру, результат и цену медицинской услуги.

Нормативное регулирование вновь вводимых задач медицин­ских ор­га­низаций с оп­ределением сил и средств их реализации, а также ис­точни­ков финансирования.

Проблема недостаточности ресурсов для здравоохранения отягощена де­зинтегра­цией основных источников финансирования (бюджеты вcех уров­ней и страховые пла­тежи работодателей на цели обязательного медицин­ского страхо­вания, децентрализацией бюджетов и отсутствием приоритетов бюджетной по­литики). Пре­обладание финансиро­вания программ ОМС за счет местных бюдже­тов в финансировании здравоохранения в сочетании с низ­ким уровнем обеспе­ченности финансирования программы ОМС привело к резкой дифференциации муниципальных образований по уровню финан­сирования ока­зания медицинской помощи, нару­ше­нию социальной справед­ливости в оказании меди­цинской по­мощи всех уровней как по месту жи­тельства населения, так и за преде­лами места проживания.

Реализация приоритетных направлений системы здравоохра­нения и сопут­ствую­щих мероприятий требует принятия новых фе­деральных законов, регули­рующих не только систему обязатель­ного медицинского страхования, но и саму систему здравоохра­не­ния в целом.

Однако, введение в действие новых нормативных актов (в том числе ГоС­тов, Сан­ПиНов) должно сопровождаться оценкой стои­мости каждой вновь вво­димой задачи по стандартным критериям и определением источ­ника и уровня финансирования, исключить принятие нормативных актов, влекущих за собой затраты, сопоста­вимые со стоимостью основных средств медицинских организа­ций.

Областные программы государственных гарантий предостав­ления на­селе­нию ме­дицинской помощи должны утверждаться од­новременно с выде­лением для ее реализации соответствующих фи­нансовых ресурсов.

Эти программы должны служить основой для формирования соответст­вующих муниципальных планов и программ.

В связи с этим необходимо разработать методические под­ходы к оценке потребно­стей населения в объемах и видах меди­цин­ской помощи, нормирова­нию объемов по­мощи, оказываемой на федеральном, областном и муниципаль­ном уровнях.

Ускорение создания и введения оптимальных федеральных стан­дар­тов оказания медицинской помощи и определение со­временных стандартов оснащения учрежде­ний здравоохране­ния.

Главным направлением совершенствования организации здра­воохра­нения в обес­печение его целостности является осущест­вле­ние единых под­ходов к пла­нированию, нормированию, стан­дарти­зации, лицензированию и сертификации.

Значимость стандартизации в здравоохранении отмечена Пре­зидентом Российской Федерации в Послании Федеральному Соб­ранию Российской Феде­рации 26.05.2004 года, где сказано: «...гарантии бесплатной медицин­ской по­мощи должны быть обще­известны и понятны. И по каждому заболе­ванию должны быть раз­работаны и утверждены стандарты медицинских ус­луг - с обя­за­тельным перечнем лечебно-диагностических процедур и ле­карств, а также - с минимальными требованиями и условиями ока­зания мед­помощи. При­чем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Феде­рации».

Решающее значение придается обновлению и систематизации норма­тив­ной базы. Речь идет, в частности, о медико-социальных стандартах (нор­мативах обеспечения насе­ления больничными и амбулаторно-поликлиниче­скими учреж­дениями, врачами, средним медицинским персоналом, а также финансированием в расчете на одного обслуживае­мого), клинико-экономи­ческих стандартах и о нормативах обеспечения учреждений ма­териальными, трудовыми и финансо­выми ресурсами.

Методологически выделяются несколько условных уровней стандар­тиза­ции меди­цинской деятельности:

·  экономический уровень, который соответствует оценке каче­ства по опти­муму стоимостных характеристик прове­денных медицинских процедур, соответ­ст­вующих потреб­ной медицинской услуге;

·  технологический уровень, который предопределяет подход к оценке каче­ства ме­дицинской помощи по степени и соот­ветствию технологий ме­дицинского труда определенным стандартам;

·  уровень результативности, который наряду с поиском объек­тивных харак­тери­стик качества медицинской по­мощи не исключает прием, который принято именовать "эксперт­ным методом".

В российском здравоохранении необходимо четко определить стои­мость меди­цинской услуги, чтобы государство честно сказало, сколько оно может вы­делить денег на бесплатное лечение одного человека. В связи с этим необходимо принять закон о мини­маль­ных государственных гарантиях.

В ближайшее время при переходе на одноканальный источ­ник финан­сиро­вания через систему обязательного медицинского стра­хования необхо­димо ре­шить следующие проблемы:

·  стандартизация нормативной базы обязательного медицин­ского стра­хова­ния на всей территории Российской Федерации, рег­ла­ментирующей во­просы предоставления медицинской по­мощи, в том числе с целью обеспече­ния про­зрачности финан­совых по­то­ков в здравоохранении, выполнения га­рантирован­ных объе­мов бес­платной медицинской помощи, а также легали­зации платных ме­дицинских услуг, оказываемых орга­низациями здраво­охранения различных форм собственности;

·  создание унифицированной системы классифицирования и це­нообразо­ва­ния на ме­дицинские услуги, введение единых стан­дартов кодирования данных в системе здра­воохранения;

·  принятие новых клинических протоколов и стандартов техноло­гий ди­аг­ностики и ле­чения в соответствии с финан­со­выми ресурсами на их выпол­нение;

·  установление для медицинских организаций стандартов ока­за­ния бес­плат­ной меди­цинской помощи, единых подходов и кри­те­риев вневедом­ст­венного медико-эконо­мического кон­троля и экспер­тизы качества ме­ди­цинской помощи;

·  установление стандартов лекарственного обеспечения путем вве­де­ния единой для Рос­сии формулярной системы лекарствен­ного обеспечения, диного перечня и методик фор­мирования цен на медикаменты, закупае­мые за счет средств обязательного ме­ди­цинского страхования, регистра­ции этих цен, обеспече­ние адресности льгот для на­селения на лекарст­венные средства.

Инвестиционная политика в здравоохранении должна быть направлена на разви­тие материально-технической базы государст­венной системы здра­воохра­нения, обеспе­чивающее повышение эффективности ее использования. При су­ществующем порядке рас­пределения и контроле за использованием ресурсов уч­реждения здравоохранения способны освоить любые объемы финансов без предъявления фактов их положительного влияния на доступ­ность и качество ме­дицинской помощи. С учетом этого необходимо ус­тано­вить правила оснащения государственных медицинских орга­низа­ций меди­цинским оборудованием, его применения и обновле­ния, а также порядок со­гласования с выше­стоящими орга­нами ис­полни­тельной власти решений об инвестициях в здравоохране­ние на строительство новых объектов здраво­охранения, реконструк­цию и приобретение до­рогостоя­щего оборудования за счет средств соот­ветствую­щих бюдже­тов.

В связи с этим необходимо изменение сложившейся системы форми­рова­ния фи­нансовых ресурсов отрасли на основе стандар­тизации, ин­тегра­ции финансо­вых потоков по основным источни­кам финансирования и эф­фективного перераспреде­ления ресурсов ме­жду уровнями сис­темы здраво­охранения.

Определение единых критериев экономической оценки работы ле­чебно-про­филактических учреждений, медицинского обеспе­чения му­ници­па­литета и региона.

Работа медицинских организаций, состояние медицинского обеспече­ния муници­пального и регионального уровня должны иметь единые крите­рии, в том числе и эконо­мические, для осуще­ствления сравнительного ана­лиза их деятель­ности и последующего выравнивания финансовых возмож­ностей регионов.

Основой системы планирования оказания населению России бесплат­ной медицин­ской помощи должна стать четко прописанная Концепция раз­вития здравоохранения, оп­ределяющая цели и за­дачи государственной поли­тики Рос­сийской Федерации в этой сфере на определенный период. Она должна форми­роваться с уче­том целей социально-экономического развития страны, федераль­ных планов и программ, анализа состояния здоровья насе­ления, имеющихся ресурсов здравоохранения и оценки эффектив­ности их использования.

Ключевой задачей планирования должны стать определение целевых пока­зателей эффективности расходования финансовых средств, проведение баланси­ровки между по­лученными медицин­скими результатами деятельно­сти учрежде­ний здравоохранения и размерами финансовых затрат, исполь­зованных, для дос­тижения этих результатов. В связи с этим наиболее акту­альным представля­ется решение следую­щих задачи: разработка, согласова­ние и вне­дрение в практику набора пока­зателей, характеризующих резуль­таты деятельности медицинских организа­ций, здраво­охранения, муниципа­литета, ре­гиона и страны в целом, а также ус­тановление нор­мативных зна­чений этих показателей в целях контроля за по­вышением доступ­ности и ка­чества медицинской помощи в про­цессе модер­низации отрасли.

Координация деятельности органов власти и управления раз­лич­ных уровней по решению вопросов здравоохранения и оп­ределение их ответ­ст­венности за реализа­цию государственной политики в области здраво­охра­нения.

В целях реализации государственных гарантий оказания ме­дицинской по­мощи гражданам необходимо обеспечение эффек­тив­ной координации деятель­ности органов исполнительной власти по охране здоровья.

Выполнение этой задачи возможно лишь при условии обеспе­чения четкой и опе­ративной координации деятельности всех феде­ральных и ре­гиональных ор­ганов власти и управления, органов ме­стного самоуправления муниципальных образований по решению вопросов здравоохранения, уси­ления их ответственно­сти за реали­зацию государственной политики в об­ласти здравоохранения, вклю­чая повышение доступности и качества меди­цинской по­мощи.

В целях реализации эффективной государственной политики в сфере здра­воохра­нения необходимо создание на федеральном, межрегиональном (в феде­ральных округах) и региональном уровне государственного межве­домственного органа по координации дея­тельности органов государствен­ной власти и мест­ного самоуправ­ления по реализации государственной по­литики в области здра­во­охранения.

Орган может быть создан:

·  на федеральном уровне в виде Совета при Президенте Россий­ской Фе­де­рации или в виде межведомственной комиссии при Правитель­стве Рос­сийской Федера­ции с вклю­чением в их состав наряду с федераль­ными руко­водителями отдельных пер­вых лиц субъектов Российской Феде­рации и глав муниципальных обра­зований, а также Уполномоченного по правам чело­века в Рос­сийской Федерации;

·  на межрегиональном уровне (в федеральных округах) в виде Сове­тов при полномоч­ных представителях Президента Россий­ской Феде­рации с включением в их со­став руководителей субъ­ектов Российской Фе­дера­ции, пред­ставителей МЗСР в Фе­де­ральных Округах, от­дельных глав муни­ципальных образований, ру­ководителей ме­дицин­ских учреждений, упол­номоченных по правам человека в субъектах Россий­ской Федерации;

·  на уровне субъектов Российской Федерации при высших долж­ност­ных лицах (руково­дителях высших исполнительных орга­нов субъектов Рос­сийской Федерации) с уча­стием глав местного са­моуправления, пред­ста­вителей общественных организа­ций, включая медицинские.

Необходимо ввести в практику работы представительных ор­ганов го­судар­ствен­ной власти всех уровней подготовку ежегод­ного доклада «О здо­ровье на­ции» с выработ­кой необходимых мер по во­просу реализации госу­дарственной политики в области здра­во­охранения в Российской Федерации, субъекте Россий­ской Феде­ра­ции, муниципальном образовании с последую­щим опубликова­нием этих докладов на всех уровнях в средствах массовой инфор­мации.

В указанном докладе специальное внимание должно быть уде­лено динамике доступности и качества медицинской помощи.

4.2. Совершенствование экономических механизмов в здраво­охранении

Модернизация экономических механизмов функционирова­ния здраво­охранения предполагает реализацию следующих задач:

1.  Процесс реформирования экономических механизмов в здраво­охра­не­нии должен иметь два основных приложения законов ры­ночной эконо­мики: приобрете­ние медицинской услугой свойств товара и созда­ние конку­рент­ной среды, в кото­рой на основе хо­зяйственной са­мостоя­тельности дейст­вуют меди­цинские ор­га­низации различных форм собствен­ности и орга­низаци­онно-пра­вовых форм.

Первое положение подразумевает широкое использование в про­цессе управления таких экономических категорий как оп­ти­мизация форм оплаты ме­дицинских услуг; ценообразования и тарифов; норми­рования труда в здраво­охранении; вопросы оп­латы труда персонала ЛПУ; обеспечения и управления каче­ст­вом медицинских ус­луг.

Создание же конкурентной среды предусматривает разра­ботку спосо­бов регулиро­вания конкурентного поля и опоры на лицен­зирование и аккре­дитацию ЛПУ, учета растущей дивер­сифика­ции форм собственно­сти произ­водителей ме­дицинских услуг.

2.  Одной из задач реформирования здравоохранения должно стать расши­рение хозяйственной самостоятельности лечебных учре­ж­дений в опре­делении на­правлений развития, хозяйст­венных ус­ловий функциониро­вания и формировании систем самоуправле­ния (попечи­тель­ские советы, частные фонды и др.). Достиже­ние этого предполагает реше­ние сле­дующих за­дач:

·  создание правовых, эконо­мических и орга­низационных ус­ло­вий по­вышения само­стоятельности медицинских ор­гани­заций в определе­нии меди­цинских услуг, виды, качество и объемы которых соответ­ствуют запросам и финансовым возможностям населе­ния и биз­неса, требованиям про­фес­сиональных медицинских об­ществ;

·  переход от сметного финансирования к страховому способу оплаты медицинских услуг и подушевому принципу финан­сирования;

·  подготовку руководителей раз­ного уровня для работы в но­вых эко­номических усло­виях, включая обучение управле­нию качеством;

·  разра­ботку условий и механизмов, стимулирующих при­вле­че­ние средств граждан и работодателей в развитие системы здравоохране­ния, включая научные исследо­ва­ния.

Хозяйственная самостоятельность предопределяет право по своему усмот­рению распоряжаться производственными ре­сурсами, определять не­обходимое оборудова­ние и технологии, режим работы, источники формиро­вания собствен­ности (иму­ще­ства). Получив право самостоя­тельно хозяйст­вовать, меди­цинская организация ав­томатически полу­чает и право управле­ния, т. е. право переходить на самоуправле­ние, что повышает ответствен­ность за результаты своей деятель­ности по дос­тупно­сти и качеству меди­цинской помощи, активность в реше­нии про­изводственных и коммерческих вопросов.

Хозяйственная самостоятельность, как показывает прак­тика, развивает инициативу, помогает преодолеть менталитет руко­водителей среднего звена, ра­нее занимав­шихся только произ­водственной деятельностью, быстрее пе­рейти на марке­тинго­вые принципы управления.

3.  Реформирование системы оплаты труда медицинских работни­ков, как одного из главных стимулов повышения качества ме­ди­цинской помощи.

Основными принципами организации оплаты труда, обес­печиваю­щие наи­большую ее действенность с точки зрения сти­мулирования яв­ляются: определе­ние рыночной стоимости труда медицинских работни­ков; форми­рование адек­ватного фонда за­ра­ботной платы. Система оп­латы труда должна осно­вываться на объеме и качестве выполненных работ, она должна предпола­гать не только по­ощрение и вознагражде­ние за опре­деленные дос­ти­жения, но и наказание за упу­щения и наруше­ния права граждан на меди­цинскую помощь надлежащего каче­ства.

4.  Реструктуризация медицинской помощи должна быть направ­лена на со­кращение из­держек и формирование модели управ­ляемой медицинской помощи на основе пла­нирования объемов и ее ресурсного обеспечения; раз­витие менее затратных форм ор­ганизации медицинской помощи, ре­сурсоем­кой медицин­ской помощи.

Итогом проведения реструктуризации медицинской по­мощи должно стать снижение необходимости лечения в ста­ционарных усло­виях в 3-4 раза. Сэконом­ленные сред­ства можно направить на развитие медицинских техно­логий, приме­нение мер по предупреждению ненад­лежащего качества меди­цинской помощи, включая повыше­ние квали­фикации врачей. Это, в свою очередь, обеспечит ме­дико-экономический эффект без снижения доступно­сти медицинской помощи для граждан.

Реструктуризация должна обеспечить перегруппировку ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями меди­цинской помощи в це­лях использова­ния наи­лучших и наиме­нее затратных решений с уче­том ме­няющихся потребно­стей в ме­дицинских услугах.

5.  Модернизация системы медицинского страхования.

Существует два пути дальнейшего развития медицин­ского страхова­ния.

Первый - отказ от попытки создания механизма соци­аль­ного страхова­ния и пе­реход на модель государственного соци­ального обес­печения. При этом все средства социального и по­доходного налога обя­зательно должны быть объеди­нены в це­левой социальный бюджет и распределяться через ка­значей­ство по их назначению. Несо­мненным преимуществом явля­ется по­вышение ответственно­сти государства и про­зрачности финан­совых потоков.

Второй - последовательное развитие экономического ме­ханизма меди­цин­ского страхования, предполагающее изна­чально четкое разде­ление обя­зательств, источни­ков финанси­рования этих обязательств, ор­ганизационных структур и от­вет­ственно­сти между исполнительной вла­стью и страховыми ин­ститутами.

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устой­чивого финансиро­вания медицинских организаций для предоставления населению бес­платной меди­цинской помощи надлежащего качества в рамках базовой про­граммы обязатель­ного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последова­тельно ре­шить следую­щие задачи:

·  обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и ее обяза­тельств по предоставлению гарантированной ме­дицинской помощи застра­хован­ным гражданам;

·  обеспечить эффективные механизмы целевого и рацио­нального ис­пользо­ва­ния средств всеми субъектами сис­темы ОМС;

·  защита прав застрахованных и создание мониторинга со­стояния каче­ства ме­дицинской помощи;

·  устранить недостатки, накопившихся в системе за пе­риод ее суще­ст­вова­ния, обратив особое внимание на устране­ние причин снижения доступ­ности и качества медицин­ской помощи;

·  гармонизировать правовые и организационно-эконо-миче­ские меха­низмы взаимодействия обязатель­ного ме­дицинского стра­хования, здраво­охране­ния и граждан.

Реформирование системы ОМС необходимо проводить по­этапно:

·  с определением числа регионов-участников;

·  с постепенным увеличением числа охваченных катего­рий застрахо­ванных;

·  поэтапном повышении уровня централизации ЕСН;

·  корректировке размеров налогового вычета из ЕСН, пре­доставляе­мого при выходе из системы ОМС;

·  корректировке пороговых величин дохода граждан, даю­щих право на вы­ход из ОМС (в случае установления по­роговых огра­ничений на выход из сис­темы).

Концепция реформирования системы ОМС должна быть законода­тельно закреп­лена, а ее реализацию необходимо про­водить по утвер­жден­ным на местах целевым комплексным про­граммам.

С целью балансировки ресурсов и обязательств по ме­дико-социаль­ному страхова­нию работающего населения необ­ходимо изме­нить ставку страхового взноса, ис­числяемую в процентах от фонда оп­латы труда. Такая мера позволит при­близить отчисления работодателей на медико-со­циальное стра-хование работников к реальной стоимости страховой за­щиты (стоимости стра­хового года) и препятствовать тене­вым формам вы­платы зара­ботной платы.