Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 г. г.) (стр. 12 )

Причина состояла в том, что компью­терная обработка дан­ных заста­вила всех по­стоянно помнить об одной важной, и ранее не проявлявшейся в явной форме, закономер­ности. Оказа­лось, что при 100% учете 12 парамет­ров результа­тивности вра­чей по каж­дому пролеченному больному, наи­более вы­сокие рей­тинги каче­ства для переаттеста­ции зачастую стали полу­чать да­леко не са­мые ав­тори­тетные специалисты. Эти люди, как пра­вило, не имели ярких побед и высо­ких пре­миальных оценок за отдельных боль­ных, но обла­дали куда ме­нее заметной и куда более важной спо­собностью – доби­ваться «ста­бильно сред­него» результата при ле­чении каждого па­ци­ента. То­тальный учет ре­зульта­тивно­сти то­гда буквально перевер­нул пред­ставления о реальном уровне квалифи­кации специалистов. Как выяснилось, осваи­вать но­вые мето­дики и внедрять передовые техноло­гии для многих было куда легче, чем до­тошно выяв­лять мел­кие недо­четы и де­фекты в ле­чении и зани­маться органи­зацией каче­ст­венного ухода за больными.

Коллективное самоуправление и много­уровневая сис­тема

Ещё одной важной стороной экспери­мента было то, что с помощью эко­номиче­ских стимулов удалось добиться фор­миро­ва­ния значительно бо­лее рацио­нальной и эко­номичной тер­рито­ри­альной мо­дели офтальмо­логи­ческой помощи на всех уровнях и эта­пах об­служивания пациентов. Для этого при расчете про­грес­сив­ной шкалы стоимости курации больных были подоб­раны та­кие соотно­шения баллов и попра­вочных ко­эф­фи­циентов, кото­рые, с од­ной стороны, обеспе­чивали полную загрузку мощ­ностей обла­ст­ного Центра наи­более слож­ными видами помощи, а с другой - де­лали бо­лее выгодным орга­низовать обслу­жива­ние больных с отно­си­тельно про­стыми заболева­ниями в поли­кли­ни­ках и фи­лиа­лах на мес­тах.

Бригады КООБ получили эконо­миче­ский стимул прини­мать больных из тер­рито­рий с максимально возмож­ным уров­нем пред­вари­тельной кон­сульта­тивной, диагно­сти­ческой и те­рапевтиче­ской подго­товки, так как это резко со­кращало сроки пребы­вания пациен­тов в областном учреждении и об­щую себе­стоимость их ле­че­ния. А при форми­рова­нии зар­платы гаранти­ровало не только преми­альные баллы, но и дополнительный до­ход от ис­поль­зо­ва­ния высвобож­дающегося коечного фонда. Не­ожиданным стал про­цесс самопроиз­воль­ного формиро­вания «сквозных бригад», когда кол­лек­тивы кон­кури­рую­щих подразде­лений КООБ начали коопериро­вать свою работу с про­фильными службами муници­паль­ных тер­риторий. И, в частно­сти, ор­ганизовывать ра­боту мно­го­уров­невых интегриро­ванных цепочек: участко­вый тера­певт – оф­тальмолог по­ликли­ники – межрай­онный фи­лиал – КООБ. (См. также: Н. Ме­лянченко «Что имеем, не храним», Медицин­ская га­зета, № 93 от 01.01.2001).

Специалисты, задействованные в ра­боте сквозных бригад, выигры­вали и в каче­стве, и в производительности, осо­бенно в слу­чаях, когда уда­валось заменить часть курса ле­че­ния в обла­ст­ном центре квалифи­цирован­ным об­служиванием по месту жи­тельства. Выездная ра­бота позво­ляла ко­ордини­ро­вать взаимодей­ствие со специали­стами на мес­тах, про­водить все не­об­ходи­мые кон­сульта­тивные и лечебно-диаг­ностические меро­прия­тия у боль­шин­ства слож­ных боль­ных ещё до госпитализа­ции и делать мно­гие пла­но­вые опера­ции уже в день по­ступ­ле­ния.

Чтобы ещё более усилить тен­денции к рациональ­ному рас­преде­ле­нию функций и взаимной интеграции уровней об­слу­жи­ва­ния, адми­нист­рация больницы ввела схему ежеквар­таль­ного премирования бригад, добив­шихся наи­более вы­годного со­отноше­ния госпитального и негос­пи­таль­ных эта­пов в об­служи­вании па­циентов, а также материаль­ного поощрения за наибо­лее вы­сокие сред­не­арифметиче­ские показатели уровня кура­ций и кате­гории опера­ций. (Под­робнее в статьях Н. Мелянченко: «Пора выйти из плена ил­люзий: Как по­строить многоуровневую систему меди­цин­ской помощи?», Меди­цин­ская га­зета №86 от 3.11.2004; «Ми­ни­стерство здраво­охранения и социаль­ного разви­тия – новые воз­можности управления», Медицинская га­зета №43 от 9.06.2004). Итоги пер­вого года работы по данной схеме пока­зали, что 1 рубль дополни­тельных расхо­дов на эко­номическое сти­му­лирова­ние ра­ботников сквозных бригад к бо­лее активному исполь­зова­нию вне­госпитальных и пара­гос­пи­таль­ных форм обслужи­вания дал около 2,3 руб­лей эконо­мии на со­дер­жании лечеб­ной сети.

Такой подход к организации ле­чебного процесса выгоден не только ме­ди­кам, но и обществу, так как балан­си­рует техно­логиче­ские возможно­сти, матери­альные ре­сурсы и кад­ровый со­став ле­чебных уч­реждений и га­ран­ти­рует всем боль­ным воз­можность ле­читься у спе­циа­ли­стов самой высо­кой ква­лифика­ции. На качество лече­ния уже не ока­зывает решающего зна­че­ния уро­вень об­служи­ва­ния (ам­булаторный, парагоспиталь­ный, госпи­тальный), общая квали­фикацион­ная катего­рия, ученая степень, стаж работы или долж­ность ку­ратора. Патронаж «сквозной бригады» обеспечивает еди­ную тактику веде­ния больного на всех этапах её работы, а сам факт допуска специа­листа в качестве леча­щего врача - уже гаран­тия того, что по данному виду курации он является одним из луч­ших в коллек­тиве. Важ­ным является и то, что любой па­циент имел воз­мож­ность су­щественно повли­ять на зара­ботную плату бри­гады пу­тем ано­нимной оценки качества об­служивания при выписке из стацио­нара. А это очень быстро при­учило пер­сонал забо­титься о поддержании атмосферы доб­роже­ла­тельности, тер­пимости и мило­сердия.

Особой оценки заслуживает то обстоя­тельство, что ра­бота боль­ницы и её филиа­лов по новой схеме значи­тельно ос­лабила роль адми­нистратив­ных мето­дов управ­ления. Практи­чески все ос­новные вопросы подбора кад­ров, по­вы­шения ква­лификации, сер­тифи­ка­ции специали­стов, распре­деления ре­сур­сов, развития но­вых технологий, на­числения зара­ботной платы, оценки каче­ства, за­щиты прав врачей и паци­ен­тов и пр. эф­фек­тивно и срав­ни­тельно просто реша­лись на основе принципов кол­лек­тив­ного само­управле­ния.

Врач – основа экономики здра­во­охранения

В рамках эксперимента власть впервые пошла на беспре­це­дентный для того вре­мени шаг – отмену для КООБ прин­ципа по­статей­ного финан­сирова­ния по планируемой смете расхо­дов. Для взаиморасчётов с больни­цей фи­нансовые органы стали при­нимать к оплате те «пакетные та­рифы», которые на ос­нове ранее утвер­ждённой технологиче­ской формулы фор­ми­ровались собст­венной служ­бой контроля КООБ факти­чески ин­ди­виду­ально для каж­дого пролеченного боль­ного. По­этому на пер­вом этапе в состав КЛК были вве­дены предста­вители финансово-эконо­миче­ского подраз­деле­ния област­ного От­дела здравоохранения, осуществляющие функции внеш­него кон­троля над процессом це­нообра­зования.

Необходимо признать, что финан­со­вые эксперты поначалу нахо­ди­лись в жёсткой оппозиции к новой схеме взаиморасчетов т. к. с их точки зрения было невоз­можно как-то про­гнозировать, а, тем более, пла­нировать расходы и контро­лировать объёмы дея­тель­ности, основанные на случай­ной комбинации малопо­нятных им «ценообразующих фак­то­ров». Ведь врачи полу­чили воз­мож­ность дополни­тельного финансирования за слож­ные слу­чаи кура­ции и стали фактиче­ски свободными в вы­боре схем ле­чения, при­чем как по техно­логиям, так и по стоимо­сти! Дру­гими словами, могли «на­кручивать» собст­вен­ную зарплату! То­гда и сами врачи ещё не предпола­гали, что самым слож­ным бу­дет не заявить доро­гой вид ле­чения, а обосно­вать его объек­тивную не­обхо­димость и эффек­тивность перед коллегами КЛК, матери­альное поло­жение ко­торых зависело от распре­де­ления той же «финансовой кор­зины».

Однако, спустя некоторое время, пред­ставители Облздрава прак­тиче­ски пе­ре­стали участвовать в работе КЛК и свели свою экс­пертную функ­цию лишь к вы­бороч­ному контролю отчетных доку­ментов и со­вме­стному рассмотре­нию отдель­ных нети­пич­ных слу­чаев. Практика показала, что де­тальный технологиче­ский раз­бор и до­ку­мен­тирование качествен­ных пока­зателей ре­зульта­тив­ности по ка­ждому проле­ченному боль­ному (без чего по новой схеме в КООБ про­сто не­возможно было ни сформи­ровать та­риф для внешних расчетов, ни на­чис­лить зарплату кол­лек­тиву, ни поддер­живать сис­тему тоталь­ного кон­троля каче­ства и допус­ков к профессио­нальной деятельно­сти и пр.) и эффек­тивная система вра­чеб­ного само­управления суще­ственно об­лег­чили кон­троль над деятельно­стью ЛПУ и дали ор­ганам власти но­вые ка­че­ственные возмож­ности для ис­пользо­ва­ния эко­номических мето­дов управления.

Не оправдались предсказания о росте затрат. Более того, рас­кре­поще­ние творче­ских возможностей коллек­тива, техно­ло­гиче­ская конку­ренция и не­воль­ное стремле­ние вра­чей больше зарабо­тать, привели к быстрой объек­тиви­зации необос­нованных расхо­дов, связанных с нера­цио­нальной ор­га­ни­зацией лечебного про­цесса, неэффек­тивным использо­ва­нием технологиче­ского и кад­ро­вого потен­циала и т. п., и сни­жению издержек. Уже за пер­вый год ра­боты в новых условиях количество осложнений в КООБ снизи­лось в 3 раза (с 1,1% до 0,34%), число пролеченных боль­ных при том же объёме фи­нансиро­вания увеличилось на 72% (!). При этом заработ­ная плата воз­росла более чем в 2 раза! (У ве­дущих специа­ли­стов она достигала 1000, а в отдельных случаях 1500 со­ветских рублей). Очень высо­кие пока­затели ка­чества ра­боты и произ­во­ди­тельно­сти при сравни­тельно низкой себе­стоимо­сти об­слу­живания паци­ентов сохранились в КООБ и в по­сле­дующие годы.

Хотелось бы обратить внимание ещё на один, возможно са­мый важ­ный итог этого эксперимента. В процессе перехода на НХМ многие органи­за­торы здравоохране­ния основные на­де­жды в повышении эффектив­ности работы от­расли и оптимиза­ции за­трат возлагали на децентрализацию управ­ления, ры­ноч­ную конкурен­цию ЛПУ и их хо­зяйст­венную самостоятель­ность. Такие попытки предпри­нимались, но не привели к же­лае­мому ре­зультату. В слу­чае с КООБ мы созна­тельно отошли от этой идеи. И сделали ос­новной акцент на повышение роли врачеб­ного коллектива, его са­мостоя­тельность и раскрепо­щение твор­ческого потен­циала тех, кто непосредст­венно зани­мается лечеб­ной работой. Ведь по боль­шому счету от того, ка­кое решение примет врач и чем оно бу­дет мо­тиви­ровано, зависит вся эконо­мика здраво­охранения. И убеди­лись, что были правы и что «у бюджета тоже можно зараба­ты­вать».

Использование сис­темы балль­ной оценки стоимости (лишь с после­дую­щим пере­водом её в руб­лёвую с учетом имею­щихся средств) и расчет норма­тивов на ос­нове ста­тистики соб­ственной дея­тельности учреждений, позво­лили до­биться высокой сте­пени пред­сказуе­мости будущих расходов и упростить финансовое пла­нирование. Не менее важным было и то, что эф­фек­тивность службы удалось повыси­ть не за счет механиче­ского увеличе­ния заработной платы и дополни­тельных инвестиций в сложив­шуюся сис­тему медицинской помощи, а пу­тем стимулирования врачей к поиску ра­циональ­ных форм ра­боты с больными.

Наладив равно­правные экономические отно­шения с вра­чеб­ным кол­лекти­вом, власть впервые смогла ак­тивно вне­дриться в «кухню» ле­чебного про­цесса. А благодаря статистике пакет­ного ценообразования получила объек­тивные данные о ре­альной внут­рен­ней структуре за­трат, истинных потреб­но­стях службы в зави­симости от того или иного способа об­служива­ния, воз­можных ва­риан­тах её перспективного развития с уче­том соб­ствен­ных ресур­сов и нужд пациен­тов. Принципиально измени­лась и логика фор­мирования бюджета от­расли. Вместо средств, выделяемых на со­держание лечебной сети, удалось вплотную прибли­зиться к пла­ни­рованию затрат на обеспечение специали­зиро­ванной медицин­ской помощи населению. Это могло значи­тельно облегчить по­строение новой системы государст­венных гаран­тий при на­мечав­шемся уже тогда пере­ходе здравоохране­ния на прин­ципы госу­дарствен­ного стра­хования.

Заключение

Вряд ли в конце 80-х кто-то мог пред­положить, что эконо­ми­ческая мо­дель КООБ окажется не только невос­требованной, но и будет вскоре раз­ру­шена системой взаиморас­четов, приня­тых в ОМС. Ведь судя по впечатле­ниям и отзывам бесчислен­ного коли­че­ства делегаций, приезжавших тогда из ре­гионов СССР и зару­бежных стран, эта модель на фоне общих тенден­ций в развитии эксперимента выглядела наиболее совре­мен­ной и перспек­тив­ной. До сих пор на различ­ных между­народных конференциях при­хо­дится встре­чать людей, которые помнят, как когда-то приезжали для зна­комства с «фе­но­ме­ном свобод­ной ры­ночной системы под полным контро­лем госу­дарства».

Думаю, своеобразным пороком опи­санной экономической модели было именно то, что она намного опередила время и не вписалась в общую концеп­цию «но­вого хозяй­ст­венного меха­низма» с его нормативно-распре­делительной схе­мой управле­ния. По­скольку на масштабную научную про­работку и экспери­мен­тальную апробацию гряду­щей страховой сис­темы уже не ос­тава­лось вре­мени, российская версия ОМС была в сжатые сроки ском­понована, по сути, путем добавле­ния к уже сложившимся прин­ци­пам НХМ до­полнительных распре­делитель­ных систем Фондов и стра­хо­вых организа­ций. А прису­щие НХМ схемы управ­ления, нормирования, контроля и фи­нансирования в итоге стали домини­рующими. Нужно при­знать, что тен­ден­ции, в со­ответствие с кото­рыми на излёте социа­лизма фор­мировалась новая теория эконо­ми­че­ского управления, хорошо про­сматри­ваются и в про­ектах на­стоящего вре­мени. (Подробнее в статье Н. Ме­лянченко «На по­роге оче­редной мо­дернизации», Меди­цинская газета №67 от 01.01.2001). По­этому 20-летие НХМ – не только историче­ская дата. Экспери­мент в российском здраво­охране­нии продолжа­ется.

Приложение 4

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ВРАЧЕБНОГО САМО­УПРАВЛЕ­НИЯ - НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ ПОСТРОЕНИЯ ЦИВИ­ЛИЗО­ВАННОЙ СТРАХОВОЙ МОДЕЛИ

(Доклад профессора Н. Мелянченко на совещании руководителей медицинских ас­со­циаций стран СНГ и Балтии. Москва, 24-26 ок­тября 2002 г.)

Несколько слов об истории врачебного движения

В конце XVIII - начале XIX столетия в эпоху первой индуст­риаль­ной револю­ции и развития ка­питализма в Европе начали воз­ни­кать научные ме­дицинские общества. Это были доб­ро­воль­ные медицинские объеди­нения врачей, заинтересо­ван­ных в обмене зна­ниями и опы­том, а также в развитие медицин­ского искусства и науки. Медицина в те времена счита­лась твор­че­ским видом дея­тельности и требовала осо­бых качеств и спо­соб­ностей от тех, кто решал посвятить себя этой сложной и бла­городной профессии. По­этому пер­вые меди­цинские обще­ства строи­лись по «клубному прин­ципу» и объе­диняли в ос­новном наиболее ав­торитетных пред­ставителей медицинской науки и практики, способ­ных благодаря сво­ему весу в струк­турах власти и популярности в об­ществе обсу­ждать и решать многие во­просы социаль­ной жизни госу­дарства. Однако уже к концу 19 века с раз­витием демокра­тии и «инду­ст­риа­лиза­цией» здравоохране­ния медицинские со­общества утратили элитар­ный характер и посте­пенно превратились в общена­циональ­ные вра­чебные ассоциа­ции, которые вскоре стали важным инсти­тутом гражданского обще­ства, объединяющим и за­щищающим корпоратив­ные инте­ресы врачеб­ного сосло­вия во взаимо­отноше­ниях меди­цин­ской отрасли, общества и го­сударства.

С развитием здравоохранения сфера деятельности ме­ди­цин­ских ассо­циаций посте­пенно расширялась и распро­стра­нилась не только на вопросы регулирования врачебной дея­тельности, но и на процессы лицензирования медицин­ской помощи, стандарти­зации и тарифика­ции услуг, кон­троля ка­че­ства обслуживания на­селения, страхования про­фессио­нальной деятельности и др.

Так же как и в сфере промышленного производства на волне за­басто­вочного дви­жения в конце XIX столетия в Ев­ропе стали созда­ваться проф­союзные организации меди­цин­ских ра­ботников. Однако они не имели веду­щей роли в обще­ственной жизни работ­ни­ков учре­ждений здра­воохранения, поскольку во многом дубли­ровали функции медицин­ских ас­социаций, имею­щих более демо­кратичную форму своей внутренней организации и бо­лее совер­шенный механизм взаи­модействия с государствен­ной властью. Ска­залось и вы­сокое положе­ние врачебного сосло­вия в обще­стве, слабо вос­приимчивое к идеалам пролетарского дви­жения тех лет.

Параллельно стали возникать медицинские палаты и меди­цин­ские со­веты, обеспе­чивающие юридическую за­щиту лиц, за­нимаю­щихся офици­альной медицинской прак­ти­кой. Но к началу XX столе­тия практически во всех стра­нах Ев­ропы произошло объ­едине­ние раз­ных общественных меди­цинских организаций (вра­чебных палат, сове­тов и дру­гих) в национальные медицин­ские ас­социации. Можно счи­тать, что к этому времени в целом сформиро­вались и те принципы распределения полномочий ме­жду врачеб­ными ассоциа­циями, СМО и органами государствен­ного управле­ния, кото­рые сегодня принято на­зывать государст­венно-общест­венной системой управления.

Важно подчеркнуть, что традиционная схема функцио­ниро­ва­ния со­временных го­сударственных и него­сударствен­ных стра­хо­вых сис­тем в об­ласти здравоохране­ния осно­выва­ется на ис­пользо­вании госу­дарственно-об­ще­ственной сис­темы управления и предпо­лагает нали­чие раз­витой врачеб­ной автономии.

В настоящее время врачебное общественное движение в Ев­ропе не ог­раничивается только национальными меди­цин­скими ас­социа­циями и отрас­левыми научно-практиче­скими общест­вами. Помимо традиционных обществ вра­чей-специа­листов су­ществуют также: По­стоянный комитет европейских врачей; Ев­ропейская фе­дерация опла­чиваемых врачей; Евро­пейский союз медицинских специалистов; По­стоянная рабо­чая группа моло­дых врачей Ев­ропы; Евро­пейский союз врачей общей практики; Европейская группа ис­следований в общевра­чебной практике; Европейская ра­бочая группа сво­бодно практи­кующих врачей; Европейские ассо­циации по об­щественному здравоохранению, по боль­ничной по­мощи, по семейной медицине и обще­врачебной прак­тике, по оценке ме­дицин­ских технологий, по медицин­ской информа­тике, по ка­честву медицинской помощи и дру­гие. Это свидетельст­вует о значитель­ной активности общественного дви­жения врачей и его роли в улучшении здоровья и развитии служб здравоохра­нения ( 2002).

Подобные организации создавались и в других миро­вых ре­гио­нах. В 1947 году по инициативе 42 медицинских ассо­циаций, в том числе 20 – из стран Европы, была учреж­дена Всемирная меди­цинская ассоциация (ВМА), которая в на­стоящее время объединяет 117 нацио­нальных медицин­ских ас­социаций. Поль­зуясь широкими возможно­стями и яв­ляясь авторитетным меж­дународным органом, ВМА раз­ра­батывает и распространяет ру­ково­дства, рекомендации и методические материалы по чрез­вы­чайно широкому кругу во­про­сов:

·  по медицинской этике и использованию чело­века в каче­стве субъекта на­учных меди­цинских исследо­ваний;

·  по правам пациентов, по уходу за ранеными и боль­ными в ходе воен­ных конфлик­тов;

·  по содержанию заключенных и применению к ним пыток;

·  по неправильному использованию лекарствен­ных препара­тов;

·  по планированию семьи;

·  по загрязнению окружающей среды и т. д.

Большое влияние на формирование принципов врачеб­ного са­мо­управ­ления, осо­бенно в государствах со сравни­тельно моло­дыми демо­кратиями (Португалия, Польша, Юж­ная Корея, Чили и др.) оказала Мадридская декла­рация ВМА 1987 г. Думаю, наи­бо­лее ак­туальными для медицин­ских со­об­ществ России и других новых не­зависимых госу­дарств остаются её пункты с 4-го по 7-й, в кото­рых декларируется прин­ципы ВМА в от­ношении врачеб­ной авто­номии, качества медицинской по­мощи, це­нам на медицинские ус­луги и от­ветст­венно­сти вра­чей перед пациен­тами:

«…4. ВМА обращается к своим членам - национальным ме­ди­цин­ским ассоциа­циям - с призывом создавать и под­держивать струк­туры врачебного самоуправления в своих странах и ак­тивно участ­вовать в их работе. Эф­фек­тивное самоуправление - залог про­фес­сиональной независимости в вопросах оказания ме­дицин­ской по­мощи.

5. Качество медицинской помощи и компетенция оказы­ваю­щего ее врача всегда должны быть в центре внимания любой струк­туры самоуправ­ления. Врачи об­ладают дос­та­точными зна­ниями для принятия решений, спо­собных по­служить на благо па­циентам, обеспечивая качественное оказание медицинской по­мощи компе­тентными врачами. Сис­тема врачебного само­управ­ле­ния должна быть от­крыта для внедрения достижений меди­цинской науки и наиболее безопасных и эффек­тивных методов лечения. Экспери­мен­таль­ные исследо­вания должны отвечать тре­бованиям безопас­ности, сформу­лированным в Хельсинк­ской Декларации ВМА и со­ответствовать положе­ниям на­ционального законо­датель­ства. Дис­кредитировавшие себя научные теории не подлежат про­верке на людях.

6. Структуры врачебного самоуправления обязаны ра­зумно отно­ситься к ценам на медицинские услуги. Высо­кое качество ме­ди­цинской помощи оправдано лишь тогда, ко­гда она доступна всем. Только квалифи­кация врача по­зволяет дать оценки, необхо­димые для решения вопросов цен. Поэтому национальные меди­цинские ассоциации обя­заны включить процедуры оп­реде­ления цен на ме­дицин­ские услуги в сферу своей деятельно­сти. Снижать стои­мость медицинских услуг следует за счет совер­шенство­вания мето­дов предостав­ления медицинской помощи, по­вышения дос­тупности госпиталь­ной и хирурги­ческой по­мощи, адекватного ис­пользова­ния технологий. Сни­жение цен на меди­цин­ские услуги не должно при­водить к огра­ничению объ­ема ме­дицинской помощи. Нельзя допус­кать и чрез­мерного использо­вания медицинских ре­сурсов с це­лью увеличения стоимости ме­дицинской по­мощи: в этом случае она также станет недоступной для многих нуж­даю­щихся в ней.

7. Поведение врача и его профессиональные действия должны подчи­няться этиче­ским нормам и положениям кодекса профессио­нальной этики, действующего в той или иной стране. Для блага па­циентов национальные меди­цинские ассоциации должны доби­ваться соблюде­ния эти­ческих норм каждым врачом. Следует адек­ватно реагиро­вать на нарушения этических норм, ви­новные в по­добных нарушениях должны нести дисципли­нар­ные на­казания с возможностью последующей реабилитации. Вынесе­ние таких на­каза­ний относится к исключитель­ной компе­тен­ции национальных медицин­ских ассоциа­ций» /конец цитаты/.

В нашей стране первые общественные объединения ме­дико-социаль­ного толка появились в начале XIX века при импе­раторе Александре I. Однако историю развития общенациональ­ных обще­ственных меди­цинских объединений обычно связы­вают с так назы­ваемым «Пирогов­ским дви­жением», получив­шим своё раз­ви­тие в конце XIX - на­чале XX века. С мо­мента установ­ления со­вет­ской вла­сти вплоть до начала 90-х годов в Рос­сии прак­тически не су­ще­ствовало общенациональной медицинской ассоциа­ции, а дея­тель­ность научно-практических обществ вра­чей-спе­циали­стов и проф­союзов медицинских работни­ков не была связана с решением стра­теги­ческих задач раз­вития отрасли и не имела отноше­ния к вопро­сам управле­ния.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ в со­друже­стве с общест­венной организацией «Россий­ская Ме­ди­цин­ская Ассоциация» ведется работа по возрож­дению сис­темы вра­чебного само­управления и по­иску приемлемых для обеих сто­рон форм пе­рераспределения ответственно­сти и полномочий. На ста­тус общена­ционального общественного медицин­ского объ­е­динения пре­тендует также «Российское Медицинское Об­ще­ство», делаю­щее активные усилия по налаживанию сотрудниче­ства с Всемир­ной Медицинской Ассо­циацией.

Необходимые условия и возможные варианты построе­ния эф­фек­тивной системы общественного врачебного само­управле­ния в Рос­сии и государ­ствах бывшего СССР

Условия формирования врачебного самоуправления в Рос­сии и стра­нах бывшего СССР во многом определяются ме­стной специ­фикой отноше­ний между медицинской от­раслью, общест­вом и го­сударством. Особенности общест­венно-поли­тического и экономи­ческого развития новых не­зависимых го­сударств (ННГ) делают не­воз­можным создание не­кой унифициро­ванной модели врачебного са­моуправления, одинаково при­годной как для стран Балтии, так и, напри­мер, для России, го­сударств Закавказского или Среднеази­ат­ского регионов.

Однако существует и много общих проблем, обуслов­лен­ных специфи­ческим на­следием советской эпохи, кото­рые ещё не раз по­требуют от нас нестандартных решений и твор­ческого подхода в ис­пользовании опыта за­падных де­мократий для их разрешения. По­этому очень важно, чтобы вра­чебные сообщества России и бывших советских респуб­лик правильно пони­мали ме­ханизмы по­строения системы вра­чебного само­управления и свое­временно осознали по­требность в ко­орди­нации усилий друг друга незави­симо от особен­ностей общест­венно-политического развития того или иного госу­дарства.

Для обоснования необходимости разработки собствен­ной страте­гии развития и по­лезности совместной работы по­зволю себе привести 12 важ­ных, на мой взгляд, аргу­мен­тов.

1. Как известно, главным условием существования демо­кра­тиче­ского госу­дарства явля­ется построение зрелого гражданского обще­ства, вся схема жизни которого осно­вы­вается на так назы­вае­мой «го­сударственно-общест­вен­ной» системе организации и управ­ле­ния. По­этому врачеб­ное самоуправ­ле­ние или, как его часто назы­вают на За­паде, «вра­чебная авто­номия», счита­ется од­ним из наибо­лее удоб­ных и эффективных способов взаимодейст­вия вла­сти и об­щества в демокра­тиче­ской стране.

Конечно, термины «зрелое» и «незрелое», «граждан­ское» или «негра­жданское», являются понятиями субъектив­ного свой­ства. Тем не менее, су­ществует ряд дос­таточно объ­ективных признаков устойчивого демократиче­ского общества, позволяю­щих отличать его от различных разновидностей по­литической диктатуры, в том числе и от скрытых форм тота­литаризма и ав­торитаризма (обычно тщательно маски­руемых под демократи­че­ское госу­дар­ство). При проведении подобных сравнений наи­бо­лее показательным диф­фе­ренци­альным при­знаком отличия ис­тинной де­мократии от её не­разви­тых или сурро­гатных форм слу­жит способ взаимодей­ствия общества и го­сударства, ис­пользуе­мый в той или иной стране. При­чем, для объективного представ­ления о реальном меха­низме такого взаимо­действия достаточно по­смотреть, по какому прин­ципу по­строена госу­дар­ственная сис­тема управ­ле­ния.

Например, в демократической стране система госу­дар­ствен­ного управления по­строена в соответствии с глав­ным принципом функцио­ниро­вания гражданского обще­ства: «Об­щество посредст­вом доступных всем его членам демократиче­ских про­цедур вы­раба­тывает законы и правила взаимо­дейст­вия своих субъектов и на этой основе форми­рует систему го­сударст­венной власти, способ­ную га­ранти­ровать гражданам исполнение зако­нода­тельства путём ис­пользования подкон­трольных обществу механизмов управ­ле­ния».

Способ построения и управления авторитарным госу­дарст­вом основы­вается на ином принципе, который можно предста­вить сле­дую­щим образом: «Власть формирует и под­держивает в стране та­кой ме­ханизм государствен­ного управ­ления, который позволяет обеспечить установленный ею по­рядок и правила взаимодействия субъектов обще­ства».

Таким образом, в демократическом государстве власть при­звана об­служивать об­щество, в авторитарном - общество вынуж­дено обслу­живать власть. Применительно к функции са­мого госу­дарства, данный постулат можно сформулировать ещё проще: «де­мократическое госу­дарство есть производная от об­щества, тотали­тарное – производная от власти».

В демократических странах уже давно стало аксиомой, что в важ­ных сферах об­щественной деятельности введение новых за­ко­нов, стан­дартов и правил обязательно должно со­провождаться ком­плексом мер, по­буж­дающих общество к со­лидарному парт­нер­ству с вла­стью при их выполнении. Идео­лог демократизма Адам Смит в своей книге «Ис­сле­дова­ние о природе и при­чинах богат­ства наро­дов» ещё в 1776 г. пи­сал: «…Главная функция госу­дар­ства – соз­дать корыстный интерес для ка­ждого гра­жда­нина и на­пра­вить его в полезную для всего обще­ства сторону».

Действительно, для правового госу­дарства было бы нело­гич­ным, на­пример, вво­дить пра­вила дорожного движения и од­новре­менно до­ходы ра­ботников дорож­ной по­ли­ции ста­вить в за­виси­мость от количе­ства оштра­фо­ванных. Ведь в этом случае личная мо­тивация инспекто­ров движения под­талкивала бы их к тому, чтобы води­тели как можно чаще нарушали Закон. То есть вступала в полное про­тиворечие с вме­ненными тем же За­коном обя­занно­стями. Этот пример наглядно де­монстрирует необходи­мость осо­бого ре­жима финансирования тех форм социального обслужива­ния, где сами ис­полнители спо­собны су­щественно влиять на струк­туру потребительского спроса.

Одними из наиболее важных факто­ров подобного партнер­ства в здра­воохранении можно считать принцип солидарной от­вет­ст­венности за­казчика и исполнителя перед па­циентом, а также при­ори­тет в судеб­ной оценке кон­фликтных ситуаций цен­ности че­ло­ве­ческой жизни над фор­мальными функ­циями чинов­ников. По­этому в демократических стра­нах органы власти очень щепе­тильно от­но­сятся к согласованию с врачебной корпо­рацией лю­бых, даже самых второстепенных вопросов. Это важный эле­мент го­су­дарст­венно-общественной системы управ­ле­ния. Ведь речь идет о солидарной от­ветственности!

Теперь, уважаемые коллеги, попробуем и мы на минуту за­быть пла­менные речи прогрессивных политиков и мыс­ленно со­пос­тавить сущест­вующую в наших, безусловно, де­мо­кратиче­ских странах, форму государст­венного управления с этими про­стыми прин­ци­пами. Думаю, сразу станет по­нятным, какой путь ещё пред­стоит пройти нам и нашим детям, чтобы сфор­мировать полноцен­ные институты граж­дан­ского общества и почему, в за­ви­симости от способа го­сударствен­ного устройства и управле­ния, успех или не­ус­пех развития национальных врачебных ассо­циаций напря­мую зависит от способа их взаимо­дейст­вия с вла­стью и об­ществом.

В первом случае только путем активного взаимодей­ст­вия с об­щест­вом наше вра­чебное сословие может полу­чить необходи­мую долю властных полномочий. Во втором - только при органи­зации по­литически мудрого и эффек­тивного взаи­модейст­вия с вла­стью мы имеем шанс нала­дить реальное взаимодейст­вие с общест­вом, а также смо­жем оказать свою долю общест­вен­ного влияния на про­цессы демо­кратизации власти и самого госу­дар­ства.

Поэтому, при разработке стратегии развития сис­темы вра­чеб­ного са­моуправления в том или ином государ­стве быв­шего СССР, мы, прежде всего, должны учитывать осо­бенно­сти сло­жившегося внутри­политиче­ского устрой­ства в обще­стве.

2. Практика реформ последнего десятилетия, к сожале­нию, убеж­дает нас (в том числе и на примере ряда ассоциа­ций в Рос­сии), что, в условиях отсут­ствия действенных ин­сти­тутов граж­данского об­щества, попытки прямого копи­рования мето­дов ра­боты врачеб­ных ассоциаций развитых стран зачас­тую могут лишь дискредити­ро­вать идею врачеб­ной авто­номии, а то и побу­дить власть к созда­нию полно­стью подкон­трольных ей марионе­точных и практически ни­кого не представляющих организаций.

Но, поскольку врачебные ассоциации не призваны вмеши­ваться в по­литическую жизнь общества и ставить своей задачей как-то влиять на сло­жившуюся систему госу­дар­ствен­ного устрой­ства, то они должны уметь от­стаивать корпора­тивные ин­тересы врачеб­ного сословия и бо­роться за права па­циентов при любой по­литической системе. А значит должны уметь про­дук­тивно взаимо­действовать с любой властью и ин­тегрироваться в лю­бую систему госу­дарственного управления. По­этому методы внедрения эле­мен­тов вра­чебного самоуправ­ления в структуру здраво­охранения го­су­дарств, переживаю­щих слож­ный пе­риод пе­рехода от тоталита­ризма к демокра­тии и начала становле­ния институтов граждан­ского общества, должны отвечать не столько тре­бованиям некой конеч­ной «иде­альной» мо­дели, сколько усло­виям этого самого «пере­ходного пе­риода».

3. Думаю, пытаться быстро внедрить в практику здраво­охране­ния России и большин­ства стран бывшего СССР хо­рошо зареко­мендо­вав­шие себя на Западе принципы общест­венного регулиро­вания медицин­ской деятельности будет до­вольно сложно и по дру­гой причине. Мы уже немного ка­са­лись во­просов историче­ской эво­лю­ции систем здра­во­охра­не­ния в мире и знаем, что на заре ка­пита­лизма практи­чески вся врачебная деятельность но­сила част­ный ха­рактер. Поэтому история развития врачебного самоуправле­ния в Евро­пейских странах шла па­раллельно эволю­ции систем здраво­охранения, главной особенно­стью которой было по­степен­ное вне­дрение и усиление роли государства в во­про­сах кон­троля и регу­ли­рова­ния профилактической, а позднее и медицинской дея­тельно­сти.

И если до конца XIX века врачи в своей профессио­наль­ной дея­тельности были прак­тически независимы от государ­ства и строили отношения с паци­ентами на основе про­стых рыночных за­конов взаи­модействия спроса и пред­ложения, то с внедрением сис­тем обязатель­ного, а позднее и государствен­ного медицин­ского стра­хования, они уже вынуж­дены были работать в усло­виях регу­ли­руемого рынка. Воз­никла потреб­ность от­стаивать свои интересы и как-то договариваться с ор­ганами государст­венного управ­ления и стра­хо­выми организа­циями о юридиче­ском разгра­ничении ответ­ственности и пол­номо­чий.

Именно потребность корпоративного ответа на уси­ли­ваю­щееся вме­шательство го­сударства стала главной объ­ек­тивной при­чиной воз­никнове­ния в Европейских странах объе­динений врачей (врачебных ассоциаций) и постепен­ного фор­мирования современ­ной государст­венно-общест­венной сис­темы управления здраво­охранением.

Но ни в Западной Европе, ни в Америке врачи нико­гда не ра­бо­тали в условиях го­сударственного здравоохра­нения и не сталки­вались с системой тотального управления врачебной дея­тельно­стью со стороны государствен­ных ор­ганов. Поэтому наши коллеги из развитых демо­кратических госу­дарств до­вольно плохо пред­став­ляют себе, как госу­дар­ственные чинов­ники без активного уча­стия врачебных ас­социаций могут при­нимать объ­ективные реше­ния, на­при­мер, по допуску к про­фессиональной врачебной дея­тельно­сти или определять сте­пень ква­лификации специалистов, заниматься стан­дартиза­цией и тари­фикацией ме­дицинских услуг, обеспечи­вать под­готовку кадров, устанавли­вать нор­ма­тивы по штатам, кой­кам, заработной плате, управлять хо­зяйст­венной дея­тельностью ле­чебных учреждений и т. д.

Таким образом, с одной стороны, наши коллеги на За­паде дей­стви­тельно имеют уникальный опыт того, как нужно при не­об­хо­димо­сти де­литься властью с государст­вом, чтобы не нанести осо­бого ущерба своим корпоратив­ным интересам и принципам врачеб­ной авто­номии. Но, с другой, они вряд ли до конца пони­мают, как можно рабо­тать и взаи­модействовать с властью, а тем более защи­щать свои инте­ресы, при отсутствии меха­низма вра­чеб­ного са­мо­управления.

Медицинские объединения России и других стран СНГ сего­дня выну­ждены стро­ить свою работу в противопо­ложном на­правлении и в бук­вальном смысле слова отвоё­вы­вать у госу­дар­ства столь привычные для вра­чей на Западе функции меди­цинских об­щест­венных объедине­ний. Причем стараться это де­лать на кон­структивной и некон­фрон­та­ци­он­ной основе. На­вер­ное самое труд­ное в решении этой задачи – убе­дить чиновников пе­рейти от пря­мого ад­министрирования врачебной деятельности к системе внеш­него кон­троля, а также доказать на прак­тике (именно на прак­тике!), насколько им са­мим выгодно (!) было бы пере­дать часть неэффек­тивных пол­номочий сис­теме врачебного само­управле­ния. И здесь вра­чам, к сожалению, приходится на­деяться лишь на соб­ствен­ную мудрость и стараться пере­нимать положи­тельный опыт друг у друга.

4. Не секрет, что формирование общественной психоло­гии, адек­ватной изменив­шимся условиям внешней среды, все­гда су­ще­ст­венно отстает по времени от базовых эконо­миче­ских и по­лити­че­ских тен­денций и процессов в обще­стве, ко­торые побуж­дают пра­вящие элиты к реформирова­нию госу­дарственных и общест­венных отношений. Осо­бенно это каса­ется заимство­ваний из более разви­тых и про­грессивных обще­ственных систем, кото­рые тре­буют ради­кальных изменений в подходах и способах принятия ре­ше­ний. Носи­тели старой об­ществен­ной и корпора­тивной куль­туры не спо­собны бы­стро ме­нять сло­жив­шиеся сте­реотипы мышления и вся их «рефор­маторская» деятельность обычно огра­ничи­вается попыт­ками как-то приспособить но­вые формы к привычному содер­жа­нию. Как здесь не вспомнить меткое замечание бывшего пре­мьер-министра России ­номыр­дина о том, что «у нас какую партию не создай, в итоге всё равно почему-то по­лу­чается КПСС!».

Эта проблема в полной мере относится и к таким во­просам, как лицен­зирование медицинской деятельности и сер­тификация спе­циалистов. А также вытекающим из этого принципам кон­троля каче­ства работы врачей, подготовки кад­ров, допуска к профессио­нальной дея­тельности, профес­сио­нальной ответствен­ности и т. д. Пытаясь пе­ренять эф­фектив­ные способы за­щиты па­циентов от не­компетентного или не­адекватного вмеша­тельства в их здоровье в процессе медицин­ской дея­тельности и делегируя эти «разреши­тель­ные функ­ции» орга­нам госу­дарственного управления, чинов­ники наших стран вряд ли в полной мере учи­ты­вали то об­стоятель­ство, что внедрение обя­зательного лицен­зиро­вания лечебных уч­реж­де­ний и сертифи­кации спе­циалистов на Западе не было свя­зано с желанием уси­лить го­сударствен­ный контроль над сис­темой здраво­охра­нения. Оно было продик­товано необ­хо­димостью за­щи­тить и застраховать субъ­екты ме­дицин­ской деятель­ности (и, пре­жде всего, пациента) от возмож­ности возникновения неправовых эконо­ми­че­ских отноше­ний.

В правовом государстве, где здоровье и жизнь чело­века вос­при­нима­ются как выс­шая ценность общества, а размеры ком­пенса­ции ущерба здоро­вью, возникшего в ре­зуль­тате вра­чебной ошибки, халат­ности или по другой при­чине определя­ются «по потребно­сти постра­давшего», а не «по возможно­стям причинив­шей ущерб сто­роны», на­личие ли­цензии или сертификата – это, прежде всего обя­затель­ство выдавшей их профессиональ­ной корпора­ции нести пол­ную юридиче­скую и финансовую ответст­венность за любые по­следствия деятельно­сти её представителя. Именно потребность иметь дееспособного «от­ветчика» в сфере предоставления медицин­ских услуг объ­ясняет стрем­ление демо­кра­тиче­ских госу­дарств к активному внедрению, если можно так выразиться, сис­темы «при­нуди­тельной корпоративной от­ветст­венности врачей» и возведе­нию вра­чебных общест­венных объе­динений в положе­ние самостоя­тельных субъектов права.

А то, что лицензирование и сертификация вскоре на За­паде стали вы­полнять роль допусков для врачей и вра­чебных коллек­ти­вов к их профес­сиональной деятельности, скорее было не це­лью, а лишь след­ствием разви­тия системы корпора­тивной ответ­ственно­сти. Просто без всту­пления во вра­чебную ассоциацию и наличия документа, удостове­ряю­щего поручи­тельство этой ор­ганизации по всем видам дея­тельно­сти спе­циа­листа, вряд ли ка­кой-нибудь врач смог бы найти страхо­вую ор­ганизацию или па­циента, желаю­щих иметь с ним дело. Поэтому одним из самых важных разделов на­шей дея­тельно­сти должна быть разъясни­тельная работа в меди­цин­ской среде и подго­товка про­екта За­кона «О врачебной дея­тельно­сти».

5. Необходимо отметить, что в советские времена (сере­дина 60-х годов и позднее) в некоторых территориях СССР в закрытом ре­жиме проводились очень интересные экспе­ри­менты по созданию систем вра­чебного самоуправ­ления. Неко­торые модели даже то­гда, в условиях жёсткого бюджетного фи­нансирования, проявили себя как доста­точно эффек­тивные и доказали на практике, что экономи­че­ские методы управле­ния можно ус­пешно применять и без обяза­тельного, как счита­лось до этого, рыночного принципа взаи­модей­ствия между производи­телем услуг и их потреби­телем. Другими сло­вами было до­казано, что при правиль­ной организа­ции внутрен­него конку­рентного взаимодейст­вия эле­ментов здра­воохранения «у бюджета тоже можно зарабаты­вать».

Тогда же впервые в отношении здравоохранения была сфор­му­лиро­вана концепция «перевернутой модели рынка», ос­нованной, пре­имущест­венно, на конкуренции уровней об­служи­вания, в значи­тельно меньшей сте­пени – производите­лей услуг, и никогда – по­требителей!

Но именно высокая эффективность и неприемлемый для идео­логии тех времён рост частнопредпринимательских настрое­ний и кон­куренции в медицинской среде послу­жили главной при­чиной того, что этот опыт так и не стал достоя­нием широкой об­щест­вен­ности. В то же время, в специаль­ной литературе есть упо­минания о том, что резуль­таты по­добных эксперимен­тов, особенно связанные с разработкой сис­тем «глобального бюдже­тирова­ния» и «ответст­венного фондо­держа­ния» оказали опреде­лённое воздейст­вие на формирова­ние систем го­сударственного медицинского страхования …в ряде ев­ропей­ских госу­дарств (!).

Тем не менее, десятилетия почти полной изоляции на­шей школы орга­низации здравоохранения от основных тен­денций раз­вития мировых систем продолжают оказы­вать воз­действие на идеологию управления и поныне. Фор­мирование врачебных сооб­ществ пока не стало стратегиче­ской задачей национальных про­грамм реформирова­ния от­расли, а возник­новение боль­шин­ства ныне действующих ассо­циаций в ос­новном свя­зано с част­ной ини­циативой от­дельных нефор­мальных лидеров и медицин­ских кол­лекти­вов. Поэтому сего­дня боль­шинство руководителей меди­цин­ских общественных объеди­нений вы­нуждены работать как без за­метной админи­стративной и ме­тодической по­мощи чи­нов­ников и ученых сверху, так и без существен­ной поли­тиче­ской поддержки врачей снизу.

Ведь рядовые врачи новых независимых государств ни­ко­гда не работали в усло­виях паритетных правовых от­ноше­ний с обще­ством и орга­нами государственной власти и, в большинстве своём, очень плохо пред­ставляют меха­низм функционирования сис­темы врачебного само­управле­ния. Они пока не видят особой потребно­сти в коллектив­ных дей­ствиях, не чувствуют корпора­тив­ной ответ­ственности за принятие на себя части власт­ных полномо­чий (обо­ротная сторона ме­дали вра­чебного самоуправ­ле­ния, о ко­то­рой пока как-то не принято говорить) и не осознают реальных преиму­ществ вра­чебной автономии.

В этих условиях привлекательный пример работы хо­рошо от­лаженной и рацио­нально сбалансированной модели государст­венно-общественного управления здравоохра­не­нием западных стран не­вольно способствует тому, что ру­ководи­тели наших вра­чебных сооб­ществ, познакомившись с «про­дви­нутыми» сосе­дями, как правило, хо­рошо пони­мают, чего они хотят, но плохо пред­ставляют себе как это можно сде­лать и как всё это должно функ­ционировать?! А рядовые врачи при попытке убедить их стать ак­тив­ными членами медицинских ассо­циаций пока не ви­дят в этом для себя ра­циональ­ной перспективы и, как следствие, прояв­ляют ужасаю­щую, по за­падным меркам, пассив­ность.

6. Отсутствие государственной стратегии и продуманной поли­тики разви­тия новой го­сударственно-общественной формы управ­ления здравоохране­нием лишает врачебные объ­единения ННГ возможно­сти выработать наибо­лее ра­циональ­ный и син­хронизиро­ван­ный с властью порядок её внедрения. Думаю, не погрешу про­тив истины, если скажу, что в странах бывшего СССР на вопрос «Что нужно в первую очередь сде­лать, чтобы вне­дрить принципы вра­чебной ав­тономии?» по­давляю­щее число врачей и их лиде­ров от­ве­тит: «Соз­дать вра­чебную ассоциа­цию». И вряд ли наберётся много рес­пон­ден­тов, кото­рые бы связали реше­ние этого вопроса с опережаю­щим обеспечением правовых и эко­номических усло­вий для реального функ­ционирования системы врачебного са­мо­управ­ления. По­этому процессы форми­рова­ния элементов врачеб­ной автоно­мии в боль­шинстве стран быв­шего СССР пока идут с явным приоритетом раз­вития струк­туры, а не функ­ции.

Например, в Российской Федерации к сегодняшнему дню ор­га­нами юстиции заре­гистрировано уже несколько сотен раз­личных меди­цинских ас­социаций и объединений. Некото­рые из них нашли какие-то формы взаимо­действия с властью и даже до­бились оп­ре­делённых «официальных» полно­мочий по «совмест­ному решению вопросов» на пра­вах совещатель­ного ор­гана. Но я не знаю при­мера, когда бы обще­ственное объединение вра­чей вы­ступало не только в качестве млад­шего партнера по совмест­ному обсужде­нию чего-то, а функцио­ниро­вало в качестве офи­циального, обя­затель­ного и са­модос­таточ­ного элемента системы управ­ления.

7. Практически во всех странах СНГ и Балтии в послед­нее деся­ти­ле­тие проводится ре­форма системы здравоохра­нения и, в ос­нов­ном, она сводится к усилиям по построе­нию модели обяза­тельного ме­дицин­ского страхования. Сама по себе эта тема тре­бует особого разговора, так как у многих есть боль­шие сомнения в том, что это был удачный выбор. Особенно для тех стран, где по-прежнему со­храня­ется монопо­лия госу­дарства на сред­ства производ­ства, а Кон­ституция декларирует прямые государствен­ные обяза­тельства по пре­доставлению населению гарантирован­ной бесплатной меди­цин­ской по­мощи.

Касаясь темы настоящего обсуждения, хочу обратить внима­ние чита­телей на то, что система ОМС не может функ­циониро­вать в реальном пра­вовом поле без на­личия меха­низма врачеб­ного само­управле­ния. Причем механизма, адап­тированного именно к системе негосударственного страхо­вания, каким является ОМС. Ме­жду тем, законода­тельство нашего го­судар­ства пока не обес­печивает реализацию принципа равно­правного распределе­ния полномочий и ответственности между субъ­ектами страхова­ния, ха­рак­тер­ного для ОМС, и не предпола­гает наличия дей­ственных ме­ханизмов вра­чебного само­управле­ния.

В результате возник своеобразный «порочный круг», при ко­то­ром ис­полнитель­ные органы государственного управления и врачеб­ные ассоциа­ции на местах (даже если им удастся догово­риться, что само по себе про­блематично) не мо­гут без нарушения зако­нода­тельства развивать полно­цен­ные структуры врачебного самоуправления. То есть официально передавать государствен­ные функции общественным организациям. А ор­ганы пред­ста­ви­тель­ной власти даже при желании (что тоже до­вольно про­блема­тично) не могут при­нять соответствующие законы, так как по­нимают, что обеспечить более эффек­тив­ное ис­полнение указан­ных функций и взять на себя в пол­ном объеме ма­териальную и юриди­ческую от­ветствен­ность общественные меди­цинские ор­ганизации пока не в состоя­нии.

Думаю, ситуация ещё более усложниться, если неко­торые го­су­дарства бывшего СССР в ближайшее время всё же пере­смотрят страте­гию реформи­рования здравоохране­ния и выберут в качестве перспек­тивной модели (чего я очень бы желал и для России) бо­лее близкую им систему государствен­ного медицин­ского страхования (ГМС). По­нятно, что в этом случае потребу­ется совсем другой спо­соб взаимодей­ствия на­шей отрасли с об­ществом и госу­дарст­вом и несколько иная форма врачебного са­моуправления. Ведь тип мо­дели ОВС зависит от базовых функ­ций государства (преимущест­венно раз­решитель­ные, контроли­рующие, регулирующие или обес­печивающие), а не наоборот.

8. Конечно, трудно выбрать правильную форму врачеб­ного са­мо­управ­ления и выра­ботать тактику её построения, ко­гда твоё соб­ст­вен­ное государ­ство так до конца и не опре­дели­лось, какую пер­спектив­ную модель здраво­охранения оно со­бирается строить. Но, на самом деле, в большинстве стран СНГ, в основном под воздей­ствием ре­формы здра­во­охране­ния России, сло­жились та­кие «пере­ходные мо­дели», к кото­рым не могут приспосо­биться уже не только врачи и их паци­енты, но, похоже, и само государ­ство.

В этих условиях очень трудно ответить на вопрос, как адап­тиро­вать идею врачеб­ной автономии к подобной орга­ни­за­ционной «мо­дели» здраво­охранения и какую сис­тему ОВС строить, если само госу­дар­ство до конца не может ра­зо­браться, кто у него в этой «страхо­вой» системе стра­ховщик, кто заказчик, а кто исполнитель?

9. Думаю, не погрешу против истины, если скажу, что здраво­охра­нение России сего­дня остро нуждается в глу­боко продуман­ном го­су­дарственно-общественном ру­ково­дстве но­вого типа и ещё и по одной причине. К началу третьего тыся­челетия не­гативные по­следствия ре­форм и общеэкономиче­ский кризис в стране при­вели к бур­ному разви­тию на государ­ственно-муни­ци­пальной базе особой, «паразитической» эко­номики. Характер­ными при­знаками такого рода «серых» эконо­мических отноше­ний стали:

·  активное развитие неформального сектора;

·  форми­рование, по сути, принудительной для насе­ле­ния и единст­венно воз­можной для выжива­ния ЛПУ схемы «доб­ро­вольного» стра­хования и «соплатежей»;

·  фактическая приватизация медицинской и фарма­цев­тиче­ской деятель­но­сти и, как след­ст­вие, нарастающие проти­воречия ме­жду эконо­миче­скими интересами медицин­ских работни­ков, фор­мальными возможно­стями системы управления и ре­аль­ными по­требностями населе­ния.

Степень государственного влияния на деятельность сис­темы здраво­охранения к концу 90-х годов в России по­низи­лась до такого уровня, что ор­ганы госуправления уже не спо­собны обеспечить даже такие осно­вопола­гающие для любого государ­ства функ­ции, как:

·  наличие вра­зумительных государственных гаран­тий граж­да­нам;

·  сохранение и поддержание (хотя бы в мини­мально приемле­мой форме) единой сис­темы диспансери­зации на­селения и профи­лак­тиче­ских меро­прия­тий;

·  недопущение массового сползания отрасли к «за­трат­ному» спо­собу фи­нансирова­ния. (Так как в этом случае производи­тели медицинских ус­луг получают экономиче­скую заинтересо­ван­ность в том, чтобы люди больше бо­лели, что подры­вает ос­но­во­пола­гающие моральные прин­ципы враче­ва­ния).

Конечно, наш народ переживал и куда более тяжелые вре­мена. Но то­гда все испы­тывали одинаковые лишения, а высокая гуманная миссия и осо­бая значимость нашей про­фес­сии станови­лись главной на­градой общества, которая вдох­новляла врачей на са­моот­вержен­ный и бескорыстный труд. Экономическая ре­форма 90-х породила довольно спе­цифиче­скую (даже по меркам «дикого Запада») сис­тему до­пусков от­дельных социаль­ных групп к ресур­сам общества. Поэтому се­годня нравственная по­требность служе­ния лю­дям с од­ной стороны, и эконо­мическая необходимость как-то прокормить семью с другой, ставят вра­чей перед нелёгким вы­бором. За кото­рым, зачас­тую есть только два вы­хода: вступить на путь бедно­сти и лишений, став «свя­тым при жизни», или пре­вра­титься в состоя­тельного и ци­ничного дельца от ме­дицины, напрочь забывшего о гума­низме и ми­ло­сердии. Причем инициатором та­кого выбора фак­тически стало само госу­дарство!