Поражение слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, опоясы­вающий герпес, энтеровирусный стоматит, вирусные бородавки, спид). Роль врача стоматолога в диагностике, организации лече­ния, профилактики

Тема: Поражение слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, опоясы­вающий герпес, энтеровирусный стоматит, вирусные бородавки, спид). Роль врача стоматолога в диагностике, организации лече­ния, профилактики.

Общее время занятий: часов.

Мотивационная характеристика темы: Ведущее место в структуре инфекционных заболеваний принадлежит вирусным инфекциям. Ряд вирусных инфекций имеют проявления на слизистой оболочке полости рта, которые нередко являются первым симптомом заболевания. Важной задачей врача-стоматолога является умение своевременно распознать болезнь, изолировать больного ребенка и таким образом ограничить распространение заболевания, вовремя назначить рациональное лечение и провести комплекс профилактических мероприятий.

Цель: научить диагностировать поражения слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей, дифференцировать их со сходными заболеваниями, выяснить роль врача-стоматолога в профилактике и лечении.

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части темы студент должен знать:

1.  Этапы диагностики вирусных поражений слизистой оболочки полости рта у детей.

2.  Этиологию и патогенез вирусных заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта.

3.  Клинические проявления поражения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях вирусной этиологии.

4.  Принципы этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения поражения слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях.




После выполнения практической части занятия студент должен уметь:

1.  Выяснить жалобы и собрать анамнез заболевания у ребенка и родителей.

2.  Провести клиническое обследование пациента.

3.  Охарактеризовать морфологические изменения слизистой оболочки полости рта, характерные для данного заболевания.

4.  Сформулировать диагноз.

5.  Составить план комплексного лечения ребенка с поражением слизистой оболочки полости рта при вирусном заболевании.

6.  Выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения ребенка с поражением слизистой оболочки полости рта при вирусном заболевании.

7.  Оформить амбулаторную историю болезни.

8.  Дать рекомендации по режиму, эпидрежиму и профилактике.

Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:

–  из микробиологии - характеристику возбудителей вирусных заболеваний;

–  фармакологии – лекарственные препараты, применяемые при лечении проявлений вирусных заболеваний в полости рта;

–  стоматологии детского возраста – возрастные особенности СОПР у детей;

–  из инфекционных болезней - этиологию, патогенез, клинику вирусных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий герпес, энтеровирусный стоматит, вирусные бородавки, СПИД).

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1.   Назовите возбудителя аденовирусной инфекции:

- вирус Эпштейна-Барра,




- бетта-гемолитический стрептококк,

- вирус ДНК-содержащий, аденовирусы,

- вирус простого герпеса.

2.   Назовите возбудителя кори:

- вирус РНК-содержащий, род рубивирусов,

- вирус РНК-содержащий, семейство парамиксовирусов,

- веретенообразная палочка и спирохета Венсана,

- гонококк Нейссера.

3.   Назовите клинические признаки характерные для инфекционного мононуклеоза:

- гепатолиенальный синдром,

- коньюктивит,

- жжение, зуд, покалывание по ходу чувствительных нервов,

- боли при движении глазных яблок.

4.   Назовите лекарственные препараты, используемые для лечения вирусных заболеваний:

- антибиотики,

- гормоны,

- общеукрепляющие,

- противовирусные,

- обезболивающие.

Контрольные вопросы по теме занятия

1.  Этиология, клиника, диагностика поражений СОПР при острых респираторных вирусных инфекциях. Роль врача-стоматолога в лечении.

2.  Этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика энтеровирусной инфекции с проявлениями на СОПР.

3.  Клиника, диагностика, лечение и профилактика поражений слизистой оболочки полости рта, вызванных вирусом ветряной оспы - зостер, V - Z.

4.  Корь: этиология, клиника, диагностика. Проявления на СОПР. Роль врача-стоматолога в лечении.

5.  Этиология, клиника, диагностика краснухи. Связь заболевания у беременных с врожденной патологией детей. Роль врача-стоматолога в лечении.

6.  Этиология, клиника, диагностика поражений СОПР при инфекционном мононуклеозе. Роль врача-стоматолога в лечении.




7.  Вирусные бородавки (папилломы) СОПР: этиология, клиника, лечение.

8.  СПИД: этиология, пути инфицирования, патогенез. Поражение СОПР при СПИДе у детей, дифференциальная диагностика, лечение. Профилактика ВИЧ-инфекций в практической работе стоматолога.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Изменения слизистой оболочки полости рта при острых респираторных вирусных инфекциях

Группа острых вирусных респираторных инфекций (ОРВИ) характеризуется полиэтиологичностью и сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и локализации поражения органов дыхания. Из этой группы заболеваний наибольшее значение в практике детского стоматолога имеют грипп, парагрипп и аденовирусная инфекция.

Грипп – острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с кратковременной выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением респираторного тракта. Возбудители гриппа – относятся к семейству РНК-содержащих ортомиксовирусов, включающих вирусы гриппов А. В, С. Вирус гриппа обладает тропностью к эпителию респираторного тракта и эндотелию сосудов.

Парагрипп – острое респираторно-вирусное заболевание, протекающее с умеренно выраженной интоксикацией и поражением респираторного тракта, преимущественно гортани. Возбудитель парагриппа относится к семейству парамиксовирусов, обладает стойкой антигенной структурой, содержат РНК. Чаще болеют дети первых 3-4 лет жизни.

Аденовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, протекающее с симптомами поражения слизистой оболочки респираторного тракта, носоглотки, глаз, кишечника, а также лимфоидной ткани. Аденовирусы содержат ДНК. Восприимчивы к аденовирусной инфекции дети всех возрастных групп, особенно первых трех лет жизни.




Клинические проявления ОРВИ в полости рта характеризуются изменениями слизистой оболочки в виде гиперемии, геморрагий, усиленного сосудистого рисунка, отечности, зернистости, налета или десквамации эпителия на языке (, 1972). Выявленные изменения слизистой оболочки полости рта не носят строго специфического характера, хотя гиперемия и усиление сосудистого рисунка наблюдаются при гриппе чаще, чем при парагриппе и аденовирусной инфекции. Зернистость слизистой оболочки полости рта чаще встречается при Аденовирусной инфекции. Характерным симптомом аденовирусной инфекции является конъюктивит. У части детей могут наблюдаться изменения слизистой оболочки полости рта по типу острых стоматитов кандидозной или герпетической этиологии, которые имеют типичную клиническую картину различной степени выраженности и отягощают течение основного заболевания. Возможно смешанное и перекрестное инфицирование при ОРВИ, герпетической и кандидозной инфекции.

Специального лечения изменения слизистой оболочки полости рта у детей при ОРВИ не требуется. Больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. При обнаружении острых стоматитов у таких больных рекомендуется назначение дополнительной этиологической, патогенической терапии в зависимости от нозологической формы стоматологического заболевания.

Энтеровирусная (Коксаки и ЕСНО) инфекция, (герпангина или коксакивирусный стоматит).

Возбудителем герпангины являются РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству энтеровирусов. Вирусы Коксаки впервые выделены в 1948 году G. Dalladorf и G. Siekles. Название получено по городу Коксаки, где были выделены вирусы от больных. Вирусы ЕСНО выделены D. Enders в 1951 году из фекалий здоровых людей. Свое название они получили по начальным буквам слов enteris cytopathogenic human orphans (дословно – кишечные цитопатогенные вирусы-сироты человека). Впервые термин «герпетическая ангина» ввел в клиническую практику Zagorsky (1920, 1924), основываясь на клинических признаках болезни: мелкие пузырьки локализуются в области мягкого неба и передних дужек. В настоящее время установлено, что возбудителем болезни не является вирус обычного герпеса, следовательно, название не соответствует сути заболевания.




Механизм передачи возбудителя – воздушно-капельный и фекально-оральный. Восприимчивость детей к вирусам высокая. Наиболее часто болеют дети до 10 лет. Для энтеровирусной инфекции характерна четкая весенне-летняя сезонность. Отмечается резкий подъем эпидемической кривой с последующим волнообразным течением. Характерны крупные эпидемические вспышки и эпидемии.

Патогенез: репликация вирусов происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. Затем вирусы гематогенным путем переносятся в разные органы и системы. В большинстве случаев отмечается поражение слизистой оболочки ротоглотки. Вирусы обладают отчетливым тропизмом к мышечной ткани и ЦНС. Заболевания, вызываемые вирусами ЕСНО и Коксаки А имеют разнообразную клиническую картину. По ведущему клиническому синдрому выделяются следующие формы болезни: серозный менингит, эпидемическая миалгия, энтеровирусная лихорадка, энтеровирусная экзантема, герпетическая ангина и др.

Герпангина встречается у детей различных возрастных групп в виде эпидемических вспышек в детских коллективах. Взрослые болеют редко. Инкубационный период 2-10 дней.

Клиническая картина: заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39-400 С, которая держится от 1 до 5 дней. Дети жалуются на головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, нарушение сна, мышечные боли (особенно в животе и боли при движении глазных яблок). Часто отмечается рвота. Характерна гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи, инъекция сосудов склер. Отмечается наклонность к запорам. С первых дней болезни на слизистой оболочке небных дужек, языка, мягком и твердом небе появляются мелкие, красные папулы диаметром 1-2 мм, быстро превращающиеся в нежные пузырьки, окруженные венчиком гиперемии. Везикулы через 1-2 дня вскрываются и образуют поверхностные эрозии, покрытые серовато-белым детритом. Располагаются они на умеренно гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Чаще слизистая оболочка полости рта имеет нормальную окраску. Высыпания могут состоять из единичных элементов, нередко сливаются, что ведет к возникновению крупных эрозивных участков. Обычно количество элементов поражения не превышает 12 – 15. У некоторых больных в течение заболевания могут подсыпать новые элементы поражения, сопровождающиеся повышением температуры тела и ухудшением общего состояния ребенка. В начале заболевания, отмечается болезненность элементов поражения, а в дальнейшем болезненность отмечается только при глотании. Регионарные лимфатические узлы увеличены, но безболезненны. Период регенерации элементов поражения очень длительный, иногда до 10-15 дней. В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или незначительно повышено, СОЭ в пределах нормы.




Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым герпетическим стоматитом, хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, скарлатиной, корь, инфекционным мононуклеозом, поражением слизистой оболочки полости рта при ОРВИ.

Лечение: Больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания, затем режим амбулаторный, щадящая диета. При гипертермии назначают жаропонижающие, при головной и мышечной болях – анальгетики. Показано назначение гипосенсибилизирующих средств в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Местную терапию в силу особенностей локализации патологических элементов в полости рта рекомендуется проводить в виде орошений жидкостями или использовать аэрозольный метод введения антисептиков, обезболивающих средств, протеолитических ферментов, противовирусных и средств, способствующих эпитализации. Показано применение гелий-неонового лазера.

Профилактика: проводится комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение инфекций, передающихся воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Срок изоляции 14 дней. Специфическая профилактика не разработана. В очаге инфекции можно применять человеческий интерферон по 5 капель 3-4 раза в день в течение 10-15 дней, противовирусные мази.

Ветряная оспа.

Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства Herpesviride, характеризующееся умеренной лихорадкой и появлением на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым. Возбудитель – вирус, содержащий ДНК, по свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса и обозначается в современной классификации как вирус ветрянной оспы – зостер, или V - Z. Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте.




Источником инфекции является больной человек, который опасен сначала заболевания и в течение 3-4 дней после появления последних пузырьков. Особенно заразен больной в период высыпания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, при этом возможно заражение на большие расстояния по вентиляционным шахтам и лестничным клеткам с этажа на этаж. От матери к плоду вирус передается трансплацентарным путем. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста (редко – в первые 2-3 месяца после рождения), однако случаи заболевания встречаются у подростков и взрослых. Ветряная оспа обычно возникает в осенне-зимний период. Повторные заболевания встречаются в 2-3% случаев.

Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Накопившись в регионарных лимфатических узлах и достигнув порогового уровня, по лимфатическим путям вирус попадает в кровь и заносится в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. В месте фиксации вируса в эпителии кожи и слизистых оболочках образуются пузырьки, наполненные серозным содержимым с высокой концентрацией вируса. Вирус ветряной оспы обладает тропностью к нервной ткани, при этом могут поражаться межпозвоночные ганглии, кора головного мозга и мозжечка.

Клиническая картина: различают инкубационный период болезни день), продромальный период (1-е сутки), период разгара болезни и высыпаний (4 – дней) и период реконвалесценции. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 370-380С и появления ветряночной сыпи. Первичный элемент сыпи – мелкое пятно - папула, которое быстро (за несколько часов), превращается в везикулу размером от 0,2 до 0,5 см в диаметре, окруженную венчиком гиперемии. Пузырьки обычно однокамерные, при проколе спадаются. К концу 1-х суток пузырьки эрозируются и переходят в корочку, которая отпадает на 1 – 3 неделе болезни. Высыпания располагаются на лице, туловище, волосистой части головы, конечностях, кроме ладоней и подошв.




Везикулярные высыпания появляются и на слизистой оболочке полости рта, конъюктиве глаз, гортани, половых органов. В полости рта пузырьковые высыпания нередко наблюдаются на гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Они очень быстро вскрываются и превращаются в поверхностные четкие, округлой формы, болезненные эрозии, покрытые фибринозным налетом. На красной кайме губ образуются корки. Пузырьки в полости рта появляются одновременно с высыпаниями на коже. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни элементы поражения появляются повторно в течение 2 – 5 дней. Вследствие этого на коже и слизистой оболочке видны элементы в разной стадии развития – ложный полиморфизм (пятнышки, папулы, везикулы, корочки). Каждое новое высыпание сопровождается новым подъемом температуры тела. При отпадении корочек, как правило, следов на коже не остается, но редкие, более крупные и инфицированные элементы сыпи (везикулы на коже или эрозии на слизистой оболочке полости рта) могут оставлять после себя рубчики в виде депигментированных или пигментированных истонченных участков кожи или слизистой оболочки. У детей с проявлениями болезни по типу острого стоматита отмечается регионарный лимфаденит, пальпация лимфоузлов болезненна.

Дифференциальную диагностику ветряной оспы проводят с генерализованной герпетической инфекцией, скарлатиной, пиодермией, токсикодермией, контагиозным моллюском, аллергической сыпью.

Лечение: больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Общее лечение проводит инфекционист. Назначают постельный режим в течение 6-7 дней, молочно-растительную диету, обильное питье. В период выздоровления назначаются поливитамины и общеукрепляющие средства. Специфическое лечение (противовирусные препараты и антибактериальная терапия) показано при тяжелых формах заболевания и проводится в стационаре.




При местном лечении рекомендуется обрабатывать элементы сыпи на коже 2 раза в день спиртовыми растворами анилиновых красителей – метиленовым синим, бриллиантовым зеленым, раствором Кастеллани. Местное лечение в полости рта должно быть направлено на предупреждение вторичной инфекции или ее устранение. Следует проводить антисептическую обработку полости рта, в начале заболевания целесообразно применение противовирусных мазей. В период угасания заболевания применяют средства, способствующие эпитализации слизистой оболочки полости рта. Необходимо проводить мероприятия по гигиене полости рта.

Опоясывающий герпес

Своеобразная форма болезни, вызываемая вирусом ветряной оспы – зостер, характеризующаяся появлением сгруппированных везикулярных высыпаний по ходу отдельных чувствительных нервов. По современным понятиям ветряную оспу следует рассматривать как острую гематогенную инфекцию у лиц, не имеющих иммунитета. Опоясывающий герпес возникает при неврогенном распространении вируса у детей с наличием гуморального иммунитета в результате активации вируса, персистирующего в организме в виде латентной инфекции. При резком ослаблении местного и общего иммунитета инфекция проявляется в виде локального процесса, связанного с зоной иннервации пораженных сенсорных ганглиев. Заболевание возникает у детей старшего возраста, в прошлом перенесших ветряную оспу. Дети в возрасте до 10 лет болеют очень редко.

Клиническая картина: заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39,50С, появления чувства жжения, зуда, покалывания и болей по ходу пораженных чувствительных нервов. Затем присоединяется головная боль, чувство разбитости и интенсивные боли в месте предстоящих высыпаний. В полости рта на умеренно гиперемированной слизистой оболочке по ходу сосудисто-нервных пучков появляются группы тесно расположенных пузырьков величиной 0,3-0,5 см, наполненных прозрачным содержимым. На слизистой оболочке полости рта пузырьки могут возникать в области иннервации II и III ветвями тройничного нерва. Тяжелым осложнением является возникновение инфекции в области I ветви тройничного нерва, при этом может поражаться роговица глаза. Начальные патологические элементы очень быстро превращаются в эрозивные поверхности, которые могут сливаться с образованием вытянутых в длину довольно больших участков повреждения эпителия в области спинки языка, твердого неба, щек. Процесс практически всегда односторонний.




Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, корью, травматическим повреждением СОПР.

Лечение: комплексное, включающее в себя общее и местное применение препаратов. Необходимо применение гипосенсибилизирующих и обезболивающих средств внутрь в соответствующих возрастных дозировках. Местное лечение заключается в применении обезболивающих препаратов, в период угасания болезни применение средств, способствующих эпитализации.

Профилактика: больных ветряной оспой и опоясывающим герпесом изолируют дома до 5-го дня с момента последних высыпаний. Детей ясельного возраста, бывших в контакте с больным ветряной оспой и опоясывающим герпесом и не болевших ранее, изолируют с 11-го по 21-й день с момента контакта. Если в контакт попали ослабленные дети можно ввести иммуноглобулин в дозе 3-6мл.

Корь.

Острое инфекционное заболевание, характеризующееся повышением температуры тела, наличием интоксикации, катара верхних дыхательных путей, слизистых оболочек глаз, а также высыпаний пятнисто-папулезной сыпи.

Возбудитель кори – вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов, РНК-содержащий. Вирус кори очень летуч, нестоек и быстро погибает во внешней среде. Заболеваемость корью наблюдается круглый год, но максимальный подъем приходится на осеннее-зимний и весенний периоды. Источником инфекции является только больной человек. Болеют преимущественно дети старше 1 года и взрослые. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Наиболее заразен больной в катаральный период и в первый день появления сыпи. Больные митигированной корью (стертой формой) также заразны. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. При кашле, чихании вирус кори выделяется во внешнюю среду и током воздуха в закрытых помещениях может распространяться на значительные расстояния – в соседние комнаты и даже лестничные клетки в другие квартиры.




Патогенез. Входными воротами для вируса кори являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюктивы. Первичная репродукция происходит в подслизистом слое и регионарных лимфатических узлах, а по достижении вирусом порогового уровня развивается вирусемия с максимальной концентрацией к первому дню высыпаний. Вирус кори обладает тропизмом к центральной нервной системе, дыхательной системе и пищеварительному тракту. Кроме того, поражается ретикулоэндотелиальная система, в результате чего наблюдается выраженное снижение общего и местного иммунитета. Под влиянием вируса кори отмечается резкое снижение содержания витаминов С и А.

Клиника. Инкубационный период при кори составляет 8-12 дней. В течении болезни различают периоды: катаральный, высыпаний и пигментации. Заболевание начинается с подъема температуры тела до 38,5С, сухого, лающего кашля, ринита (обильные выделения, сначала слизистые, затем слизисто-гнойные), конъюктивита. Отмечается светобоязнь, гиперемия конъюктивы, отечность век, склерит. Общее состояние значительно нарушается. Слизистая оболочка рта гиперемирована, тусклая, рыхлая, шероховатая. За 1-3 дня до кожных высыпаний появляется патогомоничный для кори симптом. На мягком и твердом небе появляется энантема в виде мелких розовато-красных пятен. Затем на слизистой оболочке щек у коренных зубов иногда губ и десен появляются серовато-беловатые точки величиной с песчинку, окруженные красным венчиком. В литературе этот симптом известен как пятна Коплика-Филатова-Бельского, которые держатся 2-3 дня и с появлением сыпи на коже исчезают. Они образуются вследствие дегенерации и частичного некроза поверхностных слоев эпителия воспаленной слизистой оболочки полости рта. Эти пятна представляют собой возвышающееся над поверхностью эпителия беловато-желтые участки, размеры которых обычно не превышают величину булавочной головки. Эти элементы не снимаются и не сливаются. (1971) описывает их как «брызги извести». По мере увядания они приобретают красноватый цвет. На 4-5 день болезни появляется розоватая пятнисто-папулезная сыпь на лице, за ушами и на шее, на 6 день она полностью покрывает верхнюю часть тела и затем распространяется на руки и ноги. Сыпь при кори имеет тенденцию к слиянию, равномерно покрывает сгибательные и разгибательные поверхности конечностей, располагается на неизмененном фоне кожи, иногда принимает геморрагический характер. Пигментация сыпи начинается с 7-8 дня заболевания, пигментированные пятна держатся 1 – 1,5 недели; в этот период может наблюдаться мелкое отрубевидное шелушение кожи.




Стертая форма кори выявляется у детей, получавших иммуноглобулин в начале инкубационного периода. В этом случае у ребенка температура нормальная или субфебрильная, пятна Коплика-Филатова-Бельского часто отсутствуют, сыпь бледная, мелкая, нарушается этапность появления сыпи, катаральные явления выражены слабо.

Так при кори, особенно в продромальном периоде резко снижается сопротивляемость к другим инфекциям, то в результате этого возможно развитие осложнений в любом периоде заболевания корью. Они, как правило, связаны с присоединением вторичной инфекции. Наиболее часто встречаются: отиты, стоматиты (острый герпетический стоматит или может наступить обострение хронической герпетической инфекции: проявление рецидивов хронического герпетического стоматита или опоясывающего герпеса у детей старше 7 – 10 лет), ларингиты, трахеобронхиты, пневмонии, реже – колиты и энтероколиты.

Дифференциальная диагностика в продромальном периоде проводится с ОРВИ, гриппом, инфекционным мононуклеозом, в период высыпаний – с краснухой, острым герпетическим стоматитом, скарлатиной, кандидозом, аллергической сыпью, синдромами Лайела и Стивенса-Джонсона.

Лечение. Основное внимание в комплексе лечебных мероприятий должно быть направлено на создание хороших санитарно-гигиенических условий (соблюдение санэпидрежима). Больного ребенка необходимо своевременно изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Необходим пастельный режим в течение 8-10 дней от начала болезни. Назначается молочно-растительная щадящая диета, обильное питье. Общее специфическое лечение не проводится.




При местном лечении следует особое внимание обратить на тщательную гигиену полости рта, проведение полосканий полости рта антисептиками, в случае жжения или болезненности целесообразно применение обезболивающих средств, аппликация на слизистую оболочку полости рта противовирусных мазей, а затем средств, способствующих эпитализации.

Краснуха.

Острое инфекционное заболевание, характеризующееся кореподобными высыпаниями, слабовыраженными общими нарушениями и увеличением лимфатических узлов в затылочной, околоушной и задней шейной областях.

Вирус относится к роду рубивирусов, РНК-содержащий, обладает тератогенным действием, вследствие чего вызывает различные аномалии развития плода у беременных. Для краснухи характерна сезонность (холодное время года), протекает в виде эпидемических вспышек.

Заболевают дети в возрасте от 1 до 7 лет (дети до 6 месяцев болеют очень редко). Источником инфекции является больной человек, который опасен не только в период выраженных клинических проявлений, но и в инкубационном периоде, и в периоде реконвалесценции. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Выделение вируса из носоглотки начинается за 7-10 дней до начала высыпаний и продолжается в течение 2-3 недель от момента появления сыпи. У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться в течение 1,5 – 2 лет после рождения. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.

Патогенез. Вирус краснухи, проникая через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, первично размножается в регионарных лимфатических узлах (затылочных и заднешейных). Достигнув порогового количества, возбудитель попадает в кровь и разносится ее током по организму. Через 2 недели появляется сыпь. Через неделю после появления сыпи исчезает из крови, появляются вируснейтрализующие антитела. Вирус обладает тропностью к эндотелию сосудов, эпителиальной, нервной и эмбриональной ткани. Во время беременности от зараженной матери вирус передается через плаценту к плоду и вызывает различные аномалии его развития в зависимости от сроков беременности в момент заражения.




Клиническая картина. Инкубационный период составляет 11 – 24 дня. Уже за неделю до высыпаний появляется лимфаденит шейных и затылочных лимфатических узлов, что является характерным симптомом при краснухе. Больной предъявляет жалобы на болезненность в области увеличенных (1-2см в диаметре) лимфатических узлов плотноэластической консистенции, умеренно болезненных при пальпации, не спаянных друг с другом.

Характерным проявлением краснухи является экзантема, чаще всего появляющаяся в 1 или 2 день болезни, реже – на 3 или 4. Сыпь сначала возникает на лице и в течение дня распространяется на туловище и конечности. Она ярче выражена на лице, в области носогубного треугольника, на разгибательных поверхностях конечностей, спине, пояснице, ягодицах. Основным элементом сыпи является пятно 3-7 мм в диаметре, розовое, не возвышающееся над поверхностью кожи, исчезающее при надавливании. По внешнему виду сыпь может быть мелкопятнистой или крупнопятнистой. Элементы сыпи держатся 1-4 дня, исчезая без пигментации и шелушения.

Характерным признаком при данном заболевании является появление в полости рта диффузного катарального стоматита, сопровождающегося лимфаденитом подчелюстных лимфатических узлов, за сутки до кожных высыпаний. Кроме того, при краснухе на СОПР появляется энантема (мелкие с булавочную головку бледно-розовые пятнышки, появляющиеся на слизистых оболочках мягкого неба и щек), которая сопровождается отеком, гиперемией зева и задней стенки глотки, увеличение лимфатических узлов и гингивитом. Симптома Коплика-Филатова-Бельского не бывает.




На языке наблюдается десквамация эпителия. Через 2-4 дня язык полностью очищается от налета и становится «лакированным», болезненным, нитевидные сосочки сглажены. Губы отечны, имеют ярко красную окраску, на 4-5 сутки могут появиться эрозии и трещины.

Общее состояние страдает незначительно, температура тела, как правило, субфебрильная. Отмечается вялость, недомогание, головная боль. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей в виде незначительного насморка, кашля, конъюктивита, появляющиеся вместе с высыпаниями. Более тяжелые формы краснухи с выраженной интоксикацией и катаральным синдромом наблюдается при сочетании с другими инфекционными заболеваниями – гриппом, ОРВИ, ангиной.

У детей первого года жизни приобретенная краснуха встречается редко. При врожденной краснухе, возникшей в результате инфицирования плода вирусом, у ребенка после рождения выявляются множественные изменения (поражения глаз, органов слуха, сердца, нарушения центральной нервной системы, задержка психомоторного развития, поражение системы кроветворения, изменения костной системы; возможно появление триады Грегга – полная глухота, слепота и врожденный порок сердца).

Дифференциальную диагностику краснухи следует проводить с корью, герпангиной, псевдотуберкулезом, скарлатиной, аллергической сыпью.

Лечение. Больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Рекомендуется постельный режим в период высыпаний, даже при отсутствии повышенной температуре тела, молочно-растительная диета, прием поливитаминов. Местное лечение должно включать гигиену полости рта, применение на СОПР обезболивающих, антисептических, противовирусных и средств, ускоряющих эпитализации.




Инфекционный мононуклеоз

(болезнь Филатова-Пфейффера)

Острое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным инфекционным процессом с поражением органов ретикулоэндотелиальной системы, клинически протекающее с ангиной, полилимфаденитом, гепатолиенальным синдромом и наличием типичных мононуклеаров в крови на фоне общей интоксикации организма.

Возбудитель заболевания – вирус Эпштейна-Барра, ДНК-содержащий, относится к семейству герпетиформных вирусов. Отличается тем, что вызывает не цитолиз, а размножение пораженных клеток - В-лимфоцитов. Вирус способен к длительной персистенции в них. Вирус относительно устойчив во внешней среде.

Источником инфекции является как больной человек, так и здоровый вирусоноситель. Механизм передачи – воздушно-капельный и контактный, возможны пищевой и водный. Инфекционным мононуклеозом болеют люди любого возраста, но преимущественно дети, подростки и молодые люди (преимущественно от 1 года до 30 лет). Заболевание регистрируется круглый год, однако, наиболее число приходится на весенние и осенние месяцы. После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей и вызывает поражение небных и носоглоточных миндалин, в которых происходит массивная репликация возбудителя. Затем лимфогенным и гематогенным путем вирус проникает в лимфатические узлы, печень и селезенку, вызывая гиперпластические процессы в этих органах. Вирусные частицы содержатся и продуцируются в В-лимфоцитах. Инфекционно-аллергический компонент способствует развитию резко выраженного отека носоглотки, появлению различных высыпаний, волнообразному течению патологического процесса. Появлению ангины содействует бактериальная флора, активизирующаяся в результате повреждающего действия вируса на ткани.




Клиническая картина. Длительность инкубационного периода может варьировать от 5 до 21 дня и до 1-2 месяцев. Собственно заболевание продолжается 3 – 4 недели, тяжелые формы протекают более длительно. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-400С, интоксикации, тонзиллита (появление налета на миндалинах), затруднения носового дыхания, увеличения шейных лимфатических узлов. К концу первой недели пальпируются увеличенные печень и селезенка. Иногда появляется желтушность склер и кожи, а также высыпания на коже различного характера. В ряде случаев заболевание начинается постепенно. В течение 2-5 дней ребенка беспокоит субфебрильная температура, небольшие катаральные явления. Характерен внешний вид больного: лицо пастозное, из-за заложенности носа (в связи с гипертрофией носоглоточной миндалины) дыхание затруднено и ребенок дышит открытым ртом, отделяемое из носа отсутствует. Шейные и особенно заднешейные лимфатические узлы заметно увеличены и могут создавать впечатление отека шеи; они плотные на ощупь, не спаяны между собой, малоболезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Иногда вокруг увеличенных лимфоузлов на шее появляется отечность клетчатки. Нагноения лимфатических узлов не бывает. Незначительно увеличиваются в размере и другие группы лимфоузлов. Полиадения – важный симптом инфекционного мононуклеоза.

При осмотре зева миндалины гипертрофированы, отечны, соприкасаются между собой. Часто на миндалинах (небных и носоглоточных) появляется крошковатый желто-серый налет, иногда в виде сплошной пленки, не выходящей за их пределы, который легко снимается, после снятия кровоточивости не отмечается. Налет на миндалинах может появляться в первые дни болезни или спустя 3-4 дня. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, на поверхности СОПР имеются эрозии, афты, геморрагии. Язык обложен.




В крови наблюдается лейкоцитоз, лимфо - и моноцитоз повышение СОЭ. Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза со стороны крови является наличие типичных мононуклеаров.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ОРВИ, ангиной, дифтерией зева, корью, краснухой, эпидемиологическим паротитом, лимфаденитом, лимфогрануломатозом, ВИЧ-инфекцией, лейкозом.

Лечение. Больного ребенка необходимо изолировать с целью ограничения распространения инфекции. Симптоматическая терапия заключается в назначении жаропонижающих средств. Местная терапия должна включать тщательную гигиену полости рта, применение обезболивающих, антисептических, противовирусных и средств, способствующих эпитализации СОПР.

СПИД

ВИЧ-инфекция – инфекционный процесс в организме человека, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне вирусных, бактериальных и грибковых оппортунистических инфекций, новообразований, приводящих инфицированных ВИЧ к летальному исходу. СПИД – терминальная фаза ВИЧ-инфекции.

Особенностью ВИЧ-инфекции у детей является развитие процесса на фоне «незрелого» иммунного статуса, формирование которого может нарушаться заболеванием матери, лекарственным или токсическим воздействием в перинатальном периоде.

Известны два типа вируса, вызывающих у человека иммунодефицит – ВИЧ-I и ВИЧ-II. Источником инфекции является инфицированный человек в любой стадии инфекции. Наибольшие концентрации вируса содержатся в крови, сперме, секретах женских половых органов, спинномозговой жидкости. Далее по убывающей степени концентрации содержатся в околоплодных водах, женском молоке, слюне, поте, слезах, моче. Источники заражения ВИЧ-инфекции различны и, в соответствии с ними, можно выделить две эпидемические группы:




1. Дети, родившиеся от инфицированных ВИЧ-матерей (больных и вирусоносителей);

2. Дети, инфицированные при парентеральных вмешательствах, (различные инъекции, гемотрансфузии, медицинские манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых).

Прогрессирующая иммунная недостаточность является основным фактором в патогезе ВИЧ-инфекции. Установлено, что ВИЧ первично поражает хелперную субпопуляцию лимфоцитов – Т4 клетки, имеющие на своей поверхности особые реценторы (СД-4). Размножение вируса в этих клетках приводит к их гибели, причем разрушаются сентиции Т4 лимфоцитов, содержащие клетки непосредственно не пораженные вирусом. Наряду с Т4 лимфоцитами страдают моноциты и макрофаги, также имеющие СД-4. Внедрение ВИЧ в организме сопровождается функциональной активностью В-лимфоцитов, сопровождающейся повышением плазменного уровня иммуноглобулинов А, М, с последующим угнетением иммунного ответа. Это приводит к резкому снижению резистентности организма к условно-патогенной флоре, а также и некоторым вирусам, простейшим, микоплазмам, микобактериям, грибам, гельминтам и другим с развитием так называемых оппортунистических инфекций.

Клинические особенности ВИЧ-инфекции у детей.

Наиболее характерным признаком ВИЧ-инфекции у детей в период новорожденности является задержка роста, микроцефалия, выступающая лобная часть, напоминающая форму коробки, уплощение носа, умеренно выраженное косоглазие, удлинение глазных щелей, голубые склеры, значительно укорочение носа.

У детей раннего возраста наиболее характерными симптомами являются: дистрофия, рецидивирующий стоматит, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, тяжелые нередко рецидивирующие бактериальные инфекции.




У детей более старшего возраста преобладает стойкое снижение аппетита, длительная диарея, продолжительные лихорадочные состояния с ознобом, потеря массы тела до 10% и более, постоянный кашель, лимфаденопатия, поражение кожи. Саркома Капиши и лимфомы у детей встречаются редко.

Клинические признаки собственно ВИЧ у детей.

1.  Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

2.  Персистирующая гепатомегалия.

3.  Персистирующая спленомегалия.

4.  Персистирующая диарея.

5.  Лихорадка.

6.  Персистирующее увеличение слюнных желез.

7.  Тромбоцитопения.

8.  Отставание в психомоторном развитии.

9.  Дефицит массы % и более).

Дальнейшее воздействие ВИЧ-инфекции на иммунную систему, снижение реактивности организма приводит к развитию оппортунистических инфекций и обуславливает переход в следующую стадию болезни – стадию вторичных заболеваний (СПИД-ассоциированный комплекс).

Наиболее часто из оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей встречаются следующие:

1. Вызывающиеся вирусами (вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус).

2. Вызывающие грибами (грибы рода Candida, дрожжеподобный гриб и др.).

3. Вызывающиеся простейшими.

4. Вызывающиеся гельминтами.

5. Бактериальные инфекции.

6. Туберкулез – нелегочный.

7. Саркома Капоши – опухоль, исходящая из лимфатических сосудов.

Лабораторная диагностика. Исследование на ВИЧ-инфекцию проводится путем определения в сыворотке крои специфических антител с использованием методов иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблота.

Лечение. Терапия детей с ВИЧ-инфекцией должна быть комплексной и строго индивидуальной. Основными направлениями комплексной терапии являются:

1)  этиотропная терапия (применение анти ВИЧ-препаратов);

2)  предупреждение и лечение ВИЧ-оппортунистических инфекций;

3)  предупреждение и лечение бактериальных инфекций;

4)  синдромальная патогенетическая терапия.

Этиотропная терапия. Одним из первых эффективных препаратов для этиотропной терапии ВИЧ-инфекции стал азидотимидин (АЗТ), который увеличивает среднее время выживания больных с последней стадией СПИДа примерно на год. Применяется перорально детям из расчета 0,01 г/кг в 3-4 приема. АЗТ назначается по непрерывной схеме или курсами продолжительностью в 3 месяца. Однако он в значительной степени токсичен и вызывает поражение костного мозга. В настоящее время применяют другие аналоги нуклеотидов самостоятельно или в различных комбинациях друг с другом. Другое направление поиска эффективных средств лечения СПИДа занимается разработкой антивирусных препаратов – веществ, ингибирующих протеазу ВИЧ, за счет чего подавляется процесс созревания вирусных белков, формируются неполноценные, неинфекционные вирусные частицы. Эти препараты также находятся в стадии клинических испытаний. Наиболее эффективными из них являются Ritonavir, ABT-378 (в 10 раз сильнее, чем Ritonavir), Saquinavir, Indinavir. Эффективно комплексное использование этих препаратов.

Кроме того, разрабатываются методы симптоматической и патогенетической терапии. Одна из перспективных разработок – препарат из растворимых молекул СД4, способных связываться с ВИЧ и препятствовать его адсорбции на мембранах специфических клеток.

Меры предосторожности в учреждениях стоматологического профиля:

1. Руки стоматолога должны быть защищены перчатками от контакта со слизистой оболочкой полости рта. При проведении манипуляций, связанных с разбрызгиванием крови и слюны, обязательно используются средства для защиты лица медработника: защитные очки, маски или защитные экраны, закрывающие все лицо. Для уменьшения разбрызгивания врач должен правильно усаживать пациента в кресле.

2. Не рекомендуется использовать турбинную бормашину в целях уменьшения образования аэрозолей.

3. Стоматологический инструмент подвергается обеззараживанию после каждого пациента. Наконечники бормашины, пустеры (воздушный и водный), ультразвуковой инструмент для удаления камня, безигольные шприцы после каждого пациента обрабатываются 700 спиртом и в конце смены подвергаются обработке 3% раствором хлорамина в течение 60 минут. Корневые иглы, каналонаполнители, пульпэкстракторы используются один раз.

4. Инструмент предварительно замачивают в растворе гипохлорида натрия, затем подвергают холодной обработке глютаральдегидом или стерилизуют автоклавированием с окисью этилена (при температуре 560С вирус инактивируется в течение 30 минут).

5. Перед подачей слепков в лабораторию их помещают на 15 минут в раствор глютаральдегида или гипохлорида натрия. Обеззараживанию перед утилизацией также подвергаются удаленные зубы, коронки.

Если во время приема пациента произошел контакт открытых частей врача с кровью или другими биологическими жидкостями без видимых повреждений кожных покровов, пострадавший немедленно обрабатывает кожу дезраствором или 700 спиртом, или 0,05% раствором марганцевокислого калия, 1% раствором борной кислоты, моет с мылом и повторно обрабатывает спиртом.

В случае попадания инфицированного материала на слизистые оболочки их обрабатывают 0,05% раствором марганцевакислого калия, глаза промывают 1% раствором борной кислоты или струей воды, в глаза вводят несколько капель 1% азатнокислого серебра, в нос 1% раствора проторгола, рот и горло дополнительно прополаскивают 700 спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия, 1% раствором борной кислоты.

Если контакт с кровью или другими биологическими жидкостями произощел с нарушением целостности кожных покровов (например в результате укола или пореза), пострадавший должен немедленно выдавить кровь из раны и, погрузив руки в дезраствор, сныть перчатки рабочей поверхностью внутрь, затем обработать рану любым дезинфектантом (700 спиртом, настойкой йода, 3% раствором хлорамина, 3% раствором перикиси водорода), вымыть руки с мылом, повторно обработать 700 спиртом. Затем рану заклеить пластырем, надеть напальчник и новые перчатки.

Задание для самостоятельной работы студентов

Для самостоятельного усвоения темы занятия рекомендуется изучить материал, изложенный на лекции и в методических рекомендациях для уточнения основных моментов, на которые следует обратить внимание в ходе подготовки теоретического материала, выяснить вопросы, на которые необходимо ответить после изучения темы.

На практическом занятии студент должен принять 1 тематического пациента: собрать жалобы и анамнез у ребенка и родителей; провести внешний осмотр; осмотреть полость рта, оценить состояние слизистой оболочки полости рта; поставить предположительный диагноз; для уточнения диагноза провести дополнительные исследования; направить ребенка при необходимости к соответствующему специалисту-педиатру; провести мотивацию и обучение гигиене полости рта ребенка и родителей; дать рекомендации по питанию, определить роль врача-стоматолога в лечении ребенка; составить (при необходимости) план лечения; провести необходимое лечение (местно: обработать полость рта больного в зависимости от стадии заболевания обезболивающими, антисептиками, ферментами, противовирусными или эпителизирующими препаратами, общее - при необходимости); по показаниям выписать листок временной нетрудоспособности; заполнить амбулаторную историю болезни.

Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения и выяснения неясных моментов предлагается решить ситуационные задачи:

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38оС, головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, сон, боль в животе, боли при движении глазных ямок. У ребенка со слов матери несколько раз была рвота, отмечается склонность к запорам.

Объективно: сосуды склер инъецированы. Подчелюстные лимфоузлы размером 0,5 см, подвижные безболезненные. На умеренно гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, мягком небе 4 эрозии размером 1-2 мм. Болезненные, покрытые беловато-серым детритом. Слизистая оболочка полости рта в других отделах не изменена.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику. Составьте план лечения ребенка.

Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на повышение температуры тела 38оС, слезотечение, насморк, кашель, головную боль, слабость, потливость. Педиатр обратила внимание на покраснение во рту и посоветовало вызвать стоматолога.

Объективно: слизистая оболочка полости рта гиперемирована, ярко выражен сосудистый рисунок, обращают на себя внимание мелкие, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке неба.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику. Определите участие врача-стоматолога в лечении ребенка.

Задача 3. Ребенку 3 года. Мама жалуется на вялость, слабость, повышение температуры тела 38оС, нарушение сна, боли в горле, насморк, диспептические расстройства. Вызвали педиатра, который назначил консультацию стоматолога.

Объективно: резко выражен конъюнктивит. Увеличены поднижнечелюстные, шейные и затылочные лимфоузлы. В полости рта слизистая оболочка зернистая, гиперемированная, имеются явления десквамативного глоссита.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику. Определите участие врача-стоматолога в лечении ребенка.

Задача 4. Ребенку 11 лет. Со слов мальчика заболевание началось остро с подъема температуры тела до 39оС, появление чувство жжения, зуда, покалывания и болей в области твердого неба. Затем появилось чувство разбитости, головная боль, боль при приеме пищи, нарушение сна.

Объективно: в полости рта на умеренно гиперемированной слизистой оболочки твердого неба справа имеются эрозивные поверхности в виде вытянутых в длину (цепочки) участках поражения, покрытых беловато-серым налетом, резко болезненных, особенно при дотрагивании.

Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план лечения ребенка.

Задача 5. Ребенку 3 года. Заболел вчера. Со слов матери заболевание началось остро с повышения температуры тела до 37-38оС и появления сыпи на теле, которая быстро превратилась в пузырьки. Вызвали педиатра, который назначил общее лечение и консультацию стоматолога.

Объективно: на коже лица, туловища, волосистой части головы, конечностях, кроме ладоней и подошв многочисленные пузырьки, размеров 2-5 мм, обработанные бриллиантовым зеленым. Отмечается конъюнктивит. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены до 10 мм, подвижные, малоболезненные. В полости рта на гиперемированной слизистой оболочке щек, неба, одиночные эрозии размером 2-5 мм, некоторые с остатками оболочки пузырьков. На красной кайме верхней губы корочки.

Сформулируйте диагноз. Проведение дифференциальную диагностику. Определите участие стоматолога в лечении ребенка.

Задача 6. Ребенку 10 лет. Жалобы на повышение температуры тела в течение 4 дней до 38-39оС, боли в горле, слабость, тошноту, насморк. Лечится у педиатра. Мать обратилась к стоматологу, так как заметила обложенный язык и неприятный запах изо рта.

Объективно: выраженный лимфаденит подчелюстных, шейных, особенно затылочных лимфатических узлов, а так же подмышечных, которые малоболезненны при пальпации, не спаяны между собой. Печень и селезенка увеличены. В полости рта слизистая оболочка гиперемирована, небные миндалины и язычок увеличены и отечны. Миндалины покрыты крошковатым желто-серым налетом, который легко снимается, после снятия - кровоточивости не отмечается. Язык обложен. Неприятный запах изо рта.

Выскажите предположение о диагнозе. Нужны ли дополнительные методы исследования? Проведите дифференциальную диагностику. Определите тактику лечения и участия в нем стоматолога.

Литература:

Основная

1.   Лекционный материал.

2.   Мельниченко слизистой оболочки полости рта при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции и герпесе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 19с.

3.   , , Мельниченко пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. - М.: Медицина, 1993. - Стр. 104-155.

4.   Мельниченко слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях у детей: Учебно-методические разработки для студентов 5 курса стоматологического факультета.- Минск, 1993.-21 с.

Дополнительная

1.   Колесов детского возраста. - М.: Медицина, 1991. - С. 253-267.

2.   Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ у детей / Под ред. .- Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2004- с.193-204, 208-234.

3.   Инфекционные болезни у детей: Учебное пособие / Под ред. . М.: информационное агенство», 2002.- с. 266-287, 305-323, 3, 410-429.

4.   , Летинигнова -инфекция у детей (рекомендации для врачей). - Минск, 199с.

5.   Инструкция по профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией и предупреждению профессионального заражения медицинских работников// Приложение к приказу МЗ РБ № 000 А от 01.01.2001.

6.   Курякина стоматология детского возраста.-М.:Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001.-с.,

7.   Стоматология детского возраста (Руководство для врачей)/, , В.В. Рогинский и др.; Под ред. Т.Ф. Виноградовой.-М.:Медицина,1987.С.346-354.

8.   Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Ральфа Е. Мак - Дональда, Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агентство, 2003.- с.583-587.



Подпишитесь на рассылку:


Голивудская улыбка
или что нужно знать о зубах

Болезни

Герпес

Грипп

Заболевания

Инфекции

Корь

Проекты по теме:

Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.