Холестаз при хронических диффузных заболеваниях печени: патогенез, дифференциальный диагноз, прогностическое значение, лечебная тактика (стр. 2 )

Концентрацию желчных кислот в сыворотке крови у больных I группы (исходно и через 24 недели терапии УДХК) и контрольной группы определяли энзиматическим колорометрическим методом с использованием коммерческих тест-наборов «Bile Acids» фирмы RANDOX Laboratories Ltd. (Великобритания) и автоматического биохимического анализатора «AU 640» фирмы «Olympus Corporation» (Япония). Исследование осуществлялось в коммерческой лаборатории «XXI век», постановка всех реакций проводилась в соответствии с инструкциями фирм-производителей.
Исследование белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени методом иммуноблоттинга проводилось в НИИ физико-химической медицины под руководством профессора , а также при участии сотрудников Лаборатории биомедицинских исследований Института биохимии им. РАН (зав. лабораторией профессор ).==++++++++++++==========
Содержание белков-транспортеров в ткани печени исследовалось у больных I группы исходно и через 24 недели терапии УДХК, а также – у больных контрольной группы с НАСГ.=====+++++++++++++++++++++++=======================
Концентрацию цитокинов IL-4, IL-10, IL-12, TNFa, IFNg в сыворотке крови больных с диагнозом перекрестный синдром АИГ/ПБЦ, группы сравнения (ПБЦ) и контрольной группы определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA). Для исследования концентрации IL-4, IL-10, IL-12, TNFa, IFNg использовались коммерческие тест-наборы фирмы «Immunotech» (Франция). Исследование осуществлялось в межклинической иммунологической лаборатории ММА им. заведующей лабораторией . Постановка всех реакция осуществлялась в соответствии с инструкциями фирм-производителей.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Statistica 6» для персонального компьютера, а также «SPSS 13 for Windows», предназначенных для анализа результатов медицинских и биологических исследований. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: описательная статистика (оценка «нормальности» распределения, вычисление средних значений, среднеквадратических отклонений); сравнение средних величин с расчетом t-критерия Стьюдента и оценкой его значимости p (для нормально распределенных признаков); сравнение двух независимых выборок с вычислением U-критерия Манна – Уитни и оценкой его значимости; сравнение номинальных признаков с использованием критерия c2; сравнение двух связанных выборок с помощью ранговой статистики Уилкоксона (с оценкой достоверности различий pW); для выявления связей между различными показателями - корреляционный анализ по Спирмену (с вычислением коэффициента корреляции r и оценкой его значимости p), однофакторный дисперсионный анализ (с вычислением F-критерия Фишера и оценкой его значимости рF), простой регрессионный анализ, линейная модель (с вычислением коэффициента регрессии beta и его значимости рF). Прогностическая модель выживаемости построена с помощью кривых Каплана – Мейера, сравнение проводилось непараметрическим лог-ранговым критерием. За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждениЕ

Для определения клинико-лабораторных вариантов холестаза у больных с различными заболеваниями печени было отобрано и проанализировано 339 историй болезни пациентов с холестазом. Отбор проводился на основании выявления клинико-лабораторных маркеров холестаза (кожный зуд и желтуха в анамнезе, одновременное повышение ЩФ, ГГТП, билирубина в сыворотке крови). Средний возраст больных составил 53,2±3,2 года. В описываемой группе было %) мужчин и %) женщин. Морфологически холестаз был подтвержден у ,6%) пациентов. У данных больных были диагностированы следующие заболевания (рис. 1).

Внутрипеченочный холестаз:

1. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – 125 + 14 =%) пациентов.
2. Перекрестный синдром (ПС) АИГ/ПБЦ + АИГ/ПСХ – 58 + 4 = 62
(18,3%).
3. Цирроз печени алкогольной этиологии (АЦП) –,6%) пациентов.
4. Алкогольный гепатит (АГ) –%) пациентов.
5. Цирроз печени вирусной этиологии (ВЦП) – 13 (3,8%) пациентов
6. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – 10 (3%) пациентов.
7. Лекарственный гепатит (ЛГ) – 11 (3,2%) пациентов.
8. Криптогенный цирроз печени (КЦП) – 8 (2,4%) пациентов.
9. Криптогенный гепатит (КГ) – 4 (1,2%) пациента.
10. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – 2 (0,6%) пациента.

Внепеченочный холестаз:

1. Опухолевые поражения, вызывающие обструкцию билиарного
тракта – 5 (1,5%) пациентов.

2. Вторичный билиарный цирроз, развившийся в результате оперативного вмешательства по поводу ЖКБ, – 2 (0,6%) пациента.

Рис.1. Основные болезни печени, сопровождающиеся холестазом

Среди больных с холестазом доминировали пациенты с аутоиммунными холестатическими заболеваниями печени: ПБЦ и ПСХ (41%) и больные с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ (18,3%). Четверть всех больных с холестазом составили пациенты с АБП: с алкогольным циррозом печени (13,6%) и алкогольным гепатитом (11%). В ходе данного исследования выделены следующие типы холестаза:

1) с преимущественным повышением уровня билирубина за счет прямой
фракции (23%);

2) с преимущественным повышением уровня ЩФ и ГГТП (48%);

3) с преимущественным повышением ГГТП (5%);

4) с равновыраженным повышением ЩФ и ГГТП и уровня билирубина (24%).

Установлено, что 1-й тип холестаза чаще манифестирует желтухой, реже – кожным зудом. При 2-м типе холестаза в клинической картине доминирует кожный зуд, однако такой холестаз может протекать и бессимптомно. 3-й тип холестаза может сопровождаться кожным зудом, но также может протекать и без клинических проявлений, тогда как 4-й тип холестаза сопровождается и желтухой, и кожным зудом.

У пациентов с холестатической формой АГ выявлены 1-й и 3-й типы холестаза, которые манифестировали желтухой и кожным зудом. У больных с холестатической формой АГ на фоне алкогольного цирроза печени также наблюдались 1-й и 3-й типы холестаза, сопровождаемые желтухой. У пациентов на ранних стадиях ПБЦ преобладал 2-й тип холестаза с кожным зудом и без желтухи (95% больных), а у больных с ПБЦ III стадии были выявлены 2-й (40%) и 4-й (60%) типы холестаза с кожным зудом и желтухой. При ПС преобладал 2-й тип холестаза.

Выявленное разнообразие типов холестаза, очевидно, отражает неоднородность патогенетических звеньев указанных заболеваний. Кроме того, выделение различных типов холестаза имеет определенное практическое значение в своевременной диагностике холестатических заболеваний печени, а также в выборе адекватного лечения в каждом конкретном клиническом случае, который сопровождается тем или иным типом холестаза. Обнаружение определенного типа холестаза можно использовать в дифференциальной диагностике холестатических заболеваний печени.

В качестве примера воспалительно-индуцированного интралобулярного холестаза мы изучали пациентов с холестатической формой АБП (у 40% из них был диагностирован АГ, у 60% - АГ на фоне алкогольного цирроза печени), в качестве примера экстралобулярного холестаза – больных ПБЦ.

В группе больных холестатической формой АБП средний возраст составил 49,8±4,2 года, в группе пациентов с ПБЦ – 51,6±3,4 года. Все больные - женщины.
В клинической картине у пациентов с холестатической формой АБП преобладали общая слабость, утомляемость, желтуха, кожный зуд, боли в правом подреберье, субфебрильная лихорадка. При осмотре этих больных обращали на себя внимание желтушность кожи и склер различной степени выраженности, стигмы алкогольного поражения печени, гепато - и спленомегалия. В клиническом анализе крови пациентов с холестатической формой АБП обращали на себя внимание выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (у 80% больных данной группы), значительное повышение СОЭ (у 95%), гиперхромная анемия (у 45%), тромбоцитопения (у 10% пациентов с АГ на фоне АЦП). В биохимическом анализе крови у пациентов с холестатической формой АБП отмечалось выраженное повышение маркеров холестаза (ГГТП, ЩФ, ОБ), цитолиза (АСТ/АЛТ >2), у пациентов с холестатической формой АГ на фоне АЦП также отмечалась тенденция к гипоальбуминемии (табл. 1). У всех пациентов с холестатической формой АБП индекс Маддерея был ниже 32. При гистологическом исследовании биоптатов печени в группе с холестатической формой АБП у 40% пациентов выявлены признаки острого алкогольного гепатита, выраженный холестаз; у 60% больных – острый алкогольный гепатит с холестазом на фоне мелкоузлового (алкогольного) цирроза печени. В группе с холестатической формой АГ на фоне АЦП у 35% больных исходно выявлен цирроз печени класса А по шкале Child-Pugh, у 65% – цирроз класса В.

Таблица 1

Исходные биохимические показатели у пациентов с холестатической
формой АБП и ПБЦ, М±m

Группы больных (n=40)	ГГТП (МЕ)	ЩФ (МЕ)	ОБ (мг/дл)	АЛТ (МЕ)	АСТ (МЕ)	Альбумин (г/л)
АГ (n=8)	233,7±33,6	199,2±42,5	11,2±3,6	184,3±72,5	315,7±119,8	41,5±3,2
АГ на фоне АЦП (n=12)	153,0±29,5	207,1±48,3	6,7±2,5	210,0±64,8	331,2±112,7	29,6±4,9
ПБЦ I-II ст. (n=11)	306,9±136,3	274,6±95,3	2,5±1,9	54,3±22,6	56,7±18,1	34,8±6,6
ПБЦ III ст. (n=9)	312,7±118,0	431,4±129,3	2,9±1,3	52,3±18,6	58,4±6,9	29,4±9,9

Больных ПБЦ беспокоили слабость, кожный зуд, боли в правом подреберье, желтуха. При осмотре пациентов с ПБЦ обращали на себя внимание такие симптомы, как желтушность кожи и склер (20%), ксантелазмы (30%), гиперпигментация кожи (45%), гепатомегалия (65%), спленомегалия (45%). У пациентов с ПБЦ отмечалось умеренное повышение СОЭ (у 75%) и тромбоцитопения (у 5%). В группе больных ПБЦ наблюдалось существенное повышение маркеров холестаза, тогда как маркеры цитолиза оставались в пределах нормы. Гипоальбуминемия выявлялась только у пациентов на поздних стадиях ПБЦ. По данным гистологического исследования у 25% больных выявлена I стадия ПБЦ, у 30% больных гистологическая картина соответствовала ПБЦ II стадии и у 45% пациентов выявлены признаки ПБЦ III стадии.+++++++++++++++++++++
Всем больным с холестатической формой АБП и ПБЦ назначалась УДХК в дозе 15 мг/кг/сут в течение 24 недель, при необходимости также проводилась дезинтоксикационная, заместительная и диуретическая терапия. Через 24 недели терапии УДХК у пациентов обеих групп отмечена положительная динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ через 24 недели лечения УДХК, М±m

Группы больных (n=40)	ГГТП (МЕ)	ЩФ (МЕ)	ОБ (мг/дл)	АЛТ (МЕ)	АСТ (МЕ)	Альбумин (г/л)
АГ (n=8)	58,8±14,2	74,0±12,4	0,8±0,6	33,6±18,6	41,9±17,3	41,3±3,2
АГ на фоне АЦП (n=12)	66,2±38,6	81,1±49,0	2,1±1,5	35,2±16,4	58,2±12,4	30,2±4,9
ПБЦ I-II ст. (n=11)	80,4±43,2	106,2±64,6	1,5±1,0	40,9±20,4	50,7±26,7	37,0±3,6
ПБЦ III ст. (n=9)	257,7±103,6	357,4±115,2	2,7±1,8	38,2±17,6	53,2±21,3	33,1±10,3

У всех пациентов с холестатической формой АГ на фоне лечения отмечалось улучшение общего самочувствия; желтуха, кожный зуд, лихорадка у них полностью разрешились, периодические боли в правом подреберье и гепатомегалия наблюдались лишь у 5% больных данной группы. При исследовании лабораторных показателей на фоне терапии у пациентов данной группы признаков лейкоцитоза, анемии не наблюдалось, отмечалась нормализация сывороточного уровня ГГТП, ЩФ, ОБ, трансаминаз, СОЭ. По данным повторного гистологического исследования ткани печени у этих пациентов выявлялось уменьшение признаков воспалительной инфильтрации, дистрофии и пролиферации желчного эпителия, снижение активности алкогольного гепатита.====================================
В группе пациентов с АГ на фоне АЦП в результате терапии лихорадка разрешилась у всех больных, 80% пациентов отмечали значительное улучшение общего самочувствия и разрешение желтухи, у 20% больных сохранялись признаки астении и желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье беспокоили 10% пациентов, гепатомегалия выявлялась у 60% больных, спленомегалия – у 70% пациентов. На фоне терапии у пациентов данной группы отмечалась нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, ГГТП, ЩФ, АЛТ, достоверно снизились уровни ОБ и АСТ в сыворотке крови (р<0,05). Повышение уровня сывороточного альбумина было недостоверным (p>0,05). У 15% больных сохранялись признаки гиперхромной анемии и тромбоцитопении.++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
По данным биопсии печени у всех пациентов данной группы через 24 недели терапии выявлялся алкогольный цирроз печени без признаков холестаза. В то же время у 10% пациентов данной группы отмечалось прогрессирование цирроза печени. Так, если исходно у больных АГ на фоне АЦП цирроз печени класса А по Child – Pugh выявлялся в 35%, а цирроз класса В – в 65%, то через 24 недели у 25% диагностирован цирроз печени класса А по Child – Pugh, у 70% больных – цирроз класс В по Child – Pugh и у 5% - цирроз класс С по Child – Pugh.=======
Таким образом, у всех пациентов изучаемой группы на фоне 24-недельной терапии УДХК отмечалось разрешение холестатической формы алкогольного гепатита, что подтверждают вышеприведенные клинико-лабораторные и морфологические данные. В то же время у всех пациентов сохранялись признаки алкогольного цирроза печени различной степени тяжести, а у части больных отмечалось прогрессирование цирроза печени (сохранялись признаки астенического синдрома, желтуха, гиперхромная анемия, тромбоцитопения, гипоальбуминемия).
У пациентов группы сравнения с холестатической формой АБП через 24 недели ретроспективного наблюдения без назначения УДХК на фоне проведения дезинтоксикационной терапии уменьшилась выраженность астенического синдрома и желтухи, исчез кожный зуд, снизился уровень маркеров холестаза и трансаминаз, однако полностью данные симптомы купированы не были. Кроме того, у больных группы сравнения появилась тенденция к гипоальбуминемии и у 40% пациентов отмечено прогрессирование цирроза печени. =======================
В группе больных ПБЦ через 24 недели терапии УДХК у 65% пациентов отмечалось значительное уменьшение выраженности астенического синдрома, у 35% существенного улучшения общего самочувствия не произошло. У 20% пациентов сохранялась иктеричность кожи и склер (у пациентов с ПБЦ III стадии). У 65% пациентов с ПБЦ на фоне лечения УДХК отмечалось уменьшение интенсивности кожного зуда или его полное исчезновение, у 35% больных кожный зуд сохранялся. Гепатоспленомегалия выявлялась у 55% пациентов данной группы.
У пациентов с ПБЦ I-II стадии в динамике отмечались достоверное снижение уровня ГГТП, ЩФ в сыворотке крови (р<0,05), тенденция к снижению сывороточного уровня общего билирубина и к повышению уровня альбумина в сыворотке крови (р>0,05). У пациентов на III стадии ПБЦ не было выявлено различий между показателями ГГТП, ЩФ, ОБ и альбумина до и через 24 недели терапии УДХК (р>0,05).==+++++++++++++++++++++++++++=================
При повторной биопсии печени через 24 недели терапии наблюдалось увеличение доли пациентов с ПБЦ II стадии и уменьшение доли больных с ПБЦ I и III стадии. Это связано с тем, что у 2 пациентов с исходным ПБЦ I стадии в динамике был выявлен ПБЦ II стадии, у 1 пациента с исходным ПБЦ II в динамике обнаружен ПБЦ III стадии. Кроме того, уменьшение доли пациентов с ПБЦ III стадии связано с исключением из исследования 2 больных ПБЦ III стадии через 1 и 4 мес от начала исследования.=++++++++++++++++++++++++++++++++=======
У пациентов группы сравнения с ПБЦ через 24 недели динамического ретроспективного наблюдения без назначения УДХК не было отмечено положительной динамики клинико-лабораторных показателей. Более того, состояние большинства пациентов ухудшилось: появился кожный зуд, желтуха, увеличился уровень маркеров холестаза.===========================
Таким образом, наши данные согласуются с результатами ряда других исследователей [Kaplan M., 2005; Leuschner U., 2005; Poupon R., 2003] о наибольшей эффективности УДХК на ранних стадиях ПБЦ. Этот факт диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК этим пациентам.=++++++++++++++++++=========================
К числу важнейших характеристик патологических процессов, развивающихся при холестазе, следует отнести сывороточный уровень желчных кислот. Векторная секреция ЖК из крови в желчь – основная движущая сила формирования желчи. В ходе данного исследования нами установлено, что исходное содержание ЖК в сыворотке крови у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ было повышено по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,05), а между собой указанные группы по уровню ЖК не различались (р=0,1). Сывороточный уровень ЖК был исходно выше у пациентов с холестатической формой АГ на фоне АЦП, чем у больных с холестатической формой АГ (p=0,04), а у пациентов с ПБЦ III стадии исходное содержание ЖК в сыворотке крови было выше, чем у больных на ранних стадиях ПБЦ (p=0,004).===================================
На фоне 24-недельной терапии УДХК у пациентов с холестатической формой АБП мы наблюдали нормализацию уровня ЖК в сыворотке крови (p<0,05), тогда как в группе больных ПБЦ достоверное снижение сывороточного содержания ЖК в динамике отмечалось только у пациентов на ранних стадиях заболевания (p=0,007). У больных ПБЦ III стадии показатели ЖК на фоне терапии снизились незначительно (p=0,06) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня желчных кислот в сыворотке крови на фоне 24-недельной терапии УДХК у пациентов основных групп, M±m

Группы больных	Желчные кислоты	pw
исходно	на фоне лечения
Группа контроля (n=15)	3,48 ±1,08	-	-
Пациенты с холестатической формой АБП (n=20) -пациенты с холестатической формой АГ (n=8) -пациенты с холестатической формой АГ на фоне АЦП (n=12)	41,8±24,1 31,2±14,32 57,66±27,91	4,03±1,23 3,96±1,24 4,07±1,27	<0,05 0,01 0,02
Пациенты с ПБЦ (n=20) - I-II стадии (n=11) - III стадии (n=9)	53,9±34,8 36,18±14,84 75,55±40,53	26,58±34.27 15,14±20,62 56,88±45,81	0,001 0,007 0,06

Исходные показатели базолатерального транспортера ОАТР2 в ткани печени были ниже в группе больных с холестатической формой АБП по сравнению с контрольной группой и по сравнению с группой больных ПБЦ (p<0,05). У пациентов на ранних стадиях ПБЦ не было выявлено достоверных отличий уровня OATP2 от показателей контрольной группы (p>0,05), а у больных ПБЦ III стадии исходный уровень ОАТР2 был достоверно ниже, чем в контрольной группе и в группе больных ПБЦ I-II стадии (p<0,05). Исходные значения каналикулярного транспортера BSEP в ткани печени в обеих исследуемых группах больных достоверно не отличались между собой и от показателей контрольной группы (p>0,05) (табл. 4).