Образовательная программа (стр. 10 )

_____________________________________________________________________________________________

Логопед ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Врач (______________ ) ____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Противопоказания для посещения занятий в Центре (не) выявлены __________________________________

Специалист ( _________________ ) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА ___________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ КОНСИЛИУМА ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМУ МАРШРУТУ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ведущий специалист в Центре (специальность) __________________________________________________________

Председатель консилиума ______________________________ ____________________

(подпись)

Психолог ___________________________________________ ____________________

(подпись)

Дефектолог ________________________________________ ____________________

(подпись)

Логопед ___________________________________________ ____________________

(подпись)

Врач _____________________________________________ ____________________

(подпись)

Специалист _________________________________________ ____________________

(подпись)

Секретарь консилиума _________________________________ ____________________

(подпись)

Дата проведения ПМПк _________________________

С решением ПМПк об образовательном маршруте ознакомлен _____________ ( )

ПРОТОКОЛ №____

ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНСИЛИУМА

Окружного ресурсного центра по развитию инклюзивного образования

«Зелёная ветка» СОУО города МОСКВЫ

Фамилия____________________________________ Имя___________________ Отчество______________________ Дата рождения_______________________ Дом. адрес, телефон___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

Кем направлен на ПМПк ____________________________________________________________________________

КОЛЛЕГИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Противопоказания для посещения занятий в Центре ( не) выявлены ____________________________

Специалист ( _________________ ) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА

_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ КОНСИЛИУМА ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМУ МАРШРУТУ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________Ведущий специалист в Центре (специальность)___________________________________________________________

Председатель консилиума ______________________________

(подпись)

Психолог ___________________________________________ ____________________

(подпись)

Дефектолог ________________________________________ ____________________

(подпись)

Логопед ___________________________________________ ____________________

(подпись)

Врач _____________________________________________ ____________________

(подпись)

Специалист _________________________________________ ____________________

(подпись)

Секретарь консилиума _________________________________

Дата проведения ПМПк _________________________

С решением ПМПк об образовательном маршруте ознакомлен _____________ ( )

Повторный ПМПк_________________________________________________________________________________________

протокол № ___________ от _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ от _____________________________

Рекомендовано _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повторный ПМПк_________________________________________________________________________________________

протокол № ___________ от _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ от _____________________________

Рекомендовано _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повторный ПМПк_________________________________________________________________________________________

протокол № ___________ от _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ от _____________________________

Рекомендовано _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повторный ПМПк_________________________________________________________________________________________

протокол № ___________ от _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ от _____________________________

Рекомендовано _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повторный ПМПк_________________________________________________________________________________________

протокол № ___________ от _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ от _____________________________

Рекомендовано _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повторное ПМПк_________________________________________________________________________________________

протокол № ___________ от _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ от _____________________________

Рекомендовано _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Коррекционно-развивающие занятия в центре

Направление коррекционной работы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Специалист ________________________ Начало зан.____________________ Окончание зан. ___________________ Проведено _________ Пропусков ______________

Результативность проведенного курса (полученные результаты) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Направление коррекционной работы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Специалист ________________________ Начало зан.____________________ Окончание зан. ___________________ Проведено _________ Пропусков ______________

Результативность проведенного курса (полученные результаты) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Направление коррекционной работы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Специалист ________________________ Начало зан.____________________ Окончание зан. ___________________ Проведено _________ Пропусков ______________

Результативность проведенного курса (полученные результаты) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Направление коррекционной работы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Специалист ________________________ Начало зан.____________________ Окончание зан. ___________________ Проведено _________ Пропусков ______________

Результативность проведенного курса (полученные результаты) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

О порядке взаимодействия ПМПк с родителями (законными представителями) обучающегося, воспитанника и с ПМПк.

Договор

между образовательным учреждением () и родителями (законными представителями) обучающегося, воспитанника образовательного учреждения о его психолого-медико-педагогическом обследовании и сопровождении

Руководитель образовательного учреждения ГБОУ ЦПМСС «Зеленая ветка» Подпись……………………… М. П.	Родители (законные представители) обучающегося, воспитанника Ф. И.ребенка------ - - - - - - (указать фамилию, имя, отчество ребенка и родителей (законных представителей), характер родственных отношений в соответствии с паспортными данными) Подпись_________________
Информирует родителей (законных представителей) обучающегося, воспитанника об условиях его психолого-медико-педагогического обследования и сопровождения специалистами ПМПк	Выражают согласие (в случае несогласия договор не подписывается) на его психолого-медико-педагогическое обследование и сопровождение обучающегося, воспитанника в соответствии с показаниями, в рамках профессиональной компетенции и этики специалистов ПМПк

Выписка из протокола ПМПк ГБОУ ЦПМСС «Зелёная ветка»

№_______ от___________________ года,

для определения возможностей ребёнка на участие в занятиях по АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ

Фамилия, Имя ребёнка __________________________________________________________

Основные особенности развития, определяющие состояние ребёнка

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация:___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рекомендуется: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель ПМПк ________________________________

Врач ______________________________________________

Специализация врача: ___________________________________________________________

(заполнять обязательно)

Телефон учреждения ____________________________________________________________

Директор

ГБОУ ЦПМСС «Зеленая ветка» _________________

“____”______________________ 20___ г.

(дата выдачи) м. п.

Список имеющихся в карте документов:

Протокол консультативного приема № ___________________, от _________________________,

_____________________________________________________________________________________

Документы (указать какие) предоставленные родителями и имеющиеся в Карте

1.
2.		9.
3.		10.
4.		11.
5.		12.
6.		13.
7.		14.

Бланк анамнеза карта социальных условий _______________________________________

(указать какой документ)

направлен во внешние организации (необходимые доп. исследования, образовательные учреждения, реабилитац. центры и т. п.)

1____________________________________, 2. ________________________________3. ______________________

(указать какие)

4. ___________________________________, 5. _______________________________, 6. ______________________

Направлен к специалистам Центра (отметить к каким)

специальность _______________________ Дата обследов.____________________ Ф. И.О. ________________

специальность _______________________ Дата обследов.____________________ Ф. И.О. ________________

специальность _______________________ Дата обследов.____________________ Ф. И.О. ________________

специальность _______________________ Дата обследов.____________________ Ф. И.О. ________________

специальность _______________________ Дата обследов.____________________ Ф. И.О. ________________

Взят на коррекционно-развивающую работу в Центре

Вид КРР ___________________________ Форма занятий ______________ Ф. И.О. специалиста ________________

Вид КРР ___________________________ Форма занятий ______________ Ф. И.О. специалиста ________________

Вид КРР ___________________________ Форма занятий ______________ Ф. И.О. специалиста ________________

Вид КРР ___________________________ Форма занятий ______________ Ф. И.О. специалиста ________________

Вид КРР ___________________________ Форма занятий ______________ Ф. И.О. специалиста ________________

Вид КРР ___________________________ Форма занятий ______________ Ф. И.О. специалиста ________________

Вид КРР ___________________________ Форма занятий ______________ Ф. И.О. специалиста ________________

Документы выданы родителям 1. Рекомендации ______________________________________________________

2.

3. _____________________________________________________________________________________________

подпись родителей (лиц заменяющих) ___________________, _____________________, ___________________

подпись специалиста, выдавшего документы ________________________ Дата выдачи _________________

Документы, выданные во внешние организации

Запрос на выдачу документов от ____________________________________________________________________

(наименование организации)

Выданы: __________________________________________________________________________________________

Запрос на выдачу документов от _____________________________________________________________________

(наименование организации)

Выданы: __________________________________________________________________________________________

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

СЕВЕРНОЕ ОКРУЖНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ЦЕНТР ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ «ЗЕЛЁНАЯ ВЕТКА»

E-mail: *****@***ru

Исх.№ _________ от «_______» ____________ 201_ г.

Вх.№ _________ от «________» ____________ 201_ г.

Директору (заведующей)

___________________________

(наименование и номер учреждения)

__________________________________________

(Ф. И.О. руководителя)

от директора ГБОУ ЦПМСС «Зеленая ветка»

Запрос

Прошу Вас предоставить в Окружной ресурсный центр Государственное бюджетное образовательное учреждение Центр психолого-медико-социального-сопровождения «Зеленая ветка» выписку на ребенка __________________ (Ф. И.О. ребенка, дата рождения) с подробным описанием объема и видов психолого-педагогической помощи в образовательном учреждении в виде таблицы (в приложении).

« » ___________ 2011г.

___________ ()

М. П.

Приложение

№ п/п	Ф. И. ребенка	Педагог-психолог	Учитель-дефектолог	Учитель-логопед	Социальный педагог	Тьютор
Количество занятий в неделю
	Иванов Иван	2 ч.	1 ч.	1 ч.
	Петров Петр	1 ч.	нет	1 ч.	1 ч.
	…..

Департамент образования города Москвы