Контрольно-счётная палата Республики Адыгея (стр. 14 )

Действующая в 2006 году в Республике Адыгея Методика расчета тарифов на медицинские услуги, оказываемые лечебно-профилактическими учреждениями Республики Адыгея по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, утверждена решением Республиканской согласительной комиссии от 01.01.01 года № 4 (с учетом изменений внесенных Решениями Республиканской согласительной комиссии от 01.01.2001 года № 2-2 и от 01.01.01 года № 1-2).

Пунктом 3.1. Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан установлено, что в целях обеспечения сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей на территории субъекта Российской Федерации используется единая для медицинских учреждений на данной территории методика расчетов.

При этом утверждение единой методики не исключает возможности установления в рамках единой методики индивидуальных тарифов.

Так, в пункте 3.11. Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан определено, что при решении вопроса о целесообразности унификации тарифов на медицинские и иные услуги разных медицинских учреждений учитывается следующее.

Выбор в пользу тарифов индивидуальных, групповых или единых основывается на результатах экономического анализа деятельности медицинских учреждений территории. При наличии взаимозаменяемых (по учреждениям - исполнителям) услуг отклонения в фактических расходах по этим услугам в учреждениях должны быть проанализированы по причинам и размерам отклонений. При наличии необъективных, по мнению сторон, участвующих в согласовании тарифов, причин отклонений, а равно при выявлении незначительных (для усреднения) размеров отклонений целесообразно устанавливать единые тарифы методом усреднения.

Индивидуальные тарифы экономически оправданы для услуг или работ, не имеющих аналогов в других учреждениях (исполнителях), а также при наличии объективных различий в ресурсах медицинских учреждений, ведущих к существенной разнице в фактических затратах.

Групповые тарифы целесообразно использовать для услуг или программ (по учреждениям), финансирование которых можно поставить в зависимость от факторов (причин, условий), поддающихся классификации.

Таким образом, возможность применения индивидуальных тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования предусмотрена Рекомендациями по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан для лечебно-профилактических учреждений, оказывающих услуги или выполняющих работы, не имеющие аналогов в других учреждениях (исполнителях), а также при наличии объективных различий в ресурсах медицинских учреждений, ведущих к существенной разнице в фактических затратах, и должна основываться на результатах экономического анализа деятельности медицинских учреждений территории. При этом важным представляется необходимость соблюдения требований единой методики при установлении тарифов, будь то групповых, индивидуальных или единых.

Приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному ФФОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации 5 апреля 2001 года N 1518/21-1, (пункт 5) установлено, что при возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги и согласовывает его с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, ассоциациями страховых медицинских организаций, профессиональными медицинскими ассоциациями.

Тарифы на медицинские услуги в республике утверждались решениями Республиканской согласительной комиссии ежемесячно, после окончания расчетного периода. Тарифы на январь были утверждены лишь 3 марта, на апрель -5 мая, на май – 1 июня, на июнь – 3 июля, июль – 4 августа, на сентябрь – 6 октября и т. д.

Производилась индексация тарифов:

- исходя из планового распределения средств на централизованный закуп медикаментов;

-исходя из поступления ежемесячных сумм субсидий из ФФОМС на ОМС неработающего населения (детей) и дополнительных платежей на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы ОМС;

- по индивидуальным коэффициентам корректировки, как повышающих, так и понижающих, по письмам главных врачей лечебных учреждений «в целях сохранения финансовой стабильности лечебно-профилактических учреждений» (решения согласительной комиссии от 01.01.2001 года № 8-6,).

- по относительным коэффициентам стоимости одного койко-дня по профилям коек и одного посещения по специалистам, которые в течение года неоднократно менялись (03.03.2006 года №2-1, 04.08.2006 года № 8-3, 30.10.2006 года №11-1).

В ноябре в расчетах были применены повышающие коэффициенты корректировки к тарифам лечебно-профилактических учреждений, имеющих дебиторскую задолженность перед страховой организацией.

В декабре решением согласительной комиссии (от 01.01.2001 года № 13-1) на увеличение тарифов отдельным лечебно-профилактическим учреждениям согласно письмам главных врачей было перераспределено 16480,4 тыс. руб. за счет лечебно-профилактических учреждений не выполнивших объемные показатели плана заказа за 2006 год.

Таким образом, установленные в начале года экономически обоснованные тарифы, в последующие месяцы и, особенно в ноябре – декабре, корректировались под фактически сложившиеся в лечебно-профилактических учреждениях условия выполнения плана - заказа.

Повышение и понижение тарифов на медицинские услуги путем применения повышающих и понижающих коэффициентов по отдельным учреждениям муниципальных образований зачастую осуществлялось без наличия оснований, предусмотренных подпунктами 5.1.1., 5.1.2 и 5.1.3 Генерального тарифного соглашения.

В соответствии с п.11 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 05.04.2001 года № 000/21-1, согласованного Первым заместителем министра здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 года № 000/ и Заместителем министра финансов Российской Федерации 27.04.2001 года № состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии.

Генеральными тарифными соглашениями на медицинские услуги, оказываемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (протокол заседания Республиканской согласительной комиссии от 01.01.2001 года № 6, решение республиканской согласительной комиссии от 01.01.2001 года № 5-1, с учетом изменений, внесенных от 01.01.2001 г. № 12-2) в состав тарифов на медицинские услуги, оказываемые лечебно-профилактическими учреждениями Республики Адыгея включены следующие статьи расходов экономической классификации :

- 211 «Оплата труда»;

- 213 «Начисления на фонд оплаты труда»;

- 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».

Проанализировав состав стоимости единицы объема медицинской помощи по лечебно-профилактическим учреждениям Республики Адыгея установлено, что в состав затрат медицинский центр им. - клиника ХХI века» были включены расходы на содержание и ремонт оборудования в размере четырех процентов от балансовой стоимости, что противоречит п.4.1 раздела 4 Генерального тарифного соглашения на медицинские услуги, оказываемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея. По расчету, исходя из фактических объемов медицинской помощи, оказанной клиникой в 2006 году и размера затрат на содержание оборудования, предусмотренного в тарифе на единицу объема медицинских услуг, клинике дополнительно выплачено за пролеченных больных жителей Республики Адыгея 100,1 тыс. руб. Кроме того, за счет включения вышеуказанных затрат в тариф для межтерриториальных расчетов, получено дополнительно за лечение жителей других субъектов Российской Федерации 1905,7 тыс. руб.

Структура тарифа для лечебно-профилактических учреждений согласно утвержденным планам – заказам по территориальной программе ОМС на 2006 год была утверждена решением республиканской согласительной комиссии лишь в августе (04.08.2006 года № 8-1), изменена после окончания финансового года 10.01.2007 года № 14-2.

Анализ тарифов на медицинские услуги в разрезе лечебно-профилактических учреждений и в сопоставлении с 2005 годом показал, что при нормативе финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию за счет средств обязательного медицинского страхования 75,2 руб., фактически сложившиеся средние тарифы на оплату этих услуг составили от 24,32 руб. по Адыгейскому республиканскому кожно-венерическому диспансеру (по отношению к 2005 году тариф снижен на 44,7 процента) до 122,26 руб. по ООО "Современный медицинский центр им. Х.М. Совмена" (по отношению к 2005 году тариф возрос на 15,3 процента). В зависимости от выполнения объемных показателей плана - заказа тарифы по городским поликлиникам сложились: в МУЗ «Поликлиника №1» - 62,74 руб., тариф снижен к 2005 году на 0,2 процента, в МУЗ «Поликлиника № 2» - 115,6 руб., тариф возрос на 34,5 процента. Объемные показатели МУЗ «Поликлиника №1» выполнены в 2006 году на 105,0 процентов, МУЗ «Поликлиника № 2» - на 79,0 процентов.

По стационарной помощи норматив затрат на 1 койко-день утвержден в сумме 382,6 руб. Фактический тариф на медицинские услуги в 2006 году в Майкопской городской муниципальной клинической больнице составил 463,87 руб., возрос к 2005 году на 16,9 процента, по Адыгейской центральной городской больнице - 451,76 руб. В Адыгейской республиканской клинической больнице тариф возрос к уровню 2005 года на 31,5 процента и составил 514,29 руб., по ООО "Современный медицинский центр им. Х.М. Совмена" – 1233,38 руб.

Тарифы на медицинские услуги дневного стационара по всем лечебно-профилактическим учреждениям ниже установленного норматива в сумме 147 руб. на 1 пациенто – день. По Майкопской городской муниципальной клинической больнице, утвержденный тариф в сумме 121,93 руб. составил 82,9 процента к нормативу, в Адыгейском республиканском клиническом онкодиспансере - лишь 70,2 процента к нормативу.

Тарифы на аналогичную медицинскую помощь в различных городах и районах республики имеют существенные отличия и не в полной мере соответствуют нормативам стоимости единицы объемов медицинской помощи, утвержденным по Республике Адыгея. Чем ниже уровень исполнения плана - заказа учреждением, тем выше тариф и наоборот, чем выше уровень исполнения объемных показателей – тем меньше тариф.

Для проведения межтерриториальных расчетов решениями согласительной комиссии утверждены тарифы на медицинские услуги, оказываемые лечебно-профилактическими учреждениями Республики Адыгея жителям других субъектов Российской Федерации. В 2006 году действовали тарифы, утвержденные решениями от 01.01.2001 года № 9-4, от 01.01.2001 года № 3-2 (для дневного стационара и стационара на дому 4 учреждениям), от 01.01.2001 года № 8-7 (в стационаре дневного пребывания по Майкопской городской муниципальной клинической больнице и Шовгеновской ЦРБ).

Возмещение суммы затрат за лечение жителей других субъектов Российской Федерации лечебно-профилактическим учреждениям осуществляется по тарифу, действующему для жителей Республики Адыгея, территориальному фонду – по тарифам, установленным для межтерриториальных расчетов.

Установление различных тарифов на медицинские услуги, оказываемые для жителей Республики Адыгея и для жителей других субъектов Российской Федерации, противоречит Закону Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также Порядку финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утвержденным приказом ФФОМ от 01.01.2001 года № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования».

Анализ расчетов подушевого норматива финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования

Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, утвержденными постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея Республики Адыгея от 01.01.2001 года № 2 (пункты 21,22) установлено, что финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с приложением № 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному ФФОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации 5 апреля 2001 года № 000/21-1.

Фонд должен доводить до сведения страховых медицинских организаций утвержденные дифференцированные подушевые нормативы в течение трех дней со дня их пересмотра и утверждения.

Расчет подушевого норматива финансирования утверждался ежемесячно Исполнительным директором Фонда, исходя из фактического поступления доходов и производимых непосредственно Фондом расходов (на оплату за лечение жителей Республики Адыгея в других субъектах Российской Федерации, содержание исполнительной дирекции Фонда, отчислений на пополнение нормированного страхового запаса).

Подушевой норматив финансирования на январь утвержден 27 марта 2006 года, май – 6 июля 2006 года, июнь – 24 июля 2006 года, июль – 18 августа, август – 27 сентября 2006 года, февраль, март апрель, октябрь, ноябрь, декабрь – даты нет.

В зависимости от поступивших за месяц доходов, размер подушевого норматива финансирования колеблется от 29,5 руб. в январе 2006 года до 288,23 руб. в декабре 2006года. Финансирование страховой организации осуществлялось исходя из объема поступивших доходов в бюджет Фонда в виде авансов, окончательный расчет по которым производился спустя полтора – два месяца после окончания расчетного периода.

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея на 2006 год (постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 01.01.2001 года № 27 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея на 2006 год») утверждены подушевые нормативы финансирования - за счет средств обязательного медицинского страхования в сумме 1795,1 руб. при нормативе по Российской Федерации – 1613,0 руб. Согласно письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС от 01.01.2001 года , 3986/40-3/и утвержденные федеральные финансовые нормативы являются минимальными, расходы на повышение заработной платы работникам бюджетной сферы (в соответствии с Федеральным законом от10.06.2000 года в редакции от 01.01.2001 года № 000- ФЗ) и на дополнительные виды выплат, принятые постановлениями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в утвержденных финансовых нормативах, не учитывались.

Фактические объемы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Адыгея на 1 жителя в год за счет средств обязательного медицинского страхования составили 1808,4 руб. или 100,7 процента к расчетному нормативу по Республике Адыгея и 112,1 процента к нормативу по Российской Федерации.

Выводы:

В результате проведения внешней проверки исполнения бюджета Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования в 2006 году установлено использование средств с нарушением норм действующего законодательства Российской Федерации и Республики Адыгея в сумме 2574,5 тыс. руб., из которых в соответствии со статьей 289 Бюджетного кодекса Российской Федерации подлежит возмещению в бюджет Фонда 182,3 тыс. руб.

1. В нарушение статей 38 и 70 Бюджетного кодекса Российской Федерации незаконно произведены расходы на содержание исполнительной дирекции Фонда в сумме 13,9 руб., которые в соответствии со статьей 289 Бюджетного кодекса Российской Федерации подлежат восстановлению в бюджет Фонда, из них:

- по расчетам заработной платы 8,6 тыс. руб.;

- по начислениям на заработную плату 2,2 тыс. руб.;

- по расчетам с подотчетными лицами 0,6 тыс. руб.

- по расчетам за горюче-смазочные материалы – 2,5 тыс. руб.».

2. В нарушение пункта 32 Положения о Фонде, а также норм законодательства Республики Адыгея, регламентирующих оплату труда работников органов исполнительной власти Республики Адыгея, приказами по Фонду за период с 01.01.2006 года по 31.12.2006 года работникам исполнительной дирекции Фонда выплачена дотация на питание в сумме 521,1 тыс. руб., из которой подлежит возмещению в бюджет Фонда 134,7 тыс. руб. Начисления на оплату труда, подлежащие возмещению в бюджет Фонда, произведены в сумме 33,7 тыс. руб.

3. В нарушение Генерального тарифного соглашения на медицинские услуги, оказываемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 01.01.01 года (п.4.1 раздела 4) в состав тарифа на медицинские услуги медицинский центр им. - клиника ХХI века» включены расходы на содержание и ремонт оборудования в размере четырех процентов от балансовой стоимости, что по расчету составило за пролеченных больных жителей Республики Адыгея 100,1 тыс. руб., за лечение жителей других субъектов Российской Федерации 1905,7 тыс. руб.

4. В нарушение Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, утвержденных постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 01.01.2001 года № 2 (пункты, Фондом не определены для страховой медицинской организации порядок, условия образования и использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

5. Анализ тарифов на медицинские услуги показал, что тарифы на аналогичную медицинскую помощь в различных городах и районах республики имеют существенные отличия и не в полной мере соответствуют нормативам стоимости единицы объемов медицинской помощи, утвержденным по Республике Адыгея.

Установленные в начале года экономически обоснованные тарифы, в последующие месяцы и, особенно в ноябре – декабре, корректировались под фактически сложившиеся в лечебно-профилактических учреждениях условия выполнения плана - заказа.

Чем ниже уровень исполнения плана - заказа учреждением, тем выше фактически сложившиеся тарифы и наоборот, чем выше уровень исполнения объемных показателей – тем меньше тарифы.

Повышение и понижение тарифов на медицинские услуги путем применения повышающих и понижающих коэффициентов по отдельным учреждениям муниципальных образований зачастую осуществлялось без наличия оснований, предусмотренных подпунктами 5.1.1., 5.1.2 и 5.1.3 Генерального тарифного соглашения.

6. В нарушение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также Порядка финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утвержденным приказом ФФОМ от 01.01.2001 года № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования» установлены различные тарифы на медицинские услуги, оказываемые для жителей Республики Адыгея и для жителей других субъектов Российской Федерации.

Предложения по результатам проверки

1. По итогам проведенной внешней проверки исполнения бюджета Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования в 2006 году направить в адрес Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования представление для принятия мер по устранению выявленных нарушений.

2. Результаты проведенной проверки включить в Заключение Контрольно - счетной палаты Республики Адыгея на проект закона Республики Адыгея «Об исполнении бюджета Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования за 2006 год» и направить комитету Государственного Совета-Хасэ Республики Адыгея по социальной политике, здравоохранению и делам ветеранов.

Инспектор Контрольно-счетной палаты

Республики Хачатурян

ОТЧЕТ

по проверке деятельности Филиала страховая

компания «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея» по

целевому и рациональному использованию средств обязательного

медицинского страхования в 2006 году

(в редакции отчета от 01.01.01 года)

Основание для проведения проверки: П.7. плана работы Контрольно-счетной палаты Республики Адыгея на 2007 год, утвержденного постановлением Государственного Совета – Хасэ Республики Адыгея от 01.01.2001 года «О плане работы Контрольно-счетной палаты Республики Адыгея на 2007 год», приказов Председателя Контрольно-счетной палаты Республики Адыгея от 01.01.01года № 61 «Об организации внешних проверок исполнения республиканского бюджета Республики Адыгея за 2006 год, исполнения бюджета Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования за 2006год и о подготовке экспертных заключений на проекты законов Республики Адыгея «Об исполнении республиканского бюджета Республики Адыгея за 2006 год», «Об исполнении бюджета Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования за 2006 год», от 01.01.01 года № 67 «О назначении проведения проверки деятельности Филиала страховая компания «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея» по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования в 2006 году», приказа Контрольно-счетной палаты Республики Адыгея от 01.01.01г. № 81 «О продлении проведения контрольно-ревизионного мероприятия», удостоверений на право проведения проверки от 01.01.01года № 21 и от 01.01.01 года № 31

Цель проверки: проверить деятельность Филиала страховая компания «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея» по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования в 2006 году.

Предмет проверки: Деятельность Филиала страховая компания «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея» по использованию средств обязательного медицинского страхования в 2006 году.

Объект проверки: Филиал страховая компания «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея», лечебно-профилактические учреждения (встречные проверки).

Сроки проведения проверки: с 18 июня 2007 года по 16 июля 2007 года.

Перечень оформленных актов:

1. Акт проверки деятельности Филиала страховая компания «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея» по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования в 2006году от 01.01.01года.

2. Акт встречной проверки целевого использования средств Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования в ГУ «Адыгейский республиканский клинический перинатальный центр» за 2006год. от13 июля 2007 года.

1. Организационные вопросы

Закрытое акционерное общество «Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни» (далее – Компания) создано в соответствии с учредительным договором от 01.01.2001 г. Компания зарегистрирована Московской регистрационной палатой 06.08.1992 г. в реестре за № 000.

К моменту создания филиала на территории Республики Адыгея действовал Устав «Солидарность для жизни», утвержденный Собранием акционеров 24.05.2002 г. Устав в новой редакции утвержден Собранием акционеров 03.11.2005 г. (протокол №39).

Юридический адрес: г. Москва, 3-я Фрунзенская улица,.

Компания действует на основании лицензии серии С№ 000 77, регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела № 000 от 01.01.2001 г

Цель деятельности Компании – оказание коммерческих и некоммерческих услуг, связанных с защитой имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых гражданами и/или организациями страховых взносов (страховых премий).

В соответствии со статьей 6 Устава Компания может создавать филиалы на территории Российской Федерации

В соответствии с п.1 решения Совета директоров компании 29.12.2003 г. (Протокол № 12/6) согласно приказу от 01.01.2001 г. № 5 принято решение об открытии Филиала Компании в Республике Адыгея.

Филиал «Солидарность для жизни» (далее – Филиал) непосредственно работает на основании Положения, утвержденного приказом Генерального директора «Солидарность для жизни» № 85 от 01.01.2001 г. Местонахождение Филиала: Республика Адыгея,

Страховая деятельность Филиала связана с обязательным медицинским страхованием (далее – ОМС).

2. Выполнение обязательств по договорам страхования

Для осуществления обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам Республики Адыгея в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющейся частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея на 2006 г., в Филиале «Солидарность для жизни» в РА за 2006 г.:

2.1. Заключены договоры с юридическими и физическими лицами, признанными плательщиками налога, исчисляемого и уплачиваемого в фонды обязательного медицинского страхования и являющиеся страхователями для работающих граждан.

2.2. Заключены договоры обязательного медицинского страхования с органами местного самоуправления, являющимися страхователями для неработающих граждан при обязательном медицинском страховании.

Договоры с муниципальными образованиями заключены на основании решения центральной конкурсной комиссии для осуществления консолидированных закупок и закупок по особо значимым видам товаров, работ и услуг для государственных нужд Республики Адыгея за № 000 от 01.01.2001 г.

Реестр действующих договоров ОМС неработающего населения ведется в электронном виде с отражением необходимых реквизитов.

2.3. Заключен договор за №3 от 01.01.2001 г. с АРФОМС о финансировании на 2006 г. с последующими дополнительными соглашениями.

2.4. Пролонгированы на 2006 г. договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями Республики Адыгея, заключенные 01.01.2005 г. Реестр договоров ведется в электронном виде с отражением всех реквизитов.

2.5. Для получения необходимой медицинской помощи застрахованные граждане обеспечиваются страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования.

В Филиале ведется регистр застрахованных с применением сертифицированного программного комплекса.

Согласно п. 76 Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, утвержденных постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 01.01.2001г. № 2 «Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея» в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат за дополнительную плату. Количество выданных полисов взамен утерянных за 2006 г. составило 3446. Дополнительная плата не взималась. В Филиале создан отдел организации обязательного медицинского страхования со штатом 23 единицы (укомплектован на 01.01.2007г-20,5единицами). Отдел занимается обеспечением застрахованных страховыми медицинскими полисами, ведет регистр застрахованных, заключает договоры обязательного медицинского страхования, проводит экспертизу счетов оказанной медицинской помощи застрахованным, ведет отчетность. Анализ квартальных отчетов Формы №8, утвержденной приказом ФОМС 24.06.2005 г. № 65, за 2006 год показал, что численность граждан, застрахованных по ОМС, согласно выданным полисам по работающим гражданам, составляет 78,9%-82,2% от численности граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС. Этот показатель говорит о необходимости активизации работы с работодателями по обеспечению граждан страховыми полисами..

Договор о финансировании филиала «Солидарность для жизни» в РА с АРФОМС соответствует Типовому договору территориального фонда обязательного страхования со страховой медицинской организацией (приложение к Территориальным правилам обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, утвержденных Постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея 17.01.2005 г. № 2 «Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея» с изменениями). Однако последний не соответствует форме типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, утвержденной п. 4.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФОМС 03.10.2003г № 38/56-3/и, а именно в п.11 Договора отсутствует информация о формировании резерва финансирования предупредительных мероприятий.

При анализе договоров на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, заключенных между медучреждениями и Филиалом, установлено, что договоры составлены не в полном соответствии со статьей 23 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и п.59 Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, а именно отсутствует перечень видов лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.22.1 Договоров между лечебным учреждением и филиалом на оплату медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным, Страховщик обязан производить оплату медицинских услуг в пределах плана-заказа. План-заказ является неотъемлемой частью договора и отражает стоимость работ (услуг) по ОМС. Планы-заказы (задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея) на 2006 г. в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования были утверждены решением Республиканской согласительной комиссии за № 2-3 от 01.01.2001г. При этом не учитывался пункт 57 Территориальных правил о том, что медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Филиалом заключено 39 договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с медицинскими учреждениями Республики Адыгея. Из них было проверенно 10 договоров (25% от общего числа) на соответствие разрешенных видов медицинской деятельности, согласно имеющихся протоколов к лицензиям, их соответствие номенклатуре работ и услуг по оказанию соответствующей помощи приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 000 от 01.01.2001г. «Об организации лицензирования медицинской деятельности» с изменениями от 01.01.2001 г. № 000, от 01.01.2001 г. № 000, утвержденным Планам-заказам по видам посещений к специалистам и профилям коек на 2006 г

При этом установлено, что из проверенных 10 лечебных учреждений в 5 утверждены Решением Республиканской согласительной комиссией № 2/3 от 01.01.2001 г. планы-заказы по оказанию медицинской помощи, не лицензированной в данном лечебном учреждении.

Сумма не правомерно планируемых расходов бюджета ОМС по первоначально утвержденному Плану-заказу на 2006 год составила в этих учреждениях 8 368,7 тыс. руб., в том числе Шовгеновская ЦРБ – 1 630,8 тыс. руб., Адыгейская ЦГБ – 1 208,2 тыс. руб., ГУЗ Адыгейская республиканская детская клиническая больница – 818,6 тыс. руб., ГУ Адыгейская республиканская клиническая больница – 2 858,6 тыс. руб., Яблоновская муниципальная поликлиника – 1 852,5 тыс. руб.

3. Работа в филиале по защите прав и интересов застрахованных

Для обеспечения защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС в штатном расписании филиала предусмотрен отдел экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных из 4 врачей-экспертов. Отдел руководствуется в работе Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея утвержденным приказом № 000/35 от 01.01.2001г. Министром здравоохранения РА, Исполнительным директором АРФОМС по согласованию с Председателем Совета профсоюза работников здравоохранения Республике Адыгея. В Филиале фиксируются как устные, так и письменные обращения граждан по поводу обеспечения обязательного медицинского страхования, проводится вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Общее количество поступивших обращений граждан составило: в 2006 г. – 6 604. Отделом обязательного медицинского страхования проведено консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования в 2006 г. – 877.

Спорных случаев, рассматриваемых в судебном порядке, за рассматриваемый период не зарегистрировано.

Регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, не применялось, несмотря на то, что страховая компания должна быть заинтересована в возмещении средств, при нанесении ущерба страховщику. Так, за март месяц в ГУ Адыгейская республиканская клиническая больница пролечено 162 пациента, пострадавших от противоправных действий, лечение которых предъявлено на оплату в филиал в счетах за оказанные медицинские услуги за март месяц 2006 года, из них 25 человек, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. При средней длительности пребывания больного в стационаре по профилям коек согласно приложения №2 Письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ФФОМС № 000/40-3/н от 22.г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.» только по 25 больным, поступившим в стационар больницы по результатам дорожно-транспортных происшествий в марте 2006г, минимальная сумма затрат филиала по лечению больных составила 138,6 тыс. рублей.