Общая гигиена (стр. 21 )

Адрес _________________________ Телефон___________

А Н К Е ТА

Обращаемся к Вам с просьбой по возможности подробно заполнить анкету, результаты которой будут использованы только в научных целях.

Ваш пол мужской, женский (подчеркнуть)

Утром перед выходом из дома Вы завтракаете (подчеркнуть) ДА=1 НЕТ=0

Напишите, сколько раз в день Вы принимаете пищу

Как часто Вы употребляете молоко и молочные продукты (подчеркнуть)

Вообще не употребляю=0

1 раз в день=1

2 раза в день=2

3 раза в день=3

Как часто ты употребляешь овощи и фрукты (подчеркнуть)

Вообще не употребляю=0

1 раз в день=1

2 раза в день=2

3 раза в день=3

Как часто ты употребляешь темные сорта хлебобулочных изделий (подчеркнуть)

Вообще не употребляю=0

1 раз в день=1

2 раза в день=2

3 раза в день=3

Как часто ты употребляешь стручковые (горох, фасоль, соя) (подчеркнуть)

Вообще не употребляю=0

1 раз в день=1

2 раза в день=2

3 раза в день=3

Отметьте, с какой периодичностью (сколько раз в день или в неделю, в месяц) в последнее время Вы употребляете ниже перечисленные продукты

Группа продуктов	Наименование продукта	Раз в день	Раз в неделю	Раз в месяц
Молоко и молочные продукты, в т. ч. белый сыр	а) молоко, молочный суп, йогурт
б) молочные и кисломолочные напитки (кефир и др.)
в) творог и творожные сыры
Яйцо куриное	Яйцо куриное
Мясо и рыба В т. ч. мясные блюда	а) мясо и мясные продукты (колбаса)
б) ветчина
в) копчености
г) рыба
д) голубцы, пицца, тушеная капуста с мясом (бигос)
Жиры животного происхождения	а) сало
б) масло сливочное (коровье)
в) сметана
Растительные масла в т. ч. твердые жиры	а) оливковое масло
б) подсолнечное масло
в) маргарин
Сырые овощи и фрукты	а) овощи
б) фрукты
Приготовленные овощи и фрукты	а) овощи
б) фрукты
Овощные и фруктовые соки	а) овощные
б) фруктовые
Картофель	а) картофель
Стручковые	а) горох, фасоль
б) соя и продукты из сои
Зерновые продукты и их производные	а) хлебобулочные изделия из темных сортов
б) каши, рис
в) макароны, вермишель
г) хлебобулочные изделия из светлых сортов, булки
д) сдобные продукты
Сахар и сладости	а) сахар
б) конфеты, мед
в) варенье, джемы
г) шоколадные изделия
д) пирожное, торты
Сладкие напитки	Напои, лимонад (газированные и негазированные)
Алкогольные напитки	а) водка
б) пиво
в) вино
Другие напитки	а) кофе
б) чай
	С понедельника по пятницу	Регулярно?	Ответ помечаем крестиком «Х»
	Нет	Да	(Родственники) Родители, сёстры, братья	Коллеги	Один	Друзья
	Х1	Первый завтрак
	Х2	Второй завтрак
	Х3	Обед
	Х5	Полдник (пирожки, печенье, сладости)
	Х6	Полдник (фрукты)
	Х7	Ужин
	Х7	«Перекусываю» поздно вечером

Как часто за последние 6 месяцев ты употреблял следующие продукты? Ответ помечаем крестиком «Х»