Программа модернизации здравоохранения Приморского края на 2011 – 2012 годы (стр. 24 )

Вместе с тем, в рамках перехода с 2013 года на одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС и подготовке к включению в 2013 году скорой медицинской помощи в состав территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории края запланирован комплекс организационных мероприятий по подготовке и включению в тариф на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу, разработки тарифа на услугу вызова скорой помощи. Внедрение указанных организационных мероприятий не потребует дополнительного финансирования.

Внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования должно осуществляться на основе эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности.

В Приморском крае для оплаты медицинской помощи применяются эффективные способы оплаты, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций:

- по законченному случаю на основе стандартов оказания медицинской помощи (для оплаты стационарной помощи и амбулаторной помощи в консультативных и стоматологических поликлиниках);

- подушевое финансирование амбулаторно- поликлинической помощи с учетом модели конечного результата (для лечебно-профилактических учреждений, за которыми закреплены застрахованные по ОМС граждане).

На территории Приморского края подушевое финансирование поликлиник работает с 1996 года, при этом для устранения недостатков этого метода (возможное необоснованное сокращение объемов медицинской помощи, отсутствие стимулов к обеспечению качества лечения) результаты работы поликлиник, работающих в системе подушевого финансирования, учитываются через модель конечного результата.

В модель конечного результата включены как количественные (уровень госпитализации и количество посещений), так и качественные показатели оказания медицинской помощи (смертность, доля профилактических посещений, количество вызовов скорой помощи, запущенность онкопатологии и т. д.).

Ежеме-сячно подводятся итоги выполнения количественных показателей, от которых зависит финансирование ЛПУ. На основании качественных показателей деятельности, по результатам работы за полугодие, осуществляется дополнительное финансирование поликлиник в размере не более 50% среднемесячного объема получаемых средств. Указанные средства используются на оплату труда с начислениями сотрудникам, участвующим в мероприятиях, направленных на достижение показателей модели конечного результата.

Оплата стационарной помощи в Приморском крае с 1995 года производится «за случай госпитализации» на основе единых территориальных медико-экономических стандартов, утвержденных совместным приказом Департамента здравоохранения Приморского края и территориального фонда обязательного медицинского страхования. Однако, структура и наполнение разработанных стандартов не позволяли производить расчет их реальной стоимости. Тариф заболевания рассчитывался исходя из нормативного количества койко-дней, что не позволяло четко определить, какова реальная стоимость жизненно важного перечня медикаментов, ежегодно утверждаемого в рамках Территориальной программы.

Для решения этой проблемы на территории края с 2006г. внедрена система формализованных стандартов, позволяющих в автоматизированном режиме рассчитать стоимость, как простой, так и комплексной медицинской услуги, в том числе в части медикаментов и расходных материалов. Таким образом, были созданы необходимые медико-организационные условия оплаты медицинской помощи за случай госпитализации по тарифам комплексных и простых медицинских услуг. Начиная с ноября 2008г., поэтапно, с ноября 2010г. для всех медицинских учреждений края, оплата стационарной помощи производится в соответствии с внедрёнными в крае региональными стандартами.

В и последующих годах в Приморском крае планируется дальнейшее использование действующих в настоящее время способов оплаты стационарной и амбулаторной медицинской помощи.

В настоящее время специалистами ведется разработка региональных стандартов оказания медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационарах. В 2011 году планируется данный вид помощи оплачивать по законченному случаю.

В связи с включением новых мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи матерям и детям, в рамках Программы предусмотрено в 2011 и 2012 годах (с последующим включением в территориальную программу обязательного медицинского страхования) проведение диспансеризации 14-летних подростков.

Реализация указанного направления должна основываться на таких принципах охраны здоровья граждан, как приоритет профилактических мер при оказании медицинской помощи, доступность медицинской помощи (уменьшение длительности ожидания получения пациентами медицинских услуг, сроков ожидания плановой госпитализации, приема врачей-специалистов).

VI. Механизм реализации мероприятий Программы

и контроль хода ее выполнения

Департамент здравоохранения Приморского края является государственным заказчиком – координатором Программы.

Реализацию Программы осуществляют Администрация Приморского края , ответственного за реализацию мероприятий Программы - департамента здравоохранения Приморского края.

Исполнителями программы являются департамент здравоохранения Приморского края, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

Общий контроль за реализацией Программы осуществляет Администрация Приморского края в соответствии с распоряжением Администрации Приморского края от 01.01.2001 г. «О создании рабочей группы по доработке и реализации краевой целевой программы «Модернизация здравоохранения Приморского края на годы», которым утвержден состав рабочей группы по реализации краевой целевой программы «Модернизация здравоохранения Приморского края на 2011–2012 годы». Для взаимодействия уполномоченного органа и исполнителей Программы, принятия решений, общего контроля по реализации мероприятий Программы руководителем рабочей группы утвержден вице-губернатор Приморского края по вопросам социальной сферы, занятости населения, государственной регистрации актов гражданского состояния. Под его председательством будет создан координационный совет.

Ответственным за обоснованность стоимости мероприятий, установленных Программой модернизации, является департамент здравоохранения Приморского края.

Финансовое обеспечение мероприятий Программы, направленных на модернизацию здравоохранения, осуществляется в пределах выделенных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставляемых в форме субсидий бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на реализацию Программы, а также в рамках бюджетных ассигнований консолидированного бюджета Приморского края и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края, выделенных на эти цели.

Уполномоченный орган, ответственный за реализацию Программы обеспечивает эффективное и целевое использование средств, выделяемых на реализацию Программы, несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за обоснованность и достоверность стоимости проводимых мероприятий, установленных Программой.

В ходе реализации Программы департамент здравоохранения Приморского края обеспечивает взаимодействие и координацию участников Программы, осуществляет контроль за ходом реализации мероприятий, целевым и эффективным использованием средств непосредственными исполнителями в строгом соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Реализация мероприятий Программы по укреплению материально-технической базы медицинских учреждений предусматривает систему мер, которая обеспечит оказание медицинской помощи в необходимом объеме и надлежащем качестве и не приведет к снижению объема и качества предоставления медицинских услуг населению в период их реализации, а также обеспечена необходимой мощностью строительных организаций, необходимым объемом материальных и трудовых ресурсов с учетом сложившейся ситуации в Приморском крае по отрасли «Строительство». Мероприятия Программы по укреплению материально-технической базы медицинских учреждений будут завершены в период действия Программы.

Средства бюджета ФФОМС, полученные в результате экономии при проведении конкурсных процедур направляются на цели, предусмотренные Программой в соответствующих учреждениях здравоохранения по решению Координационного совета с внесением соответствующих изменений в Программу. Порядок внесения изменений в настоящую Программу осуществляется на условиях и в порядке рассмотрения, согласования и утверждения региональных программ здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Исполнители мероприятий Программы ежеме-сячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным месяцем представляют в департамент здравоохранения Приморского края отчет о реализации мероприятий Программы и расходах средств, переданных из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средств консолидированного бюджета Приморского края, средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края по установленной форме.

Департамент здравоохранения Приморского края после проверки и обработки информации, полученной от соответствующих учреждений здравоохранения, ежеме-сячно, не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, представляет в Минздравсоцразвития России отчет по утвержденной форме о реализации мероприятий Программы, а также о расходах консолидированного бюджета края и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования отчет об использовании субсидий, представленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль за ходом реализации Программы осуществляется на основании утвержденного сетевого графика реализации Программы.

В целях реализации Программы Администрацией Приморского края утверждается Порядок финансового обеспечения мероприятий в рамках Программы модернизации здравоохранения Приморского края в годах.

Данный Порядок устанавливает процедуру расходования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – субсидии) на реализацию Программы модернизации здравоохранения Приморского края в годах (далее – Программа).

В соответствии с мероприятиями Программы субсидии предоставляются на следующие цели:

- капитальные ремонты учреждений здравоохранения;

- приобретение оборудования для учреждений здравоохранения;

-внедрение стандартов медицинской помощи;

-осуществление доплат врачам-специалистам и средним медицинским работникам учреждений, оказывающих амбулаторную помощь;

- проведение диспансеризации детей до 14 лет;

-информатизацию системы здравоохранения Приморского края.

Для получения средств из бюджета ФФОМС на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения края с целью:

- осуществление капитального ремонта – предоставляется утвержденная в установленном законодательством порядке проектно сметная документация.

- закупки оборудования – формируется перечень оборудования по видам.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования на основании Соглашения с Администрацией Приморского края по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на годы предоставляет средства Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Приморского края в соответствии с объемами, утвержденными в разрезе мероприятий Программы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края в течение 5-ти рабочих дней со дня получения средств от Федерального фонда обязательного медицинского страхования направляет вышеперечисленные средства в соответствии с мероприятиями Программы на лицевой счет главного администратора доходов краевого бюджета - департамента здравоохранения Приморского края, открытого в Управлении Федерального казначейства по Приморскому краю.

Департамент здравоохранения Приморского края в течение 5-ти рабочих дней со дня получения средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края направляет средства в бюджеты муниципальных образований на укрепление материально-технической базы муниципальных учреждений здравоохранения края (осуществление капитального ремонта, закупка оборудования), а на укрепление материально-технической базы краевых государственных учреждений здравоохранения (осуществление капитального ремонта, закупка оборудования) в подведомственные учреждения здравоохранения, являющиеся исполнителями Программы.

Размещение заказов на закупку оборудования для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения края в рамках реализации мероприятий Программы за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемых на реализацию мероприятий Программы, осуществляется уполномоченным органом по размещению заказов на закупку оборудования - департаментом здравоохранения Приморского края, в соответствии с перечнем, сформированным настоящей Программой.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края в целях реализации мероприятий Программы, направленных на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, диспансеризацию детей и подростков, направляет средства страховым медицинским организациям для последующего их предоставления государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, участвующим в реализации Программы и территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС.

Страховые медицинские организации направляют средства на внедрение стандартов медицинской помощи в рамках Тарифного соглашения на оплату медицинских услуг в системе ОМС, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, диспансеризацию детей и подростков, в учреждения здравоохранения в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на основании реестров счетов и счетов медицинских организаций в зависимости от фактически оказанных объемов медицинской помощи.

VII. Финансовое обеспечение Программы

Источниками финансирования мероприятий Программы являются средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставленные бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на реализацию Программы, а также средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования и консолидированного бюджета Приморского края в рамках текущего финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и региональных целевых программ по соответствующим направлениям.

Порядок расходования средств субсидий ФФОМС, передаваемых на реализацию мероприятий Программы, устанавливается Порядком финансового обеспечения в годах реализации Программы модернизации здравоохранения Приморского края, утверждаемым нормативным правовым актом Приморского края и разрабатываемым в соответствии с Правилами финансового обеспечения региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета ФФОМС, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. №85.

Общий объем финансового обеспечения Программы в 2011, 2012 годах составит 6 612 565,0 тыс. руб., из них на учреждения, оказывающие помощь детям 1 ,6 тыс. руб. (без учета мероприятий по информатизации), что составляет 26,24%.

Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования составляют 5 906 801,0 тыс. руб. Из них на модернизацию учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям – 1 644 287,8 тыс. руб. или 27,84%.

В 2011 году - 2 918 934,0 тыс. руб., в 2012 году - 2 987 867,0 тыс. руб.

Средства консолидированного бюджета Приморского края – 345 876,1 тыс. руб., из них:

в 2011 году – 231 365,8 тыс. руб., в 2012 году – ,3 тыс. руб.

Средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края составляют 359 887, 9 тыс. руб. из них:

в 2011 году – 131 878,2 тыс. руб., в 2012 году – 228 009,7 тыс. руб.

В 2011 году объем финансирования Программы составит - 3 282 178,0 тыс. руб., в том числе:

на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений - 2 093 598,4 тыс. руб., из них за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования - 1 926 004,4 тыс. руб., консолидированного бюджета Приморского края – 167 594,0 тыс. руб.;

на внедрение современных информационных систем в здравоохранение– 209 718,5 тыс. руб., из них за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования - 145 946,7 тыс. руб., консолидированного бюджета Приморского края – 63 771,8 тыс. руб.;

на внедрение стандартов оказания медицинской помощи 978 861,1 тыс. руб., из них средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования – ,9 тыс. руб., средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края 131 878,2 тыс. руб.

В 2012 году объем финансирования Программы составит - 3 330 387,0 тыс. руб., в том числе:

на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений 1 140 502,2 тыс. руб., из них за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования - 1 060 573,2 тыс. руб., консолидированного бюджета Приморского края – 79 929,0 тыс. руб.;

на внедрение современных информационных систем в здравоохранение – 183 974,7 тыс. руб., из них за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования - 149 393,4 тыс. руб., консолидированного бюджета Приморского края – 34 581,3 тыс. руб.;

на внедрение стандартов оказания медицинской помощи 2 005 910,1 тыс. руб., из них средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования - 1 777 900,4 тыс. руб., средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края 228 009,7 тыс. руб.

Финансовое обеспечение настоящей Программы за счет средств консолидированного бюджета Приморского края и (или) средств бюджетов муниципальных образований в течение срока действия Программы не подлежит уменьшению без внесения изменений в Программу в установленном порядке.

Объем субсидий из бюджета ФФОМС определен Распоряжением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 года , имеет целевое значение и не может быть использовано на другие цели.

Финансовое обеспечение Программы утверждается законами Приморского края «О краевом бюджете Приморского края на 2011 год», «О краевом бюджете Приморского края на 2012 год», «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на 2011 год», «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на 2012 год».

VIII. Оценка эффективности реализации Программы

Оценка эффективности реализации Программы осуществляется в целях определения достижения целей и задач Программы в зависимости от конечных результатов. Эффективность Программы оценивается на основе анализа достижения целевых значений показателей результативности, установленных паспортом Программы.

В результате реализации Программы в Приморском крае должно быть осуществлено:

- приведение сети учреждений здравоохранения Приморского края в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи с учетом сбалансированности Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Приморского края бесплатной медицинской помощи по видам и условиям оказания медицинской помощи;

- внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности;

- введение персонифицированного учета медицинской помощи и ресурсов на ее оказание;

- обеспечение принципа экстерриториальности, т. е. доступности медицинских услуг для всех граждан независимо от места жительства.

При изменении объемов финансирования Программы в установленном порядке проводится корректировка целевых индикаторов и их значений.

Задача сохранения и развития кадрового потенциала поэтапно будет реализовываться с внедрением новой отраслевой системы оплаты труда с 01.09.2011 года. В настоящее время подготовлен проект постановления Администрации Приморского края «О введении новых систем оплаты труда работников государственных учреждений Приморского края». Особенностью вводимой системы оплаты труда является установление не только перечней выплат компенсационного и стимулирующего характера, но и размеров минимальных окладов по профессиональным квалификационным группам общеотраслевых должностей руководителей, специалистов и служащих и по профессиональным квалификационным группам общеотраслевых профессий рабочих государственных учреждений Приморского края. На стимулирующие выплаты, ориентированные на результат деятельности работников, в проекте краевого бюджета на 2011 год запланировано увеличение фонда оплаты труда на 6,5%. Разработан проект Примерного положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Приморского края. С 01.09.2011 будут переведены на новую отраслевую оплату труда все государственные учреждения здравоохранения общей численностью сотрудников 9381 человек. В 2012 году будут переведены на новую отраслевую систему оплаты труда работники муниципальной системы здравоохранения общей численностью сотрудников 25637 человек. Новая система оплаты труда предусматривает увеличение окладов медицинским работникам, ограничение стимулирующих выплат руководителям, что приведет к увеличению заработной платы медицинских работников на 30% при сохранении уровня заработной платы руководителей и их заместителей.

Переход на одноканальное финансирование в рамках территориальной программы ОМС будет осуществляться с 2013 года (см. Приложение). В настоящее время 111 учреждений здравоохранения финансируются ТФ ОМС по неполному тарифу, включающему 5 статей расходов.

Тариф на оплату медицинской помощи в части территориальной программы ОМС с 2013 года будет включать в себя расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Одноканальное финансирование должно обеспечить финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. Одноканальное финансирование позволит заменить формирование тарифов в системе ОМС на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования на расчет стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход на одноканальное финансирование позволит повысить управляемость отрасли, эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, контроль за целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 7 февраля 2011 года №60 «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации» и на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации от 21 февраля 2011 года № 000н «Об утверждении показателей оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи» (зарегистрированный в Минюсте РФ 23 марта 2011 г.) приказом департамента здравоохранения Приморского края от 01.01.2001 г. «Об утверждении показателей деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи» утверждены основные показатели деятельности специалистов и разработаны дополнительные. Данные показатели будут использованы для введения ориентированной на результаты деятельности системы оплаты труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.

При оказании амбулаторно-поликлинической помощи будут участвовать в 2011 году 2129 врачей и 3079 человек среднего медперсонала, в 2012 году планируется увеличение количества врачей до 2232 человек среднего медперсонала – до 3236 человек.

Выплаты в месяц на 1 врача, работающего в амбулаторно-поликлинической сети, в 2011 году составят – 10,1 тыс. руб., выплаты среднему медперсоналу – 5,5 тыс. руб. В 2012 году выплаты в месяц врачу составят 12,6 тыс. руб., среднему медперсоналу – 6,3 тыс. руб.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Перечень мероприятий для обеспечения перехода на одноканальное финансирование системы здравоохранения Приморского края в

соответствии с Федеральными Законами от 01.01.2001 г.

«Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» и

«О внесении изменений в отдельные законодательные акты в Российской федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации».

1. В целях реализации с 01.01.2012 года полномочий по организации медицинской помощи на территории Приморского края, департамент здравоохранения Приморского края совместно с органами здравоохранения городских округов и муниципальных районов края планирует:

1.1. провести работу по оптимизации мощностей сети медицинских организаций и приведения их в соответствие с потребностями населения в оказании медицинской помощи, в том числе специализированной;

1.2. определить объемы бюджетных ассигнований, планируемых на содержание сети и обеспечение мероприятий в области здравоохранения за счет средств краевого бюджета в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

1.3. обеспечивать качественную подготовку и переподготовку медицинских работников;

1.4. обеспечить внедрение и управление исполнения стандартов медицинской помощи.

1.5. оценить сумму финансовых средств направляемых дополнительно на систему ОМС по видам медицинской помощи и медицинским учреждениям.

2. Департаменту здравоохранения Приморского края совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования:

2.1. обеспечить разработку и утверждение нормативной базы, включающей подготовку:

- постановления Администрации Приморского края «О переходе на одноканальное финансирование медицинских организаций»,

- закона Приморского края «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края»,

- проекта Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи,

- новой редакции Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС предусматривающей введение эффективного способа оплаты медицинской помощи;

- изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС, предусматривающих расширение структуры тарифов;

- разработка и утверждение тарифов для оплаты медицинской помощи по полному тарифу;

2.2. провести информационно-разъяснительную работу с руководителями и работниками учреждений здравоохранения.

2.3. обеспечить выделение средств из краевого бюджета и финансирование медицинских организаций в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

2.4. определить кредиторскую задолженность медицинских организаций на момент перехода на одноканальное финансирование, решить проблемы погашения кредиторской задолженности.