Тема «Воспалительные заболевания женской половой системы (неспецифические)»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра акушерства и гинекологии №2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ТЕМА «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ)»

Тема занятия. Воспалительные заболевания женской половой системы (специфические и неспецифические).

Форма организации учебного процесса. Практическое занятие.

Значение темы. Знание воспалительных заболеваний женской половой системы необходимо для врачей различных специальностей: дермато-венерологов, фтизиатров, педиатров, терапевтов, хирургов и других узких специалистов для возможности проведения дифференциальной диагностики и лечения.

Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, локализацию неспецифических и специфических воспалительных заболеваний гениталий; научить студентов выявлению отдельных клинических форм и стадий; принципам лечения больных; правильному забору материала для бактериологического исследования. Усвоить принцип диспансерного ведения больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и принципы реабилитационной терапии больных с воспалительными процессами.

Место проведения занятия. Учебная комната. Гинекологическое отделение (смотровая, малая операционная, большая операционная, палата).

Оснащение занятия – видеофильмы «Гинекологические операции», «Планирование семьи»; гистеросальпингограммы: бесплодие трубное; гистероскопические снимки эндометрита; фантом гинекологический; таблицы: регуляция менструального цикла, классификация воспалительных заболеваний женской половой системы, воспалительные процессы наружных гениталий; набор для взятия мазков+микроскоп; гистероскоп; схема истории болезни.

Студент должен знать: этиологию и патогенез воспалительных заболеваний женских половых органов, особенности возбудителей специфических воспалительных процессов, факторы риска развития воспалительных процессов, клинические проявления вагинитов специфических и неспецифических, бартолининта, цервицита, острого и хронического эндометрита, сальпингоофорита, параметрита, пельвиоперитонита, принципы диагностики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов, показания к оперативному лечению, реабилитационные мероприятия и меры профилактики.

Студент должен уметь: самостоятельно собрать анамнез у находящихся в стационаре пациенток с воспалительными заболеваниями женских половых органов, провести общее и специальное (осмотр в зеркалах, бимануальное исследование) обследование, осуществить забор мазка для микробиологического исследования, назначить обследование и лечение, обосновать выбор антибактериальной терапии, разработать этап реабилитационных мероприятий после выписки из стационара.

Вопросы, изучаемые на смежных кафедрах:

Кафедра гистологии, кафедра дерматовенерологии

Структура содержания темы. Продолжительность занятия 180 мин.

Хронокарта практического занятия

№	Наименование учебных элементов	Время (мин)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1 2 3 4 5 6 7	Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучаемой темы) Этиопатогенез болезни Клиника воспалительных заболеваний женской половой системы Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний женской половой системы Теоретическое осмысление проблемы Профилактика и лечение воспалительных заболеваний женской половой системы Домашнее задание	5 15 60 40 35 20 5	1.Контрольный опрос в виде тестового контроля (входной контроль). 2.Демонстрация типичного больного. 3.Проработка алгоритма обследования и лечения больных. 4.Самостоятельная работа в палате по обследованию больных с целью подтверждения или отрицания диагноза воспалительных заболеваний женской половой системы. 5.Заключение преподавателя. 6. Контроль знаний в виде тестового контроля (текущий контроль) . 7.Методические указания (беседа, рассказ) преподавателя. 8.Демонстрация преподавателем результатов микробиологического исследования влагалищных мазков, результатов исследования микробиоценоза влагалища, гистероскопических снимков. 9.Самостоятельная работа студентов с комлектом микробиологических заключений отделяемого влагалища, гистероскопических снимков. 10. Заключение преподавателя. 11.Упражнение в написании рецептов и обосновании врачебных назначений. 12.Решение типовых задач. 13.Заключение преподавателя.

Основные понятия и положения темы.

Вопросы для подготовки.

1.Этиология, патогенез воспалительных процессов.

2.Клиника, диагностика, лечение воспалительных заболеваний женских половых органов:

2.1.  Вульвовагиниты

2.2 Эндомиометриты

2.2.  Параметриты

2.3.  Аднекситы

2.4.  Перитониты

Этиология, патогенез воспалительных процессов.

Интерес к проблеме воспалительных заболеваний половых органов связан с частотой их распространения и последствиями перенесенной инфекции. Данная патология включает в заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), и воспалительные заболевания органов малого таза, связанныные с контактной инфекцией. Данный контингент составляет% гинекологических больных в женской консультации и 30% в стационаре.

У 96,7% больных были выявлены полимикробные ассоциации, в которых доминирующая роль (73%) принадлежала условно – патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, энтерококк, эпидермальный стафилококк) и анаэробам – бактероидам.

Длительная бессимптомная персистенция микроорганизмов выявляется в 67% наблюдений, при этом из более, чем 20 различных видов условно – патогенных микроорганизмов на долю облигатных анаэробов приходится 60%.

Результаты бактериологического исследования могут зависеть от ряда факторов:

• длительность заболевания

• техника и время забора материала

• продолжительность и характер лечения

• возможности лаборатории

Половые органы женщины не должны рассматриваться как прямой путь для распространения микроорганизмов из внешней среды во влагалище и далее в верхние отделы половых органов. Эта точка зрения не соответствует действительности. На пути возбудителей стоят анатомо – физиологические защитные механизмы:

- задняя спайка;

- девственная плева;

- кислая среда влагалища;

- физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток

- эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов

- фогоцитоз с помощью макрофагов

- иммунные механизмы (Т – лимфоциты, иииунноглобулины)

- слизистая пробка цервикального канала

- внутренний маточный зев

- десквамация функционального слоя эндометрия

- лейкоциты базального слоя эндометрия

- устья маточных труб

- фимбрии амбулярных концов маточных труб

- постоянный ток жидкости от маточных труб в матку, влагалище и наружу.

Факторами риска развития воспалительных заболеваний малого таза являются многочисленными и для практикующего врача их целесообразно разделить на следующие группы:

Альтерирующие факторы риска

• внутриматочные контрацептивы (60%) риск повышается в 4-6 раз (особенно у нерожавших и применяющих спирали >5 лет)

• прерывание беременности (30%)

• эндоскопические методы

• диагностические и лечебные (ЭКО) пункции заднего свода

• нарушение техники и нерадикальность хирургических операций

• несоблюдение условий и пренебрежение противопоказаниями к лапароскопическим вмешательствам

• самопроизвольные роды

Генитальные факторы риска:

• гипофункция яичников

• пороки развития матки

• урогенитальные заболевания у мужа (партнера)

• наличие в анамнезе осложнений после родов, абортов, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование детей

Экстрагенитальные факторы риска:

Сахарный диабет, нарушение жирового обмена, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния (СПИД, онкозаболевания).

Социально – поведенческие факторы риска:

• хронические стрессовые ситуации

• низкий уровень жизни

• хронический алкоголизм и наркомания

• раннее начало половой жизни лет)

• высокая частота половых контактов

• большое число половых партнеров (>2, риск увеличивается в 4 раза)

• половое сношение во время менструации

• нетрадиционные формы половых контактов.

Пути распространения инфекции.

Основными путями распространения инфекции в половой сфере признаны: первый – восходящее инфицирование флорой нижних отделов генитального тракта, второй – распространение микроорганизмов из экстрагенитальных очагов.

Вульвит и вагинит являются наиболее частым проявлением воспалитель­ных заболеваний женских половых органов. Их редко можно разграничить и по­этому более оправдан термин вульвовагинит. Основным симптомом вульвовагинитов различного происхождения являются бели (fluor albus, leucorrhoea).

По происхождению вульвовагиниты можно разделить на инфекционные и инфекционные.

Классификация
↓ ↓

Инфекционные Неинфекциониые

- Частые

- Редкие

Этиология неинфекционных вульвовагинитов весьма разнообразна и зави­сит как от возраста женщины, так и от культурно-социальных особенностей. Принято выделять следующие причины неинфекционных вульвовагинитов.

•  Химические или другие раздражители

• Аллергия, гиперчувствительность, контактный вагинит
(простой лишай)

• Травматический вагинит

• Атрофический вагинит

•  Послеродовый атрофический вагинит

• Десквамативный вагинит

• Эрозивный плоский лишай

• Сосудистый коллагиноз, синдром Бехчета, пузырчатка

• Идиопатический вульвовагинит

Инфекционные вульвовагиниты по встречаемости разделяют на редкие и частые. Чаше встречаются чисто инфекционные обусловлены ЗППП или дисбиотическими процессами в нижних отделах половых органов.

Этиология частых инфекционных вагинитов

- Бактериальный вагиноз.

- Вульвовагинальный кандидоз.

- Микоплазменная инфекция.

- Уреаплазменная инфекция.

- Хламидийная инфекция.

- Урогенитальный трихомоноз.

- Гонорея.

Этиология вагинитов (редкие инфекционные)

- Атрофический вагинит с вторичной бактериальной инфекцией

- Инородные тела с вторичной инфекцией

- Десквамативный вагинит (клиндамицин - зависимый)

-  Стрептококковый вагинит (Str. Гр. А)

-  Язвенный вагинит, ассоциированный с S.aureus синдромом токсимеского шока

-  Идиопатические вульвовагинальные изъязвления, ассоциированные с ВИЧ - инфекцией

Основным симптомом вульвовагинитов являются бели. По происхождению они могут

быть классифицированы следующим образом:

Классификации белей:

Вестибулярные продуцируемые слизистой оболочной преддверия влагалища

Влагалищные продуцируемые слизистой оболочкой стенки влагалища

Шеечные обусловленные патологическими изменениями в шейке матки

Маточные обусловленные патологическими процессами в эндометрии

Трубные обусловленные патологическими процессами в маточных трубах

Принципы лечения

Тщательная оценка, точная диагностика и своевременной адекватное лече­ние является гарантией качественной и эффективной помощи. Лечение должно быть строго индивидуальным, ориентированным на причину заболевания и воз­раст женщины.

Противомикробная химиотерапия - проводится исключительно при установ­ленной инфекционной этиологии заболевания (подробно в 1 главе).

Десенсибилизирующая терапия

Общие и местные противовоспалительные средства.

4.Создание оптимально приближенных к норме условий среды влагалища пу­тем повышения кислотности

5.  Гормональная терапия у лиц пожилого возраста (местного и общего действия)

6.Фитотерапия (влагалищные орошения настоем трав).

7.  Физиотерапия (хронические заболевания).

8.  Восстановление нормальной микрофлоры влагалища (эубиотики)

9.Общеукрепляющее лечение

10.Лечение половых партнеров при ЗППП

Воспалительные заболевания матки

Локализацию процесса отражает следующая терминология: воспаление слизистой оболочки матки - эндометрит (endometritis); воспаление мышечной части матки - метрит (metritis); сочетание воспаления слизистой и мьшечной оболочек эндомиометрит(endomiometritis).

Все эти заболевания могут протекать в острой и хронической формах. В зависимости от этиологии различают три вида эндометритов:

• послеабортовый - септический, а также при диагно­стическом выскабливании

• гонорейный - инфекция проникает интраканикулярно.
• туберкулезный - инфекция проникает гематогенно.

В нормальных физиологических условиях полость матки стерильна. Ост­рый эндометрит в гинекологической практике может возникнуть после введе­ния ВМК, диагностических выскабливании матки, удаления полипов, различ­ных внутриматочных манипуляциях. Воспалительный процесс эндометрия на­чинается с гиперемии и отека, возникает круглоклеточная инфильтрации и в подэпителиальном слое образуется "защитный вал". В дальнейшем слизистая покрывается гнойным налетом, некротизируется и отторгается, при этом из матки появляются гнойные и слизисто-гнойные выделения. Клиническая сим­симптоматика проявляется недомоганием, повышением I, болями в гипогастрии, умеренным повышением лейкоцитов, при влагалищном исследовании болез­ненностью и некоторым увеличением матки. Острая фаза длится 3-5 дней. Воз­можно самоизлечение, если инфекция не проникла в базальный слой эндомет­рия, а находится только в функциональном, который при очередной менструа­ции отделяется и удаляется с менструальным отделяемым из матки. Такое са­моизлечение наблюдается при гонорейном эндометрите и реже при септиче­ском, т. к. в последнем инфекция проникает до базального слоя и глубже. Если лечение не начато, воспалительный процесс распространяется на мышечную стенку и возникает метроэндометрит. Часть мышечной стенки подвергается некрозу, что сопровождается ухудшением общего состояния больной: усилива­ется недомогание, появляются головные боли, нарастают боли в гипогастрии, t°-39-40 С., L-10-12 тыс. При влагалищном исследовании определяется резко болезненная увеличенная матка. Рано начатое энергичное лечение, как правило, дает хорошие результаты. Но при недостаточном лечении или при отсутствии лечения процесс принимает хроническое течение: общее состояние несколько улучшается, но местные изменения в матке остаются надолго. Даже при проведении правильного лечения клиническая картина заболевания на несколько дней опережает патологоанатомическую. Это должен учитывать каждый врач.

Разрастается соединительная ткань, заменяя мышечную, матка увеличивает становится плотной, появляется гиперполименорея или ациклические кровотечения. Распространение инфекции происходит интраканикулярно и лимфогенно, вовлекаются в процесс придатки, околоматочная клетчатка (развитие параметрита), а при значительном распространении и вся клетчатка малого таза (развитие пельвиоцеллюлита). Проникая вглубь маточной стенки инфекцИОНный процесс может вызвать периметрит, а при значительном распространении-пельвиоперитонит. Последний чаще возникает при прорыве экссудата из маточ­ных груб. И наконец, инфекция, попав в кровяное русло может вызвать генера­лизацию процесса - сепсис. (Основная опасность острого эндометрита состоит в его возможности распространения и вовлечения в процесс придатков и самой матки, брюшины, околоматочной клетчатки, а также возникновения тромбофле­бита и сепсиса. Эндометрит может протекать не только с яркой клинической картиной, но и в легкой или абортивной форме, особенно при лечении антибио­тиками. Хронический эндометрит, как правило, является следствием не вылечен­ного до конца острого. Редко - это оставшиеся косточки плода после прерыва­ния беременности больших сроков или шовный материал после кесарева сече­ния или других операций. Его частота составляет в среднем 14%, и наблюдается тенденция к увеличению, что, возможно, связано с широким использованием ВМК, ростом числа абортов и внутриматочных манипуляций, в том числе и эн­доскопических методов исследования.

Выделяют его следующие морфологические варианты:

-  атрофический - атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лим-
фоидными элементами;

-  кистозный - фиброзная ткань сдавливает выводные протоки желез и
образуются кисты;

-  гипертрофический - в результате воспаления слизистая подвергается
гиперплазии.

Эти особенности структуры эндометрия, нарушающие процессы десквамации и регенерации, являются причиной возникновения основного симптома за­болевания - пост - и предменструальных кровянистых выделений. Возможны и межменструальные выделения, связанные с повышенной проницаемостью сосу­дов эндометрия в период овуляции, особенно у пациенток с хроническим эндо­метритом. Кроме этого, причинами кровяных выделений у таких больных могут быть снижение сократительной способности матки и нарушение агрегационных свойств тромбоцитов.

Характерно изменение секреторной функции в виде серозных или серозно - гноевидных выделений из половых путей. Менее выраженными, но постоянными являются жалобы на ноющие боли внизу живота, а при бимануальном или ультрачвуковом исследовании - некоторое увеличение и уплотнение матки.

Лечение

При остром эндометрите проводится антибактериальная терапия, тяжесть состояния определяет необходимость инфузионной терапии с целью детоксикации и поддержания ОЦК. При послеродовых эндометритах, когда основным ис­точником инфекции являются остатки плацентарной ткани, в качестве первого этапа лечебных мероприятий следует выбрать инструментальную ревизию по­лости матки с последующим внутриматочными орошениями диализирущими растворами.

При хроническом эндометрите проводится комплексное лечение, вклю­чающее терапию сопутствующих заболеваний. Ведущую роль играет физиоте­рапия, улучшающая гемодинамику малого таза, стимулирующая сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия.

В связи с тем, что наиболее вероятным возбудителем хронических воспалительных заболеваний половой сферы являются хламидии целесообразно на­значение антихламидийной антибактериальной терапии не менее 2-3 недель.

Одним из методов, применяемым у нас в стране, является внутриматочный диализ с применением димексида, лидазы, настойки календулы, раствора прокаина, дифенгидрамина. Эффективно физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение - пелоидотерапия, бальнеотерапия.

Параметрит

В зависимости от локализации выделяют боковой, передний и задний.

Параметрит возникает чаще всего после патологических родов, абортов, операций на половых органах, а так же как осложнение воспалительных про­цессов другой локализации. Moнo - или полимикробная инфекция внедряется в околоматочную клетчатку при травме и, значительно реже, через неповрежден­ные ткани лимфа- или гематогенным путем из существующих очагов инфекции (эндометрит, тубоовариальнын абсцесс, эдоцервицит. кольпит).

После внедрения инфекции в параметрии образуется диффузная вос­палительная реакция. В морфологических изменениях параметрита различают три стадии:

1 - начальная, серозное пропитывание тканей и нарастание отека,

2 - инфильтративная. в тканях выпадает фибрин и происходит

мелкоклеточная инфильтрация (инфильтрат плотный).

3- конечная стадия, может быть два варианта.

При благоприятном течении, наблюдаемым у большинства больных, про­исходит резорбция экссудата, постепенное исчезновение инфильтрации, но не­редко развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смещению матки в сторону бывшего воспалительного процесса. У 10% больных парамет­рический выпот расплавляется, подвергается нагноению. Образовавшийся гной может прорваться в мочевой пузырь, прямую кишку, переднюю брюшную стен­ку и, что наиболее опасно, в брюшную полость.

Клиническая картина характеризуется большим разнообразием, типичным для воспалительного процесса, но отсутствуют признаки раздражения брюши­ны.

При гинекологическом исследовании определяется ригидность соответст­вующего свода влагалища (чаще бокового), несколько позднее - инфильтрат сбоку от матки. Инфильтрат малоболезненный, простирается от боковой по­верхности матки до стенки таза. Консистенция инфильтрата вначале мягкова­тая, затем плотная.

Лечение

Лечения проводится по общим принципам лечения воспалительных забо­леваний. В случаях нагноения инфильтрата проводится хирургическое лечение - пункция или кольпотомия с дренированием гнойного очага.

Воспалительные заболевания придатков матки

Adnexa - придатки. Воспалительный процесс чаще захватывает маточные трубы - сальпингит (salpingitis). Инфекция попадает восходящим путем, но мо­жет и нисходящим - из аппендикса проникает в ампулярный конец правой тру­бы. Возможен также гематогенный путь - при туберкулезной инфекции.

Сальпингоофорнт (СО) относится к самым частым воспалительным заболе­ваниям малого таза, при котором процесс начинается со слизистой трубы (эндо-сальпингит), где развивается гиперемия, расстройство микроциркуляции, экссудация, периваскулярная инфильтрация. Затем процесс распространяется на мы­шечную оболочку, труба отекает, утолщается, удлиняется и становится болез­ненной.

Воспалительные заболевания труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, практически не дифференцируются, что дает повод объединять их общим термином "сальпингоофорит".

Возбудители, проникая через абдоминальный конец трубы, поражают се­розный ее покров, яичник, близлежащую брюшину. Вследствие склеивания фимбрий и развития здесь спаек возникают мешотчатые "опухоли" с различным содержимым. Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцессы) и сли­вающиеся с ними гидро - или пиосальпинкс образуют так называемую тубовариальную "опухоль" или тубовариальный абсцесс.

Острый сальпингоофорит (ОСО) характеризуется следующими клини­ческими фазами: первая - токсическая, проявления которой определяет преобладание аэробной флоры; в течении второй фазы к аэробной флоре при­соединяется анаэробная, что приводит к утяжелению симтомов заболевания и развитию осложнений. В эту фазу и формируется тубовариальное образование, угрожающее перфорацией.

Острый воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки маточной трубы: отмечается отечность, гиперемия слизистой, появление экссудата может быть и гнойного), некроз и слущивание эпителия. Если происходит слипание фимбрий ампулярного конца трубы и заращение ее маточного конца, экссудат, накапливаясь в запаянной трубе растягивает её, образуя мешотчатое образование. В зависимости от характера экссудата различают 3 основных вида мешотчатых опухолей придатков матки:

1 - hidrosalpinx - мешотчатое образование маточной трубы, наполненное
серозным экссудатом;

2 - piosalpinx - гнойным;

3 - haematosalpinx - экссудат геморрагический, встречается чаще при труб­ной беременности и только 10% воспалительного происхождения.;'

Гидросальпннкс по своей величине может достигать больших размеров - до кулака взрослого человека. При этом стенка маточной трубы подвергается значительному растяжению и истощению, особенно ампулярная ее часть; гид-росапьпинкс принимает ретортообрззиую форму. Вокруг опухоли образуются рыхлые спайки, но нужно отметить, что гидросальпинкс сначала некоторое вре­мя сохраняет подвижность и поэтому иногда возникает перекручивание его во­круг более узкого маточного конца, что вызывает картину "острого живота". Нередко при чревосечении в этих случаях находят гематосальпинксы, возни­кающие в результате нарушения венозного оттока крови. В некоторых случаях маточный конец трубы становится проходимым и содержимое гидросальпинкса изливается в полость матки.

Пиосальпинкс характеризуется более значительными патологическими изменениями:

-  в трубе скапливается вначале серозно - гнойный, а затем гнойный экссудат;

-  слизистая маточной трубы подвергается некрозу и местами замещается
грануляционной тканью; в процесс вовлекается мышечная и серозная обо­лочки;

-  труба утолщается, но меньше, чем при гидросальпинксе; вокруг образуются
обширные сращения с соседними органами (в том числе и с яичником); образуется большой конгломерат, который принято называть adnextumor.

_Клиничекая картина: повышение t° , ухудшение общего состояния, боли внизу живота, озноб при нагноении, дизурические явления.

В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, мо­жет проявляться феномен мышечной защиты. При влагалищном исследовании контуры придатков матки определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифокальные процессы), они увеличены, пастозны, подвижность их ограни­чена. Отметим, что симптомы ОСО могут быть выражены в различной степени, что обусловлено вирулентностью возбудителя и реактивностью организма. Иногда он имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках на­блюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения.

В картине крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, в протеинограмме - преобладание глобулиновых фракций, повышение в крови С-реактивного белка.

Физиологическая реакция организма на интоксикацию проявляется количе­ственным изменением лейкоцитарной формулы крови. Еще в 1941 году отече­ственным врачем терапевтом -Калифом было предложено оценивать степень интоксикации по формуле, которая получила название лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):

(4мц + Зю + 2п + с) х (пл. кл. + 1)
ЛИИ =----- , где

(мои. + лимф.) х (э. + 1)

мц. - миелоциты, ю. - юные, п - палочкоядерные, с. - сегментоядерные. пл. кл - плазматические клетки, мои. - моноциты, лимф. - лимфоциты, э. - эози-нофилы. В норме ЛИИ = 0,3 - 1,5 усл. ед.

Увеличение ЛИИ более 3,5 свидетельствует о значительном компоненте эндогенной интоксикации.

ЛИИ при остром сальпингоофорите - 1,6-4,5; пиосальпинкс до 10; пель-виоперитонит - 5-8; перитонит - 10-25. /

Острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровле­нием при своевременном адекватном лечении, а может приобрести харак­тер подострого и хронического процесса, продолжающегося длительное вре­мя.

Диагностика ОСО основывается на данных анамнеза (патологические ро­ды, аборты, введение ВМС, диагностическое выскабливание), характере жалоб и результатах объективного исследования) Лапароскопия и ультра­звуковое исследования в гинекологии резко снизило частоту как ложноположительных, так и ложноогрицательных диагнозов этого заболевания.

Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцессы) и сливающиеся с ними гидро - или пиосальпинкс образуют так называемую тубовариальную "опухоль" или тубовариальный абсцесс (ТОА) - нередкое осложнение острого воспаления придатков матки. Особенно часто оно наблюдается у больных, по­лучавших нерациональное антибактериальное лечение, рецидивирующим тече­нием воспалительного процесса, носителей ВМС,

Иногда абсцесс ограничивается только трубой (пиосальпинкс), но чаще в него вовлекаются еще яичники, а иногда и матка, образуя при этом тубовари­альный конгломерат. Гнойный экссудат может проникать и в прямокишечно-маточное углубление, формируя там абсцесс, стенками которого могут быть любые органы малого таза.

Клинические проявления осложненного воспалительного процесса придат­ков матки при сформированном опухолевидном, гнойном без разрыва образова­нии многообразны, но наиболее часто больных беспокоят острые и тупые боли внизу живота, ознобы и лихорадка, патологические выделения из влагалища, маточные кровотечения, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота и т. д.). При влагалищном исследовании от­мечаются напряженность передней брюшной стенки и болезненность при паль­пации матки, придатков и других органов малого таза. Придатки увеличены, плотной консистенции, ограничены в подвижности. При острой стадии процесса контуры придатков нечеткие, характерны неравномерность консистенции, полная неподвижность и выраженная болезненность.

При ультразвуковом исследовании у больных с гнойными образова­ниями придатков определяется конгломерат в виде гомогенного очага уплотне­ния с неровным наружным и внутренним контуром, нередко с жидким содер­жимым в полости.

Диагностика разрыва гнойного образования придатков основывается как на клинической картине заболевания, характеризующейся ухудшением общего со­стояния больной в связи с генерализацией процесса и развитием явлений пельвиоперитонита, иногда септического шока стающим сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. При УЗИ определяются прогрессивное нарастание количества свободной жидкости в нижних отделах малого таза или в брюшной полости. При подтверждении диагноза ТОА приходится решать основной во­прос: ограничен процесс и возможно консервативное лечение, или имеются при­знаки прорыва гнойника в брюшную полость, при котором идет генерализация процесса с вовлечением смежных органов и необходимо срочное хирургическое лечение.

Лечение

Лечение неосложненных форм воспалительных заболеваний придатков мат­ки проводится с учетом общих принципов лечения острой инфекции органов ма­лого таза.

Возможность эффективной терапии ОСО предоставляет динамическая ла­пароскопия, во время которой производится разделение нежных свежих спаек, аспирирование гнойного содержимого, орошение и промокание антисептиками и антибиотиками.

При осложненном течении ВЗПМ и отсутствии эффекта от комплексной терапии прибегают к хирургическому лечению.

Показания к чревосечению определяются следующим образом:

•  подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;

•  наличие пиосальпинкса, пиовара или ТОА на фоне ВМС;

•  осложнение острого воспаления придатков матки гнойным

•  неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопи­
ческого дренирования в течении 2-3 суток.

•  наличие опухолевидного образования в придатках матки не под-

дающегося консервативной терапии (частые рецидивы);

• невозможность исключения истиной опухоли яичника;

В подострой стадии могут быть рекомендованы аутогемотерапия, алоэ, фи­зиотерапия: УФ-облучение. электрофорезы лекарственных препаратов (калий, магии и, цинк), вибромассаж, УВЧ-терапия.

Физиотерапевтические процедуры следует проводить в этих случаях на фоне антибактериальной терапии, под контролем клинических и лабораторных показателей.

Хроническая стадия процесса характеризуется наличием инфильт ратов, утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек ма­точной трубы, развитием соединительной ткани, сужением просвета сосудов, склеротическими процесс:'vи, при длительном течении нередко возникает не­проходимость маточных труб с образованием гидросальпинкса или без него.

Клиника ХСО носит разнообразный характер и некоторые симптомы свя­заны не столько с местными изменениями, сколько с неврозом, нередко наблю­даемым при длительном и рецидивирующим течении заболевания.

Основной жалобой являются болевые ощущения (тупые. ноющие), усили­вающиеся при охлаждении, интеркуррентными заболеваниях, перед и во время менструации.

Нарушения менструальной функции (полименорея, олигоменорея, альго-дмсменорея.

Нарушения половой функции (болезненный коитус, снижение или от­сутствие либидо). При продолжительном течении и частых рецидивах ХСО в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, сосудистая системы и заболевание приобретает характер полисис­темного процесса, нередко приводя к развитию невротических состояний.

Обострение может протекать по двум вариантам. При первом - возрастает

процесс в придатках, усиливается болезненность при их пальпа­ции, повышается количество лейкоцитов, ускоряется СО'), что указывает на за­висимость процесса от инфекцнонно-токсического фактора При втором - пре­обладает болевой компонент, отсутствуют признаки инфекции, что позволяет говорить о региональных нарушениях в нервной системе.

Диагностика

Хронический сальпингоофорит можно предположить на основании анам­нестических и клинических данных. Отметим, что нет четких критериев, свиде­тельствующих о наличии ХСО по данным двуручного гинекологического ис­следования, но важно обращать внимание на положение и подвижность матки, состояние ее придатков, необходима пальпация крестцово-маточных связок и стенок таза.

УЗИ, особенно при наличии осумкованной жидкости.

Гистеросальпингография

Лечение имеет целью достижение противовоспа­лительного и обезболивающего эффекта, повышение защитных сил организма, восстановлению нарушенных функций половых органов и вторично возникших расстройств нервной, эндокринной и других систем.

В последние годы стремятся ограничивать использование антибактериаль­ных препаратов, хотя они показаны:

•  в период обострения, если в клинической картине выражены признаки уси­ления воспалительной реакции,

•  если рациональная терапия антибиотиками fie проводилась в острой (подострой) стадии или предшествующем обострении процесса,

•  в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использова­
нии препаратов, активизирующих кровообращение, ферментные системы,
обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки (проди-
гиозан), если существует риск обострения процесса.'

Важная роль в лечении хронических воспалительных процессов матки и придатков принадлежит физиотерапии, особенно использованию преформиро-ванных "аппаратных" физических факторов.

В период ремиссии практикуется применение ультразвука и иизкоин-тенсивного лазера оказывающего фибринолитический и болеутоляющий эффект

При относительной гиперэстрогении рекомендуется электрофорез йода и его сочетание с цинком, радоновых вод с йодобромными. При недостаточиости лютеиновой фазы помогает электрофорез цинка.

Лечение физическими факторами целесообразно сочетать с регионарным массажем, лечебной гимнастикой, психотерапией, рациональным питанием.

Перитонит

Перитонит является наиболее опасным для жизни заболеванием. Перитониты генитального происхождения могут развиваться в результате распространения инфекции из половых органов после родов, абортов, перфорации матки. Встречающиеся у женщин перфоративные перитониты развиваются чаще в результате разрыва пиосальпинкса, тубоовариальных образовании, нагноившейся кисты яичника; крайне редко - вскры­тие абсцесса параметрия в брюшную полость.

Класси­фикация перитонитов, предложенная и :

- местный (ограниченный и неограниченный}

- распространенный (диффузный и разлитой)

Под местным ограниченным перитонитом подразумевается абсцесс в брю­шной полости (тубоовариальный абсцесс, пиовар, пиосальпинкс), под местным неограниченным - наличие пеливиоперитонита - воспаления брюшины малого т. д. Распространение воспаления за пределы малого таза вызывает возникно­вение распространенного диффузного (от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости) и разлитого (более 5 областей) перитонита.

Симптоматика перитонитов, в том числе и гинекологических, весьма раз­нообразна, неодинакова быстрота развития и степень проявления отдельных симптомов.

При выраженном разлитом диффузном перитоните состояние больной тя­желое. Кожные покровы лица бледные, цианоз слизистых, заостренные черты лица, похолодание конечностей. Характерны значительная тахикардия (до 140-160 ударов в минуту), пульс малого наполнения, легко сжимаем, иногда арит­мичен, тахипное (до 30-40 в минуту). Язык сухой, живо! вздут, болезненный при пальпации, выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, перистальтика не прослушивается, стул отсутствует, газы не отходят В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

При перитоните страдают все органы и системы организма, нарушается об­мен веществ (углеводный, жировой, белковый, солевой) с развитием клиниче­ской и лабораторной картины полиорганной недостаточности.

Диагностика

К объективным симптомам перитонита относится вид больной, особое из­менение ее лица, описанное еще Гиппократом и получившее название "лицо Гиппократа". Лицо у таких больных бледное, часто с сероватым или желтуш­ным оттенком кожи. Черты лица заострены в связи обезвоживанием организма. Мимика бедна.- Выражение лица безучастное, страдальческое. Глаза запавшие, без блеска, тусклые, взгляд устремлен вдаль и фиксирован. Слизистая губ блед­ная и суховатая. Язык сухой с налетом. "Лицо Гиппократа" может быть различ­ной степени выраженности, в зависимости от тяжести патологии. При внима­тельном осмотре опытный доктор всегда найдет эти черты.

В силу печального противоречия богатство симптомов очень часто бывает следствием скудности первоначального исследования. Длинный перс: гнь при­знаков говорит уже не о начале, а о втором или третьем дне заболевания; он го­ворит о перитоните, диагностирован слишком поздно. Боль, рвота, олигоурия, гемодинамические нарушения служат характерными признаками внутреннего кровотечения. Икота, задержка газов, вздутие живота, зеленая рвота, симптомы выпота, расхождение между пульсом и температурой, перитонеальное лицо - все это уже поздние признаки перитонита.

При общем разлитом перитоните установить причину его возникно­вения в большинстве случаев бывает трудно. Отсюда следует вывод, что не­обходима ранняя диагностика перитонита пока он является еще местным.

Для перитонита характерны следующие симптомы:

ригидность брюшной стенки наиболее часто встречающийся симптом. Проявления ригидности живота могут быть различными: похожим на трупную ригидность, выраженное напряжение брюшной стенки сопровождаемое уме­ренным вздутием, а иногда наоборот уплощение и даже западение живота, но не уступающем давлению руки хирурга. Иногда ригидность - твердая "как доска" может отсутствовать, что бывает у женщин с ожирением, в послеродовом пе­риоде, у ослабленных больных, у пожилых женщин и у больных получивших большую дозу антибиотиков, а так же при шоке. Ригидность бывает и при пере-круте ножки опухоли яичника, а при нарушенной внематочной беременности

этот симптом выражен меньше. Если при пальпации живота отвлечь внимание такой больной, то ригидность брюшной стенки часто исчезает;

ослабление брюшного дыхания больная щадит брюшную стенку; про-" исходят только минимальные колебания в области подложечной впадины (чаще

они отсутствуют). Вольная говорит, что не может "дышать животом".

болезненность при пальпации животами ее локализация - один из глав­ных симптомов «острый живот». Если "острый живот" гинекологического происхождения, то наибольшая болезненность при пальпации определяется в нижних отделах живота. над лобком и подвздошных областях;

Проводят боль две различные системы. Периферическая система проводит боль по тонким миелиновым "быстрым" нервным волокнам. Раздражение по этим нервам проходит через строго дифференцированный в проекциях тела зри­тельный бугор, чю вызывает ощущение точно локализованной боли. Называются эти боли "соматическими". Oт внутренних органов болевые импульсы прово­дятся по безмиелиновым, "медленным" волокнам в составе вегетативной нерв­ной сисчемы. Заканчиваются эти волокла в подкорковых структурах, что приво­дит к ощущению боли нелокализованного, диффузного характера. Эта боль на­зывается "висцеральной". При исследовании больной чрезвычайно существен­ным является различие между соматической болью, исходящей с поверхности тела, и висцеральной, возникающей мо внутренних органах.

симптом раздражении брюшины - симптом Щеткииа-Блюмберга - при
постоянном надавливании на переднюю брюшную стенку ощущается значительно меньшая болезненность, чем при быстром отнятии руки;

"перкуторная болезненность" - симптом Менделя появляется даже рань­ше, чем симптом Щеткина-Блюмберга;

рвота может быть рефлекторной, ранней, вызванной раздражением брюшины, изливающимся содержимым полого органа при перфорации или пере­
полнением его вследствие наличия препятствия. Наиболее часто рвота бывает
при раздражении брюшины, при ее воспалении. При "остром животе" часто от­
сутствует стул, задерживается отхождение газов. Эти симптомы являются ран-
ними признаками перитонита и зависят от состояния кишечника в связи с воспалением брюшины.

Икота часто наблюдается при гинекологическом перитоните и зависит от раздражения диафрагмального нерва, вызывающего раздражение диафрагмы.

метиоризм - поздняя стадия периода; поэтому всегда необходимо вы-лушивать перистальтику кишечника. Задержка дефекации и газов связана с наличием механических препятствий иди развитием паралитической непроходимости. При перитоните в ранней стадии перистальтика выслушивается, однако же через несколько часов развивается паралитический илеус и в брюшной полости аускультативно определяется "гробовая тишина".

наличие жидкости в брюшной полости (при гинекологических перитони­тах воспалительного генеза и при нарушенной внематочной беременности в брюшной полости определяегся свободная жидкость путем перкуссии живота;

повышение температуры тела свидетельствует об интоксикации; 10^ расхождение между частотой пульса и температурой. Частый пульс при нормальной или субфебрильной температуре является подозрительным, бынлог на ранних стадиях перитонита. Сочетание высокой t" тела с учащенным пульсом до 120-140 уларов в мин. слабого наполнения характерно для тяжелого перито­нита. При шоке и кровотечении в брюшную полость отмечается сочетание по­ниженной температуры тела с частым пульсом слабого наполнения (при нару­шенной внематочной беременности с массивным кровотечением « брюшную полость);

изменение картины крови бывает при всех воспалительных заболевания) органов брюшной полости.

Необходимо помнить, что больным с клинической картиной "острого жи­вота" нельзя давать наркотики для уменьшения болей, что смазывет картину заболевания и трудно будет поставить точный диагноз.

Диагностика современного перитонита представляет значительные трудно­сти из-за стертости клинической картины, связанной со снижением иммунитета нынешнего населения, массового применения антибиотиков. Типичная картина перитонита, описания в классических руководствах в настоящее время не встре­чается. Поэтому необходимо внедрение современных неинвазивных и эндоско­пических методов диагностики

Эхографическими признаками перитонита являются:

•  наличие свободной жидкости в латеральных каналах брюшной полости

•  появление большого количества газов и жидкости в перерастянутых
петлях кишечника

•  резкое ослабление или отсутствие перистальтических волн.

Лечение перитонита комплексное, причем, в исходе заболевания решаю­щая роль принадлежит хирургическому вмешательству. При лапаротомии брюшная полость освобождается от выпота, удаляется источник перитонита (придатки, матка) и проводится дренирование брюшной полости. В послеопера­ционном периоде проводится массивная восстановительная терапия.

Литература для преподавателя.

1.  Адаскевич , передаваемые половым путем. М., «НГМД», 2с.

2.  Гинекология: Национальное руководство / Под ред. , , – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1072 с.

3.  Европейские стандарты диагностики и лечения ЗППП. М.: Медицинская литература, 2004 – 272 с.

4.  Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1072 с.

5.  Савельева по акушерству и гинекологии. – М., 1997 – 99 с.

6.  , и др. Гинекология / Учебник для студентов мед. ВУЗов – М.: Мед. информ. Агенство, 2005 – 616 с.

7.  Лапароскопия в гинекологии / под ред. – М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

8.  Поликлиническая гинекология / Под ред. – М.:МЕД-пресс-информ, 2004 – 624 с.

9.  Практическая гинекология (клинические лекции) / Под ред. , – М. – 2002.