На правах рукописи
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
14.01.04 – внутренние болезни
14.02.04 – медицина труда
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень – 2014
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Заведующий кафедрой внутренних болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор
Заведующий кафедрой неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «19» марта 2014 года в 9 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан « » января 2014 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Состояние здоровья мужчин, особенно трудоспособного возраста, относится к числу наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие хронических неинфекционных заболеваний. За последние годы у лиц трудоспособного возраста отмечается существенный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы, опорно-двигательного аппарата (, 2006).
В последнее время исследователи все больше внимания уделяют изучению влияния неблагоприятных факторов окружающей среды и производства на организм человека и их роли в развитии различных заболеваний (, 2003; , 2005; , 2006; , 2009). Известно, что на территории большинства регионов России одновременно несколько объектов окружающей среды могут иметь повышенную нагрузку токсическими веществами, и в частности свинцом, выше предельно допустимых концентраций (ПДК), что представляет реальную опасность для здоровья населения.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в условиях воздействия комплекса вредных производственных факторов, в том числе и свинца, являются неспецифическими, зависят от выраженности основного патологического процесса и проявляются нестабильностью артериального давления, повышением тонуса периферических сосудов (, , 2006).
Известно, что состояние здоровья человека в значительной степени зависит от полноценности иммунной защиты. Система иммунитета одна из первых страдает при воздействии экстремальных факторов внешней среды, а иммунные нарушения лежат в основе большинства патологических процессов, в первую очередь, заболеваний внутренних органов, высокая распространенность которых обуславливает значительные экономические потери (, , 1985; , , 1992; С, 1994).
Иммунная система, являясь одной из важнейших гомеостатических систем организма, занимает центральное место в выработке адаптационных реакций на воздействие факторов окружающей среды. Изменения иммунного статуса могут свидетельствовать о возможности развития вторичных иммунодефицитных состояний, которые приводят к формированию патологических процессов (, и др., 2005). Необходимы комплексные исследования особенностей иммунной системы у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию вредных производственных факторов.
Одной из актуальных задач клинической медицины является изучение структуры заболеваний внутренних органов у лиц трудоспособного возраста в зависимости от стажа работы и профессии. До настоящего времени отсутствуют комплексные исследования гуморального и клеточного звеньев иммунной системы у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца. Таким образом, выше перечисленные положения определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить структуру, клинические особенности заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия Тюменской области; исследовать характер иммунных нарушений у рабочих в условиях промышленного воздействия свинца в разных стажевых и профессиональных группах.
Задачи исследования
1. Изучить структуру заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия в различных стажевых и профессиональных группах.
2. Исследовать клинические особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих свинцовоопасного производства при различном стаже работы.
3. Изучить особенности клинического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта у рабочих в условиях промышленного воздействия свинца в разных стажевых группах.
4. Исследовать состояние клеточного звена иммунитета у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца в зависимости от стажа работы, профессии, и больных хронической свинцовой интоксикацией.
5. Изучить показатели гуморального звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства в разных стажевых, профессиональных группах и больных хронической свинцовой интоксикацией.
6. Разработать алгоритм профилактики неблагоприятного воздействия свинца на состояние здоровья рабочих промышленного предприятия.
Научная новизна работы
В результате проведенных исследований установлено, что в структуре заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия Тюменской области ведущее место занимают: полисегментарный остеохондроз позвоночника, артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК. При увеличении стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов частота встречаемости заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия возрастает.
Показано, что у рабочих свинцовоопасного производства разных профессиональных групп: намазчиков, литейщиков и формировщиков наблюдается превышение ПДК свинца в воздухе рабочей зоны в 6-7 раз, тогда как у сборщиков – в 3 раза. В структуре заболеваний внутренних органов частота встречаемости артериальной гипертензии, полисегментарного остеохондроза, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК у намазчиков, литейщиков и формировщиков превышает в 2 раза по сравнению со сборщиками блоков.
Впервые изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства. Установлено, что в условиях воздействия свинца у лиц трудоспособного возраста отмечается снижение абсолютного числа лейкоцитов, снижение сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о нарушении костно-мозгового кровообращения. Выявлены нарушения Т - клеточного звена иммунитета: достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов при увеличении стажа работы в контакте со свинцом. С увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца у лиц трудоспособного возраста наблюдается снижение СD3+ и СD8+ и увеличение Т – хелперов (СD4+) у высокостажированных рабочих. У больных хронической свинцовой интоксикацией выявлено увеличение Т-хелперов (CD4+), снижение зрелых Т – лимфоцитов (СD3+) и Т – супрессоров (CD8+) и достоверное увеличение иммуннорегулятороного индекса CD4+/CD8+ в сравнении с высокостажированными рабочими свинцовоопасного производства. У рабочих свинцовоопасного производства установлены нарушения в гуморальном звене иммунной системы. Установлено увеличение уровней иммуноглобулина М и ЦИК у высокостажированных рабочих и больных хронической свинцовой интоксикацией, что является неблагоприятным признаком в развитии аллергических и аутоиммунных заболеваний. Выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у рабочих свинцовоопасного производства и больных хронической свинцовой интоксикацией. Проведенные исследования показали, что у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца, во всех профессиональных группах уровень низкомолекулярных и крупномолекулярных ЦИК повышен в 1,5 - 2,5 раза, а при увеличении стажа работы в условиях свинцовоопасного производства показатели циркулирующих иммунных комплексов нарастают.
Научно-практическая значимость работы
Изучена структура заболеваний внутренних органов у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца. Установлено, что с увеличением стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов у рабочих промышленного предприятия отмечается увеличение частоты встречаемости заболеваний внутренних органов.
Исследования показали, что артериальная гипертензия у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца, характеризуется, преимущественно, АГ I-II ст. У высокостажированных рабочих свинцовоопасного производства преобладает артериальная гипертензия II степени с кризовым характером течения, наличием ангиопатии сетчатки 1-2 ст. и гипертрофией миокарда левого желудочка. Основными факторами риска развития артериальной гипертензии у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца, являются отягощенная наследственность, курение, избыточная масса тела (ИМТ>25), вредные производственные факторы.
Нейроциркуляторная дистония у лиц трудоспособного возраста в условиях промышленного воздействия свинца характеризуется преобладанием кардиалгического, гипертонического и астенического синдромов. Наиболее частыми симптомами НЦД у лиц трудоспособного возраста являлись учащенное сердцебиение, перебои, чувство "замирания" в сердце, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Реже выявлялись вегетативные расстройства - стойкий, разлитой, красный дермографизм, холодные кисти рук, гипергидроз ладоней, тахикардия, повышение АД.
У лиц трудоспособного возраста выявлено увеличение числа заболеваний желудочно-кишечного тракта и частоты обострений язвенной болезни и хронического гастрита с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца. Установлено, что с увеличением стажа работы со свинцом частота встречаемости хронического гастрита и язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста увеличивается вдвое. В клинической картине язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки преобладали болевой и диспепсические синдромы. При увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца отмечалось учащение обострений хронического гастрита до 3-4 раз в год. Установлено, что частота рецидивов язвенной болезни желудка и ДПК была выше у рабочих со стажем работы в условиях воздействия свинца более 10 лет.
На основании проведенных исследований обоснована необходимость применения иммунологического обследования лиц трудоспособного возраста для ранней диагностики нарушений иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства. Установлены взаимосвязи между показателями эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, концентрацией свинца в воздухе рабочей зоны и показателями иммунной системы. С учетом полученных результатов разработан алгоритм профилактики неблагоприятного воздействия свинца на состояние здоровья рабочих промышленного предприятия.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В структуре заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия ведущее место занимают полисегментарный остеохондроз позвоночника, артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК. С увеличением стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов у рабочих свинцовоопасного производства отмечается увеличение частоты встречаемости заболеваний внутренних органов.
2. Основными факторами риска артериальной гипертензии у лиц трудоспособного возраста в условиях промышленного воздействия свинца являются курение, ожирение, комплекс производственных вредностей. У высокостажированных рабочих в структуре артериальной гипертензии преобладает АГ II ст., характеризующаяся кризовым характером течения, поражением «органов – мишеней». Нейроциркуляторная дистония у лиц трудоспособного возраста характеризуется преобладанием НЦД средней степени тяжести, наличием кардиалгического, гипертонического и астенического синдромов, выраженность которых нарастает с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца.
3. Клиническая картина язвенной болезни у рабочих свинцовоопасного производства характеризуется преобладанием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наличием болевого и диспепсического синдромов, частыми обострениями, рецидивирующим характером течения, сочетанием язвенной болезни и артериальной гипертензии, особенно у высокостажированных рабочих.
4. У рабочих промышленного предприятия с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца отмечается подавление клеточного звена иммунной системы со снижением Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и увеличением Т – хелперов. При увеличении стажа работы наблюдается дисбаланс в гуморальном звене иммунной системы с увеличением всех классов иммуноглобулинов и подавлением фагоцитарной активности нейтрофилов. У больных хронической свинцовой интоксикацией выявлено нарушение иммунной системы: снижение зрелых Т – лимфоцитов (СD3+) и Т – супрессоров (CD8+), увеличение всех классов иммуноглобулинов и ЦИК, снижение интенсивности фагоцитоза и функциональной активности нейтрофилов.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени и Тюменской области: Областной центр профпатологии при ГБУЗ ТО «ОКБ №1», АУ ХМАО - Югры "Центр профессиональной патологии", БУ «Сургутская окружная клиническая больница», ММАУ «Городская поликлиника №1», ММАУ «Городская поликлиника №8», ММАУ «Городская поликлиника №13», ММАУ «Городская поликлиника №17». Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса». Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», (Москва 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда», (Уфа, 2010.), V и VI Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2010г, 2011г), на Международной научно-практической конференции «Дни науки-2012», Чехия, (Прага, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008), на III всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск 2008); V-ом межрегиональном симпозиуме «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины», посвященном 50-летию ТюмГМА» (Тюмень, 2013).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационной работы опубликовано 24 печатных работы, из них в ВАК рецензируемых изданиях 4.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 14 рисунками. Указатель литературы включает 221 источник, из них 156 – отечественных и 65 – иностранных авторов.
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии» Минздрава РФ, регистрационный номер .
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 247 мужчин трудоспособного возраста. Обследовано 195 рабочих промышленного предприятия, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов и 40 мужчин, не имеющих промышленного контакта с вредными производственными факторами (контрольная группа).
Для изучения влияния вредных производственных факторов на состояние здоровья и иммунной системы рабочие промышленного предприятия были разделены на стажевые и профессиональные группы.
Стажевые группы:
Ø Малостажированные - стаж от 1 до 5 лет - 61 человек (средний стаж – 3,4 ±0,17 лет, средний возраст - 31,34±0,71 лет);
Ø Среднестажированные - стаж от 6 до 10 лет - 76 человек (средний стаж -7,71±0,02 лет, средний возраст - 37,08±0,99 лет);
Ø Высокостажированные - стаж от 11 до 20 лет - 58 человек (средний стаж - 20,1±3,46 лет, средний возраст - 44,27±1,59 лет).
Профессиональные группы:
Ø литейщики - 46 человека (средний стаж - 10,04±5,78 лет, средний возраст -32,2±1,4 лет);
Ø формировщики - 34 человека (средний стаж - 9,9±4,70 лет, средний возраст - 35,4±1,35 лет);
Ø намазчики свинцовых пластин - 55 человек (средний стаж - 7,9±5,18 лет, средний возраст - 37,3±1,99 лет);
Ø сборщики блоков - 60 человек (средний стаж - 11,6±3,44 лет, средний возраст - 34,6±0,92 лет).
Контрольную группу составили практически здоровые лица – 40 человек, не имеющие промышленного контакта с вредными производственными факторами, средний возраст - 44,6±2,96 лет.
Проведено обследование 12 больных хронической свинцовой интоксикацией, все обследованные – мужчины, состоящие на диспансерном учете в Областном центре профпатологии Областной клинической больнице №1. Средний стаж в контакте со свинцом в промышленных условиях составил - 15,6±3,74 лет, средний возраст больных хронической свинцовой интоксикацией - 48,7±2,94 лет.
Исследования проводились в Областном центре профпатологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1». Также в диссертационной работе использовались результаты диспансеризации рабочих свинцовоопасного производства, периодических медицинских осмотров, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Тюмени (амбулаторные карты, карты периодических медицинских осмотров, паспорт здоровья).
Условия труда разных профессиональных групп отличались характером выполняемых операций, суммарным временем контакта с соединениями свинца и разной концентрацией свинца в воздухе рабочей зоны, а также наличием сопутствующих производственных факторов (микроклимат, шум, вынужденная рабочая поза, работа стоя и физические нагрузки). Исследование санитарно-гигиенических характеристик условий труда рабочих аккумуляторного завода проведены сотрудниками кафедры общей гигиены Тюменской государственной медицинской академии и Управлением Роспотребнадзора по Тюменской области. Выявлен основной неблагоприятный фактор для всех профессиональных групп - токсические соединения свинца, концентрация которого превышала ПДК в 3,5-7 раз, а также сопутствующие факторы: вынужденная рабочая поза, физическое напряжение, повышенная влажность воздуха.
Критерии включения в иммунологическое исследование:
· Стаж работы на промышленном предприятии
· Отсутствие острой бактериальной, вирусной и грибковой патологии
· Отсутствие обострений хронической патологии
· Отсутствие ВИЧ-инфекции
Критерии исключения из иммунологического исследования:
· Наличие острой вирусной, бактериальной или грибковой патологии
· Обострение хронических заболеваний
Общеклиническое обследование включало:
· Жалобы, анамнез жизни, анамнез заболеваний с учетом факторов риска и характера трудовой деятельности;
· Объективный осмотр, физикальное обследование
· Клинико-лабораторные методы: общий анализ крови, общий анализ мочи, показатели периферической крови: ретикулоциты, эритроциты с базофильной зернистостью.
· Биохимические исследования крови: билирубин общий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, печеночные пробы, глюкоза крови, белок и фракции, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, С - реактивный белок.
· Функциональные методы: альгезиометрия, динамометрия.
· Инструментальные методы: электрокардиограмма, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.
· Иммунологические методы: проводились в иммунологической лаборатории ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2»:
- реакции иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител
- уровень общих иммуноглобулинов классов А, М и G по методу Манчини
- реакции фагоцитоза – фагоцитоз пекарских дрожжей
-определение циркулирующих иммунных комплексов с ПЭГ-6000 (полиэтиленгликоле) в сыворотке крови.
- НСТ – тест спонтанный и стимулированный
Верификация диагноза артериальной гипертензии и стратификация больных по группам риска осуществлялась в соответствии с критериями, изложенными в Национальных рекомендациях экспертов Российского кардиологического общества по диагностике и лечению артериальной гипертензии, пересмотр 2008 года (, 2008) Диагноз АГ установлен с учетом анамнеза заболевания, уровней САД и ДАД, наличием факторов риска АГ, поражением «органов - мишеней» и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Обследование пациентов, больных язвенной болезнью, проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ № 000 от 01.01.01 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Структура заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
