Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Возможности оптимизации лечения (стр. 2 )

Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым (рис. 1). При формировании групп наблюдения использовался метод адаптивной рандомизации.

Клиническое обследование пациентов включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб кардиологического и гастроэнтерологического характера.

13

 

Рис.1. Дизайн исследования.

Суточное мониторирование (СМ) АД проводили осциллометрическим методом при помощи аппарата МнСДП-2 и программного обеспечения BPLab (ётр Телегин», Россия) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ.

Длительное мониторирование (ДМ) электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру осуществляли портативным кардиорегистратором фирмы «КТ-4000» (Санкт-Петербург, Россия) с непрерывной записью ЭКГ в течение 24 часов и последующим автоматизированным анализом на IBM PC–совместимом компьютере. Оценка желудочковой экстрасистолии проводилась по классификации B. Lown, M. Wolf и M. Ryan (1975).

Структурно-функциональное состояние сердца изучали на аппарате ультразвукового исследования (УЗИ) ALOKA 2200 (Япония), датчиком с частотой 2,5 МГц. Использовали М - и В-режимы.

Исследование гемостаза. Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена определяли подсчётом тромбоцитов, по АДФ-индуцированной агрегации (, 1984) и проценту адгезии тромбоцитов (, 2001). Маркёры внутрисосудистого свертывания проводили по уровню растворимых

14

фибрин-мономерных комплексов (РФМК) методом и (1987) с помощью "РФМК-теста" (орто-фенантролинового; фирма "Технология-Стандарт", Барнаул, Россия). Состояние внутреннего коагуляционного каскада определяли по тесту активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) методом J. Caen и соавт. (1968), внешнего – по протромбиновому времени (ПТВ) (Quik A., 1966) и уровню фибриногена (, 1961). Антикоагуляционную систему изучали по количеству антитромбина III (АТ III) методом осажденного белка по (1983). Состояние фибринолитической системы оценивали по XIIa-калликреин (Хагеман) - зависимому фибринолизу (ХЗФ) (Ogston D., 1969; и соавт., 1980) и резерву (уровню) плазминогена (, ; 1981). ХЗФ и резерв плазминогена определяли с помощью реактивов фирмы "Технология-Стандарт" (Барнаул, Россия) на биохимическом анализаторе "Humalyzer" 2000 (Германия).

Для объективизации эмоционально-личностных характеристик больных использовали шкалу стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса-Раге ( и соавт., 2003), опросник MPI (Eysenck H.J., 1959), шкалу депрессии CES-D (Center for Epidimiologic Studies of USA-Depression) (Radloff L.S., 1977), а также шкалы реактивной и личностной тревожности -Ханина (, 1976; Spilberger C.D.; 1972).

Исследование вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляли в соответствии с рекомендациями Российского центра патологии ВНС с оценкой

исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения различных форм деятельности (, 1981, 1991). Исходный вегетативный тонус (тонус покоя) изучали с помощью клинико-анамнестического подхода с использованием специальной комбинированной таблицы, сочетающей элементы опросника с регистрацией объективных показателей состояния ВНС. Для объективной оценки исходного вегетативного тонуса кардиоваскулярной системы использовали индексы Кердо, минутного

15

объёма крови. Состояние межсистемных взаимоотношений в кардиоваскулярной и дыхательной системах рассчитывали по коэффициенту Хильдебранта.

Вегетативную реактивность исследовали с помощью глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера, а также ортостатической и клиностатической проб (первая минута). Учитывали влияние нагрузок на частоту сердечных сокращений (ЧСС), которая регистрировалась электрокардиографически во II стандартном отведении. Вегетативное обеспечение физической деятельности исследовали на третьей и пятой минутах ортостатической и клиностатической проб. Вегетативное обеспечение психической деятельности изучали при помощи умственной нагрузки (Mancia G., 1987).

Исходный вегетативный тонус, реактивность и обеспечение различных форм деятельности регистрировали в начале исследования, а также через 2 недели, 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

В качестве интегрального показателя функционального состояния ВНС использовали данные, полученные методом вариационной кардиоинтервалографии (КИГ). Метод основан на математическом анализе динамического ряда значений кардиоинтервалов, позволяет определить активность адренергических механизмов, степень централизации управления ритмом сердца и уровень вегетативного гомеостаза (, 1984). Колебания синусного ритма, отражающие влияния на него нейрорефлекторных и гуморальных механизмов, появляются значительно раньше энергетических,

метаболических и гемодинамических нарушений (, 2007; , , 2008).

Программа лечения. Всем пациентам с АГ осуществляли унифицированную антигипертензивную терапию, включавшую эналаприл (ренитек; MSD, Нидерланды) в дозе 10-20 мг/сут внутрь в 2 приёма. Монотерапия была обусловлена высоким риском развития рецидива острого

16

ЖКК. При недостижении целевых уровней АД после завершения протокола в терапию включали индапамид-ретард в дозе 1,5 мг/сут.

При острой кровопотере использована комплексная консервативная терапия, обеспечивающая инфузионно-трансфузионную коррекцию постгеморрагической гипоксии тканей и нарушений функции жизненно важных органов, расстройств в системе гемостаза.

Всем больным проводили экстренную фиброэзогастродуоденоскопию (ФГС). Устанавливали источник и активность кровотечения, состояние гемостаза. При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы остановки кровотечения – орошение склерозирующими растворами.

Антисекреторная терапия была представлена ингибитором протонной помпы омепразолом, первоначально в дозе 80 мг внутривенно, а затем по 40 мг через 6-8 часов в течение 72 часов с переходом на пероральный приём по 40 мг в сутки.

Плановые операции без выписки из стационара проводились больным с повторными кровотечениями, а также с длительным язвенным анамнезом.

В течение полугода после кровопотери осуществляли непрерывную поддерживающую терапию омепразолом в дозе 20 мг 1 раз на ночь.

Больным ЯБ ДПК и ЖКК при положительных тестах на Helicobacter pylori в течение 7 дней назначали эрадикационную терапию, включавшую омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день и метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в день.

Одной из перспективных интегрированных технологий профилактической и лечебной помощи можно считать обучение пациентов (, 2004; и соавт., 2005; и соавт., 2008). Мы изучили влияние школы на больных с синтропией АГ и ЯБ. Приверженность к терапии достигалась дистанционным контролированием каждые 2 недели методом телефонного анкетирования в течение 5–7 минут.

17

Пациенту задавали вопросы о соблюдении диеты, кратности приёма и дозировки препарата, достижении целевого уровня АД. Контроль эффективности терапии осуществляли через 3 и 6 месяцев от начала наблюдения.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ BIOSTAT (Россия), STATISTICA – 6,0 (StatSoft, Inc., США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного квадратичного отклонения (σ); при ненормальном распределении – в виде медианы (Ме) и 25, 75 перцентилей [Q1; Q3]. Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам при нормальном распределении применён дисперсионный анализ по Стьюденту для независимых групп. При отсутствии нормального распределения для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован тест Манна-Уитни. Для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) выполнены дисперсионный анализ по Стьюденту для зависимых групп. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проведено с использованием z-критерия. При сравнении трёх и более групп применён однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между группами использован критерий Стьюдента. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Spearman; rs). Для выявления различий в гипертензивных группах больных применён метод дискриминантного анализа. Использованные данные были нормированы для создания модели Фишера, основанной на равности дисперсий. При проверке гипотез статистически достоверными считались результаты при достигнутом уровне значимости р<0,05 (, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с сочетанным течением АГ и ЯБ. В группе с изолированной АГ превалировали (61,53%) пациенты с 1 степенью

18

повышения АД. 2 степень наблюдалась у 23,07%, 3 степень - у 15,38% больных. При синтропии АГ и ЯБ чаще встречались пациенты с 1 степенью повышения АД – 54,54%. 2 и 3 степени выявлены у 27,27 и 18,18% больных соответственно. В группе с сочетанным течением АГ и ЖКК преобладали (p<0,05) пациенты с 1 степенью повышения АД (73,33%). Со 2 степенью выявлено 26,66% больных. Критериям 3 степени не соответствовал ни один из обследованных.

Межгрупповых различий значений АД у больных АГ не выявлено. Пациентов с 1 степенью было значимо (р<0,05) больше, чем со 2 и 3 степенями повышения АД. В то же время при синтропии АГ и ЯБ ДПК кризовое течение наблюдалось чаще, чем у пациентов с изолированным течением АГ: 5,76±2,18 и 3,09±1,43 в год (р=0,004).

При построении кумулятивных кривых точка разделения составила 4,0. То есть, при кризовом течении АГ, с частотой кризов 4 и более в год следует исключать сопутствующую ЯБ ДПК. Чувствительность теста для диагностики сопутствующей ЯБ ДПК при кризовом течении АГ составляет 84%, специфичность – 38,77%. Показаниями для ФГС у больных с высокой частотой кризов является минимально представленная клиника болевого и диспепсического синдромов, так как ЯБ у 40% больных с сочетанной патологией протекает субклинически.

Снижение систолического АД на 9 мм рт. ст. и более до уровня высоких нормальных значений в течение суток при обычном режиме антигипертензивной терапии у 60% больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК может свидетельствовать о возможном ЖКК.

Мы провели оценку клинического течения ЯБ на фоне АГ. Во всех группах больных ЯБ преобладала классическая форма ЯБ: четко выраженная сезонность и чередование периодов обострений и ремиссий, характерный болевой синдром, типичные диспепсические расстройства и т. д. Вместе с тем, в

19

случае первичного возникновении ЯБ при присоединении к ней АГ имелась тенденция к нарастанию интенсивности симптомов, утяжелению обострений (z=5,18; p<0,001). В то же время при первичном развитии АГ некоторые больные отмечали слабовыраженные симптомы при обострении ЯБ, отсутствие четких периодов обострений и ремиссий (z=4,32; p<0,001).

Субъективные проявления психовегетативного синдрома - общая слабость, раздражительность, быстрая утомляемость, головные боли, головокружения, чуткий поверхностный сон, не приносящий удовлетворения, - чаще выявлены при сочетанном течении АГ и ЯБ ДПК, особенно в условиях ЖКК (р=0,03-0,001).

Клинические проявления ЖКК на фоне АГ соответствовали классическому стереотипу. Больные с ЖКК в сочетании с АГ и без АГ были сопоставимы по степени тяжести, стадии активности кровопотери, выраженности анемии. Индекс Альтговера (˝шоковый˝ индекс) при АГ в сочетании с ЖКК при прочих равных клинических проявлениях язвенной кровопотери оказался значимо ниже (0,71±0,19 против 0,88±0,15 ед.; р<0,05), чем у больных без АГ, что могло повлиять на более ˝мягкую˝ интерпретацию объёма и степени тяжести кровопотери. Для расчёта индекса Альтговера у больных артериальной гипертензией в сочетании с ЖКК следует использовать поправочный коэффициент 1,24.

Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью. Очевидны различия средних значений систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы у нормо - и гипертензивных пациентов.

У пациентов с нормальными значениями АД, перенесших ЖКК, в сравнении с группой неосложнённой ЯБ ДПК, пульсовое АД было значимо выше 46,60±9,80 против 36,66±6,63 мм рт. ст. (р=0,01), но не превышало нормальные значения. Данные изменения нами расценивались как ответная реакция организма на кровопотерю (централизация кровообращения). С

20

тяжестью кровопотери нарастало диастолическое АД в ночные часы (ДАДН) с 59,66±2,88 до 75,5±7,77 мм рт. ст. (р=0,04) и снижалось пульсовое АД с 54,80±5,54 до 40,0±11,31 мм рт. ст. (p=0,05). В периоды реабилитации (3 и 6 месяцев) больных с ЖКК все параметры СМ АД восстанавливались.

Синтропия АГ и ЯБ ДПК характеризовалась меньшей гипертонической нагрузкой в сравнении с пациентами с изолированным течением АГ. Это выражалось в значительно более низких значениях средних величин индекса времени гипертензии (ИВР) систолического АД в дневные часы (р<0,001) и величины утреннего подъёма систолического и диастолического АД (р=0,001 и 0,01 соответственно). Скорость утреннего подъёма АД в разных группах гипертензивных пациентов была одинаковой. Вариабельность систолического АД при ассоциации АГ с ЯБ ДПК оказалась ниже, чем при изолированной АГ (12,33±4,55 против 15,61±3,47 мм рт. ст.; р=0,002). Полученные нами результаты не противоречат исследованию (2011).

При ассоциации АГ с ЯБ и АГ с ЖКК выявлялось недостаточное ночное снижение систолического АД (САД) (˝nondipper˝; р>0,05). Сочетание недостаточного ночного снижения с повышением средних значений АД может стать сильным и независимым предиктором смертности от сердечно-сосудистых осложнений (, 2008).

С увеличением степени кровопотери у гипертензивных больных с ЖКК снижались показатели диастолического АД в дневные часы (ДАДД) с 92,12±7,90 до 72,01±0,01 мм рт. ст. (р=0,04) и ИВР ДАДН с 48,35±35,53 до 5,50±7,77 мм рт. ст. (р=0,05).

При сочетании АГ с ЯБ ДПК и АГ с ЖКК значения дневных САД и диастолического АД (ДАД), вариабельности САД за сутки и дневного ДАД, индекс времени гипертензии за сутки оказались ниже, чем при изолированной АГ (р<0,05).

В процессе корреляционного анализа при АГ в условиях ЖКК установлена прямая взаимосвязь ночного ДАД (rs=0,52; р=0,01) и ИВР ДАДН

21

(rs=0,47; р=0,01) с длительностью ЯБ; ночной вариабельности САД (rs=0,52; р=0,02) (rs=0,47; р=0,01) с длительностью АГ. Количество перенесённых кровотечений прямо коррелировало со среднедневным (rs=0,42; р=0,02) и средненочным ДАД (rs=0,66; р=0,0003).

Длительное мониторирование ЭКГ у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью. Во всех обследованных группах больных выявлены нарушения ритма и проводимости сердца. При ЯБ ДПК нарушения ритма сердца представлены одиночными наджелудочковыми экстрасистолами, парными наджелудочковыми экстрасистолами, нестойкими пароксизмами наджелудочковой тахикардии и одиночными желудочковыми экстрасистолами. Редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы и одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса преобладали над частыми (р<0,001 и 0,01 соответственно), что можно объяснить вегетативным дисбалансом. Парные желудочковые экстрасистолы и нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии (4-5 классы желудочковой экстрасистолии) не зарегистрированы. Нарушения проводимости сердца представлены синоатриальными (СА) и атриовентрикулярными (АВ) блокадами.

У пациентов с изолированной АГ выявлен практически весь спектр экстрасистолии. Нарушения проводимости сердца регистрировались в меньшей степени, чем при ЯБ ДПК.

Нарушения ритма сердца при коморбидном течении АГ и ЯБ ДПК напоминали изолированную ЯБ ДПК и включали в себя одиночные наджелудочковые экстрасистолы (ОНЖЭС), парные наджелудочковые экстрасистолы (ПНЖЭС), нестойкие пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НПНЖТ) и одиночные желудочковые экстрасистолы (ОЖЭС), синусную аритмию (таб. 2). Редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы и одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса преобладали (p<0,05) над частыми. Парные желудочковые экстрасистолы 4 класса и пароксизмы наджелудочковой тахикардии 5 класса желудочковой экстрасистолии не

22

зарегистрированы. В то же время при сочетанной патологии нарушений проводимости сердца мы не выявили, что свойственно изолированной АГ.

Таблица 2

Сравнительная характеристика параметров длительного мониторирования ЭКГ у гипертензивных больных

в сочетании с осложнённой и неосложнённой ЯБ ДПК

Параметр	ОНЖ ЭС	ПНЖЭС	НПНЖТ	ОЖ ЭС	ПЖ ЭС	Синусная аритмия	СА
АГ с ЖКК, %; n=30	100,0	46,67	36,36	53,33	26,66	50,0	10,0
АГ, %; n=26	80,77	23,68	11,54	57,69	19,23	23,08	3,85
АГ с ЯБ, %;n=25	100,0	32,32	32,32	40,0	0	0	0
Z1 критерий, р	0,04	0,13	0,07	0,81	0,78	0,08	0,72
Z2 критерий, р	1,0	0,42	0,97	0,47	0,01	0,01	0,30

Примечание к таблице: % - представленноть отклонений от нормальных значений. Z1–критерий отклонения при сравнении синтропии АГ и ЖКК с изолированной АГ; Z2- критерий отклонения при сравнении синтропии АГ и ЖКК с АГ в сочетании с ЯБ.