Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Возможности оптимизации лечения (стр. 4 )

На фоне низкой стрессоустойчивости и социальной адаптации эмоционально-личностные отношения характеризовались высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, нейротизма. Проявления тревожно-депрессивного синдрома наиболее выражены у пациентов с изолированной АГ (р=0,007-0,02). Психоэмоциональная лабильность была ярче (р>0,05) при сочетании АГ с ЯБ (таб. 4).

Характеристика вегетативной регуляции. Яркое преобладание в исходном вегетативном тонусе симпатоадреналовых влияний наблюдали в группах гипертензивных больных. В большей степени симпатикотония была выражена при изолированной АГ, в меньшей степени – при синтропии заболеваний (р=0,02).

Вегетативная реактивность характеризовалась перенапряжением эрготропных влияний как нервного, так и гуморального каналов регуляции,

29

больше выраженном при ЖКК у нормотензивных пациентов (р=0,,004), и при сочетании АГ с ЯБ ДПК (р=0,003-0,00003). Вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности оказалось наиболее неадекватным при ЖКК, независимо от наличия АГ (р=0,,04; таб. 5).

Таблица 5

Характеристика уровней функционирования регуляторных систем

на 5 мин ортостаза по данным КИГ (М±σ)

Параметры	Группы больных
ЯБ ДПК (n=69) 1	АГ (n=17) 2	АГ с ЯБ (n=12) 3	ЖКК без АГ (n=34) 4	АГ с ЖКК (n=33) 5
Мо, с	0,83±0,17	0,82±0,15	0,79±0,09	0,59±0,12	0,81±0,11
Р1-4=0, Р1-5=0,002, Р2-4=0, Р2-5=0,03, Р3-4=0, Р3-5=0,03, Р4-5=0,004
АМо, %	40,51±16,11	45,17±12,41	49,38±16,58	55,42±16,47	48,97±17,11
Р2-4=0,02
ΔХ, с	0,10±0,06	0,09±0,03	0,06±0,03	0,06±0,03	0,07±0,02
Р1-4=0,04, Р2-4=0,00
ИН, усл. ед.	482,1±780,2	331,1±148,9	744,9±769,8	1111,8±1123,5	489,0±1184,0
Р2-4=0,006, Р2-5=0,007

Примечание: Р–достоверность различий между соответствующими группами больных.

В группе гипертензивных больных с ЖКК, по сравнению с нормотензивными пациентами, перенесшими ЖКК, наблюдалась "сглаженность вегетативного ответа" (р=0,007-0,01) (интеллектуальный продукт №). Возможно, "мягкая" симпатикотония при функциональных нагрузках объясняется двумя моментами. Первый момент – это закон исходного уровня I. Wilder (1950), согласно которому чем выше исходная физиологическая активность ВНС, тем меньший ожидается ответ при действии возмущающих факторов. Вторым моментом может служить истощение регуляторных вегетативных систем с неадекватным ответом на стимуляцию.

30

Корреляционный анализ между показателями эмоционально-личностной сферы и вегетативной регуляции и характеристиками сердечно-сосудистой системы и гемостаза. Эмоциональная лабильность при ЖКК в сочетании с АГ

связана с нарастанием скорости утреннего подъёма АД (rs=0,60), способствуя увеличению риска общей смертности, тромбозов, ишемических осложнений со стороны сердца и головного мозга (, 2004). Возраст больных старше 35 лет, длительность АГ и ЯБ, состоявшееся ЖКК ухудшают показатели суточного мониторирования АД (p<0,05).

Показатели гипертонической нагрузки (rs=0,40-0,64), утренней динамики АД (rs=0,55-0,70), суточный тип АД (rs=0,53-0,60) в условиях кровопотери обусловлены преимущественно симпатоадреналовой активностью и гуморальными влияниями, что согласуется с другим исследованием (Witte K. et al., 2004).

Наджелудочковая экстрасистолия при кровопотере определялась активностью холинергических влияний (rs=0,96), а желудочковая, напротив, – адренергических (rs=0,75). Другими авторами также установлена важная роль нарушений вегетативного контроля деятельности сердца в запуске и поддержании жизнеугрожающих аритмий (, 2007).

Величина ΔQT-интервала обусловлена активностью гуморальных (rs=0,72) и симпатоадреналовых влияний (rs=0,71).

Дисбаланс ВНС, несомненно, усугубляет изменения гемостаза. Количество тромбоцитов, а также их функция определялась симпатоадреналовыми влияниями (rs=0,78 и 0,50 соответственно). У пациентов с АГ в ранний постгеморрагический период отмечена положительная корреляционная зависимость между эрготропными влияниями и системой коагуляции (rs=0,59-0,90).

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном рассогласовании механизмов вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций жизнеобеспечения, характеризуя синдром дезадаптации.

31

Выявленные изменения вегетативной регуляции следует учитывать при прогнозировании ЖКК и разработке подходов к его профилактике.

Сравнительная характеристика суточного мониторирования артериального давления через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

У нормотензивных пациентов через 3 и 6 месяцев после ЖКК параметры СМ АД не выходили за пределы нормы.

В эти же периоды наблюдения за больными с изолированной АГ отмечено снижение среднесуточных значений АД и показателей ˝нагрузки давлением˝. Пульсовое АД при этой патологии оказалось наибольшим (р<0,05). Эффективность монотерапии эналаприлом в дозе 10-20 мг/сут достигла 71%. Остальным больным осуществлялась комбинированная терапия.

У пациентов с синтропией АГ и ЯБ ДПК через 3 месяца наблюдения достигнуты целевые значения дневных и ночных САД, ДАД, но оставались превышающие нормальные параметры такие показатели, как индекс времени гипертензии, величины утреннего подъёма АД и недостаточная степень ночного снижения САД (˝nondipper˝). Величина утреннего подъёма ДАД при коморбидности АГ с ЯБ ДПК оказалась выше (р=0,03), чем у пациентов с изолированной АГ, что может явиться прогностически неблагоприятным фактором. Эффективность гипотензивной монотерапии оказалась самой низкой – 22%. Данной группе пациентов пересматривались схемы антигипертензивной терапии в сторону комбинированной.

Эффективная антигипертензивная терапия достигнута у 57% пациентов с коморбидностью АГ и ЖКК. Величина утреннего подъёма систолического АД к 6 месяцу наблюдения увеличилась с 35,58±15,25 до 50,06±16,89 мм рт. ст. (р=0,04), что является прогностически неблагоприятным фактором.

Больные АГ, перенесшие среднюю степень кровопотери, через 3 месяца отличались (р<0,05) от пациентов с лёгкой кровопотерей меньшими значениями вариабельности САД в дневные часы (на уровне нормальных) и величины утреннего подъёма ДАД, что связывали с положительной динамикой

32

заболевания. К 6 месяцу наблюдения достоверных различий показателей СМ АД в зависимости от степени кровопотери не определили.

Сравнительная характеристика длительного мониторирования ЭКГ через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения. У больных АГ через 3 и 6 месяцев наблюдения значимых отличий по параметрам длительного мониторирования ЭКГ не выявлено. Однако такие нарушения ритма, как парные желудочковые экстрасистолы и нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии из 3 комплексов, в сравнении с первичным обследованием, не выявлялись. Данные изменения можно косвенно объяснить положительным влиянием эналаприла на миокард у пациентов с АГ.

При динамическом наблюдении пациентов с сочетанным течением АГ и неосложнённой ЯБ ДПК различий в параметрах длительного мониторирования ЭКГ не было. Сохранялись одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, парные наджелудочковые экстрасистолы и нестойкие пароксизмы наджелудочковой тахикардии из 3 комплексов.

У гипертензивных, в сравнении с нормотензивными, больных через 3 месяца от ЖКК нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии сохранялись (p=0,05). Увеличилась (p=0,04) представленность парных наджелудочковых экстрасистол. По-видимому, сочетание АГ с ЖКК способствовало длительной (хронической) эктопической активности миокарда. А через полгода синусная аритмия стала выявляться реже, что, по-видимому, объяснялось активацией симпатоадреналовых влияний при АГ.

Система гемостаза через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

В обеих группах больных, перенесших ЖКК, показатели гемостаза улучшились (таб. 6). У пациентов с нормальными значениями АД выявлено (р<0,05) увеличение числа тромбоцитов, снижение их адгезивных свойств, уменьшение количества РФМК, нарастание времени свёртывания по тесту АПТВ.

33

Таблица 6

Динамика показателей гемостаза у пациентов с ЖКК (M±σ)

Показатель	Острый период ЖКК (n=30/30)	Через 3 месяца после ЖКК (n=30/24) р1	Через 6 месяцев после ЖКК (n=30/24) р2	р
Тромбоциты, 109/л				р3<0,05 р4>0,05 р5>0,05
АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, с				р3>0,05 р4>0,05 р5<0,01
РФМК, мг/100 мл				р3<0,05 р4>0,05 р5>0,05
АПТВ, с				р3<0,01 р4>0,05 р5<0,05
Фибриноген, г/л				р3>0,05 р4<0,05 р5>0,05
АТ III, мг/дл				р3>0,05 р4<0,05 р5<0,05
ХЗФ, мин				р3<0,01 р4>0,05 р5>0,05
Резерв плазминогена, %				р3>0,05 р4<0,05 р5>0,05

Примечание: в числителе – показатели группы больных с ЖКК без АГ;

в знаменателе–показатели группы больных с ЖКК в сочетании с АГ.

р1 – достоверность различий показателей острого периода и через 3 месяца в каждой из групп соответственно; р2 – достоверность различий показателей острого периода и через 6 месяцев в каждой из групп соответственно;

р3 – достоверность различий показателей между группами в острый период;

р4 - достоверность различий показателей между группами через 3 месяца;

р5 - достоверность различий показателей между группами через 6 месяцев.

*- достоверность <0,05; ** - достоверность <0,01.

34

У пациентов с АГ, перенесших ЖКК, уровень АТ III оказался ниже, чем у больных с ЖКК без АГ. Через 6 месяцев от кровопотери межгрупповая разница сохранялась. Кроме того, отмечено сокращение времени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (р<0,01) и снижение АПТВ (р<0,05).

В процессе реабилитации после ЖКК восстановление параметров системы гемостаза у больных без АГ происходит быстрее. Через 3 месяца после ЖКК у пациентов с гипертензивными значениями АД сохранялись (р<0,05) более низкие уровни плазминогена и АТ III, что, вероятно, связано с относительным дефицитом плазминогена и более активным потреблением антикоагулянтов в период кровотечения.

Система гемостаза пациентов с АГ, перенесших ЖКК, отличалась от таковой у больных изолированной АГ отсутствием гиперфибриногенемии (р=0,03) и угнетения фибринолиза (р<0,001). Не исключается, что полученные результаты связаны с приверженностью пациентов к приёму эналаприла, который был рекомендован для лечения гипертензивных больных с ЖКК.

Динамика психоэмоциональных нарушений и вегетативной дисфункции в процессе лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью. Через 3 месяца после курса лечения у больных ЯБ ДПК отмечалась положительная динамика эмоционально-личностной сферы: уменьшались уровень депрессии (р=0,004) и величина нейротизма (р=0,007).

Вегетативный тонус в кардиоваскулярной системе стал характеризоваться состоянием вегетативного равновесия (р=0,001-0,02). Показатели вариационной КИГ в пробах на вегетативные реактивность и обеспечение деятельности приближались к нормальным значениям (р=0,002-0,04). В то же время, к концу 6 месяца наблюдения на фоне высокой личностной тревожности нарастали симпатоадреноловые влияния в сердечно-сосудистой системе как за счёт снижения активности парасимпатического отдела, так и вследствие активации симпатического звена ВНС (р=0,007-0,01), в результате чего развивалось перенапряжение центрального контура нервной регуляции.

35

У больных изолированной АГ в течение 6 месяцев наблюдения сохранялись высокие величины депрессии, реактивной и личностной тревожности, нейротизма (р>0,05). На этом фоне преобладали симпатоадреналовые влияния на кардиоваскулярную систему (высокие значения АМо, ИН, низкие величины Мо и ΔХ).

При сочетании АГ и ЯБ ДПК отмечена тенденция к уменьшению исходно высоких уровней личностной и реактивной тревожности, депрессии при сохранённых исходно высоких значениях нейротизма. Через 6 месяцев наблюдения вегетативное реагирование оставалось неадекватным, что проявлялось высокими величинами ИН (центральный контур нервной регуляции), АМо (нервный, симпатический канал регуляции).

У больных с нормотензивными значениями АД через 6 месяцев после кровопотери величина реактивной тревожности снижалась (р=0,05). На этом фоне оптимизировалась функция ВНС (р=0,00001-0,01). Уменьшалось перенапряжение центрального контура нервной регуляции (ИН) (р=0,008-0,01)