Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Возможности оптимизации лечения (стр. 1 )

На правах рукописи

КРАВЦОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пермь - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – д. м.н., профессор )

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор , ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

доктор медицинских наук, профессор , ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, профессор , ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад.

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (г. Москва)

Защита состоится 29 сентября 2011 года в часов на заседании диссертационного совета  Д 208.067.02 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Росздрава. Адрес: 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Росздрава 6 и на сайте www.vak.ed.gov.ru с авторефератом

Автореферат разослан « ___» 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синтропия артериальной гипертензии (АГ) и язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) нередко осложняет их течение, особенно при остром желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) (, 2003; , 2007). Неблагоприятные исходы ЖКК обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечно-сосудистой и нервной, функциональному состоянию которых уделяется крайне мало внимания ( и соавт., 2007; и соавт., 2008; и соавт., 2008).

В структуре этих заболеваний доминируют эмоционально-вегетативные расстройства, составляющие ядро психовегетативного синдрома, патогенетические основы которого в клинической картине изучаемой патологии остаются недостаточно изученными (, 2007; , 2007; , 2011).

Несмотря на нарастающий в последние годы интерес к психосоматическим аспектам патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ (, 2007; Greven K.M, 2004), сведения о роли психосоматических соотношений в развитии АГ довольно фрагментарны и противоречивы (, 2008; Schmitz N., 2006). Патогенетические связи между выраженностью психоэмоциональных расстройств и маркерами неблагоприятного течения АГ остаются малоизученными. В большей степени определена взаимосвязь развития АГ с депрессией и их взаимное потенцирующее действие ( и соавт., 2007; Scherrer D. et al., 2003). Значительно меньше исследованы психосоматические взаимоотношения между АГ и уровнем тревожности (, 2007), особенно в условиях ЖКК, поэтому при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание. Вышеперечисленное предопределяет актуальность вопросов, связанных с изучением психовегетативной дисфункции у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК, в том числе в условиях ЖКК.

4

Прогностическое значение в плане оценки как структурно-функционального, так и электрофизиологического ремоделирования сердца приобретает суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) (, 2008; Mancia G.G., 2007). Если особенности суточного ритма АД у пациентов с АГ изучены основательно ( и соавт., 2007; и соавт., 2007; Witte K. et al., 2004), то у больных АГ в условиях ЖКК практически не исследованы.

Мы полагали, что при коморбидности АГ с ЯБ и осложнением ЯБ – ЖКК создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Существующий пробел необходимо было восполнить для уточнения особенностей патогенеза изменений ритма сердца у этой категории пациентов.

Важное место в возникновении и прогрессировании ЖКК отводят нарушениям в системе гемокоагуляции ( и соавт., 2004; и соавт., 2007). Синтропия АГ и ЯБ может изменить систему гемостаза, так как АГ характеризуется тромбофилией ( и соавт., 2007; Otto M.E., 2004). Можно полагать, что ассоциация АГ и ЯБ, особенно в условиях острой кровопотери, может спровоцировать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудитого свёртывания (ДВС-синдрома) (, 2002). Остаются неясными особенности изменения системы гемостаза при сочетанном течении АГ и ЯБ и, в частности раннем и отдалённом периодах ЖКК.

Кровопотеря приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и является мощным стрессовым фактором. В связи с этим важна объективная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях ЖКК.

Таким образом, есть основание полагать, что сочетание АГ и ЯБ являет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма с реализацией в паттернах циркадианных регуляций АД и ритма сердца,

5

морфофункционального состояния сердца, дисфункции системы гемостаза при существенной патогенетической заинтересованности психовегетативного комплекса. Особые требования к системам адаптации вызывает ЖКК, создающее клиническую модель, в рамках которой становится возможной оценка морфофункциональных резервов организма и потенциально могут быть сформированы новые подходы к их коррекции. Актуальность представленной проблемы определила цель и основные задачи настоящего исследования.

Цель работы. Исследовать клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обозначить меры повышения приверженности к терапии этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические особенности сочетанного течения артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнённой острым язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления и электрокардиограммы при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.

3. Оценить структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с синтропией артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в ранний постгеморрагический период дуоденального кровотечения.

4. Определить основные показатели системы гемостаза у больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.

6

5. В процессе комплексного динамического обследования больных артериальной гипертензией на фоне язвенной болезни охарактеризовать структуру психовегетативного синдрома при сочетанной патологии и выделить факторы дезадаптации.

6. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при обучении пациентов в школе комбинированной патологии.

Научная новизна исследования. Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях коморбидной патологии – АГ в сочетании с ЯБ, в том числе осложнённой дуоденальным кровотечением.

Сформулирована концепция стресс-индуцированной декомпенсации АГ в условиях коморбидности с ЯБ ДПК на полиорганном уровне. Основу концепции составляет представление об этапах психовегетативного ответа при сочетании заболеваний, которые трансформируются от повышения симпатоадреналовой активности и её сочетания с тревожно-депрессивными нарушениями, а при остром стрессе – в срыв адаптации. Отражением декомпенсации на системном уровне является дезорганизация циркадианной регуляции артериального давления и гемостаза с формированием тромбофилического статуса. При этом увеличивается электрическая нестабильность миокарда, но значимых морфофункциональных изменений сердца не происходит. Оптимальная компенсация достигается в условиях проведения комплексной информационной программы обучения пациентов.

· Доказано, что артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется нарушением циркадианного ритма артериального давления за счёт уменьшения вариабельности и недостаточного снижения артериального давления в ночные часы.

· Впервые показано, что наряду с увеличением эктопической активности и синусной аритмии в условиях острого язвенного дуоденального

7

кровотечения величина дельта QT-интервала значимо увеличивается у мужчин.

· Установлено, что структурно-функциональные параметры сердца не отличаются у пациентов с изолированной артериальной гипертензией и больных артериальной гипертензией в условиях ЖКК лёгкой и средней степени тяжести.

· Впервые охарактеризованы особенности системы гемостаза у больных с сочетанием артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые проявляются гиперкоагуляцией, паракоагуляцией и дефицитом фибринолиза.

· Впервые установлено, что вегетативная дисфункция при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в особенности в условиях язвенного дуоденального кровотечения, проявляется перенапряжением эрготропной активности в ассоциации с тревожно-депрессивными нарушениями. Острое ЖКК у гипертензивных пациентов обусловливает срыв адаптационных механизмов.

· Впервые показано, что обучение в школе комбинированной патологии оптимизирует состояние вегетативной регуляции, эмоционально-личностной сферы и гемостаза за счёт увеличения приверженности к терапии пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы. Наряду с основными параметрами у больных сочетанной патологией, особенно при ЖКК, необходимо контролировать циркадианные характеристики артериального давления, продолжительность интервала QT, количество тромбоцитов, показатели коагуляции и паракоагуляции, величину индекса напряжения.

Монотерапия эналаприлом в дозе 10-20 мг/сут пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью проявляет положительные

8

результаты в 57–71% случаев и показана на первом этапе антигипертензивной терапии.

Обучение в школе комбинированной патологии следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии, в том числе после перенесённого острого язвенного дуоденального кровотечения.

К адекватным методам контроля процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от ЖКК периоде относятся вариационная кардиоинтервалография и показатели системы гемостаза.

Методом дискриминантного анализа созданы модели Фишера для отнесения пациента к конкретной гипертензивной группе: с изолированной АГ, синтропией АГ и ЯБ ДПК, коморбидностью АГ и ЖКК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение АГ в сочетании с ЯБ характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и высокой частотой гипертензивных кризов. Циркадианные параметры АД у этих больных отличаются уменьшением вариабельности и недостаточным снижением АД в ночные часы. Мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) выявляет высокую частоту наджелудочковой эктопической активности и синусную аритмию при диагностически значимом удлинении электрической систолы желудочков при ЖКК. Морфофункциональное состояние сердца при сочетании АГ и ЯБ не отличается от такового у больных с изолированной АГ.

2. Состояние системы гемостаза у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ не отличается от больных с изолированным течением заболеваний. Однако в остром периоде ЖКК у нормотензивных пациентов развиваются гиперкоагуляция, паракоагуляция, дефицит фибринолиза при снижении количества тромбоцитов и повышении их адгезивных свойств. ЖКК на фоне АГ приводит к усилению гиперкоагуляции, тромбинемии,

9

снижению фибринолитического потенциала, что следует рассматривать с позиций хронического ДВС-синдрома.

3. У больных с синтропией АГ и ЯБ, а также изолированной АГ развиваются психовегетативные расстройства в виде депрессии, повышенной личностной и реактивной тревожности, напряжения вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций, характеризующие синдром дезадаптации.

4. Мерой оптимизации комплексной медикаментозной терапии АГ в сочетании с ЯБ следует считать обучение пациентов в школе комбинированной патологии, что способствует лучшим результатам в отношении приверженности к лечению, достижению целевого уровня АД, показателей гемостаза и психовегетативной регуляции.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделений общей терапии, кардиологии, экстренной хирургии медико-социальной части №9 им. г. Перми, экстренной и плановой хирургии клинической медико-социальной части №1 г. Перми, терапевтического и хирургического отделений Хабаровской краевой больницы №2, хирургического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и персональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Росздрава, общей и факультетской терапии лечебного факультета, общей и факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава. Получены 2 патента РФ на изобретение, 2 свидетельства на интеллектуальный продукт.

10

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Росздрава, номер государственной регистрации 01.2..

Личный вклад автора в исследование. Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, формировании цели и задач, анализе литературы по теме диссертации. Разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, исследование психовегетативного статуса, анализ результатов суточного мониторирования АД и ЭКГ, системы гемостаза с последующим формированием заключений по исследованиям, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на 2 Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции ˝Санкт-Петербург-Гастро-2000˝ (2000), V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), XXVI, XXII, XXXII сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1999, 2000, 2005); Одиннадцатой – Пятнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (); Международном конгрессе гастроэнтерологов ˝Гастро-2006˝ (2006); ХIII, XIV Национальных конгрессах ˝Человек и лекарство˝ (2006, 2007); 2 Национальном конгрессе терапевтов (2007); I Национальном Конгрессе ˝Кардионеврология˝ (2008), научных сессиях ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Росздрава (2001, 2006, 2008, 2009, 2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой

11

терапии, факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Росздрава 08 апреля 2011 года (протокол №4).

По теме диссертации опубликовано 99 работ, из них 16 в рекомендуемых ВАК изданиях, в том числе 2 патента РФ на изобретенение: № 000 ˝Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы˝, № 000 от 01.01.2001 г. ˝Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью˝. Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: № ˝Способ прогнозирования острой язвенной гастродуоденальной кровопотери у больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией˝, № ˝Способ подбора адекватной терапии в реабилитационный период острого язвенного гастродуоденального кровотечения˝.

Структура и объём работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 276 страницы машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 236 источника, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 102 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы и дизайн исследования. В исследовании приняли участие 280 человек. Пациентов распределили по признаку наличия АГ: гипертензивные и нормотензивные группы. В гипертензивные группы включили пациентов с коморбидным течением АГ и ЯБ ДПК (n=25), пациентов с АГ в условиях ЖКК (n=45), пациентов с изолированным течением АГ (n=48). Нормотензивные группы состояли из пациентов с ЯБ ДПК в период обострения заболевания (n=69), пациентов с ЖКК (n=63) и 30 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту (таб. 1).

12

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: АГ 1-3 степени, II стадии, высокой (3) группы сердечно-сосудистого риска (ESH/ESC 2003/2007 гг.; ВНОК, 2003/2008); ЯБ ДПК средней степени тяжести в фазе обострения заболевания; острое ЖКК; письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Таблица 1

Сравнительная характеристика

исследуемых групп больных (М±σ)

Группа	Здоровые	ЯБ	АГ	АГ с ЯБ	ЖКК	АГ с ЖКК
Количество больных	30	69	48	25	63	45
Возраст, лет	40,90± 3,17	41,65± 6,33	49,68± 14,83	49,50± 10,43	41,57± 7,26	48,43± 12,29
Мужчины/женщины	16/14	36/33	28/48	15/10	45/18	28/17
Длительность АГ, лет	Нет	Нет	7,33± 8,62	8,0± 7,37	Нет	9,70± 4,74
Длительность ЯБ, лет	Нет	8,54± 8,30	Нет	10,90± 11,47	1,58± 2,62	9,70± 8,82

Критериями исключения из исследования стали несоответствие критериям включения; симптоматический характер АГ; ишемическая болезнь сердца; постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий; хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (NYHA, 1964); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; тяжелые заболевания печени и почек.