Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств осуществлялось по принятым в институте методикам. 152 пациентам ретроспективной группы проводилась аналогичная основной группе мультимодальная общая внутривенная анестезия на основе диазепама (мидазолама), пропофола, фентанила и кетамина, 24 – сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия с использованием в качестве местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (табл. 6).
Таблица 6
Распределение больных ретроспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия
Характер операции | Метод анестезии | Кол-во наблюд-й | |
ВОА | ЭА+ВОА | ||
Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка | 62 | 0 | 62 |
Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией | 19 | 0 | 19 |
Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки | 0 | 7 | 7 |
Радикальная простатэктомия | 15 | 15 | 30 |
Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки | 40 | 0 | 40 |
Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия | 16 | 2 | 18 |
Всего | 152 | 24 | 176 |
Перед операцией пациентам назначали премедикацию, включающую диазепам (0,1 мг/кг) или мидазолам (0,07 мк/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг). Препараты СС терапии в день операции пациенты ретроспективной группы не получали. В качестве компонента превентивной аналгезии использовался баралгин 2,5 – 3,0 мл.
Дозы используемых препаратов, не имели существенных отличий от применяемых при аналогичных методах анестезии у пациентов проспективной группы. Данная ретроспективная группа сформирована с целью выполнения анализа результатов хирургического лечения пожилых онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ на этапе до разработки и внедрения технологии и алгоритмов их периоперационного ведения.
Характеристика технологий электрокардиостимуляционной коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости. В зависимости от характера ритма сердца и наличия блокады АВ проведения устанавливали показания к использованию немедикаментозных ЭКС-методов для коррекции брадикардии и предупреждения развития критических нарушений гемодинамики в интра - и после-операционном периоде.
При отсутствии ФП и удлинения интервала PQ у пациентов с брадикардией, устойчивой к действию атропина, на этапах анестезии и операции и, при необходимости, в послеоперационном периоде использовали чреспищеводную электростимуляцию предсердий - ЧПЭСП (ЭКСД «Биоток – 01Л» (Россия)). Стимуляцию осуществляли в асинхронном режиме, т. е. независимо от собственной активности сердца под непрерывным визуальным контролем ЭКГ, АД, ЧСС, SpO2 по экрану монитора и прекращали после восстановления собственного сердечного ритма с ЧСС не ниже исходных значений, предварительно переводя стимуляцию из асинхронной в режим «по требованию», и пищеводный электрод удаляли.
В случаях, когда существовала угроза развития неконтролируемой брадиаритмии, коррекция которой невозможна с помощью ЧПЭСП ввиду наличия нарушений АВ проведения, а также функциональной АВ блокады на фоне фибрилляции предсердий, осуществляли временную внутрисердечную ЭКС - ВЭКС (ЭКС – ЧСП-01- «Сетал» (Россия)) с предварительной имплантацией электрода в правый желудочек сердца. Биполярный электрод (BBraun Melsungen AG (Германия)) устанавливали накануне или непосредственно перед началом операции трансвенозным доступом в область верхушки правого желудочка сердца под рентгенологическим контролем. Параметры и режим стимуляции устанавливали индивидуально, в зависимости от величин ЧСС и АД. Электрод удаляли только после полного восстановления привычных для пациента показателей гемо - и кардиодинамики, как правило на 3-4 день послеоперационного периода.
Характеристика диагностических методов, методов исследования и анализа полученных результатов. На этапе предоперационного обследования пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ осуществлялся тщательный сбор анамнеза и жалоб, направленный на выявление стенокардии, указаний на перенесенный ИМ или ОКС, нарушения сердечного ритма, проводимости, клинических проявлений ХСН. Выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациентом препаратов, его приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций.
Физикальное обследование включало осмотр и всестороннюю оценку СС системы.
Диагностический комплекс инструментального обследования включал поверхностную ЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ с доплерэхокардиографией и доплерографиеческое исследование сосудов нижних конечностей. На основании полученных данных устанавливался функциональный статус пациента, необходимость и возможность выполнения им диагностических нагрузочных тестов.
Для оценки состояния пациентов во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде использовали мониторинг параметров гемо - и кардиодинамики, показателей газообмена и пульсовой оксиметрии. Данные ЧСС, АД, EtCO2, SpO2 и ЭКГ в 12-ти отведениях фиксировали в непрерывном режиме с помощью монитора пациента DASH 3000 GE Medical systems (версия 5, США) и девятиканального компьютеризированного кардиоанализатора ЭК9Ц-01-«Кард» (Россия).
Оценка центральной гемодинамики (ЦГ) проводилась с помощью комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования методом объемной компрессионной осциллометрии КАП ЦГосм-«Глобус» (Россия). Определяли следующие параметры: АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ).
Измерения проводили на нескольких этапах: 1 - до начала анестезии в покое, 2 - после вводной анестезии, в том числе до (2а) и после (2в) начала ЭКС, 3 - на высоте операционной травмы (в период мобилизации опухоли и активной кровопотери) и 4 - по окончании вмешательства на этапе ушивания операционной раны.
Лабораторное обследование пациентов проводили на тех же этапах анестезии и операции за исключением 2а и 2в. Экспресс-методом оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газового состава и электролитов крови (Rapidlab 348, Bayer Health Care, Германия), Hb и Ht (ABX Micros 60, ABX Diagnostics, Франция).
Для оценки уровня антистрессовой защиты пациентов и адекватности анестезии помимо изменений показателей КОС (рН, ВЕ), электролитов и параметров кровообращения, проводили анализ динамики уровней глюкозы (ECO Twenty, Care diagnostica, Германия) и кортизола в сыворотке крови. Концентрацию кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением стандартного набора «Стероид ИФА-кортизол» (-Био)).
Анализ полученных результатов проводили с помощью пакета компьютерных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA)) при участии специалистов кафедры математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им. . Проверка независимости признаков осуществлялась с использованием критерия χ2. Оценка прогностической ценности факторов риска для развития ССО проводилась на основе модели логистической регрессии. Поиск корреляционных связей между параметрами выполняли с помощью корреляционного анализа. Сравнение средних показателей производили, используя методы вариационной статистики медико-биологического профиля.
Оценка результатов исследования и их обсуждение
Для оценки степени риска развития периоперационных ССО при выполнении плановых внесердечных хирургических вмешательств у больных с сопутствующими ССЗ, в соответствии с рекомендациями кардиологических и анестезиологических обществ мира используется многофакторный клинический индекс риска сердечно-сосудистых осложнений (ИРСО), разработанный в 1997 г. Американским обществом физиологов. Как и большинство существующих в настоящее время индексов (Goldman, Larsen, Gilbert), ИРСО прогнозирует риск на основе подсчёта общего числа факторов риска (ИБС, ИМ, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, наличие пороков сердца, пожилой возраст, характер операции), вклад которых определяется количеством баллов, соответствующих определенному классу риска.
Практика показывает, что получаемые с помощью традиционных оценочных методов данные нельзя признать достаточно информативными и точными в прогнозировании риска периоперационных ССО. Реальные результаты (исходы) не соответствуют ожидаемым на основании традиционных подходов и значительно отличаются от них в сторону как более, так и менее благоприятных. В результате неточности классификации происходит переоценка или недооценка степени СС риска, и возникают ошибки в выборе методов диагностики и компонентов анестезиологического пособия.
Для разработки алгоритма предоперационной оценки СС риска был выполнен статистический анализ результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО на этапах хирургического лечения у исследуемых гериатрических пациентов с сопутствующими ССЗ. Предварительный анализ показал, что согласно стандартной шкале ИРСО по степени СС риска большинство больных относились к 1-2 классам, т. е. прогностически имели очень низкий и низкий риск развития периоперационных ССО. Процент реально развившихся осложнений практически не менялся в зависимости от класса и был наибольшим (18,8% по отношению к предсказанным 2-5%) у пациентов 2, а не 3 и 4 класса, как это следовало ожидать.
По данным статистического анализа результатов сопоставления прогнозируемого риска по шкале ИРСО с фактически развившимися периоперационными ССО установлено, что в 1 классе риска процент осложнений составил 12,5, во 2 – 18,8, в 3 – 15,3, а в 4 – 16,1, вместо предсказываемых 0,2-0,7%, 2-5%, 5-11%, 22-56%, соответственно. Т. е., не установлено увеличения частоты реально возникших осложнений с увеличением прогнозируемого риска ССО.
Анализ периоперационных ССО и факторов риска их развития показал, что для пациентов, у которых на этапах хирургического лечения имели место осложнения, некоторые факторы риска, выявляемые при сборе анамнеза и первичном обследовании (например, декомпенсация ХСН, стенокардия напряжения 3 ФК, частая (> 5 в 1 мин) желудочковая экстрасистолия), встречались заметно чаще других. С помощью многофакторного статистического анализа методом логистической регрессии был оценен относительный риск развития клинических исходов (транзиторная ишемия миокарда, ИМ, аритмия, гипотония) на этапах анестезии, операции и раннего послеоперационного периода в зависимости от присутствия тех или иных факторов риска. При анализе исходили из того, что значение относительного риска от 0 до 1 свидетельствует о низкой вероятности наступления события (осложнения), а более 1 - что вероятность высокая. Если граница фактического уровня значимости (Sig.) не выходила за пределы >0,15, то прогностическое влияние фактора считали существенным (табл. 7).
Таблица 7
Зависимость относительного риска развития периоперационных СС осложнений от наличия исходных факторов риска
Факторы риска | Число б-х | Коэффициент логистической регрессии | Относительный риск | Значимость (Sig.) |
Возраст > 70 лет | 390 | -0,65 | 2,71 | 0,14 |
ИМ | 68 | 0,14 | 0,13 | 0,72 |
ХСН | 81 | -0,84 | 2,75 | 0,10 |
ФК2 | 309 | -0,55 | 2,46 | 0,12 |
ФК3 | 31 | -0,90 | 4,41 | 0,04 |
АоС | 4 | 0,13 | 0,07 | 0,79 |
Несинус | 24 | -0,77 | 3,40 | 0,07 |
СинНЖЭ | 11 | -0,13 | 0,23 | 0,63 |
Син5ЖЭ | 23 | -0,88 | 4,24 | 0,04 |
ТяжСос | 8 | -0,17 | 0,33 | 0,57 |
Неотлож | 7 | -0,15 | 0,26 | 0,62 |
Примечание: ИМ – инфаркт миокарда в анамнезе; ХСН – хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 – стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 – стенокардия напряжения 3 функционального класса; АоС – аортальный стеноз; Несинус – несинусовый ритм сердца; СинНЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; Син5ЖЭ – частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца; ТяжСос – тяжелое исходное состояние пациента; Неотлож – срочный характер операции.
Из таблицы 7 видно, что такие факторы риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), стенокардия напряжения 2, 3 функциональных классов, ритм сердца отличный от синусового, частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды декомпенсации ХСН имеют наибольший по абсолютному значению коэффициент регрессии и больше других увеличивают относительный риск развития периоперационных ССО. При этом увеличение относительного риска при наличии этих факторов имеет высокое прогностическое значение (Sig<0,15). Вероятность развития ССО при тяжелом исходном состоянии пациента и неотложном характере оперативного вмешательства, по полученным данным, несущественна, однако, недостоверно выше (Sig>0,15), чем в случае инфаркта миокарда в анамнезе или аортального стеноза.
Для установления факторов риска, наилучшим образом прогнозирующих развитие периоперационных ССО, дальнейший анализ проводили только по наиболее значимым факторам (Sig<0,15) (табл.8).
Таблица 8
Зависимость относительного риска развития периоперационных СС осложнений от наиболее значимых факторов риска
Факторы риска | Число б-х | Коэффициент логистической регрессии | Относительный риск | Значимость (Sig.) |
Возраст > 70 лет | 380 | -0,399 | 1,373 | 0,051 |
ХСН | 79 | -0,830 | 2,611 | 0,054 |
ФК2 | 301 | -2,031 | 10,939 | 0,001 |
ФК3 | 31 | -2,212 | 11,160 | 0,001 |
Несинус | 24 | -0,309 | 1,155 | 0,052 |
Син5ЖЭ | 23 | -1,062 | 5,809 | 0,014 |
Примечание: ХСН – хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 – стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 – стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несинус – несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ – частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.
Из данных многофакторного анализа, представленного в таблице 8, следует, что наибольшее влияние на увеличение относительного риска развития периоперационных ССО оказывают такие факторы риска, как стенокардия напряжения 2,3 функциональных классов и частая (>5 мин) желудочковая экстрасистолия, причем прогностическая ценность этих факторов статистически значима на уровне р=0,001 и р=0,014 соответственно. Влияние таких факторов риска, как пожилой возраст пациента (старше 70 лет), несинусовый ритм сердца и эпизоды декомпенсации ХСН также достоверно существенен, но их прогностическая ценность несколько ниже (р<0,05).
Взяв за основу факторы риска, входящие в стандартную шкалу международного индекса оценки риска развития периоперационных ССО (ИРСО), с учетом результатов, полученных при статистическом анализе собственного клинического материала, для прогноза индивидуального риска развития периоперационных ССО на основе модели логистической регрессии можно предложить следующую формулу:
|
(Константа 3,858 = -2,985+0,399+0,83+2,031+2,212+0,309+1,062)
Формула 1. Математический расчет относительного риска развития периоперационных ССО на основании факторов риска.
Примечание: ИИР – индекс индивидуального риска; Старше70 – возраст пациента старше 70 лет; ХСН – хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией в анамнезе; ФК2 – стенокардия напряжения 2 функционального класса; ФК3 – стенокардия напряжения 3 функционального класса; Несинус – несинусовый ритм сердца; Син5ЖЭ – частая (>5 в мин) желудочковая экстрасистолия при синусовом ритме сердца.
Для выполнения математического расчета по формуле индивидуального индекса риска (ИИР) развития периоперационных ССО необходимо ввести ее в программу Microsoft Office Excel персонального компьютера. Далее, при наличии у пациента указанного в формуле фактора риска вместо него подставить 1, при отсутствии 0. Интерпретация полученного результата представлена в таблице 9.
Установлено, что частота периоперационных ССО, по данным выполненного многофакторного математического анализа, значимо (р<0,001) зависит от класса риска, составляя 3,8% при низком риске, 20,1% при умеренном и 41,7% при высоком.
Следует отметить, что в класс 1 – низкий риск, попадают почти исключительно те пациенты, у которых нет стенокардии напряжения 2 и 3 функционального классов.
Таблица 9
Классификация степени риска развития периоперационных
сердечно-сосудистых осложнений
Класс | Характеристика | Индекс индивидуального риска | Средний риск развития ССО | |
От | До | |||
1 | Низкий риск | 0 | 0,1 | 3,8% |
2 | Умеренный риск | >0,1 | 0,3 | 20,1% |
3 | Высокий риск | >0,3 | 1 | 41,7% |
Полученная с помощью представленных данных классификация степени риска развития периоперационных ССО и накопленный опыт клинической работы с пожилыми онкологическими пациентами с сопутствующими ССЗ, число которых увеличивается год от года, привели к созданию алгоритма диагностического поиска и тактики подготовки этого контингента больных к предстоящему хирургическому вмешательству, с учетом современных рекомендаций ведущих кардиологических обществ мира (рис. 1).
При низком (1-й класс, ИИР 0-0,1) риске оперативное вмешательство может быть выполнено без дополнительного обследования и специальной кардиотропной подготовки. При умеренном (2-й класс, ИИР > 0,1 до 0,3) и высоком (3-й класс, ИИР > 0,3 до 1) риске требуется дополнительное обследование, определяемое анестезиологом-реаниматологом в зависимости от характера выявленных с помощью рутинных методов обследования (осмотр, сбор анамнеза, поверхностная ЭКГ) СС расстройств.
Нарушения кровоснабжения миокарда у пациентов 2 и 3 классов риска являются показанием для дополнительного назначения теста с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия), который позволяет определить степень недостаточности коронарного кровотока и оценить возможность его компенсации. Высокая и средняя толерантность к физической нагрузке позволяет относительно безопасно скорригировать снижение коронарного кровотока с помощью медикаментозной терапии блокаторами β–адренергических рецепторов, а в случае их непереносимости недигидропиридиновыми антагонистами кальция. Плохая переносимость физической нагрузки (низкая толерантность) требует хирургической реваскуляризации миокарда перед выполнением некардиальной операции.
Нарушения сердечного ритма и/или проводимости, выявленные при проведении поверхностной ЭКГ, являются показанием к суточному мониторированию сердечной деятельности по Холтеру, по результатам которого решается вопрос о необходимости коррекции имеющихся у пациента отклонений и выборе возможного способа коррекции: с помощью антиаритмической терапии, электрокардиостимуляционных методов или радиочастотной аблации проводящих путей сердца.
При выявлении нарушений сердечного ритма без брадисистолии проводят антиаритмическую (АА) терапию с повторным мониторированием ЭКГ на ее фоне. В случае устранения или снижения частоты приступов аритмии возможно выполнение операции. При брадисистолии и нарушениях проведения необходимо выбрать способ временной ЭКС для их коррекции в интра - и послеоперационном периоде и выполнить оперативное вмешательство.
Тяжелые симптомные аритмии, устойчивые к действию антиаритмиков (АА), значительно увеличивают риск развития периоперационных ССО, поэтому перед выполнением несердечного оперативного вмешательства необходима консультация аритмолога для решения вопроса о возможности их устранения методом интервенционной радиочастотной термоаблации (РЧТА) или с помощью установки постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС) с последующей лекарственной терапией.
Разработанный алгоритм оценки риска развития периоперационных ССО, диагностики и тактики ведения пациентов на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода направлен на снижение риска и улучшение качества хирургического лечения тяжелого контингента больных с сопутствующими ССЗ. Использование с этой целью существующих индексов прогноза СС риска, как показали исследования, часто сопровождается его недооценкой или переоценкой, что негативно сказывается на выборе методов диагностики и компенсации имеющихся расстройств. Причина такого несоответствия может быть в том, что некоторым факторам, включенным в стандартную шкалу индексов оценки СС риска, не влияющим или мало влияющим на риск развития ССО, приписан большой вес. В частности, в шкале ИРСО так обстоит дело с аортальным стенозом (оценивается в 20 баллов), перенесенным менее 6 мес до операции инфарктом миокарда и неотложным характером операции (оцениваются по 10 баллов). Это приводит к «размыванию» классов и обесцениванию самой классификации. Разработанный в МНИОИ совместно с кафедрой математической статистики МГУ индекс индивидуального риска (ИИР) развития периоперационных ССО, по полученным результатам, позволяет более точно классифицировать пациентов и оценить ориентировочный СС риск, что наряду с клинической оценкой дает возможность оптимизировать комплекс диагностических мероприятий и предоперационной кардиотропной терапии, направленной на снижение вероятности декомпенсации имеющихся СС расстройств в процессе хирургического лечения.
Рис.1. Алгоритм диагностического поиска и определения тактики ведения пациента
Примечание: АА - антиаритмики; БАБ - β-адреноблокаторы; АК – антагонисты кальция; ВЭКС – внутрисердечная электрокардиостимуляция; ПЭКС – постоянная электрокардиостимуляция; РЧТА – радиочастотная термоабляция проводящих путей сердца; ЧПЭСП – чреспищеводная электростимуляция предсердий; ЭКГ – электрокардиография.
При разработке алгоритма предоперационной подготовки анализировались изменения кардио - и гемодинамики во время анестезии, операции и послеоперационного периода в зависимости от наличия предшествующей СС терапии постоянно получаемой пациентами и характера входящих в нее препаратов.
Все исследованные пациенты проспективной группы (n=302) получали по поводу имеющейся СС патологии антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую лекарственную терапию пульсурежающего и вазодилатирующего действия. Назначение всех лекарственных препаратов было обосновано современными рекомендациями ведущих кардиологических обществ России и мира по ведению пациентов с ИБС, АГ, аритмиями и согласовано со специалистами-кардиологами. Дозы препаратов подбирались индивидуально в соответствии с принципами эффективности действия – снижение ЧСС в 1,5 раза по сравнению с исходными значениями, достижение целевого АД (140/90 мм рт. ст.), устранение или снижение градации аритмии.
В ретроспективной группе СС терапию получали 86 из ,9%) пациентов, и в абсолютном большинстве случаев проводимое лечение нельзя признать адекватным. Анализ историй болезней показал, что больные получали терапию нерегулярно и с отступлением от рекомендованного режима дозирования, что могло быть связано с низкой приверженностью пациентов к терапии. В результате неэффективной терапии, цифры целевого АД и ЧСС, достижение которых позволяет надеяться на снижение риска развития ССО на этапах хирургического лечения, достигнуты не были. Кроме того, прием пульсурежающих препаратов (БАБ, ндАК, АА), во избежание развития интраоперационной брадикардии, отменялся накануне, а иногда и за более длительный срок до предстоящего оперативного вмешательства, что, возможно, послужило причиной большего числа периоперационных ССО в этой группе по сравнению с проспективной.
Оценку влияния СС терапии на течение анестезии и послеоперационного периода проводили по динамике показателей ЧСС и АД в проспективной и ретроспективной группах вне зависимости от метода анестезии. Отклонениями считали развитие гемодинамически значимой брадикардии, требующее коррекции, а также снижение АД ниже 90/60 мм рт. ст. (АДср<70 мм рт. ст.). Для исключения возможного влияния интраоперационной кровопотери и связанной с ней гиповолемии на развитие гипотензии, анализ гемодинамических эффектов вазодилатирующих препаратов проводился только по данным пациентов, кровопотеря у которых во время операции составила менее 500 мл. Таких пациентов было 109/302 в проспективной группе и 42/176 в ретроспективной группе.
Сравнительный анализ влияния пульсурежающих препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, на развитие интра - и послеоперационной брадикардии проводили на основе составления таблицы сопряженности, в которой факт брадикардии обозначали «1», а ее отсутствие - «0» (табл. 10).
Таблица 10
Влияние пульсурежающей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие брадикардии
Препараты | На фоне терапии | Без терапии | Значимость отличий (р) | ||||
n | 1 | 0 | n | 1 | 0 | ||
БАБ | 301 | 180(59,8%) | 121(40,2%) | 177 | 47(26,6%) | 130(73,4%) | 0,032 |
ндАК | 19 | 14(73,7%) | 5(26,3%) | 459 | 213(46,4%) | 246(53,6%) | 0,047 |
АА | 8 | 5(62,5%) | 3(37,5%) | 470 | 222(47,2%) | 248(57,8%) | 0,204 |
Примечание: БАБ – блокаторы β–адренергических рецепторов; ндАК – антагонисты кальция недигидропиридинового ряда; АА – антиаритмики; n – число наблюдений; 1 – наличие брадикардии; 0 – отсутствие брадикардии; р - односторонний фактический критерий значимости
Проведенный анализ установил, что все изученные группы пульсурежающих препаратов способствуют развитию или усугублению имевшей место ранее брадикардии, однако критерий χ–квадрат выявил значимость отличий только для БАБ и ндАК. На фоне терапии препаратами этих групп во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде брадикардия развивается в 59,8 % и 73,7% наблюдений соответственно, тогда как у неполучавших БАБ и ндАК, она имеет место в 26,6% и 46,4% наблюдений (p<0,05). При терапии АА брадикардия развилась у существенного количества пациентов - 62,5%, по сравнению с 47,2% неполучавших АА, однако различия нельзя признать значимыми (односторнний критерий значимости равен 0,204), что, вероятно, связано с малым количеством наблюдений, число которых в анализируемой группе - 5.
Сравнительный анализ влияния вазодилатирующих препаратов разных фармакологических групп, на развитие интра - и послеоперационной гипотензии проводили так же, как и для оценки пульсурежающей терапии, составляя таблицу сопряженности, где установленный факт гипотензии обозначали «1», а отсутствие гипотензии – «0» (табл. 11).
Таблица 11
Влияние вазодилатирующей терапии препаратами разных фармакологических групп на развитие гипотензии
Препараты | На фоне терапии | Без терапии | Значимость отличий (р) | ||||
n | 1 | 0 | n | 1 | 0 | ||
ИАПФ | 64 | 59(92,2%) | 5(7,8%) | 87 | 50(57,5%) | 37(42,5%) | 0,009 |
дАК | 29 | 16(55,2%) | 13(44,8%) | 122 | 93(76,2%) | 29(23,8%) | 0,039 |
Нитраты | 29 | 12(41,4%) | 17(58,6%) | 122 | 97(79,5%) | 25(20,5%) | 0,043 |
ИАПФ/дАК | 12 | 10(83,3%) | 2(16,7%) | 139 | 99(71,2%) | 40(28,8%) | 0,051 |
ИАПФ/Нитраты | 8 | 7(87,5%) | 1(12,5%) | 143 | 102(71,3%) | 41(28,7%) | 0,054 |
дАК/Нитраты | 9 | 5(55,5%) | 4(44,5%) | 142 | 104(73,2%) | 38(26,8%) | 0,117 |
Примечание: ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; дАК – антагонисты кальция дигидропиридинового ряда; n – число наблюдений; 1 – наличие гипотензии; 0 – отсутствие гипотензии; р - односторонний фактический критерий значимости
Проведенный анализ установил, что ИАПФ оказывают статистически значимое (p<0,01) влияние на развитие гипотензии, которая зафиксирована во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде у 92,2% пациентов, получавших в предоперационном периоде препараты этой группы. Препараты групп дАК и нитраты, по-видимому, существенно не влияют на интра - и послеоперационную гипотензию. На фоне монотерапии дАК и нитратами гипотензия отмечалась у 55,2% и 41,4% больных соответственно. У 44,8% получавших дАК и 58,6% получавших нитраты гипотензии не было, и отличия показателей оказались незначимыми. Однако у пациентов, которые не получали препараты этих групп, имело место снижение АД ниже 90/60 мм рт. ст. значимо чаще (p<0,05) (табл. 4-2). То же самое можно сказать и о влиянии комбинации дАК/нитраты, на фоне которой гипотнезия развивается в 55,5% случаев, а без терапии в 72,3%, однако из-за малого количества наблюдений (55,5% составляют всего 5 случаев развития гипотензии) отличия нельзя признать значимыми. Комбинированное лечение ИАПФ в сочетании с дАК и нитратами способствует развитию периоперационной гипотензии, которая имеет место в 83,3% случаев сочетания ИАПФ/дАК и 87,5% случаев ИАПФ\нитраты. Подобная ситуация вероятнее всего связана с преобладанием вазодилатирующего эффекта ИАПФ, т. к. влияния дАК и нитратов на развитие гипотензии в нашем исследовании не установлено.
На основании результатов анализа, представленных в таблице 11, можно заключить, что препараты вазодилатирующего действия, относящиеся к фармакологическим группам ИАПФ, БРА, дАК, нитраты, получаемые пациентами в качестве компонентов предоперационной подготовки, оказывают влияние на интра - и послеоперационную гемодинамику и могут способствовать развитию гипотензии в результате взаимодействия со средствами анестезии.
Терапия ИАПФ в моноварианте и в сочетании с препаратами других групп вызывает существенное снижение АД с момента вводной анестезии и в дальнейшем, в результате чего возникает необходимость в коррекции гемодинамики с использованием симпатомиметиков во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.
На основании данных, полученных при анализе влияния кардио - и вазотропных препаратов на характер интра - и послеоперационной гемодинамики, был разработан алгоритм оптимальной предоперационной подготовки к хирургическому вмешательству пациентов высокого СС риска (табл. 12).
Блокаторы β–адренорецепторов назначают в эффективных дозах (снижение ЧСС на 1/3 от исходных значений) всем пациентам с ИБС, перенесенным ИМ, типичными проявлениями стенокардии при отсутствии абсолютных противопоказаний (табл. 12). Этим препаратам следует отдавать предпочтение и в случаях, когда ожидается их антиаритмический эффект. Пациенты, находящиеся на постоянной терапии БАБ, продолжают ее до дня операции включительно с обязательным интраоперационным мониторингом ЭКГ, ЧСС, АД, SpO2 и при необходимости с медикаментозной или ЭКС-коррекцией брадикардии. В послеоперационном периоде осуществляется обязательный мониторинг всех указанных параметров с коррекцией дозы препарата при брадикардии ниже 45 уд/мин или гипотензии ниже 110/70 мм рт. ст. В тех случаях, когда пациент не может принять препарат внутрь (состояние после операции на пищеводе, желудке, ротоглотке), рекомендуется парентеральное введение инъекционных лекарственных форм (эсмолол 20 мг/ч, обзидан 0,2 мг/ч) через инфузомат. Полная отмена БАБ в периоперационном периоде крайне нежелательна, так как увеличение ЧСС доказано повышает риск развития ишемии миокарда.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
