При наличии противопоказаний к приему БАБ можно использовать с целью профилактики периоперационных ССО недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Частота их применения составляет 3,66%. Если пациенты находятся на постоянной терапии препаратами этой группы, то их отмена перед операцией нецелесообразна. Доза препаратов так же, как и при приеме БАБ, подбирается индивидуально (табл. 12).
Пациентам с низким СС риском назначение пульсурежающей терапии не требуется.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, амлодипин) назначают перед операцией больным с тяжелой АГ, не поддающейся коррекции ИАПФ/БРА и диуретиками, или при наличии противопоказаний к ним. Изолированная АГ не оказывает существенного влияния на риск ССО, однако она опасна нестабильностью гемодинамики, при которой возможна ишемия миокарда и головного мозга, развитие аритмий. На этапе подготовки к операции необходимо добиться стабилизации АД, особенно у пациентов пожилого возраста, и не допускать его колебаний за пределы 20 мм рт. ст. от исходных величин. Отсутствие убедительных данных о неблагоприятном влиянии дигидропиридиновых АК на интраоперационную гемодинамику позволяет использовать их в периоперационном периоде для контроля АД, однако следует помнить о возможности развития гипотензии на этапах индукции анестезии и кровопотери, поэтому непосредственно в день операции прием препаратов не рекомендуется. Показанием к возобновлению терапии в послеоперационном периоде является стабилизация АД с тенденцией к гипертензии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают благоприятное влияние на прогноз жизни пациентов не только с АГ, но и с другой СС патологией (ХСН, перенесенный ИМ, неосложненная ИБС), поэтому их получают абсолютное большинство пациентов с ССЗ. Как правило, препараты этих групп используются в сочетании с другими кардиотропными средствами. Однако при подготовке пациента к хирургическому вмешательству следует помнить, что они способствуют развитию устойчивой интра - и послеоперационной гипотензии, которая в условиях анестезии нередко требует коррекции адреномиметиками (допамин). Для предупреждения развития расстройств гемодинамики на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде терапию ИАПФ/БРА следует отменять не менее чем за 12 ч до начала вмешательства, что соответствует периоду полувыведения этих препаратов, с последующим ее возобновлением в послеоперационном периоде при достижении АД не ниже 120/80 мм рт. ст. на фоне адекватной волемии. Если пациент не получал или нерегулярно получал препараты этих групп до операции, то на этапе подготовки их первичное назначение нецелесообразно.
Нитраты в периоперационном периоде назначают в основном для устранения и профилактики ишемии миокарда. С этой целью предпочтительно использовать пролонгированные формы изосорбида 5-мононитрата (Моно Мак, эфокс), позволяющие повысить безопасность и эффективность терапии за счет сокращения кратности приема, снижения вероятности развития толерантности, достижения постоянной оптимальной концентрации препарата в плазме крови без развития гипотензии. Во время подготовки к оперативному вмешательству эти препараты назначают в дозе 20 мг утром и днем, включая день операции, при необходимости возможно назначение Моно Мак 40 мг однократно (эфокс лонг 50 мг), что будет соответствовать по эффективности двукратному приему 20 мг препарата, однако может сопровождаться нежелательным снижением АД. Пациенты, находящиеся на постоянной терапии нитропрепаратами, в предоперационном периоде обязательно переводятся на ретардные (изокет, кардикет) или вышеуказанные пролонгированные формы. Отмена препаратов может спровоцировать нарушения кровоснабжения миокарда, поэтому крайне нежелательна. В наших наблюдениях негативного влияния нитратов на интра - и послеоперационную гемодинамику не установлено. Во время операции и в послеоперационном периоде, для профилактики или устранения ишемии миокарда, по показаниям может применяться внутривенное введение инъекционных форм (перлинганит 0,4 мг/ч) через инфузомат.
Антиаритмические препараты (АА) являются частым компонентом периоперационной кардиотропной терапии у больных с сопутствующими ССЗ. Аритмия в подавляющем большинстве случаев является следствием тяжелого органического поражения миокарда, поэтому на этапе подготовки к операции таким пациентам показано назначение БАБ, а при их непереносимости недигидропиридиновых АК (верапамил) или сердечных гликозидов (дигоксин) в качестве пульсурежающей терапии. Первичное назначение АА оправдано в ситуациях, когда аритмия имеет гемодинамически значимый характер, ощущается пациентом и представляет угрозу для его жизни. С этой целью наиболее безопасно использование на этапах хирургического лечения АА III класса – амиодарона (100-200 мг/сут), соталола (40-80 мг дважды в сутки) (табл.4-3). После назначения препаратов необходимо выполнить суточное мониторирование ЭКГ для подтверждения эффекта и коррекции дозы. Эти препараты не отменяют в день операции. В послеоперационном периоде возможно внутривенное введение инъекционных форм.
Таблица 12
Алгоритм оптимальной предоперационной сердечно-сосудистой терапии
Характер патологии | Эффективные препараты | ||||||
БАБ | ндАК | дАК | ИАПФ/ БАР | АА | нитраты | ||
ИБС | неосложненная | атенолол метопролол бисопролол карведилол | или верапамил дилтиазем (при п/п к БАБ) | не назначать или отменить в день операции | не назначать или отменить накануне операции | не назначать | не назначать |
осложненная | атенолол метопролол бисопролол карведилол | или верапамил дилтиазем (при п/п к БАБ) | отменить в день операции | отменить накануне операции | не назначать | изокет кардикет моно мак эфокс | |
АГ | легкая, умеренная | не назначать | не назначать | не назначать | каптоприл эналаприл рамиприл трандолаприл лизиноприл (отменить накануне операции) | не назначать | не назначать |
тяжелая | атенолол метопролол бисопролол карведилол | или верапамил дилтиазем (при п/п к БАБ) | нифедипин фелодипин амлодипин (отменить в день операции) | каптоприл эналаприл рамиприл трандолаприл лизиноприл (отменить накануне операции) | не назначать | не назначать | |
А Р И Т М И И | СТ | атенолол метопролол бисопролол карведилол | или верапамил дилтиазем (при п/п к БАБ) | не назначать | не назначать или отменить накануне операции | или соталол | не назначать |
НЖЭ | не назначать | верапамил дилтиазем | не назначать | не назначать или отменить накануне операции | или амиодарон соталол | не назначать | |
ЖЭ | атенолол метопролол бисопролол карведилол | не назначать | не назначать | не назначать или отменить накануне операции | или амиодарон соталол | не назначать | |
ФП | не назначать | не назначать | не назначать | не назначать или отменить накануне операции | амиодарон соталол | не назначать | |
ТП | не назначать | не назначать | не назначать | не назначать или отменить накануне операции | амиодарон соталол | не назначать | |
Стойкая ФП (урежение ритма) | атенолол метопролол бисопролол карведилол | верапамил дилтиазем (при п/п к БАБ) | не назначать | не назначать или отменить накануне операции | или дигоксин | не назначать |
Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; АГ - артериальная гипертензия; СТ- синусовая тахикардия; НЖЭ- наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ- желудочковая экстрасистолия; ФП - фибрилляция предсердий; ТП - трепетание предсердий; БАБ - бета-адреноблокаторы; ндАК - недигидропиридиновые антагонисты кальция;, дАК - дигидропиридиновые антагонисты кальция; ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БАР - блокаторы ангиотензиновых рецепторов; АА - антиаритмические средства; п/п – противопоказания.
Для выявления преимуществ и недостатков разных компонентов и методов анестезии у пожилых онкологических пациентов, постоянно получающих СС терапию для компенсации имеющихся расстройств, проведен анализ течения анестезии и раннего послеоперационного периода у 302 пациентов, которые в зависимости от используемого метода анестезии были разделены на 3 полностью сопоставимые группы.
В 1-й группе больных (n=110) при проведении ВОА анализ показателей кровообращения не выявил существенных различий между пациентами получавшими (79/110) и не получавшими (31/110) предоперационную терапию периферическими вазодилататорами (ИАПФ, БРА, дАК). Динамика АДср была однотипной и характеризовалась умеренным кратковременным снижением АДср на этапе индукции с дальнейшим самостоятельным возвратом и поддержанием на исходном уровне на этапах операции без статистически значимых отличий от исходных значений и без необходимости коррекции АД (рис.2).
Рис. 2. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 1-й группы на этапах анестезии и операции (n=110)
Динамика ЧСС имела свои особенности, связанные с предоперационной пульсурежающей терапией у 110 пациентов (БАБ-106, ндАК-2, АА-2) и достигнутой к моменту операции средней ЧСС 56±12 мин-1. В связи с возможным усугублением брадикардии во время анестезии было заранее предусмотрено использование методов ЭКС. У 51/110 больных этой группы после начала вводной анестезии в связи с увеличением исходной брадикардии от 55 до,8±6,3) мин-1 применена ЭКС-коррекция ЧСС: у 39 - ЧПЭСП, а у 12 при брадисистолии на фоне нарушений АВ проведения и постоянной формы фибрилляции предсердий - плановая ВЭКС. Стимуляция осуществлялась в режиме «по требованию» на всем протяжении анестезии у 27/51 больных, на отдельных этапах анестезии у 13, в асинхронном режиме у 14, в том числе у 5 с продолжением в течение первых 3 часов и у 7 в течение 20 ч после операции. Показатели кровообращения во время ЭКС были стабильными в пределах привычных для пациентов значений.
Показатели ЦГ на всех этапах анестезии и операции соответствовали изменениям АД и ЧСС. Динамика значений СИ и УИ у пациентов получавших и не получавших периферические вазодилататоры была однотипной и характеризовалась тенденцией к снижению после вводной анестезии, без выхода за пределы нормальных величин и достоверных отличий от исходных показателей. МСЛЖ отличалась стабильностью на всем протяжении оперативного вмешательства.
Во время анестезии и операции показатели КОС и газообмена капиллярной крови находились на физиологическом уровне, гипергликемии и дизэлектролитемии не отмечено. Осложнений, связанных с анестезией, в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.
Во 2-й группе больных (n=98), после вводной анестезии, на фоне постепенного насыщения севофлураном, начиная с концентрации 0,25-0,5 об% у пациентов отмечалось более выраженное, чем в 1-й группе, снижение АД от 140/90-120/80 до 105/65-95/55 (рис. 3). При сравнении показателей АДср, и ЦГ установлена статистическая значимость отличий (p<0,05) от исходных значений и от показателей на этом этапе анестезии в 1-й группе. У пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии (67/98), гипотензия была более значительной, в связи с чем применялся преднизолон 60-90 мг внутривенно. Несмотря на значимое снижение СИ и УИ, их значения оставались в пределах нормальных величин. Показатели гемодинамики быстро возвращались к нормальным физиологическим значениям с началом оперативного вмешательства, но тенденция к гипотензии (АДср 83,3±5,2 мм рт. ст.), не требующей коррекции вазопрессором, сохранялась на всем протяжении анестезии и операции. В целом показатели кровообращения были стабильными на всем протяжении анестезии при концентрации севофлурана, равной в среднем 8,2±0,19 МАК (1-1,2 об%).
Рис. 3. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 2-й группы на этапах анестезии и операции (n=98); * - р<0,05 в сравнении с этапом 1
На фоне анестезии с использованием севофлурана в качестве основного компонента анестезии, выраженная брадикардия до 39-41 уд/мин зафиксирована у 37/98 пациентов, у 9 из которых она развилась сразу после вводной анестезии, а у 28 в течение 1 ч после начала операции. Коррекция брадикардии осуществлялась у 25/37 с помощью ЧПЭСП, у 12/37 в связи с нарушениями АВ проведения проводилась плановая ВЭКС. Стимуляция в режиме «по требованию» на протяжении всего периода анестезии и операции потребовалась 15/37 пациентам, у 14 она проводилась на отдельных этапах анестезии, 8 пациентам понадобился асинхронный режим стимуляции, который продолжался в послеоперационном периоде в течение 3 ч. Таким образом, частота брадикардии и ее коррекция с помощью ЭКС была аналогичной в 1 и 2 группах.
Показатели метаболизма и КОС на этапах анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных физиологически значений, свидетельствующих об адекватном уровне анестезии. Стрессовой гипергликемии и электролитного дисбаланса не отмечено. ССО в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы не было.
У пациентов 3-й группы (n=94) на фоне внутривенной инфузии не менее 400 мл кристаллоидных растворов после введения в эпидуральное пространство ропивакаина гидрохлорида (наропин) в начальной средней дозе 0,23±0,04 мг/кг 0,3% раствора изменений гемодинамики не отмечалось. АДср и ЧСС сохранялись на уровне исходных значений. После вводной анестезии (диазепам, фентанил, кетамин) у всех пациентов этой группы отмечалось снижение средних показателей АД на 18,2±1,73 мм рт. ст., без статистически значимых отличий от исходных значений и от показателей АД на этом этапе анестезии в 1-й группе (рис. 4). Перед началом оперативного вмешательства показатели ЦГ также сохранялись близкими к исходным значениям.
|
|
Рис. 4. Динамика среднего АД и ЧСС у пациентов 3-й группы на этапах анестезии и операции (n=94); * - р<0,05 в сравнении с этапом 1
После введения повторной аналогичной дозы наропина, у пациентов, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус (ИАПФ, БРА, дАК - 74/94), происходило снижение всех гемодинамических показателей с выявлением значимых отличий от исходных значений и от показателей на соответствующих этапах в 1 группе. Гипотензия сохранялась на протяжении более 10 мин, что в 35/74 случаев потребовало коррекции не только глюкокортикостероидами, но и симпатомиметиком (допамин 3,5-4 мкг/кг∙ч) на всем протяжении анестезии и операции (19/35), а у 15/35 в первые 12 часов послеоперационного периода.
У пациентов 3-й группы, которые не получали периферические вазодилататоры (20/94), также наблюдалась умеренная статистически значимая гипотензия (АДср 81,2±5,3 мм рт. ст.) на всем протяжении анестезии, однако без достоверного снижения СИ и УИ и необходимости коррекции симпатомиметиками во время операции и в послеоперационном периоде.
На фоне сочетанной регионарной и общей анестезии эпизоды значительного усугубления исходной брадикардии, вызванной пульсурежающими препаратами, отмечены у 22/94 пациентов. Средняя ЧСС составила 45,1±4,5 мин-1. В связи с использованием у 9 пациентов симпатомиметиков для коррекции гипотензии, ЭКС-коррекция у них была кратковременной ввиду медикаментозной коррекции брадикардии симпатомиметиком. В режиме «по требованию» ЧПЭСП проводилась 11 пациентам, ВЭКС – 11. Длительная ЭКС в послеоперационном периоде пациентам этой группы не потребовалась, что может объясняться незначительным депрессивным влиянием на ПСС минимальных по сравнению с 1 и 2 группами доз компонентов общей анестезии, использованных на фоне ЭА. Показатели метаболизма во время операции не отмечались от 1 и 2 групп.
В послеоперационном периоде у 4 пациентов 3-й группы имели место ССО. У 3 больных отмечалась безболевая субэндокардиальная ишемия миокарда, зафиксированная на ЭКГ в 1 сутки после операции и связанная, по-видимому, с интраоперационными гемодинамическими нарушениями и использованием симпатомиметика для их коррекции. В терапию пациентам были включены нитраты (перлинганит 0,02 мг/кг∙ч), введение которых осуществлялось через инфузомат, продолжалась терапия БАБ и антикоагулянтами, благодаря чему удалось избежать усугубления ишемии и развития инфаркта миокарда. Тропониновый тест показал отрицательный результат.
У 1 пациента с исходной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, несмотря на пролонгированную предоперационную терапию БАБ, к концу 1 суток развился пароксизм тахисистолии с ЧСС 123-137 мин-1, обусловленный, вероятно, теми же причинами, что и у пациентов с ишемией миокарда. Пароксизм был купирован к концу 2 суток послеоперационного периода с помощью амиодарона (600 мг/сут, 0,5 мг/мин) и не имел негативных последствий для пациента.
Всем исследованным пациентам были успешно выполнены оперативные вмешательства запланированного объема.
Таким образом, у пациентов, находящихся на постоянной терапии пульсурежающими препаратами (БАБ, ндАК, АА), брадикардия, которая целенаправленно достигается в повседневной жизни, часто усугубляется во время анестезии и носит устойчивый к действию холинолитика атропина. Тем не менее, накопленный опыт работы с этим контингентом больных, показывает, что отмена постоянной терапии перед операцией опасна дестабилизацией достигнутой компенсации течения ССЗ, а коррекция медикаментозной брадикардии может быть успешно осуществлена путем использования методов ЭКС (чреспищеводной или внутрисердечной по показаниям) без гемодинамически значимыми нарушений.
У пациентов, получающих терапию антигипертензивными препаратами с периферическим вазодилатирующим эффектом, к которым относятся ИАПФ, БРА и дАК есть свои особенности. Настоящее исследование выявило несомненные преимущества применения у этого контингента больных мультимодальных методов внутривенной общей (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин в балансе малых доз) и ингаляционной анестезии, с использованием в качестве основного компонента современного летучего анестетика севофлурана. Эти методы, хотя и включают компоненты, оказывающее депрессивное влияние на ПСС и сосудистый тонус, не приводят к развитию выраженных нарушений кардио - и гемодинамики, требующих коррекции симпатомиметиками, использование которых опасно развитием ишемии миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.
Сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту и длительное послеоперационное обезболивание с минимизацией доз опиоидных анальгетиков. Однако, анализ выявил ограничения использования метода у пожилых пациентов, получающих СС терапию препаратами из групп ИАПФ, БРА и дАК, в связи с развитием у них стойкой гипотензии интраоперационно и в послеоперационном периоде, несмотря на использование минимальных доз местного анестетика по сравнению с общепринятыми без учета сопутствующей терапии. Масштабы симпатического блока на фоне действия вышеуказанных препаратов возрастают и требуют коррекции увеличением объема инфузии и вазопрессорами. Ускоренный темп инфузии недопустим у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда и может привести к быстрой перегрузке малого круга кровообращения, а симпатикотонический эффект вазопрессоров может провоцировать развитие ишемии и аритмии, что в любом случае имеет негативные последствия. Применение данного метода анестезии безопасно и дает хорошие результаты при оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости и малого таза у пациентов с низким и умеренным риском развития периоперационных ССО, не получающих перед операцией периферические вазодилататоры.
Применение мультимодальной анестезии на основе севофлурана показало хорошие результаты и возможность использования у пациентов высокого риска, постоянно получающих пульсурежающую и антигипертензивную терапию. Умеренная гипотензия, имевшая место у всех пациентов, находящихся на терапии периферическими вазодилататорами, довольно легко устранялась благодаря хорошей управляемости анестезии за счет быстрой элиминации севофлурана при снижении его подачи и не привела к осложнениям. Метод можно считать оптимальным у пациентов с дополнительными обструктивными нарушениями дыхательных путей и бронхиальной астмой. Несомненным преимуществом анестезии на основе севофлурана является возможность использования минимальных доз бензодиазепинового транквилизатора, опиоидного анальгетика и миорелаксантов, что способствует быстрой посленаркозной реабилитации, особенно важной для пожилых пациентов. Однако метод нежелательно применять у больных с низкими функциональными резервами миокарда, выявляемыми при ультразвуковом исследовании сердца. Снижение фракции выброса ниже 50%, часто встречающееся у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, служит ограничением для использования этого метода анестезии ввиду возможного депрессивного воздействия севофлурана на сократительную функцию сердца и уменьшения ударного объема.
Наиболее универсальным из всех исследованных методом анестезии можно считать мультимодальную внутривенную общую анестезию на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина, в приведенном выше балансе доз. Настоящее исследование показало возможность его использования у тяжелого контингента больных, в том числе со сниженной сократительной способностью миокарда, находящихся на постоянной сочетанной терапии пульсурежающими и антигипертензивными средствами, без риска развития критических нарушений деятельности сердца и кровообращения. Частота развития брадикардии при использовании этого метода (41/110) практически не отличалась от показателей при анестезии на основе севофлурана (37/98), а снижение уровня АД после вводной анестезии было несущественным и не имело достоверных отличий от исходных значений даже у пациентов, получающих периферические вазодилататоры. Использование малых сбалансированных доз всех компонентов анестезии позволяет добиться хорошей управляемости, избежать негативных эффектов каждого из них.
Итак, у пациентов высокого риска, находящихся на постоянной терапии СС препаратами, выбор компонентов и метода анестезии зависит от характера получаемой терапии. При терапии препаратами периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ, БРА, дАК) целесообразно использовать мультимодальные методы общей анестезии – внутривенную общую анестезию на основе диазепама, фентанила, микродоз пропофола и кетамина, а также ингаляционную анестезию на основе севофлурана в сочетании с фентанилом и закисью азота, позволяющие избежать развития стойкой гипотензии.
Усугубление исходной брадикардии у получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) под влиянием средств анестезии более выражено при использовании общей внутривенной и ингаляционной анестезии, нежели при сочетанной (регионарной и внутривенной анестезии), но в любом случае она хорошо корригируется с помощью временной ЭКС и не имеет нежелательных последствий.
Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду высокого риска развития стойкой гипотензии.
В настоящей работе показано, что предоперационная пульсурежающая терапия СС препаратами классов БАБ, ндАК и АА оказывает существенное воздействие на интра - и послеоперационную кардиодинамику за счет усиления угнетающего влияния на синусовый узел и ПСС средств анестезии и аналгезии, способствуя развитию гемодинамически значимой брадикардии. Медикаментозная брадикардия, обусловленная длительным систематическим приемом СС препаратов, особенно БАБ, как правило, не устраняется холинолитиком атропином, а использование для ее компенсации симпатомиметиков, увеличивает потребность скомпрометированного ишемией миокарда в кислороде и, вместо желаемого результата в виде увеличения ЧСС и стабилизации гемодинамики, может привести к развитию ОКС и различного вида аритмий.
Технология дифференцированного использования методов временной ЭКС – ЧПЭСП и ВЭКС была разработана и внедрена в практику с учетом этих обстоятельств, для коррекции гемодинамически значимых брадикардий, устойчивых к действию атропина.
Коррекция брадикардии на этапах анестезии, операции и в послеоперационном периоде потребовалась 110 пациентам (36,4%), из них 75 не имели нарушений АВ проведения, что позволило использовать ЧПЭСП. 35 пациентам с нарушением АВ проведения и брадисистолией на фоне постоянной формы ФП во время операции и в ранние сроки после нее осуществляли внутрисердечную временную ЭКС.
ЧПЭСП в заданном оптимальном режиме (чаще всего 60 мин-1) показатели кровообращения у всех 75 пациентов на всем протяжении анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных значений (табл. 13). Нарушений сердечного ритма, проводимости, ишемических изменений на ЭКГ и каких-либо других нарушений, связанных с временной стимуляцией миокарда, не отмечено.
После вводной анестезии, в результате усугубления депрессивных влияний, наблюдалось статистически значимое снижение ЧСС, СИ и УИ с компенсаторным повышением ОПСС и МСЛЖ (р<0,05). При этом клинически уменьшение притока крови к правым отделам сердца проявляется в виде снижения АД несколько позже, поэтому временную ЧПЭСП начинали не дожидаясь развития критического инцидента. С момента начала ЧПЭСП, СИ и УИ возрастали, все показатели ЦГ, на фоне адекватного и своевременного восполнения интраоперационной кровопотери, сохранялись стабильными на всем протяжении оперативного вмешательства, поэтому достоверных отличий в показателях АД не установлено.
По окончании операции, по мере разрешения действия общих анестетиков, в большинстве случаев от дальнейшего использования ЭКС можно было отказаться в силу обратимости медикаментозно обусловленной брадикардии. В отсутствии стимуляции показатели ЦГ несколько снижались, однако сохранялись в пределах нормальных значений и не нуждались в дальнейшей коррекции.
Таблица 13
Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и чреспищеводной электростимуляцией предсердий на этапах анестезии и операции (n=75)
Параметры ЦГ | Значения показателей на этапах анестезии и операции | |||||
Без ЭКС | На фоне ЧПЭСП | Без ЭКС | ||||
После премедика-ции | После индукции анестезии | Перед началом операции | Травматич-ный этап | Окончание операции | Окончание операции | |
АДс мм рт. ст. | 147±26 | 122±24 | 132±24 | 146±20 | 145±21 | 126±18 |
АДд мм рт. ст. | 84±14 | 72±13 | 78±12 | 86±14 | 83±14 | 82±12 |
АДср мм рт. ст. | 105±16 | 87±15 | 96±14 | 107±19 | 104±15 | 97±13 |
ЧСС мин-1 | 57±16 | 51±6* | 60±5 | 60±5 | 60±5 | 53±5* |
СИ л/(мин·кв. м) | 3,0±0,3 | 2,3±0,3* | 2,9±0,2 | 3,0±0,2 | 3,0±0,2 | 2,8±0,2 |
УИ мл/кв. м | 44±11 | 34±4* | 39±2 | 45±9 | 44±9 | 38±9 |
МСЛЖ Вт | 3,7±1,1 | 3,9±0,3 | 4,1±0,4 | 5,1±1,5 | 5,0±1,1 | 3,1±1,5 |
ОПСС дин·см-5 ·см | 1327±196 | 1487±202* | 1272±183 | 1367±219 | 1357±203 | 1367±219 |
Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходными показателями; АДс – артериальное давление систолическое, АДд – артериальное давление диастолическое, АДср – артериальное давление среднее, ЧСС – частота сердечных сокращений, СИ – сердечный индекс, УИ – ударный индекс, МСЛЖ – мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
У ряда больных имели место особенности, потребовавшие использования нестандартной тактики.
В послеоперационном периоде длительная (более 20 часов) ЧПЭСП в асинхронном режиме потребовалась 7 пациентам. Собственный ритм у этих больных в первые часы после операции не превышал 40 мин-1, что требовало постоянной стимуляции.
Временную ВЭКС на разных этапах анестезии, операции и послеоперационного периода осуществляли с помощью ИВР и имплантированного в правый желудочек биполярного электрода 35/302 пациентам, среди которых 19 имели нарушения АВ проведения, у 6 постоянная форма фибрилляции предсердий сопровождалась брадисистолией и у 10 потребовалась экстренная установка электрода в связи с развитием нарушений проведения во время анестезии. В зависимости от исходного снижения ЧСС режим временной стимуляции этим больным выбирался либо асинхронный, либо «по требованию», а частота стимуляции не превышала +10 мин-1 от исходных значений частоты ритма сердца. Параметры ЭКГ и показатели гемодинамики у этих пациентов не имели существенных отличий от аналогичных параметров, полученных у больных на фоне ЧПЭСП (табл. 14). Среднее время временной эндокардиальной стимуляции составило 52±24 ч (от 18 до 86 ч). Нарушений кровообращения и других отклонений от нормального течения послеоперационного периода не было.
Таблица 14
Показатели ЦГ у пациентов с брадикардией и внутрисердечной временной электрокардиостимуляцией на этапах анестезии и операции (n=35)
Параметры ЦГ | Значения показателей на этапах анестезии и операции | |||||
Без ЭКС | На фоне ВЭКС | Без ЭКС | ||||
После премедика-ции | После индукции анестезии | Перед началом операции | Травматич-ный этап | Окончание операции | Окончание операции | |
АДс мм рт. ст. | 157±22 | 132±20 | 146±24 | 150±16 | 142±21 | 148±13 |
АДд мм рт. ст. | 86±12 | 78±13 | 86±14 | 89±12 | 81±13 | 84±12 |
АДср мм рт. ст. | 111±14 | 97±15 | 107±17 | 110±12 | 101±13 | 105±11 |
ЧСС уд в 1 мин | 56±9 | 51±6* | 60±5 | 60±5 | 60±5 | 56±5 |
СИ л/(мин·кв. м) | 3,0±0,2 | 2,4±0,3* | 3,7±0,3 | 3,6±0,2 | 3,3±0,2 | 2,9±0,2 |
УИ мл/кв. м | 42±4 | 34±9* | 42±8 | 41±9 | 44±9 | 37±10 |
МСЛЖ Вт | 4,1±0,8 | 3,0±0,3* | 4,9±0,5 | 5,1±1,5 | 4,7±1,3 | 3,7±1,3 |
ОПСС дин·см-5 ·см | 1382±78 | 1372±182 | 1275±186 | 1287±211 | 1267±213 | 1297±189 |
Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходным фоном; АДс – артериальное давление систолическое, АДд – артериальное давление диастолическое, АДср – артериальное давление среднее, ЧСС – частота сердечных сокращений, СИ – сердечный индекс, УИ – ударный индекс, МСЛЖ – мощность сокращений левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
Динамика показателей ЦГ имела аналогичные тенденции, что и при использовании ЧПЭСП. Имевшие место после вводной анестезии снижения показателей ЧСС, СИ и УИ с компенсаторным повышением ОПСС и МСЛЖ, возвращались к исходным величинам после начала ВЭКС. Отличия этих значений от исходных были статистически значимы (р<0,05).
В конце оперативного вмешательства, по мере разрешения действия общих анестетиков, большинству пациентов продленная ВЭКС не потребовалась. В послеоперационном приоде она осуществлялась в течение 3 суток у 2/35 пациентов с нарушениями АВ проведения по типу преходящей АВ блокады II степени (Мобиц II), одному из которых в дальнейшем потребовалась установка постоянного ИВР, для чего он был переведен в профильное учреждение. ССО, в том числе осложнений временной ВЭКС, ни у одного пациента не отмечено.
Проведенное исследование показало, что при постоянной терапии кардиотропными препаратами, прежде всего БАБ в эффективных дозах, примерно у трети пациентов развивается медикаментозная брадикардия, устойчивая к действию холинолитиков. Снижение ЧСС связано в большей степени с подавлением активности синусового узла и лишь в единичных случаях обусловлено замедлением АВ проведения. Для предупреждения и коррекции критических нарушений кровообращения во время проведения анестезии, операции и в ранний период после хирургических вмешательств у пожилых пациентов с брадикардией медикаментозного генеза, устойчивой к атропину, хороший результат дает временная электростимуляция миокарда. В зависимости от характера брадикардии и состояния предсердно-желудочкового проведения необходимо дифференцированное применение чреспищеводной или внутрисердечной временной стимуляции.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
