Выполненное нами исследование показало, что ЧПЭСП эффективна и может широко использоваться наряду с временной эндокардиальной стимуляцией для предотвращения брадикардии, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей СС патологией без риска ее усугубления. Кроме того, метод оказался также эффективным для интраоперационной коррекции гемодинамически значимых наджелудочковых аритмий. Применение ЧПЭСП возможно не только при необходимости анестезиологического обеспечения длительных по времени оперативных вмешательств, но и в раннем послеоперационном периоде.
Дифференцированный подход к осуществлению различных методов временной электрокардиостимуляции для интра - и послеоперационной коррекции брадикардитических нарушений ритма сердца в условиях нашего института позволяет обеспечить безотлагательное выполнение оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний пациентам, которым в других учреждениях было отказано ввиду высокого риска развития ССО, в том числе остановки кровообращения.
Самостоятельная реализация в рамках анестезиологического обеспечения онкологических операций электрокардиостимуляционных технологий исключает необходимость обращения для их обеспечения в специализированные кардиохирургические учреждения. Такая тактика хорошо зарекомендовала себя в клинике. Периоперационное использование методов ЭКС в процессе анестезиологического пособия по установленным плановым, а также экстренным показаниям - эффективно, безопасно, экономически целесообразно. Существенно облегчается положение тяжело больных пожилых онкологических пациентов, которым не нужно добиваться дополнительной специализированной помощи в другом – кардиохирургическом учреждении.
Резюме
Разработанные алгоритмы все вместе представляют собой новую медицинскую технологию, повышающую безопасность при любых некардиальных операциях у пациентов с тяжелыми сопутствующими ССЗ. Технология «Методы временной электрокардиостимуляции в снижении операционно-анестезиологического риска у онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями» утверждена и разрешена к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2009/059 от 31 марта 2009 г.
Медицинская технология, включающая диагностический алгоритм, алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) позволяет значительно снизить риск развития периоперационных ССО у тяжелого контингента онкологических больных с сопутствующими ССЗ.
Сравнительный статистический анализ показал, что после внедрения данной технологии в практику работы института число ССО у гериатрического контингента онкологических больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми ССЗ, перенесших обширные абдоминальные операции, снизилось в 2,3 раза, а летальность от них в 10 раз. Достигнутое позволило расширить показания к госпитализации в институт таких пациентов. За 7 лет, предшествовавших внедрению технологии, оперировано 176 пациентов данного контингента. У 24,4% из них развились интра - и послеоперационные ССО (ишемия – 14,7%, инфаркт миокарда – 4%, аритмии – 5,7%), летальность от ССО составила 4%. За 4 года применения технологии оперировано 302 таких больных. Число ССО у них снизилось до 10,4% (ишемия – 5,6%, инфаркт миокарда – 0,8%, аритмии – 4%). Летальность от ССО составила 0,4%. При этом существенно сократилось время пребывания пациентов в ОРИТ - с 4,1±4,4 до 2,58±3,06 к/д и сроки их выписки из стационара после операции с 21,3±7,1 до 17,2±4,3 к/д.
Выводы
1. Ошибки диагностики и прогнозирования степени сердечно-сосудистого риска при выполнении внесердечных вмешательств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводят к увеличению числа периоперационных сердечно-сосудистых осложнений или к неоправданному отказу от оперативного вмешательства, даже у онкологических больных. Разработанный и внедренный в практику онкологической клиники доступный и информативный алгоритм оценки сердечно-сосудистого риска и предоперационного обследования, позволяет прогнозировать реальный риск и определить конкретную тактику обследования, позволяющую правильно и своевременно произвести целенаправленную коррекцию имеющихся расстройств, и расширить показания к хирургическому лечению пожилых онкологических пациентов с сопутствующими тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Современная терапия сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертензии, аритмий разного вида), включающая препараты пульсурежающего действия (БАБ, ндАК, АА), у 1/3 пациентов (31,5%) приводит к развитию брадикардии, устойчивой к холинолитикам. Медикаментозная брадикардия чаще (85,1%) обусловлена подавлением активности синусового узла и в редких случаях (14,9%) замедлением атри-вентрикулярного проведения.
3. Постоянная терапия препаратами, обладающими периферическим вазодилатирующим эффектом (ИАПФ, БРА, дАК), способствует развитию интра - и послеоперационной гипотензии, обусловленной сочетанным эффектом со средствами системной и регионарной анестезии и требующей коррекции глюкокортикоидами (45,7%) и/или симпатомиметиками (допамин – 40,7%).
4. Отмена целевой сердечно-сосудистой терапии перед анестезией и операцией опасна декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому нецелесообразна, но ее сохранение требует специального подхода к выбору компонентов и метода анестезии, средств и способов профилактики и коррекции брадикардии и гипотензии на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.
5. Исследованные мультимодальные методы анестезии: 1) внутривенная общая анестезия (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин); 2) ингаляционаая анестезия на основе севофлурана в сочетании с фентанилом; 3) сочетанная эпидуральная (ропивакаин) и внутривенная анестезия в разработанном балансе доз обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту пожилого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями при абдоминальных онкологических операциях, без стрессовых метаболических и эндокринных реакций. На выбор метода анестезии влият характер предоперационной сердечно-сосудистой терапии.
6. У получающих терапию препаратами периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ, БРА, дАК) интра - и послеоперационной гипотензии можно избежать путем отмены вазодилататора не менее чем за 12 ч до начала анестезии и использования мультимодальных методов общей анестезии – внутривенной общей анестезии на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз, или ингаляционной анестезии на основе севофлурана (8,2±0,19 МАК) в сочетании с фентанилом. Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду развития стойкой интра - и послеоперационной гипотензии в 47,3% случаев.
7. У получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) нарастание исходной брадикардии происходит реже на фоне сочетанной (регионарной и внутривенной общей) анестезии (23,4%), чем при общей внутривенной (46,4%) и ингаляционной (37,8%) анестезии, но во всех случаях ее быстрая коррекция и поддержание оптимальной для пациента ЧСС достигается с помощью временной электрокардиостимуляции: чреспищеводной – при синусовой брадикардии без замедления АВ проведения или внутрисердечной – при его наличии.
8. Опыт успешного планового интра - и послеоперационного использовния методов электрокардиостимуляции у 110 пациентов (ЧПЭСП – 75, ВЭКС – 35) указывает на их высокую эффективность и безопасность при длительности стимуляции 20,5±12,7) ч.
9. Разработанная тактика предоперационного обследования, сердечно-сосудистой терапии, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования способов временной ЭКС расширяет показания к хирургическому лечению пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяет повысить их безопасность во время анестезии и операции, сократить, по данным выполненного исследования, частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с 24,4% до 10,4% и летальность от них с 4% до 0,4% по сравнению с рутинной тактикой.
Практические рекомендации
1. При установлении у пациента умеренного или высокого риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, согласно разработанному алгоритму, необходимо проведение дообследования СС системы в объеме выполнения пробы с дозированной физической нагрузкой или суточного мониторирования ЭКГ. В случаях, когда пациент неспособен выполнить нагрузочную пробу или нет возможности выполнить диагностическую ЧПЭСП, для установления возможных ишемических нарушений можно использовать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с выполнением пациентом минимальных бытовых нагрузок (ходьба в быстром темпе, подъем на один пролет лестницы), с обязательной отметкой о них в дневнике. Это, как правило, позволяет не только установить характер расстройств сердечного ритма и проводимости, но и выявить нарушения кровоснабжения миокарда, с последующим определением тактики их коррекции (медикаментозной или хирургической).
2. На этапе подготовки к хирургическому вмешательству следует произвести подбор оптимальных доз СС препаратов таким образом, чтобы достичь компенсации имеющихся расстройств – снижение ЧСС в 1,5 раза, достижение целевых значений АД (не выше 140/90), снижение градации аритмии. При этом необходимо иметь ввиду, что у пожилых пациентов иногда достаточно использования половины от минимальных доз препаратов. Кроме того, у онкологических больных с поражением пищеварительного тракта возможна гиповолемия, которая перед началом лечения должна быть выявлена и компенсирована.
3. При назначении эффективных доз пульсурежающих препаратов (БАБ. ндАК, АА) необходимо учитывать возможность возникновения потребности в применении методов временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) для устранения медикаментозно обусловленной брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков. Применение для ее коррекции симпатомиметиков у пациентов с скомпрометированным ишемией миокардом опасно, т. к. может сопровождаться усугублением ишемии и развитием аритмии.
4. Проведение временной ЭКС осуществляется в режиме постоянной стимуляции или стимуляции «по требованию» с ЧИ равной привычным для повседневной жизни пациента значениям ЧСС. При отсутствии замедления или блокады АВ проведения, а также технических сложностей (операции на голове и шее, необходимость назогастрального зонда), целесообразно использование наименее инвазивного способа – ЧПЭСП.
5. При использовании ЭКС недопустимо применять для хирургического гемостаза монополярную электрокоагуляцию во избежание ожога тканей в зоне расположения провода-электрода. Следует применять биполярную электрокоагуляцию.
6. Электрод для ЧПЭСП может создавать неудобства при проведении вспомогательной вентиляции во время вводной анестезии, препятствуя герметичному прилеганию маски наркозного аппарата к лицу пациента. Поэтому, если после премедикации брадикардия не ниже 55 мин-1 и отсутствует гипотензия, установить его можно не перед индукцией анестезии, а сразу после нее.
7. Отсутствие проведения импульса во время интраоперационного применения ЭКС может быть связано со смещением электрода. В этом случае необходимо подтянуть электрод под контролем ЭКГ до возобновления проведения импульса.
8. У пациентов, находящихся на длительной терапии периферическими вазодилататорами (ИАПФ, БРА, дАК, нитраты) для коррекции тяжелой АГ, целесообразно использовать мультимодальные методы общей внутривенной и ингаляционной анестезии на основе севофлурана. При необходимости продленной ЭА с целью обезболивания в послеоперационном периоде возможно установить катетер в эпидуральное пространство до операции с последующим введением местных анестетиков после ее окончания, что позволяет избежать развития резкой интраоперационной гипотензии.
9. Для обеспечения безопасности хирургического лечения пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ и снижения риска декомпенсации имеющихся расстройств необходимо сохранять преемственность проводимой СС терапии на всех его этапах. Собственный опыт работы с тяжелым контингентом больных показывает, что подобная тактика позволяет выполнить расширенные онкологические вмешательства высокой травматичности, нередко сопровождающиеся большими кровопотерями, с минимальными периоперационными ССО и летальностью от них.
Список публикаций по теме диссертации
Статьи в рецензируемых журналах:
1. Хороненко аспекты периоперационного ведения гериатрических больных с ИБС при плановых некардиальных хирургических вмешательствах // Анестезиол. и реаниматол.,2005, № 5, С.57-64.
2. , , Крайник и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема выбора// Анестезиология и реаниматология, 2006, № 4, С.12-16.
3. , , Крайник анальгетические средства для применения в онкологии и хирургии //Паллиативная медицина и реабилитация, 2006, №2,С.25
4. , , Осипова ведение гериатрического онкологического пациента с тяжелой сопутствующей патологией (Клинический случай) // Анестезиол. и реаниматол., 2005, № 5, С.64-66.
5. , , Дроздов электрокардиостимуляция в коррекции медикаментозной брадикардии // Общая реаниматология, 2007, Том III, №5-6.-С.118-123.
6. , А Анестезиологические проблемы ведения гериатрических пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в онкохирургии // Российский онкологический журнал, 2008, №4, С.46-50
7. , , Панкратова - и послеоперационная коррекция брадикардии с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции //Анестезиология и реаниматология, 2008, №4, С.62-64.
8. , , Эделева компонентов и метода анестезии у гериатрических онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого риска //Анестезиология и реаниматология, 2009, №2,С.23-29.
9. , , Шеметова анестезиологического обеспечения гериатрических пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Севофлуран как компонент мультимодальной общей анестезии // Клиническая геронтология, 2009, №4-5, С.39-51
10. Принята к печати в журнал: «Анестезиология и реаниматология» 2009, №4 Авторы: , , Шеметова и прогнозирование степени риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов в онкохирургии
Главы в руководствах:
11. , Осипова периоперационного ведения онкологических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией //Онкология: национальное руководство / под редакцией , . М.:ГЭОТАР-Медиа, 200с.
12. Принята к печати: Глава 40 в книге «Руководство по анестезиологии». Авторы: , Хороненко в гериатрии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
13. Принята к печати: Глава 16 в книге «Руководство по анестезиологии». Авторы: , Хороненко анестетики и гипнотики
Медицинская технология:
14. , Э, , Долгова временной электрокардиостимуляции в снижении операционно-анестезиологического риска у онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями// Медицинская технология, М: ФГУ МНИОИ им. Росмедтехнологий, 2009, 27 с
Патент на изобретение:
15. , Хороненко профилактики интра - и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений// Патент РФ №232670
Прочие научные публикации:
16. , Осипова аспекты анестезиологического обеспечения гериатрических больных с брадиаритмиями в онкохирургии // Вестник интенсивной терапии, 2006, №6, С.77-80.
17. , , Долгова обострения сердечно-сосудистых заболеваний у гериатрического контингента онкологических больных на этапах хирургического лечения // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» 12-14 февраля 2007, Москва, С.296-298.
18. , Осипова внутрисердечная и чреспищеводная электрокардиостимуляция в коррекции медикаментозной брадикардии у гериатрических больных в онкохирургии // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов», 21-22 мая 2007, Москва, С.98
19. , , Дроздов методы коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости у гериатрических больных в онкохирургии // Вестник Московского онкологического общества, 2007, №9,С.6-7
20. , , Шеметова интраоперационной безопасности пациента при брадиаритмиях и блокадах сердца в онкохирургии // Материалы II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 3-4 октября 2007, С.73.
21. , , Шеметова немедикаментозной коррекции брадикардии у гериатрического контингента онкологических больных на этапах хирургического лечения // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, Москва, 9-11 октября 2007, С.330.
22. , ., Шеметова подходы к коррекции сердечных аритмий при хирургическом лечении некардиальных заболеваний // Вестник аритмологии. Тезисы докладов VIII Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008», С.101
23. , , М Выбор компонентов сердечно-сосудистой терапии при подготовке гериатрических пациентов к оперативным вмешательствам в онкологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), Приложение 1 Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2008, С.393
24. , , М Профилактика сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом лечении гериатрического контингента онкологических больных высокого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6), Приложение 1 Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2008, С.393
25. , , М Повышение безопасности хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных высокого сердечно-сосудистого риска // Онкохирургия, 2008, №2, Материалы Международного конгресса по онкохирургии, Краснодар, 28 мая – 1 июня 2008 г.,С.41
26. , , Собченко защита пациента в онкохирургии. Дифференцированный подход// Онкохирургия, 2008, №2, Материалы Международного конгресса по онкохирургии, Краснодар, 28 мая – 1 июня 2008 г., С.40
27. , , Шеметова снижения риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями// Материалы 11-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009» 21-23 января 2009, Москва, С.309-310
28. , , Шеметова безопасности хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных высокого сердечно-сосудистого риска // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2009, №1, Материалы IV-го Съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, 24-25 апреля 2009, Москва, С.138
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
