C - 01 : мембранопролиферативный гломерулонефрит
B - ХПН: инфекционные болезни, включая вакцинацию
J - 03 : Американские рекомендации
Клинические практические рекомендации по лечению хронической болезни почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией: пересмотр, выполненный Медицинской ассоциацией по ВИЧ Американского общества по инфекционным заболеваниям (2014)
Gregory M. Lucas1, Michael J. Ross2, Peter G. Stock3, Michael G. Shlipak4, et al
+Сведения о принадлежности авторов
1Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland
Корреспонденцию направлять: Gregory M. Lucas, MD, PhD, Department of Medicine, Johns Hopkins University, 1830 E Monument St, 4th Floor, Baltimore, MD 21287 (*****@***edu).
Журнал: Clin Infect Dis.
Год: 2014 / Месяц: Ноябрь
Том: 59
Стр: 96-138.
doi: 10.1093/cid/ciu617
РЕЗЮМЕ
Ниже суммированы пересмотренные в 2014 г рекомендации по лечению ХБП у ВИЧ-инфицированных пациентов. Группа экспертов действовала в соответствии с процессом разработки рекомендаций, который был принят Американским обществом по инфекционным заболеваниям (Infectious Diseases Society of America (IDSA)/Медицинской ассоциацией по ВИЧ Medicine Association (HIVMA) и включал систематический метод градации рекомендаций как по степени качества доказательности (очень низкое, низкое, умеренное и высокое), так и по силе (слабая или сильная). Рекомендации не предназначены для замены клинической оценки при лечении конкретных пациентов. Подробное описание методов, общих положений и обобщенных доказательств в поддержку каждой рекомендации можно найти в полном тексте рекомендаций.
Ключевые слова: ВИЧ-1, хроническая болезнь почек, клинические практические рекомендации, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, трансплантация почки
КОММЕНТАРИИ
Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как нарушение строения или функции почек, которое персистирует > 3 месяцев и оказывает влияние на состояние здоровья. ХБП, часто наблюдающаяся у ВИЧ-инфицированных больных, возникает по многим причинам и ассоциирована с увеличением заболеваемости и смертности. Данные рекомендации по лечению ХБП у ВИЧ-инфицированных больных представляют собой пересмотр варианта от 2005 года, выполненный с целью определения клинически релевантных вопросов по лечению, обобщения соответствующих результатов клинических исследований и формулирования рекомендаций по адекватному клиническому ведению. Современные терапевтические проблемы связаны с нефротоксическим действием лекарственных препаратов, лекарственными взаимодействиями и взаимодействием ВИЧ-инфекции с другими хроническими заболеваниями, характерными для малоподвижного образа жизни, нездорового питания и старения.
Рекомендация, сформулированная ниже как «мы рекомендуем», включает важный обзор потенциально неблагоприятных эффектов антиретровирусной терапии (АРВТ), полезный для консультанта-нефролога. Тенофовиру было уделено наибольшее внимание, он упомянут в 3-х из 24 положений рекомендаций: избегать начала терапии тенофовиром при рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, заменять альтернативным препаратом для АРВТ при снижении рСКФ на > 25% и до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2 у больных, получающих лечение, а также избегать применения тенофовира у детей в препубертатном периоде.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
I. Как следует контролировать функцию и наличие повреждения почек у ВИЧ-инфицированных больных?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем контролировать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), определяемую по креатинину, в начале или при изменении антиретровирусной терапии (АРВТ), а также не реже 2-х раз в год у ВИЧ-инфицированных больных в стабильном состоянии, используя те же самые методы исследования для оценки динамики изменений. При наличии у пациентов дополнительных факторов риска повреждения почек может потребоваться более частый контроль (сильная, низкое).
2. Мы предлагаем мониторировать повреждение почек с помощью анализа мочи или количественного измерения уровня альбуминурии/протеинурии исходно, в начале или при изменении АРВТ, а также не реже 1 раза в год у ВИЧ-инфицированных больных в стабильном состоянии. При наличии у пациентов дополнительных факторов риска повреждения почек может потребоваться более частый контроль (слабая, низкое).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ АССОЦИИРОВАННОЙ С ВИЧ ХБП
II. Как следует проводить обследование при ассоциированной с ВИЧ ХБП и когда показана консультация нефролога?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем, чтобы обследование по поводу впервые возникшего или впервые выявленного поражения почек у ВИЧ-инфицированных больных включало биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, количественное определение уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовом анализе мочи или исследование суточной альбуминурии), оценку динамики уровней расчетной СКФ, артериального давления и глюкозы в крови (у больных сахарным диабетом), исследование маркеров нарушения функции проксимальных канальцев (особенно при терапии тенофовиром), УЗИ почек, сбор информации о принимаемых рецептурных и безрецептурных препаратах с целью выявления средств, способных вызвать повреждение почек или требующих коррекции дозы при снижении функции почек (сильная, низкое).
2. Мы рекомендуем направлять ВИЧ-инфицированных больных с заболеваниями почек к нефрологу для диагностического обследования при клинически значимом снижении СКФ (т. е. снижении СКФ на > 25% от исходного значения или до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2), не восстановившемся после отмены потенциально нефротоксических препаратов, при наличии альбуминурии, превышающей 300 мг/сут, гематурии в сочетании с альбуминурией/протеинурией или повышением АД, а также для лечения выраженной ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) (сильная, низкое).
3. По возможности мы рекомендуем создание постоянного сосудистого доступа (в идеале – артериовенозной фистулы) или установку перитонеального катетера в плановом порядке до начала заместительной почечной терапии, чтобы избежать ассоциированного с высоким риском использования центрального венозного катетера в качестве сосудистого доступа для проведения гемодиализа (сильная, умеренное).
4. По-возможности, мы рекомендуем избегать установки центральных катетеров в периферические вены и установки центральных венозных катетеров в подключичные вены у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которым в будущем потребуется проведение диализной терапии, поскольку эти устройства могут повредить вены и ограничить возможность создания постоянного сосудистого доступа для гемодиализа (сильная, умеренное).
РЕКОМЕНДАЦИ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ВЕДЕНИЮ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ХБП
III. Как следует проводить антиретровирусную терапию у пациентов с ХБП или терминальной почечной недостаточностью?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем клиницистам назначать и поощрять продолжение терапии у ВИЧ-инфицированных больных с ХБП или терминальной почечной недостаточностью (ТПН), поскольку АРВТ снижает смертность, но не применяется в должном объеме в этой популяции больных (сильная, умеренное).
2. Мы рекомендуем клиницистам при определении доз антиретровирусных препаратов или других средств, которые требуют снижения дозы при нарушении функцией почек, рассчитывать клиренс креатинина по формуле CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) или по формуле Кокрофта-Гоулта (сильная, умеренное).
3. Мы рекомендуем у больных с морфологически подтвержденной или клинически подозреваемой ВИЧ-ассоциированной нефропатией (ВИЧ-АН) проводить АРВТ для снижения риска наступления ТПН (сильная, умеренное).
4. У ВИЧ-инфицированных больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 мы рекомендуем избегать применения тенофовира и других потенциально нефротоксических средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов), если возможно (сильная, низкое).
5. У пациентов, получающих тенофовир, с документально подтвержденным снижением СКФ на > 25% от исходного значения или до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2 мы рекомендуем заменить тенофовир на альтернативные антиретровирусные препараты, особенно у лиц с нарушением функции проксимальных канальцев (сильная, низкое).
IV. Каково значение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов ГМК-коэнзим А редуктазы (статинов) и аспирина в профилактике прогрессирования почечной недостаточности и/или снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), если это клинически обосновано, у ВИЧ-инфицированных больных с подтвержденной или клинически подозреваемой ВИЧ-АН или клинически значимой альбуминурией (например, > 30 мг/сут у больных сахарным диабетом; > 300 мг/сут у пациентов без сахарного диабета) (сильная, высокое).
2. Мы рекомендуем назначать ВИЧ-инфицированным больным с додиализной стадией ХБП статины для профилактики ССЗ по той же схеме, что и пациентам из группы наиболее высокого риска ССЗ (например, при 10-летнем риске ССЗ > 7,5%) (сильная, высокое).
3. Мы предлагаем клиницистам рассматривать вопрос о назначении аспирина (75-100 мг/сут) для профилактики ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП; однако преимущество аспирина следует оценивать с учетом риска кровотечений у конкретного пациента (слабая, высокое).
V. Каковы оптимальные целевые значения АД у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем целевой уровень АД < 140/90 мм рт. ст. у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП и нормальным или незначительно повышенным уровнем альбуминурии (< 30 мг/сут или эквивалент) (сильная, умеренное).
2. Мы предлагаем целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст. у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХБП и умеренной или выраженной альбуминурией (> 30-300 мг/сут или эквивалент) (слабая, низкое).
VI. Должны ли пациенты с ВИЧ-АН получать глюкокортикостероиды для снижения риска ТПН?
Рекомендации
1. Мы предлагаем клиницистам рассматривать возможность назначения глюкокортикостероидов в дополнение к АРВТ и терапии ИАПФ или БРА у пациентов с морфологически подтвержденной ВИЧ-АН (слабая, низкое).
VII. Каково значение трансплантации почки у ВИЧ-инфицированных пациентов с уже имеющейся или приближающейся ТПН?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем поставщикам медицинских услуг у больных с ВИЧ и ТПН или приближающейся ТПН рассматривать возможность проведения трансплантации почки с учетом наличия в анамнезе состояний, обусловленных оппортунистическими инфекциями, сопутствующих заболеваний, текущего иммунного статуса и вирусологического контроля ВИЧ с помощью АРВТ (сильная, умеренное).
2. Мы рекомендуем проводить коррекцию доз и фармакологический мониторинг иммунодепрессантов у ВИЧ-инфицированных больных после трансплантации почки с целью выявления лекарственных взаимодействия с антиретровирусными препаратами. По возможности следует выбирать такую АРВТ, при которой взаимодействие с иммунодепрессантами сведено к минимуму (сильная, умеренное).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ХБП У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
VIII. Как следует проводить скрининг по выявлению поражения почек и мониторирование ассоциированной с тенофовиром нефротоксичности у детей и подростков?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем у детей и подростков с ВИЧ-инфекцией без признаков поражения почек проводить скрининг функции почек так же, как и у взрослых: по расчетной СКФ (используя формулу, разработанную для детей), в начале или при изменении АРВТ и не реже 2-х раз в год. Мы рекомендуем мониторировать поражение почек по анализу мочи или с помощью количественной оценки протеинурии в начале и при изменении АРВТ, а также не реже 1-го раза в год у детей и подростков со стабильной функцией почек. При наличии дополнительных факторов риска поражения почек может потребоваться более частый контроль (сильная, низкое).
2. Мы предлагаем избегать применения тенофовира в качестве препарата первой линии терапии у детей в препубертатном периоде (1-3 стадии по Таннеру), поскольку использование тенофовира в этой возрастной группе ассоциировано с повышенной частотой канальцевых нарушений и снижением минеральной плотности костной ткани (слабая, низкое).
IX. Должно ли отличаться лечение ВИЧ-ассоциированного поражения почек у детей/подростков и у взрослых?
Рекомендации
1. Мы рекомендуем назначать детям и подросткам с ВИЧ-инфекцией и протеинурической нефропатией (в том числе ВИЧ-АН) АРВТ и направлять их к нефрологу (сильная, умеренное).
2. Мы предлагаем использовать ингибиторы АПФ или БРА для лечения протеинурической нефропатии у детей с ВИЧ-инфекцией и предлагаем применять их в качестве терапии первой линии для лечения артериальной гипертензии у этих детей. Поскольку у ВИЧ-инфицированных дети с протеинурией может быть повышен риск потери соли и иметься предрасположенность к дегидратации, ингибиторы АПФ и БРА у детей следует использовать с осторожностью (слабая, очень низкое).
3. Мы предлагаем не использовать глюкокортикостероиды у детей с ВИЧ-АН (слабая, очень низкое).
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
