«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» (стр. 10 )

объем операции	Число пациентов n	Местный рецидив n	Местный рецидив %
Органосохраняющие	14	3	21.4
Мастэктомии	53	1	1.9
Всего	67	4	6.0

р=0.02

Рис. 8 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном B (HER2 -) РМЖ.

При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется достоверная разница в возникновении рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций рис. 8, табл. 10. Имеется повышенный риск возникновения рецидивов после органосохраняющих операций. У пациентов с органосохраняющими операциями количество рецидивов доходит до 21,4% в группе пациентов с мастэктомиями это значение равно 1,9%.

Табл.11 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ.

объем операции	Число пациентов n	Местный рецидив n	Местный рецидив %
Органосохраняющие	6	2	33.3
Мастэктомии	13	1	7.7
Всего	19	3	15.8

p=0.1

Рис. 9 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ.

При люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ достоверной разницы возникновения рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций не выявлено, но имеется тенденция к увеличению риска рецидива при выполнении органосохраняющих операций (Табл. 11, рис. 9).

Табл. 12 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при HER2 позитивном (не люминальном) подтипе РМЖ.

объем операции	Число пациентов n	Местный рецидив n	Местный рецидив %
Органосохраняющие	5	0	0.0
Мастэктомии	20	1	5.0
Всего	25	1	4.0

р=0.8

Рис. 10 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при HER2 позитивном (не люминальном) подтипе РМЖ.

При анализе HER2 позитивного (не люминального) подтипа РМЖ нет достоверных отличий риска возникновения местного рецидива между радикальными мастэктомиями и органосохраняющими операциями (Рис. 10, Табл. 12).

Табл. 13 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при трижды негативном подтипе РМЖ.

объем операции	Число пациентов n	Местный рецидив n	Местный рецидив %
Органосохраняющие	50	6	12.0
Мастэктомии	68	2	2.9
Всего	118	8	6.8

р=0.05

Рис. 11 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при трижды негативном подтипе РМЖ.

При трижды негативном подтипе РМЖ имеются некоторые отличия радикальных мастэктомий от органосохраняющих операций, с тенденцией к увеличению количества рецидивов при выполнении органосохраняющих операций с 2,9% при выполнении радикальных мастэктомий до 12,% после органосохраняющих операциях (рис. 11, табл. 13).

С точки зрения планирования хирургического этапа лечения представляется чрезвычайно важным достижение с помощью неоадювантной системной терапии полного клинического ответа на лечение. Из 286 больных полный клинический ответ зарегистрирован у 102 (или 35,6%) пациентов, у остальных 184 пациентов (64,3%) отмечен частичный клинический ответ. Как уже указывалось в разделе «материалы и методы» пациенты с прогрессированием и стабилизацией распространенной опухоли не вошли в последующий анализ исследования.

Табл. 14 Частота местных рецидивов заболевания при полном (cCR) и частичном (cPR) клиническом ответе в зависимости от объема операции.

Тип операции	Число пациентов	Клинический ответ
Полный	Частичный
n	Рецидив n	%	n	Рецидив n	%
Органосохраняющие операции	85	81	8	9,8%	4	3	75%
Мастэктомия	201	21	2	9,5%	180	4	2,2%
Всего	286	102	10	9,8%	184	7	3,8%

p>0.5

Больные достигшие полного клинического регресс, в основном (81 из 102, или 79,4%) подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов за 10 лет наблюдения.

Подавляющее число пациентов с частичным клиническим ответом на неоадъювантное лечение (180 из 184 или 97,8%) подверглись мастэктомии, также с редким возникновением местного рецидива (2,2%).

Особый интерес представляет оценка частоты местного рецидива заболевания в зависимости от объема операции при полном (pCR) и частичном (3-4-я степень по Miller-Payne) патоморфологическом регрессе опухоли.

Полный патоморфологический регресс после неоадювантной химиотерапии достигнут у 65 из 286 больных (т. е. в 22,7% случаев). Местный рецидив опухоли при 10-летнем сроке наблюдения возникли у 2 пациентов (3%). У 2 пациентов (6%), подвергавшихся органосохраняющим операциям. Таким образом, сужение объема хирургического вмешательства до органосохраняющей операции почти не сказывается на риске местного рецидива заболевания (табл. 14).

Другая ситуация наблюдается при частичном клиническом и патоморфологическом регрессе (табл. 15). При частичном ответе, (3й-4й степени патоморфологического регресса по Miller-Payne) местный рецидив возник у 15 из 221 пациентов (6,7%). Чаще местные рецидивы (табл. 14) возникали при трижды-негативном и HER2-позитивном РМЖ у пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению в сравнении с мастэктомией (p<0.05).

Полный патоморфологический регресс (pCR) [5 ст. по Miller Paine] достигнут у 65 (22,7%) , резидуальная (остаточная) опухоль [от II до IV степени регресса по Miller Paine] выявлена у 221 (77,3%) пациента.

У 33 больных достигших pCR выполнена органосохраняющая операция, у 32 радикальная мастэктомия. Частота возникновения местных рецидивов в группе органосохраняющего лечения равнялась 2(6,0%), у пациентов после радикальных мастэктомий 2 (6,3%)

Полученные данные свидетельствуют о том что при достижении полного патоморфологического регресса (pCR) после НАХ риск местного рецидива не зависит от объема хирургического вмешательства.

У 221 пациента диагностирован частичный патоморфологический регресс (от II до IV степени по Miller Paine). В 53(24,0%) случаях выполнено органосохраняющее лечение, у 168 (76,0%) произведена радикальная мастэктомия (Рис. 2).

В группе органосохраняющего лечения обнаружено 9 рецидивов (17,0%), у пациентов после радикальной мастэктомии обнаружено 2 (1,2%) рецидива

Табл. 15 Частота местного рецидива заболевания при полном (pCR) и частичном (по Miller - Payne 3-4 ст.) патоморфологическом регрессе опухоли при различном объеме операции.

Тип операции	Число пациентов	Патоморфологический ответ
Полный	Частичный
n	Рец. n	%	n	Рец. n	%
Органосохраняющие операции	85	33	2	6%	52	9	17,3%*
Мастэктомия	201	32	0	0	169	6	3,5%*
Всего	286	65	2	3%	221	15	6,7%

* P=0.048

При анализе «классических» патоморфологических признаков, обычно, связываемых с угрозой рецидива (особенно, после органосохраняющего хирургического вмешательства), выяснилось, что расстояние от определяемой остаточной инвазивной опухоли до края хирургического препарата оказалось менее 5 мм у 17,1% пациентов, из всех случаев местного рецидива, мультицентричность опухоли у 11,8%, наличие рядом с резидуальной инвазивной опухолью внутрирпротокового компонента (EIC) или дуктальной карциномы in situ (DCIS) у 11,8% пациентов. Удаление менее 8 подмышечных лимфоузлов у пациентов с метастазами в 4х и более лимфоузлах привело к региональному рецидиву в 11,7% случаев.

Отдалённые метастазы в исследуемой группе (286 женщин) выявлены у 68 (23,8%) пациентов, В группе с органосохраняющим лечением отделенные метастазы выявлены у 12 пациентов (14%). У пациентов после мастэктомий отдаленное прогрессирование диагностировано у 56 (28%), то есть в два раза чаще чем после органосохраняющего лечения. Несомненно это связано с более частым выполнением органосохраняющих операций при полном клиническом ответе.