«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» (стр. 2 )

Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами ( и соавт., 1985; и соавторы., 1992; Mossett C и соавторы., 1988; Amalric R. и соавт., 1989; Debniak B., 1997; Rissanen T., 1998):

1. Увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы, благодаря постепенному внедрению маммографического скрининга.

2. Широкое применение послеоперационной лучевой терапии и адъювантного системного лечения.

3. Применением неоадювантной системной терапии, снижающей стадию опухоли до.

В настоящее время проводится исследования по проведению органосохраняющих операций при местно-распространенном РМЖ после неоадъювантной системной химиотерапии.

Предложено клиническое испытание «NO SURGERY» женщины с HER2-положительным, ER-отрицательным раком молочной железы на ранней стадии с очевидным pCR (что демонстрируется многочисленными отрицательными биопсиями области возникновения опухоли) в результате антрациклиновой/таксановой химиотерапии в комбинации с двойной блокадой рецептора HER2 с помощью трастузумаба и лапатиниба, или пертузумаба, будут после рандомизации подвергаться или хирургическому вмешательству или лучевой терапии. Это та подгруппа пациентов, в которой был достоверно спрогнозирован pCR и в которой был достигнут наиболее высокий показатель pCR.

Существует 3 вида органосохраняющих операций на молочной железе: Наиболее радикальной является квадрантэктомия, которая была описана Veronesi и предусматривает удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью и подлежащей фасции большой грудной мышцы и лифодисекцией едином блоке. При этой операции удаляют не менее 1/4 или 1/3 молочной железы, отступая до 3,5 см от края опухоли. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи на молочной железе и в подмышечной области. Её выполняют с обязательным интрооперационным патоморфологическим исследованием соскобов с краев резекции молочной железы.

Лампэктомия или секторальная резекция. Методика заключается в удалении опухоли и небольшого объема окружающей ткани молочной железы. Секторальная резекция молочной железы наиболее щадящий с точки зрения косметологии метод.

Сегментарная резекция занимает переходное место между квадрантэктомией и лампэктомией. Сегмент молочной железы удаляется до фасции большой грудной мышцы, включая кожу над опухолью, отступя от краев опухоли не менее 10 мм. Эта операция по сравнению с квадрантэктомией дает лучшие косметические результаты. Сегментарная резекция описана Aspegren и является операцией выбора в большинстве Скандинавских стран и Европе, лампэктомия широко используется в северной Америке где в соответствии со стандартами NCCN является обязательным проведение послеоперационной лучевой терапии.

Понятие «онкопластическая хирургия» предложил Werner Audrescht в Германии в 1990-х гг., использование комбинации пластической хирургии и органосохраняющих операций в лечении РМЖ началось еще в 1980-х гг. во Франции (Jean-Yves Petit, Jean-Yves Bobin и Michel Abbes) (Clough K. B. и соавт. 2003). Цель, которую преследует онкопластическая хирургия улучшение косметических результатов органосохраняющих операций с соблюдением абластики и антибластики за счет использования методик редукционной маммопластики, мастопексии и перемещенных аутологичных лоскутов (Clough K. B. и соавт. 2003).

Clough делит онкопластические операции на 2 уровня сложности ( Clough K. B. и соавт. 2010).

Уровень I включает в себя удаление менее 20% объема молочной железы с опухолью и закрытие дефектов мобилизованными лоскутами.

Уровень II включает удаление от 20 до 50% ткани железы и применение техники ротационных лоскутов, редукционной маммопластики перемещенных аутологичных лоскутов.

Преимуществом онкопластического подхода при выполнении органосохраняющих операций является расширение показаний к органосохраняющим операциям при достижении лучших эстетических результатов. Недостатками этого подхода являются большая сложность и длительность операции и связанное с этим увеличение риска осложнений. Тем не менее, по выражению Clough (2010) онкопластическая хирургия — это «третий путь» между стандартными органосохраняющими операциями и мастэктомией.

Реконструкция молочной железы

В 1963 Cronin и Gerow впервые выполнена отсроченная реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов, с силиконовым наполнителем (Cronin T. D. и соавт. 1963). В 1971 г., когда Snyderman и Guthrie (Snyderman R. K. и соавт.1971) описали случай одномоментной реконструкции молочной железы.

В 1976 г. Radovan предложил подкожную установку экспандера, в1982 г. (Radovan C. 1982) опубликовал результаты применения своего метода у 68 больных, а так же описал технику установки экспандера.

В 1984 г. Becker описал двух объемный экспандер, внешний просвет которого наполнен силиконовым гелем, а внутренняя часть с изменяемым объемом посредством физиологического раствора. Впервые был предложен одноэтапный способ предсказуемого метода достижения реконструкции молочной железы. Использование методики Беккера исключало второй этап, в ходе которого экспандер заменяли на постоянный имплантат.

Clough (Clough K. B. и соавт. 2001) оценили, отдаленные результаты реконструкции молочной железы имплантатами и выявили что большинство реконструкций имплантатами были эстетически удовлетворительными только изначально, но со временем эффект прогрессивно ухудшался. Техника использования экспандеров оказалась не предсказуема. Elliot (Elliott L. F и соавт. 1990) назвал ряд недостатков данного метода, в том числе необходимость в частых посещениях врача, риск дислокации и неотвратимость замены имплантата. В результате реконструкции имплантами молочная становиться круглой, и менее анатомичной по сравнению с реконструированной собственными тканями. Это возобновило интерес к восстановлению молочной железы собственными тканями.

Реконструкция аутологичными тканями.

Первые литературные данные о восстановлении молочной железы аутологичными тканями описаны в конце 1970-х гг. Schneider (Schneider W. J.и соавт. 1977) Muhlbauer (Muhlbauer W. И соавт. 1977) в 1977 г. использовали кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины для реконструкции молочной железы. К 1978 г. была доказана возможность одномоментной реконструкции дефектов молочной железы ауто тканями. Ее применение активно пропагандировали Bostwick (McCraw J. B и соват. 1977).

Тем не менее, перемещенные торакодорзальные лоскуты не обеспечивали достаточного объема и часто использовались для покрытия имплантата. К 1987 г. Hokin и Silfverskiold (Bostwick J и соавт. 1980) описали 55 случаев реконструкций молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины без имплантата. Реконструкция молочной железы торакодорзальным лоскутом обеспечивала удовлетворительные эстетические результаты у большинства пациентов, но сопровождалась проблемами в донорской зоне.

Вид радикальной операции, является определяющим фактором в исходе реконструкции молочной железы. Подход в хирургии молочной железы менялся от «удаления ткани» до «сохранения ткани».

Впервые предложенная в 1990 г. Toth и Glafkides подкожная мастэктомия быстро завоевала популярность среди хирургов-маммологов (Toth B. A.и соавт. 1990).

Исследования подтвердили эффективность и безопасность подкожной мастэктомии как радикальной операции при РМЖ, Kroll показал сходную частоту рецидивов после подкожной и радикальной мастэктомии (Kroll S. S. и соавт.1999). Использование техники подкожной мастэктомии также привело к сокращению повторных операций и лучшему эстетическому эффекту.

В 1982 г. Hartrampf (Hartrampf C. R. и соавт. 1982) предложил использовать поперечно ориентированные лоскуты передней брюшной стенки на прямой мышце живота (TRAM-лоскут) для восстановления молочной железы. Это позволило использовать ткани нижней части живота, кожи и подкожной клетчатки для воссоздания молочной железы и обеспечить более эстетический способ закрытия донорской зоны.

TRAM-лоскут на «ножке», является стандартом для реконструкции молочной железы. Реконструкция железы аутологичными тканями после мастэктомии становится все более популярным вариантом, в том числе с использованием микрососудистой техники, особенно при одновременной реконструкции.

Реконструкция свободными TRAM и DEPP лоскутами снижает частоту частичных некрозов лоскутов до 2% и уменьшает вероятность липо некрозов (Schusterman M. A. и соавт.1994). В 1979 г. Holmström (Holmström H. 1979) впервые использовал лоскуты, удаляемые ткани при абдоминопластике, как свободный лоскут в реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии. За последние время свободный TRAM-лоскут стал золотым стандартом для реконструкции молочной железы аутологичными тканями. Исследования (Grotting J. C и соавт. 1989) показали более надежное кровоснабжение, отсутствие функциональных нарушений брюшной стенки, использование и лучшее сохранение «проекции» по сравнению с традиционной техникой на «ножке».

Blondeel (1999) и Allen (1998) использовали лоскуты с перфорантами ягодичной артерии и глубокой нижней эпигастральной артерии как альтернативу TRAM-лоскуту. Они сложнее, но имеют ряд преимуществ перед TRAM-лоскутом, таких как снижение количества осложнений в донорской зоне. В качестве трансплантатов возможно использовать лоскуты бедра и даже лоскут сальника.

Реконструкция сосково-ареолярного комплекса (САК) является завершающим шагом в процессе хирургической реабилитации после мастэктомии. В прошлом реконструкция САК заключалась в пересадке кожи c пигментированных участков тела. Эти методы в настоящее время морально устарели. В начале 1980-х гг. описано множество различных техник реконструкции соска. Среди них: лоскут Little и его модификации, звездчатый лоскут, описанный Аnton и Hartrampf, C-V лоскут по Bostwick, S-лоскут Cronin’а, грибовидный лоскут по Smith и Nelson и другие (Little J. W. 1984) В 1986 г. Becker (Becker H. 1986) предложил татуаж реконструированной САК. Липофилинг при реконструкции молочной железы. Немецкий хирург Gustav Adolf Neuber (1850–1932) в апреле 1893 года впервые подкожно ввел пациенту аутологичный жир (Spear S. L.и соавт. 1989) За последние 30 лет наблюдается возросший интерес к использованию ауто жира как трансплантата при реконструктивных операциях на молочной железе. Принцип «заменить подобное подобным» является ведущим и лежит в основе клинического использования ауто жира для трансплантации, несмотря на недостатки процедуры. До сих пор липофилинг был ограничен двумя факторами. Во-первых, инъекции жира в молочную железу могут привести к липонекрозу, образованию кист и уплотнений, которые могут быть ошибочно приняты за опухолевые инфильтраты и во-вторых, степень реабсорбции инъецированной жировой ткани может быть непредсказуема. Также вызывало опасность введение инъекции жира в зону удаленной опухоли.